Anda di halaman 1dari 25

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

I. Pendahuluan Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta, dan uterus. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem

gastrointestinal, respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang mungkin tidak dapat ditoleransi oleh tubuh wanita tersebut.1 Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3 Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1% dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu. Sebagai contoh, penelitian dari Amerika Serikat melaporkan bahwa pada tahun 1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian yang berhubungan dengan wanita hamil. Dari Brasil, dilaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 % dalam 1000 kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan jantung juga menyumbang 7,6 % dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991 hingga 2003.3 Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia, kardiomiopati, diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung hipertensi.3

II. Kasus Seorang wanita, umur 36 tahun masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dengan pengantar dari konsulen di bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi pada tanggal 30 Juli 2012 dengan diagnosis G3P2A0 Gravid preterm + letak sungsang. HPHT diketahui Januari 2012 (tangga tidak diketahui). Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama sesak saat melakukan aktivitas sedang, dan semakin memberat selama masa kehamilan. Pasien memiliki riwayat menderita penyakit jantung yang diketahui sejak lahir (VSD + L-R shunt). Tidak ada nyeri perut tembus ke belakang, tidak ada pelepasan lendir dan darah. Riwayat ANC lebih dari 4 kali, di dokter, riwayat suntik TT 2 kali. Tidak ada riwayat diabetes mellitus, hipertensi, asma, maupun alergi. Riwayat Obstetri, anak pertama tahun 2009, berjenis kelamin perempuan, BBL 2100 gram, dengan kelahiran secara SC di RS Stella Maris dan anak kedua tahun 2011, berjenis kelamin perempuan, BBL 2500 gram, lahir secara SC di RS Wahidin Sudirohusodo, dan kemudian dilakukan tubektomi. Pada pemeriksaan secara umum diperoleh keadaan pasien lemah dengan tanda vital yaitu tekanan darah 110/70 mmHg, pernapasan 28 kali/menit, nadi 88 kali/menit, dan suhu 36,8C. Pada abdomen ditemukan bekas luka operasi. Pada pemeriksaan luar diperoleh TFU 20 cm, situs memanjang, punggung kiri, bagian terbawah bokong, perlimaan 5/5, his tidak ada, DJJ 148 kali /menit, gerakan anak dirasakan ibu, anak kesan tunggal dengan TBJ 20 cm x 73 cm (1460 gram). Pemeriksaan dalam vagina tidak dilakukan. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh data sebagai berikut:

Parameter RBC HGB HCT WBC

Hasil pemeriksaan 1.450.000 U/L 12,4 g/dl 37,5 % 17.090 U/L

PLT GDS Ur/Cr GOT/GPT Natrium Kalium Klorida

143.000 U/L 75 g/dl 18/0,4 25/9 139 3,6 102

Pada pemeriksaan echocardiography diperoleh hasil dimensi ruang-ruang jantung dalam batas normal, kontraktilitas LV baik, EF 73%, LVH (-), global normokinetik, katup-katup jantung memiliki fungsi dan pergerakan yang baik, pada IVS tampak VSD PM diameter 0,8 cm (L-R shunt), pada IAS tampak intak. Kesimpulan VSD PM (L-R shunt) dan EF 63 %. Dengan data-data yang diperoleh dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosis G3P2A0 gravid preterm + presentasi bokong + post SC 2x + post tubektomi + CHF NYHA II ec. VSD. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini yaitu segera melakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesar.

III. Pembahasan a. Gambaran Klinis Sebelum mengetahui bagaimana gejala sesak dapat terjadi pada wanita hamil dengan penyakit jantung, terlebih dahulu harus dipahami mengenai perubahan kardiovaskular yang terjadi pada kehamilan normal.1 Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu, kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas uterus, mammae, ginjal, otot

polos, dan sistem vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.1,2 Peningkatan volume plasma yang terjadi tidak proporsional dengan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume darah ini mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernapasan, nutrien dan metabolik ibu dan janin, kedua mengurangi dampak dari perdarahan yang banyak saat kelahiran.1,2 Selama kehamilan, curah jantung (cardiac output) akan mengalami peningkatan 30-50% dibandingkan sebelumnya dan mencapai puncaknya pada minggu ke-24 kehamilan atau akhir trimester kedua, kemudian menetap, bahkan mengalami penurunan sampai saat melahirkan. Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan.1,2,4,5 Peningkatan CO terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 kali permenit. SV meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.1,2,4,5 Perubahan hemodinamik yang terjadi pada kehamilan tersebut akan dapat menjelaskan mengapa dapat muncul gejala palpitasi, edema, sesak napas saat beraktivitas, atau kelelahan, walaupun diketahui wanita tersebut tidak menderita

penyakit jantung. Pertambahan volume plasma total akan menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan vena jugularis dan edema tungkai bawah pada > 80 % wanita dengan kehamilan normal. Pertambahan ukuran uterus sesuai masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan volume paru dan menyebabkan terjadinya sesak. Elevasi difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesarnya letak impuls ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan isi SV akan menyebabkan mengerasnya saat penutupan katup di aorta dan pulmonal, sehingga akan terdengar murmur early systolic yang fungsional di daerah pulmonal.5 Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2,5

Lelah, penurunan tingkat aktifitas Gejala Nyeri kepala ringan, pingsan Palpitasi Dispnea, ortopnea Pemeriksaan Fisik Inspeksi Hiperventilasi Distensi vena jugularis Edema perifer Pulsasi kapiler Impuls ventrikel kiri yang bergeser, difus, dan terdengar lebih keras Palpasi Impuls ventrikel kanan yang dapat diraba Impuls trunkus pulmonal yang dapat diraba Ronki di basal paru Bunyi jantung yang mengeras dengan splitting Auskultasi Splitting pada bunyi jantung 2 Murmur ejeksi midsistolik di bawah sternalis kiri dan pada daerah pulmonal yang menjalar sampai ke suprasternal dan lebih mngarah ke sisi kiri leher Murmur kontinus Murmur diastolik (jarang)

Deviasi axis QRS EKG Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III Sinus takikardi, aritmia Radiologi Jantung tampak horizontal Peningkatan marker paru Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri Echocardiografi Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium kiri Regurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi perubahan-perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan tersebut sehingga menyebabkan disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan CO mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi jantung.6 Adapun temuan umum pada kehamilan dengan penyakit jantung dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 2. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung. 2,6
Sesak napas yang progresif dan memburuk Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis) Gejala paroxysmal nocturnal dyspnea nyeri dada bila beraktivitas pingsan yang didahului palpitasi atau latihan Pemeriksaan Fisik Sianosis Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal Distensi vena jugular persisten Bunyi S2 tunggal Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur diastolik Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps Friction rub Tanda Hipertensi pulmonal EKG Aritmia signifikan dan persisten Blok jantung Kardiomegali Edema pulmonal

Radiologi

Berdasarkan

etiologinya,

penyakit

jantung

pada

kehamilan

dapat

diklasifikasikan menjadi: 1. Penyakit jantung kongenital Penyakit jantung kongenital asianotik Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease) Penyakit jantung rematik Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.

Pada kasus ini, pasien diketahui telah memiliki penyakit jantung berupa VSD sejak lahir. VSD tergolong kedalam penyakit jantung kongenital asianotik. VSD merupakan kelainan jantung dimana terjadi defek sekat antara ventrikel yang dapat terjadi pada berbagai lokasi. Pada VSD terjadi aliran darah dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan, terjadi percampuran darah arteri dan vena tanpa sianosis. Ukuran dan besarnya aliran melalui defek merupakan faktor penting dalam menentukan akibat fisiologis yang dapat terjadi. 5 Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada ukuran defek dan umur saat ditemukan, pada VSD kecil (1/3 anulus aorta) dapat terdengar murmur

pansistolik. Defek kecil bersifat benigna, dan dapat menutup spontan tergantung tipenya. Pada VSD besar (>1/2 anulus aorta) dapat disertai sesak napas dan gangguan pertumbuhan oleh karena aliran pulmonal. 5 Pada kasus ini, sesak dan kelelahan sangat mudah terjadi walaupun hanya dengan melakukan aktivitas sedang. Hal ini disebabkan perubahan hemodinamik, berupa pertambahan volume darah dan meningkatnya CO, yang terjadi selama masa kehamilan memperberat status penyakit jantung kongenital yang sudah dimiliki oleh pasien sebelumnya. Peningkatan aliran pulmonal (L-R shunt) akibat VSD, semakin membesarnya uterus yang menyebabkan elevasi diafragma, serta penambahan beban jantung akibat hipervolemia, merupakan faktor-faktor penting yang dapat menjelaskan terjadinya gejala sesak yang bersifat progresif seiring dengan pertambahan usia kehamilan pada pasien ini.5

b. Klasifikasi Klinis Menentukan fungsi jantung sangat penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi, tanpa tergantung apapun penyebabnya.4,5

Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-6 KELAS DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina. Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina. Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sedang sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga merasa membaik dengan beristrahat. Dengan demikian pasien tergolong kedalam NYHA kelas II. Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki faktor risiko komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita hamil dengan NYHA kelas I dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan aman. Akan tetapi, khusus pada wanita dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak hanya memperhatikan kelas fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala klinis yang dapat mengancam keselamatan wanita tersebut.7

c. Diagnosis 1. Anamnesis Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya,

ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian

mendadak pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki.2 Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.2

2. Pemeriksaan Fisik Hiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin berhubungan dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif. Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan dari atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2 Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta. Pulsasi distensi vena jugularis, dengan penonjolan a dan puncak v, dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat. 2 Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel

10

kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya pecah (yang dapat disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena servikal uterus dan mammary souffl, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran darah terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik terdengar di fossa supraklavikula kanan, dan mammary souffl paling baik diauskultasi di payudara atas pada trimester akhir. Murmur diastolik yang terdengar selama kehamilan memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.2

3. Pemeriksaan Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.1,2,4

4. Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan

11

radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin. 1,2,4

d. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular sistemik yang terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru terjadi peningkatan gradien tekanan yang semakin meningkat sesuai dengan peningkatan SV dan hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu terminasi kehamilan dengan melakukan sectio caesar. Hal ini bertujuan agar keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung semakin memberat mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 5 Walaupun CO meningkat baik pada pembiusan umum maupun epidural, tetapi peningkatannya masih di bawah (30%) kenaikan selama kelahiran spontan (50%). Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja jantung. Selama proses persalinan harus dilakukan pemantauan keadaan hemodinamik dan analisis gas darah. Pasien hamil dengan penyakit jantung kongenital sebaiknya ditangani oleh tim dari berbagai disiplin ilmu, seperti ahli jantung, ahli bedah jantung, ahli anestesi, ahli kebidanan, ahli neonatologi untuk meminimalisasi risiko yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. 5,7 Pada umumnya penatalaksanaan kasus penyakit jantung dalam kehamilan dapat dilakukan dengan langkah-langkah di bawah ini:

12

1. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling prakonsepsi memungkinkan untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai semua prosedur diagnostik sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi berbahaya), penghentian obat teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi paliatif sebelum hamil.2 Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah x-ray dada, elektrokardiogram, dan dua echocardiography Doppler.2 Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

2. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular a. Diuretik Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan

13

untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.1,8 Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi diuretik thiazide selama kehamilan.8

b. Vasodilator Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.1,8 Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensin II.1

14

c. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan

hipoglikemia juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.8

d. Obat Anti Aritmia Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.1 Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.1 Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.1

15

e. Antikoagulasi Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.1,8 Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.1,8 Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukan evaluasi pada 100 kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan dengan efek samping heparin. Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.8 Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.8

3. Manajemen Umum

16

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk

ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.6 Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.4 a. Prekonsepsi Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4 1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya 2. Pemeriksaan fisik umum 3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead 4. Pemeriksaan pulse oxymetri 5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun menentukkan fraksi ejeksi 6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA) 7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko 8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi. 4

b. Antepartum Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara lain: 4 1. Pendekatan multidisiplin 2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG 3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

17

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu 5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid, maupun infeksi. 6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4

c. Intrapartum Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal. 4

d. Waktu kelahiran Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4

e. Induksi persalinan Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

18

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.6 Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.6

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia

analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4 Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4 1. Stenosis aorta berat (AS) 2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

19

3. Gagal jantung akut 4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana. 5. Sindrom Marfan 6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip

umum

manajemen

intrapartum

adalah

meminimalkan

stres

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam. 4 Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava. 4 Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4 1. Monitoring ketat 2. Posisi left lateral dekubitus 3. Balans cairan 4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri 5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia 7. Mempercepat kala II 8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi

20

dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli. 4 Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,6

j. Laktasi Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal.6

4.

Komplikasi Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk (2001) memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,6

21

Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4,6,7


KRITERIA Riwayat sakit jantung sebelumnya CONTOH Riwayat gagal jantung, serangan iskemik transien, kehamilan. Wanita dengan NYHA 1 katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30 mm Hg dengan echocardiography. 1 aritmia, atau stroke sebelum 1 POIN

kelas III atau IV atau sianosis Obstruksi jantung kiri

Obstruksi sisi kiri ditandai LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau dengan kardiomiopati hipertropik 1

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.6 Tabel 5. Persentase Risiko komplikasi maternal.6 Jumlah prediktor 0 1 >1 Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan 5% 27% 75%

22

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.6 Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,6 Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).6,9

5.

Prognosis Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.

Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root.6

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33. 2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9. 3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosis and Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21. 4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75. 5. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672. 6. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36. 7. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69. 8. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online]. [cited 2012 August 3]; Available from: URL: http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Ph armacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy. htm. 9. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.

24

25