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Enfermera psiquitrica. Evaluacin de los pacientes psiquitricos y de salud mental

Autor: Editorial McGraw-Hill

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Presentacin del curso

Los pacientes con alteraciones mdicas presentan a menudo sntomas clnicos de un trastorno psiquitrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las enfermeras enfermeras psiquitricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del comportamiento de los pacientes en un entorno clnico psiquitrico y de salud mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento atendan a los aspectos mdicos. Sin embargo, cada vez se hace ms importante la colaboracin y la comunicacin entre las enfermeras psiquitricas, los mdicos de asistencia primaria y otros clnicos. La depresin que acompaa a varias enfermedades mdicas importantes, puede impedir el tratamiento mdico y aumentar la mortalidad si no se identifica y se trata. Durante una valoracin de salud mental global, que puede tener lugar en muchos entornos clnicos distintos, la enfermera psiquitrica y de salud mental consigue abundantes datos. La informacin relativa a la valoracin se registra en el impreso de ingreso y en la historia de enfermera que se utilizan en cada servicio de psiquiatra o de salud mental. La enfermera podr proporcionar una informacin impagable si sigue los criterios de una buena documentacin. Este curso, extrado de la obra Enfermera psiquitrica y de salud mental, 6 ed. de la editorial McGraw-Hill, nos permitir profundizar en la valoracin de los pacientes con trastornos psiquitricos, incluyendo aquellos que tienen un diagnstico mdico diagnstico mdico coexistente.

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1. Trastornos psiquitricos. Normas de valoracin

El proceso de enfermera es una actuacin de enfermera de seis pasos que sirve para resolver problemas y tambin como marco organizativo para el ejercicio de la profesin (Fig. 1). Pone en marcha la prctica de la enfermera y permite controlar la calidad de la asistencia. El primero paso, la valoracin, es comn a todas las especialidades. Este captulo se centra de manera especfica en la valoracin de los pacientes con trastornos psiquitricos, incluyendo a los que tienen un diagnstico mdico coexistente.

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2. Valoracin del paciente

La fase de valoracin del proceso de enfermera consiste en la recogida de datos sobre una persona (nio, adolescente, adulto o anciano), familia o grupo, mediante los mtodos de observacin, exploracin y entrevista. El tipo de valoracin aplicado depende de las necesidades del paciente y de sus sntomas de presentacin, as como del entorno clnico. Por ejemplo, un paciente adolescente que ha intentado suicidarse podra valorarse en la sala de urgencias, mientras que un anciano podra ser valorado en una residencia para descartar la presencia de depresin mayor secundaria a un accidente cerebrovascular. Se recogen dos tipos de datos: objetivos y subjetivos. Los datos objetivos son los necesarios para establecer las alteraciones fsicas, las limitaciones y los recursos del paciente (Nettina, 2001). Se trata de datos tangibles y mensurables y se obtienen por inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin durante la exploracin fsica. Tambin son datos objetivos los resultados analticos y las constantes vitales. Los datos subjetivos proceden de la informacin transmitida por el paciente, sus familiares u otras personas de manera espontnea durante el interrogatorio directo o al hacer la anamnesis. Tambin se consiguen al revisar la historia clnica mdica y psiquitrica y requieren interpretacin. Tipos de valoracin La valoracin puede ser de tres tipos: general, centrada y de cribado. La valoracin general se refiere a las necesidades biolgicas, psicolgicas, culturales, espirituales y sociales del paciente. Por lo general, se completa en colaboracin con otros profesionales sanitarios como el mdico, el psiclogo, el neurlogo y el asistente social. Se efecta una exploracin fsica para descartar posibles causas fisiolgicas de trastornos tales como la ansiedad, la depresin o la demencia. Muchos centros psiquitricos obligan a hacer esta evaluacin, incluyendo la confirmacin mdica, en el momento del ingreso o en las 24 horas siguientes, para evitar que se produzcan urgencias mdicas en el marco psiquitrico. La valoracin centrada comprende la recogida de datos especficos sobre un problema determinado expuesto por el paciente, su familia o la situacin de crisis. Por ejemplo, ante un intento de suicidio, la enfermera valorara el estado de nimo, la afectividad y el comportamiento del paciente. Tambin recogera datos sobre el intento y cualquier antecedente de conducta.

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intento y cualquier antecedente de conducta. La valoracin de cribado comprende el uso de escalas de evaluacin o puntuacin tales como Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Drug Attitude Inventory (DAI-10) o Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) para valorar los datos referidos a un problema concreto. Por ejemplo, ante un paciente que toma neurolpticos para estabilizar los sntomas clnicos de una esquizofrenia, se empleara la Abnormal Involuntary Movement Scale para valorar el trastorno motor. Durante cualquier valoracin, la enfermera psiquitrica y de salud mental utiliza la anamnesis de enfermera psicosocial y los instrumentos de evaluacin para obtener hechos ciertos, observar el aspecto y el comportamiento del paciente y valorar su estado mental o cognitivo. Competencia cultural durante la valoracin Segn el censo de 2000, ms de 6.8 millones de estadounidenses se consideran multirraciales, por ejemplo, blanco/ otro, blanco/nativo americano, blanco/asitico, blanco/ negro, asitico/otro, negro/otro o tres o ms razas. Los expertos en competencia cultural son conscientes de que los profesionales de enfermera no pueden aprender las costumbres, la lengua y las creencias especficas de todos los pacientes que acuden a ellos, pero la enfermera psiquitrica y de salud mental debe poseer sensibilidad, conocimientos y habilidades suficientes para proporcionar atencin a grupos de culturas diferentes, con el fin de no considerar a sus pacientes como no cumplidores, resistentes a los cuidados o anormales. Por ejemplo, en algunas culturas se considera aceptable el suicidio como forma de escape a tensiones identificables tales como la desavenencia matrimonial, la crtica o la soledad (Andrews y Boyle, 2002). Kanigel (1999) estableci cinco enfoques generales que pueden utilizarse en la valoracin y tratamiento de poblaciones diversas: 1. Hay que intentar comprender la perspectiva del paciente sobre sus sentimientos y sntomas. Las posibles preguntas seran: qu nombre da usted a su enfermedad?, a qu cree que se debe? y qu tratamientos ha seguido? 2. Hay que aprender a trabajar con intrpretes. Est contraindicado el uso de familiares como traductores, pues podran omitir datos o proporcionar informacin errnea. (Segn la poltica sobre el derecho a la intimidad de la HIPAA, el paciente debe autorizar la participacin de un pariente o un intrprete en la entrevista; de lo contrario, podra producirse una violacin de su derecho a la confidencialidad).

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3. Cuando se utiliza un intrprete hay que dirigirse al paciente y no a aqul. Hay que observar los ojos y la cara del enfermo para identificar las reacciones no verbales. 4. Hay que negociar el tratamiento. Es necesario explicar los instrumentos de valoracin que van a utilizarse y preguntar al paciente si necesita aclarar algn punto a medida que progresa la valoracin. 5. Conviene buscar la colaboracin de los miembros bilinges de la comunidad, recurriendo, por ejemplo, a un asistente social para que ayude a cubrir las necesidades biopsicosociales de un paciente con problemas para comunicarse en un idioma que no es el suyo. La comunicacin y el dilogo abiertos con el paciente pueden proporcionar una informacin de gran valor sobre el cumplimiento y la conducta. Lo ms importante que puede hacer una enfermera psiquitrica y de salud mental es reconocer que las diferencias existen (Hahn, 1995).

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3. Pacientes psiquitricos. Recogida de datos (1/3)

Durante una valoracin global, que puede tener lugar en muchos entornos clnicos distintos, la enfermera psiquitrica y de salud mental consigue abundantes datos. En ocasiones, deben hacerse preguntas especficas para impedir que cierta informacin pase inadvertida o una interpretacin errnea de la lograda. Aspecto El aspecto general comprende las caractersticas fsicas, la edad aparente, las peculiaridades del vestido, la limpieza y el uso de cosmticos. El aspecto general de un paciente, incluyendo sus expresiones faciales, es una forma de comunicacin no verbal relacionada con las emociones, los sentimientos y el estado de nimo. Por ejemplo, muchos pacientes deprimidos parecen indiferentes a su aspecto fsico, estn despeinados y llevan ropas apagadas, por lo general oscuras, como reflejo de su estado de nimo. Su expresin facial puede revelar tristeza, preocupacin, tensin, miedo o angustia. Los pacientes con mana llevan a menudo ropas abigarradas o de colores fuertes, abundantes cosmticos y adornos. Afectividad o estado emocional La afectividad es la manifestacin exterior de los sentimientos, el tono o el estado de nimo (los trminos afectividad y emocin se usan a menudo como sinnimos). Es de gran importancia la relacin entre la afectividad o el estado emocional y los procesos del pensamiento. Puede haber una gran diferencia entre el estado emocional de un paciente, reflejado de forma objetiva por su expresin facial y por lo que dice o hace. El trmino apata se utiliza para referirse a la ausencia de muestras de sentimientos, emociones, intereses o inquietudes. Una pregunta dirigida, como qu siente usted?, puede provocar respuestas tales como nerviosismo, enfado, frustracin, depresin o confusin. Hay que pedir al paciente que describa el nerviosismo, el enfado, la frustracin, la depresin o la confusin. A lo largo de la entrevista es constante la respuesta emocional o, por el contrario, flucta? Durante el interrogatorio siempre hay que registrar la respuesta literal del paciente a las preguntas relativas a su estado de nimo y anotar si algunos temas despiertan una respuesta emocional intensa. Las respuestas afectivas pueden ser adecuadas o inadecuadas, lbiles, romas, restringidas o constreidas o aplanadas. Se considera inadecuada la respuesta emocional exagerada con respecto a la situacin. En el Recuadro 1 se describen las

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distintas respuestas afectivas.

En condiciones normales, la afectividad de la persona vara con la situacin o con el tema que se discute. Ante un conflicto emocional, la persona puede mostrar una reaccin emocional persistente condicionada por el mismo. Como explorador u observador, hay que identificar la reaccin emocional anormal y estudiar su profundidad, intensidad y persistencia. Esta bsqueda puede evitar un intento de suicidio en un paciente con depresin. Conducta, actitud y patrones de afrontamiento Al valorar la conducta y la actitud de un paciente hay que considerar los siguientes factores: - Muestra un comportamiento extrao, amenazador, suicida, autolesivo o violento? La conducta agresiva puede ser verbal o fsica y contra uno mismo, los objetos u otras personas. Intenta el paciente controlar sus emociones? - Hay signos de manierismo o de actos motores extraos tales como muecas, temblores, tics, trastornos de la marcha, retraso psicomotor o agitacin? Pasea de un lado a otro sin cesar? - Parece amistoso, avergonzado, evasivo, temeroso, furioso, negativo, resentido o impulsivo? La actitud hacia el entrevistador u otros cuidadores puede facilitar o dificultar el proceso de valoracin. - Presenta un comportamiento hiperactivo o hipoactivo? Es un comportamiento con objeto, desorganizado o estereotipado Muestra reacciones relativamente

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constantes? Si el paciente se halla en contacto con la realidad y puede responder a tales preguntas, se le interrogar sobre la forma en que suele afrontar los problemas graves o causantes de estrs. La respuesta permitir a la enfermera valorar las capacidades actuales de afrontamiento y juicio de su paciente: Dispone de un sistema de apoyo? Utiliza medicamentos, alcohol o sustancias ilegales para facilitar su afrontamiento? Esta conducta puede ser consecuencia de un patrn de afrontamiento inadecuado o de la carencia de un sistema de apoyo. Los pacientes paranoicos o desconfiados pueden aislarse, actuar de forma evasiva durante la conversacin y adoptar una actitud negativa hacia el personal de enfermera. Con ello pretenden protegerse, conservando el control en un entorno angustioso.

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4. Pacientes psiquitricos. Recogida de datos (2/3)

Comunicacin y habilidades sociales La forma en que el paciente habla nos permite valorar los problemas de sus procesos de pensamiento. Conviene recoger una muestra literal de su discurso para demostrar el trastorno psicopatolgico (Small, 1980). Durante la valoracin de las capacidades de comunicacin e interaccin social de los pacientes, hay que tener en cuenta los factores siguientes: - Hablan con coherencia? Desarrollan un discurso natural y lgico, o ilgico, vago y mal organizado? Articula con claridad? - Usa un lenguaje lento, retrasado o rpido? Se niega a hablar? Se limita a responder a las preguntas? - Susurra o habla suavemente, en voz alta o a gritos? - Retrasa las respuestas, o interrumpe la conversacin en el medio de una frase y se niega a seguir hablando? - Repite ciertas palabras o frases una y otra vez? - Crea palabras nuevas que no significan nada para los dems? - Usa un lenguaje obsceno? - Salta de un tema a otro? - Tartamudea, cecea o emplea un lenguaje regresivo? - Muestra algn rasgo extrao de la personalidad o caractersticas que puedan interferir con su capacidad de socializacin o para adaptarse al entorno hospitalario? Por ejemplo, se asocia libremente con los dems, o se considera un solitario?, se muestra agresivos o dominante durante la entrevista?, cree que agrada a la gente o siente su rechazo?, a qu dedica su tiempo? - Con qu grupo o grupos culturales se identifica? La revisin de los datos recogidos permite a la enfermera integrar tcnicas de comunicacin especficas y dirigidas durante su interaccin con el paciente. Estas tcnicas pretenden cubrir las necesidades de aqul y pueden modificarse en funcin de su efectividad durante la interaccin enfermera-paciente (Schultz y Videbeck, 2002). Trastorno de la comunicacin Durante la valoracin, puede descubrirse un trastorno de la comunicacin. La terminologa siguiente suele usarse para describir este tipo de trastorno: bloqueo, circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeracin, neologismo y

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circunstancialidad, fuga de ideas, perseverancia, verbigeracin, neologismo y mutismo. Bloqueo. El bloqueo indica la detencin sbita del flujo espontneo del pensamiento o del discurso sin razn externa aparente. Puede deberse a preocupaciones, ideas delirantes o alucinaciones. Por ejemplo, mientras habla con la enfermera, el paciente dice: mi restaurante favorito es Chi-Chi. Me gusta porque el ambiente es muy agradable y la comida es.... El bloqueo afecta sobre todo a pacientes esquizofrnicos con alucinaciones auditivas. Circunstancialidad. En la circunstancialidad, el paciente da muchos detalles innecesarios que interfieren con el tema tratado o impiden llegar a una conclusin. Por ejemplo, cuando se le pide que exponga su problema, una paciente da una descripcin muy detallada del trabajo que sola hacer. Este trastorno afecta sobre todo a pacientes con mana y a los que sufren algn deterioro cognitivo, como los estadios precoces de la demencia o el delirium leve. Tambin puede encontrarse en el abuso de sustancias. Fuga de ideas. La fuga de ideas se caracteriza por hablar en exceso y pasando de una idea a otra sin transicin. Aunque el discurso es continuo, las ideas son fragmentarias. Los vnculos entre los segmentos suelen depender de asociaciones fortuitas; por ejemplo, Me gusta el color rojo. Lo has visto todo rojo alguna vez? Los sentimientos pueden cambiar de un da para otro. Los das se estn haciendo ms largos. Afecta sobre todo a los pacientes con mana. Perseverancia. La perseverancia consiste en producir la misma respuesta verbal (p. ej., cundo comemos? o tengo que ir al bao) a distintas preguntas. Tambin se define como una respuesta motora nica a estmulos diversos. Este trastorno afecta a pacientes con afectacin cognitiva y catatonia. Verbigeracin. La verbigeracin describe la repeticin sin sentido de palabras o frases especficas (por ejemplo, perro malo). Se observa en pacientes con algunas reacciones psicticas o en los que tienen alteraciones cognitivas. Neologismo. El neologsmo describe el empleo de una palabra nueva o de una combinacin de palabras acuada o inventada por la persona que la utiliza, sin que los dems puedan entenderla fcilmente; por ejemplo, sus fenotroncos estn en la secadora. Esta alteracin se encuentra en pacientes con ciertos trastornos esquizofrnicos.

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Mutismo. El mutismo es el rechazo a hablar incluso aunque la persona muestre signos de ser consciente de su entorno. Puede deberse a motivos conscientes o inconscientes y se encuentra en pacientes con trastornos esquizofrnicos catatnicos, trastorno depresivo mayor profundo o estupor de causa orgnica o psicgena. Contenido del pensamiento En el mbito clnico de la psiquiatra y la salud mental se encuentran a menudo variaciones del contenido del pensamiento que pueden consistir en ideacin delirante, alucinaciones, despersonalizacin, obsesiones y compulsiones. Las alteraciones del proceso de pensamiento puede depender de un trastorno de la afectividad (p. ej., depresin) o de un proceso orgnico (p. ej., demencia). Ideacin delirante Las ideas delirantes son creencias falsas fijas que no guardan correspondencia con los hechos y que, por lo general, no son aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No pueden corregirse recurriendo al sentido comn de la persona que las experimenta. Afectan a pacientes con distintos tipos de trastornos psicticos, tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la esquizofrenia, y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. En la Tabla 1 se recogen varios tipos de ideas delirantes.

Alucinaciones Las alucinaciones son percepciones sensoriales que se producen en ausencia de estmulos externos reales. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas o tctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias,

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tctiles (Tabla 2). Afectan a pacientes con trastornos relacionados con sustancias, esquizofrenia y mana.

Despersonalizacin La despersonalizacin es la sensacin de irrealidad o de extraeza con respecto a uno mismo, al entorno o a ambos. Por ejemplo, algunos pacientes describen la sensacin de salir de su cuerpo y de contemplarse a s mismos desde arriba. Pueden creer que se estn volviendo locos. Las causas son el estrs prolongado y la fatiga psicolgica, as como el abuso de sustancias. Tambin se describe en la esquizofrenia, los trastornos bipolares y los trastornos de despersonalizacin. Obsesiones Las obsesiones son pensamientos insistentes que se aceptan como surgidos de uno mismo. El paciente suele considerarlas absurdas y relativamente carentes de significado. Sin embargo, persisten pese al deseo de librarse de ellas. Las personas que las sufren suelen describirlas como pensamientos que no puedo quitarme de encima o diciendo no puedo dejar de pensar en ello... me vuelve a la cabeza una y otra vez. Las obsesiones son caractersticas de los pacientes con trastorno obsesivocompulsivo. Compulsiones Una compulsin es la necesidad insistente, repetitiva, penetrante e indeseada de llevar a cabo un acto contrario a los deseos o normas de conducta habituales de la persona. Por ejemplo, un paciente siente la necesidad repetitiva de apostar aunque su esposa le haya amenazado con el divorcio si no deja de hacerlo. Cuando no ejecuta la compulsin, desarrolla sensaciones de tensin y ansiedad. Las compulsiones afectan a menudo a los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.

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5. Pacientes psiquitricos. Recogida de datos (3/3)

Orientacin Durante la valoracin se hace preguntas sobre la capacidad del paciente para captar el significado de su entorno, de la situacin existente o de la claridad de sus procesos de pensamiento. En otras palabras, est orientado con respecto a la persona, el espacio y el tiempo? Sabe quin es, dnde est y que da es? Los niveles de orientacin y conciencia se subdividen en: confusin, obnubilacin, estupor, delirium y coma (Tabla 3).

Memoria La memoria es la capacidad para recodar experiencias pasadas. Por lo general, se divide en reciente y remota. La memoria reciente es la capacidad para recordar los acontecimientos ocurridos en el pasado inmediato y en hasta las 2 semanas anteriores. La memoria remota es la capacidad para recordar acontecimientos lejanos tales como fecha y lugar del nacimiento, el nombre de las escuelas a las que se asisti, la historia laboral y la cronologa de las enfermedades previas. La prdida de la memoria reciente afecta a pacientes con demencia, delirium o depresin. La prdida de la memoria remota suele deberse a trastornos fisiolgicos con disfuncin enceflica. Los defectos de la memoria pueden ser consecuencia de la falta de atencin, de problemas de retencin, de dificultades para recordar o de combinaciones de esos factores. Hay tres trastornos de la memoria: - Hipermnesia, o memoria exagerada. - Anmnesia o prdida de la memoria.

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- Paramnesia o falsificacin de la memoria. Capacidad intelectual La capacidad intelectual indica la capacidad de una persona para usar los hechos de una manera global. Durante la valoracin pueden hacerse preguntas generales tales como los nombres de los tres ltimos presidentes. Tambin se le puede pedir que resuelva problemas matemticos sencillos o que valore y opine sobre temas objetivos. Por ejemplo, se puede preguntar: qu hara si se encontrara una cartera en la puerta de su casa?. La enfermera valora la capacidad de razonamiento y juicio en funcin de la respuesta recibida. La capacidad de pensamiento abstracto y concreto se valora pidiendo al paciente que explique el significado de ciertas frases, como ojo por ojo y diente por diente. Entendimiento sobre la enfermedad o el estado El entendimiento se define como la compresin de uno mismo o como la magnitud con que uno comprende el origen, la naturaleza y los mecanismos de las actitudes y comportamientos propios. Admite el paciente que est enfermo? Comprende lo que le sucede? Considera que su enfermedad es un peligro para l? El entendimiento sobre la enfermedad o el estado de los pacientes vara entre bueno y malo, dependiendo del grado de psicopatologa existente. Los que gozan de buen entendimiento pueden identificar las virtudes y los defectos que es posible influyan en su respuesta al tratamiento. Espiritualidad La espiritualidad se refiere a las creencias, valores y cultura religiosa de los pacientes. La obtencin de una historia espiritual prepara mejor a la enfermera para valorar la medida en que tales creencias y valores suponen una ayuda o un obstculo para el tratamiento. Por ejemplo, muestra el paciente ansiedad espiritual y expresa su necesidad de comunicar con su propio sistema de apoyo espiritual?, presenta el paciente terminal inquietudes espirituales sobre el significado de la vida y la muerte o la existencia de un ser superior? Ciertas preguntas, hechas con naturalidad, permiten conocer el trasfondo religioso de los padres, el cnyuge o los seres queridos, la confesin religiosa actual del paciente o sus creencias ms importantes, si es practicante de alguna fe religiosa, si sus creencias religiosas le sirven como mecanismos de afrontamiento y en qu medida influyen los aspectos religiosos o espirituales en la situacin actual del enfermo (Larson, Larson y Puchalski, 2000). Sexualidad

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La sexualidad puede influir en el paciente por distintos motivos. Por ejemplo, un paciente puede ser impotente, haber perdido a su pareja o haber sido vctima de abusos sexuales. Para iniciar el dilogo sobre el tema de la sexualidad, pueden resultar tiles las siguientes preguntas: - Expresa el paciente alguna inquietud sobre su identidad, actividad y funcionamiento sexuales? - Cundo empez a tener estas inquietudes? - Preferira el paciente tratar estos temas con un profesional de sexo masculino (o femenino)? La edad y el sexo del clnico pueden influir en las respuestas recibidas. Por ejemplo, un paciente varn de 50 aos puede sentirse incmodo al hablar de temas sexuales con una enfermera que aparenta la misma edad que su hija. Una paciente con sntomas clnicos de depresin puede ser reacia a hablar de abusos sexuales con un enfermero. Cambios neurovegetativos Los cambios neurovegetativos son modificaciones de las funciones psicofisiolgicas tales como los patrones de sueo, los hbitos de alimentacin, el grado de energa, el funcionamiento sexual o los cambios del ritmo intestinal. Las personas con depresin suelen referir insomnio o hipersomnia, prdida o aumento del apetito, disminucin de la energa y de la libido y estreimiento, todos ellos signos de un cambio neurovegetativo. Los diagnosticados de psicosis pueden abandonar la ingesta alimenticia, mostrar fatiga, dormir en exceso e ignorar los hbitos intestinales (a veces hasta el punto de desarrollar una impaccin de heces). Durante la recogida de los datos deben hacerse preguntas especficas sobre el apetito y el patrn de alimentacin, el grado de energa y la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, el funcionamiento sexual (antes comentado), las funciones excretoras o hbitos de eliminacin y los patrones del sueo. Las alteraciones del sueo pueden ser un sntoma primario mdico o psiquitrico, por lo que se comentan a continuacin con mayor detalle. Patrones de sueo Muchas veces se olvida preguntar a los pacientes sobre sus patrones de sueo y posibles problemas relacionados, pero es un aspecto de enorme importancia. Se calcula que hasta la tercera parte de los pacientes que acuden a los centros de atencin primaria tienen problemas ocasionales para dormir y que el 10% de ellos sufre problemas crnicos de sueo (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero

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sufre problemas crnicos de sueo (Brown, 1999). Una pregunta sencilla pero necesaria es: tienen problemas para dormir por la noche o para mantenerse despierto durante el da?. El insomnio o dificultad para iniciar o mantener el sueo, es un sntoma que obedece a mltiples causas, frecuente en enfermos con trastornos psiquitricos y de salud mental. Por tanto, para planificar las medidas adecuadas, la enfermera ha de preguntar al paciente sobre toda alteracin del patrn del sueo. El insomnio agudo o primario consiste en la incapacidad para iniciar o mantener el sueo o a la existencia de un sueo no reparador de al menos un mes de duracin. A menudo, se debe a un malestar fsico o emocional del tipo del estrs crnico, la hiperexcitacin, una mala higiene del sueo (tomar caf inmediatamente antes de irse a dormir), ruidos ambientales o desfase horario. No obedece a los insomnio secundario es la incapacidad para iniciar o mantener el sueo o a tener un sueo no reparador a causa de un trastorno psiquitrico del tipo de depresin, ansiedad o esquizofrenia, trastornos mdicos generales o neurolgicos, dolor o abuso de sustancias (Brown, 1999). En el Recuadro 2 se recoge una lista de los trastornos del sueo ms frecuentes.

efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a un cuadro mdico general. El insomnio secun

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6. Aspectos mdicos
Los pacientes con alteraciones mdicas presentan a menudo sntomas clnicos de un trastorno psiquitrico coincidente. En el pasado, se preparaba a las enfermeras psiquitricas para que valoraran las emociones y las alteraciones del comportamiento de los pacientes en un entorno clnico psiquitrico y de salud mental, mientras que otros miembros del equipo multidisciplinar de tratamiento atendan a los aspectos mdicos. Sin embargo, cada vez se hace ms importante la colaboracin y la comunicacin entre las enfermeras psiquitricas, los mdicos de asistencia primaria y otros clnicos. La depresin que acompaa a varias enfermedades mdicas importantes, tales como las cardiovasculares, los accidentes cerebrovasculares o la enfermedad de Parkinson, puede impedir el tratamiento mdico y aumentar la mortalidad si no se identifica y se trata (Ellen, 2001). Dolor El dolor, un problema importante pero evitable en gran medida, se considera una experiencia de varias dimensiones que puede producir efectos fsicos, emocionales, espirituales y sociales en las personas. La Joint Comisin on Accreditation of Healhcare Organizations (JCAHO) desarroll normas que generan nuevas expectativas para la valoracin y el tratamiento del dolor en hospitales acreditados y otros centros de asistencia sanitaria, entre ellos los servicios de salud conductual. Ahora se espera que los clnicos valoren, registren y traten el dolor de forma sistemtica, como haran con el resto de las constantes vitales. En un principio, el dolor se valora usando una escala de intensidad adecuada a la edad del paciente y a su capacidad de comunicacin. La valoracin basal del dolor se utiliza para comparar las valoraciones futuras. El instrumento ms rpido y valioso para valorar el dolor es la informacin dada por el propio paciente. Si ste no puede comunicarse, los datos se obtendrn observando su conducta, solicitando informes a la familia o a otros allegados o mediante la documentacin de parmetros fisiolgicos (Dempsey, 2001). Respuestas fisiolgicas a la medicacin Tambin se espera de la enfermera psiquitrica y de salud mental que conozca que efectos adversos asociados a los distintos frmacos y que pueden provocar cambios de las emociones, la conducta o el estado mental del paciente. Por ejemplo, una persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresin coincidente

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persona diagnosticada de enfermedad de Parkinson y de depresin coincidente recibe tratamiento con carbidopa, prescrito por su mdico. En los ltimos 3 meses, ha acudido a la consulta de la enfermera psiquitrica y de salud mental dos veces al mes para tratamiento complementario y para hablar de sus adaptaciones a los cambios de su estado fsico y de su relacin con la familia. Durante una visita a la consulta de salud mental, el paciente seala que no se siente bien desde que comenz a tomar carbidopa. Refiere que tienen dificultad para concentrarse, sueos extraos y abigarrados y comenta que sus ojos le estn gastando bromas. La enfermera psiquitrica y de salud mental sabe que entre los posibles efectos adversos de su actual tratamiento farmacolgico con carbidopa se encuentran alteraciones del sistema nervioso central del tipo de confusin, desorientacin o alucinaciones visuales. Tras valorar al paciente y descartar sntomas clnicos de depresin mayor, la enfermera instruye al paciente sobre los posibles efectos de la carbidopa y le aconseja que contacte con su mdico de familia para tratar su respuesta fisiolgica a la medicacin. La enfermera psiquitrica y de salud mental tambin debe obtener informacin exacta de los pacientes sobre cualquier medicacin que estn tomando, tanto prescrita como de venta sin receta, par evitar la posibilidad de interacciones farmacolgicas o de sobredosis accidental, en caso de administracin de frmacos psicotropos.

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7. Documentacin de los datos de la valoracin

La informacin relativa a la valoracin se registra en el impreso de ingreso y en la historia de enfermera que se utilizan en cada servicio de psiquiatra o de salud mental. El equipo multidisciplinario que planifica el tratamiento del paciente revisa esta informacin, junto con la contenida en la historia clnica y la exploracin fsica, el resumen de la historia social y el de las pruebas psicolgicas. La enfermera podr proporcionar una informacin impagable si sigue los criterios de una buena documentacin. Esta informacin es importante para los miembros del equipo multidisciplinario, que utilizan estos datos en la planificacin del tratamiento y para decidir el destino de los pacientes. Una documentacin meticulosa demuestra el progreso o la falta de progreso de un paciente o los signos de regresin. Los detalles de su comportamiento, aspecto y actitud son de gran importancia. Al mejorar la capacidad de observacin y registro de los datos, la documentacin ser ms concisa y exacta. La documentacin tambin es importante para la investigacin, pues proporciona un registro preciso de los sntomas, la conducta, el tratamiento y las reacciones de los pacientes. Adems, es aceptada por las autoridades legales, que a menudo la emplean en los tribunales. La documentacin debe cumplir criterios especficos y ha de ser: - Objetiva: La enfermera documentar lo que el paciente dice y hace, registrando los hechos y citando sus palabras. - Descriptiva: La enfermera describir el aspecto, el comportamiento y la conversacin del paciente de forma literal. - Completa: en la historia clnica quedarn reflejados todos los tratamientos, exploraciones, medicamentos y terapias aplicadas, las intervenciones de enfermera y las reacciones del paciente. Debern incluirse muestras de la escritura o dibujos de ste. - Legible: la documentacin debe ser legible, usando slo abreviaturas aceptadas y sin tachaduras. Es importante que la gramtica y la ortografa sean correctas y han de usarse oraciones completas. - Fechada: cada entrada debe incluir el da y la hora. Por ejemplo: MS estuvo callada y retrada todo el da de hoy, 2/17; sin embargo, por la noche a las 9:15 p.m., empez a pasear de un lado a otro del pasillo y a retorcerse las manos. La enfermera debe sealar la hora del cambio de comportamiento del paciente y

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enfermera debe sealar la hora del cambio de comportamiento del paciente y describir las situaciones que puedan identificarse como la causa de este cambio. - Lgica: la documentacin debe presentarse en forma de sucesin lgica. - Firmada: cada entrada debe ser firmada por la persona que la incluye en la documentacin. Ejemplos de documentacin Los profesionales de enfermera utilizan varios formularios para la documentacin, tales como el SOVP (datos subjetivos, datos objetivos, valoracin y plan de asistencia) y el DVP (datos objetivos y subjetivos, valoracin y plan de asistencia). La documentacin de enfermera debe reflejar la efectividad del plan asistencial. Desde hace algn tiempo, predominan las notas de progreso multidisciplinarias, pues reflejan el cuadro cronolgico de la respuesta del paciente a las intervenciones teraputicas de las distintas disciplinas. As pues, los trabajadores sociales, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales suelen combinar sus notas con las escritas por el personal de enfermera. Los problemas identificados en el plan de asistencia y recogidos en la documentacin se incluyen bajo el epgrafe Problema nmero. En Datos (D) se aaden todos los datos objetivos y subjetivos. En V puede encontrarse un resumen de la valoracin del paciente y en P se especifica el plan de asistencia.

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8. Enfermera psiquitrica. Conceptos clave

- El proceso de enfermera es un enfoque de la enfermera que consta de 6 pasos, permite resolver los problemas y sirve asimismo como marco organizativo para el ejercicio de la profesin. - Durante la valoracin, los profesionales de enfermera recogen datos objetivos y subjetivos. Los primeros se obtienen gracias a la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Los segundos proceden del interrogatorio, la entrevista o la revisin de la historia clnica previa. - La enfermera establece cul de los tres tipos de valoracin (general, centrada o de cribado) debe usar segn las necesidades del paciente, sus sntomas de presentacin y el marco clnico. - La valoracin de pacientes procedentes de otras culturas puede constituir un reto y exige una comprensin de la perspectiva del paciente sobre su propia enfermedad. - Durante la valoracin, la enfermera explora la capacidad de funcionamiento biolgico conductual, cognitivo, cultural, psicolgico y espiritual del paciente. - Para obtener la informacin necesaria a fin de desarrollar el plan de asistencia del paciente, los datos de la valoracin deben registrarse con criterios estrictos.

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