ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN IMMOBILITY AND FUNCTIONAL MOBILITY

PENDAHULUAN Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Perlu hati-hati daalm mengidentifikasi penuaan. Bila seseorang mengalami penuaan fisiologis (fisiological aging), diharapkan mereka tua dalam keadaan sehat(healty aging). Penuaan itu sesuai dengan kronologis usia( penuaan primer), dipengaruhi oleh factor endogen, perubahan dimulai dari sel jaringan organ system pada tubuh. Berbagai perubahan terjadi pada system musculoskeletal, meliputi tulang keropos (osteoporosis), pembesaran sendi, pengerasan tendon, keterbatasan gerak, penipisan discus intervertebralis, dan kelemahan otot, terjadi pada proses penuaan. Bila penuaan banyak dipengaruhi oleh factor eksogen, yaitu lingkungan, social budaya, gaya hidup disebut penuaan sekunder. Penuaan itu tidak sesuaidengan kronologis usia dan patologis. Factor eksogen juga dapat mempengaruhi factor endogen sehingga dikenal dengan factor risiko. Factor risiko tersebut dapat menyebabkan terjadinya penuaan patologis(pathological aging). Pada lansia, struktur kolagen kurang mampu menyerap energi. Kartilago sendi mengalami degenerasi didaerah yang menyangga tubuh dan menyembuh lebih lama. Hal tersebut mengakibatkan terjadinya osteoarthritis. Begitu juga masa otot dan kekuatannya juga berkurang. Pengertian lansia Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan manusia (Budi Anna Keliat,1999). Sedangkan menurut pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun. Klasifikasi lansia Lima klasifikasi lansia: 1. Pralansia (prasenilis) Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun 2. Lansia Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih 3. Lansia resiko tinggi Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI,2003). 4. Lansia potensial Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat menghasilkan barang /jasa(Depkes RI,2003). 5. Lansia tidak potensial Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI,2003). Karakteristik lansia Menurut Budi Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998 tentang Kesehatan). 2. Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit , dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladaptive. 3. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi. Tipe lansia Beberapa tipe lansiabbergantung pada karakter, pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental social, dan ekonominya (Nugroho,2000). Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut: 1. Tipe arif bijaksana Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi panutan. 2. Tipe mandiri Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan. 3. Tipe tidak puas Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik, dan banyak menuntut. 4. Tipe pasrah Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan melakukan pekerjaan apa saja. 5. Tipe bingung Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh tak acuh. DEFINISI Mobilitas Fungsional adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang. Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas( nanda, 2005:131) Imobilisasi merupakan ketidakmampuan seseorang untuk menggerakkan tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka dekubitus. Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara langsung, juga mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada system kardiovaskuler,gangguan sirkulasi darah perifer, system respirasi, menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara (ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh. (Lindgren et al. 2004) PENYEBAB Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya imobilisasi, sebagai contoh:

1. Gangguan sendi dan tulang: Penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang tentu akan menghambat pergerakan (mobilisasi) 2. Penyakit saraf: Adanya stroke, penyakit Parkinson, dan gangguan sarap 3. Penyakit jantung atau pernafasan 4. Gangguan penglihatan 5. Masa penyembuhan BATASAN KARAKTERISTIK 1. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan, termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi 2. Keengganan untuk melakukan pergerakan 3. Keterbatasan rentang gerak 4. Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot 5. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protocol-protokol mekanis dan medis 6. Gangguan koordinasi 7. Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin 8. Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik kasar 9. Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus IMOBILITAS YANG TERJADI PADA TULANG LANSIA Sistem atau organ Perubahan morfologik Perubahan fungsional Tulang Osteoporosis:penipisan Asimtomatik atau trabekulae dan nyeri punggung melebarnya rongga ringan, kifosis, tulang bungkuk dan tinggi badan menurun

Keadaan patologis Osteoporosis:meningkat, nyeri punggung berat, kifosis dan fraktur(densitas tulang tak cukup). Osteomalasia: kurangnya penulangan pada matriks tulang normal, nyeri tulang, miopati, fraktur penyakit paget( osteitis deformans), tonjolan tulang jari kaki, subluksasi sendi tangan atau kaki, telapak kaki nyeri dan masalah kaki lain

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK PADA LANSIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Osteoporosis Osteomalasia Penyakit paget tulang Penyakit keganasan tulang Osteomielitis akut Fraktur( fraktur leher femur, fraktur colles, fraktur columna fertebralis) Arthritis reumatoid AKIBAT IMOBILISASI Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah sebagai berikut: Infeksi saluran kemih Sembelit Infeksi paru Gangguan aliran darah Luka tekansendi kaku Intoleransi aktivitas 7. Penurunan kekuatan dan ketahanan 8. Nyeri dan rasa tidak nyaman 9. Gangguan persepsi atau kognitif 10. Gangguan neuromuskuler 11. Depresi 12. Ansietas berat Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dn psikologis dari imobilitas. Perubahan yang berhubungan dengan usia disertai dengan penyakit kronis menjadi predisposisi bagi lansia untuk mengalami komplikasi-komplikasi ini. Secara fisiologis, tubuh bereaksi terjhadap imobilitas dengan perubahan-perubahan yang hamper sama dengan proses penuaan, oleh karena itu memperberat efek ini. MANIFESTSI KLINIS Dampak fisiologis dari imobilitas dan ketidak efektifan Efek Hasil Penurunan konsumsi oksigen Intoleransi ortostatik maksimum Peningkatan denyut jantung, sinkop Penurunan fungsi ventrikel kiri Penurunan kapasitas kebugaran Penurunan volume sekuncup Konstipasi Perlambatan fungsi usus Penurunan evakuasi kandung kemih Pengurangan miksi Bermimpi pada siang hari, halusinasi Gangguan tidur

LIMA TUJUAN MENGARAHKAN INTERVENSI KEPERAWATAN UNTUK MENCEGAH ATAU MENIADAKAN SEKUELA FISIOLOGIS DARI IMOBILITAS. 1. Meliputi pemeliharaan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal, yang termasuk pengondisian program latihan harian baik kontraksi otot isometrik dan isotonik, aktivitas

2. 3. 4.

5.

penguatan aerobik, nutrisi untuk meningkatkan anabolisme protein dan pembentukan tulang, dan sikap komitmen terhadap latihan. Pemeliharaan fleksibilitas sendi yang terlibat dalam latihan rentang gerak, posisi yang tepat, dan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pemeliharaan ventilasi yang normal meliputi hiperinflasi dan mobilisasi serta menghilangkan sekresi. Pemeliharaan sirkulasi yang adekuat meliputi tindakan-tindakan pendukung untuk mempertahankan tonus vaskuler (termasuk mengubah posisi dalam hubungannya dengan gravitasi), stoking kompresi untuk memberikan tekanan eksternal pada tungkai, dan asupan cairan yang adekuat untuk mencegah efek dehidrasi pada volume darah. Pergerakan aktif memengaruhi toleransi ortostatik. Pemeliharaan fungsi urinaria dan usus yang normal bergantung pada dukungan nutrisi dan struktur lingkungan serta rutinitas-rutinitas untuk memfasilitasi eliminasi. Pembahasan tentang intervensi disajikan di sini. KONTRAKSI OTOT ISOMETRIK Kontraksi otot isometrik meningkatkan tegangan otot tanpa mengubah panjang otot yang menggerakkan sendi. Kontraksi-kontraksi ini digunakan untuk mempertahankan kekuatan otot dan mobilitas dalam keadaan berdiri (misalnya otot-otot kuadrisep, abdominal dan gluteal) dan untuk memberikan tekanan pada tulang bagi orang-orang dengan dan tanpa penyakit kardiovaskuler. Kontraksi isometrik dilakukan dengan cara bergantian mengencangkan dan merelaksasikan kelompok otot. KONTRAKSI OTOT ISOTONIK Kontraksi otot yang berlawanan atau isotnik berguna untk mempertahankan kekuatan otot-otot dan tulang. Kontraksi ini mengubah panjang otot tanpa mengubah tegangan. Karena otot-otot memendek dan memanjang, kerja dapat dicapai. Kontraksi isotonik dapat dicapai pada saat berada di tempat tidur, dengan tungkai menggantung di sisi tempat tidur, atau pada saat duduk di kursi dengan cara mendorong atau menarik suatu objek yang tidak dapat bergerak. Ketika tangan atau kaki dilatih baik otot-otot fleksor dan ekstensor harus dilibatkan. LATIHAN KEKUATAN Aktivitas penguatan adalah latihan pertahanan yang progresif. Kekuatan otot harus menghasilkan peningkatan setelah beberapa waktu. Latihan angkat berat dengan meningkatkan pengulangan dan berat adalah aktivitas pengondisian kekuatan. Latihan ini meningkatkan kekuatan dan massa otot serta mencegah kehilangan densitas tulang dan kandungan mineral total dalam tubuh. LATIHAN AEROBIK Latihan aerobik adalah aktivitas yang menghasilkan peningkatan denyut jantung 60 sampai 90% dari denyut jantung maksimal dihitung dengan (220-usia seseorang) x 0,7 Aktivitas aerobik yang dipilih harus menggunakan kelompok otot besar dan harus kontinu, berirama, dan dapat dinikmati. Contohnya termasuk berjalan, berenang, bersepeda, dan berdansa. SIKAP Variabel utama yang dapat mengganggu keberhasilan intervensi pada individu yang mengalami imobilisasi adalah sikap perawat dan klien tentang pentingnya latihan dan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari. Sikap perawat tidak hanya memengaruhi komitmen

untuk memasukkan latihan sebagai komponen rutin sehari-hariyang berkelanjutan, tetapi juga integrasi aktif dari latihan sebagai intervensi bagi lansia di berbagai lingkungan; komunitas, rumah sakit, dan fasilitas jangka panjang. Demikian pula halnya sikap klien dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas latihan. LATIHAN RENTANG GERAK Latihan rentang gerak aktif dan pasif memberikan keuntungan-keuntungan yang berbeda. Latihan aktif membantu mempertahankan fleksibilitas sendi dan kekuatan otot serta meningkatkan penampilan kognitif. Sebaliknya, gerakan pasif, yaitu menggerakkan sendi seseorang melalui rentang geraknya oleh orang lain, hanya membantu mempertahankan fleksibilitas. MENGATUR POSISI Mengatur posisi juga digunakan untuk meningkatkan tekanan darah balik vena. Jika seseorang diposisikan dengan tungkai tergantung, pengumpulan dan penurunan tekanan darah balik vena akan terjadi. Posisi duduk di kursi secara normal dengan tungkai tergantung secara potensial berbahaya untuk seseorang yang beresiko mengalami pengembangan trombosis vena. Mengatur posisi tungkai dengan ketergantungan minimal (misalnya meninggikan tungkai diatas dudukan kaki) mencegah pengumpulan darah pada ekstremitas bawah. Rencana asuhan keperawatan untuk imobilitas betujuan mempertahankan kemampuan dan fungsi, serta mencegah gangguan.

PENATALAKSANAAN Pencegahan primer Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas atau ketidak aktifan 1) Hambatan terhadap latihan Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi social yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal, perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet yang buruk) depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak mendukung.
1.

2) Pengembangan program latihan Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat memberikan efek latihan. Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang factorfaktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman;

Aktivitas sat ini dan respon fisiologis denyut nadi sebelum, selama dan setelah aktivitas diberikan) Kecenderungan alami (predisposisi atau peningkatan kearah latihan khusus) Kesulitan yang dirasakan Tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan Efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat keyakinan bahwa seseorang akan berhasil)

3) Keamanan Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima oleh klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan. Mengajarkan klien untuk mengenali tandatanda intoleransi atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas yang tepat.
2.

Pencegahan sekunder Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal diri suatu pengertian tentang berbagai faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik 3. Pencegahan tersier Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi lansia melibatkan upaya multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter, ahli fisioterapi, dan terapi okupasi, seorang ahli gizi, aktivitas sosial, dan keluarga serta teman-teman PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK Pengobatan terapeutik ditujukan kearah perawatan penyakit atau kesakitan yang dihasilkan atau yang turut berperan terhadap masalah imobilitas dan penanganan konsekuensi aktual atau potensial dari imobilitas. Contoh-contoh pendekatan terhadap penanganan imobilitas meliputi terapi fisik untuk mempertahankan mobilitas dan kekuatan otot, kompresi pneumatik intermiten dan kekuatan otot, kompresi pneumatik intermiten atau stoking kompresi gradien untuk meningkatkan aliran darah vena dan mencegah tromboembolisme, spirometri insesif untuk hiperinflasi alveoli, dan tirah baring, kecuali untuk eliminasi

ASKEP KLIEN LANJUT USIA DI KELUARGA DENGAN IMMOBILITY AND FUNCTIONAL MOBILITY A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian : jam: A. Data biografi Terdapat : Nama, Tempat &tanggal lahir , Pendidikan terakhir , Agama, Status, TB/BB, Penmpilan, Ciri-ciri tubuh, Alamat, Orang yang dekat dihubungi, Hubungan dengan usila, Alamat. B. Riwayat keluarga Genogram :

C.

D.

E. F.

G. H.

I.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Keterangan : Riwayat Pekerjaan : Terdapat Pekerjaan saat ini, Alamat pekerjan, Jarak dari rumah, Alat transportasi, Pekerjaan sebelumnya, Berapa jarak dari rumah, Sumber sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan. Riwayat Lingkungan Hidup Tipe tempat tinggal, Jumlah kamar, Kondisi tempat tinggal, Jumlah orang yang tinggal dirumah, Derajat privasi, Tetangga terdekat, Alamat / telpon. Riwayat rekreasi Hobby/minat, Keanggotaan organisasi, Liburan perjalanan. Sistem pendukung Perawat /bidan/dokter/fisioterapi, jarak dari rumah, pelayanan kesehatan dirumah, makanan yang dihantarkan, perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga, dll. Diskripsi Kekhususan Kebiasaan ritual, dll. Status Kesehatan Status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu, keluhan utama (provocative/palliative, quality/quantity, region, severity scale, timming. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan. KELUHAN UTAMA ; Keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian. Penatalaksanaan masalah kesehatan : Tindakan yang dilakukan klien saat sakit. Obat-obat yang pernah di terima klien menurut catatan di pelayanan kesehatan. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan Selama ini klien tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan kesehatan seperti merokok atau minum-minuman keras. Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan , serta cuaca yang extrim. Penyakit yang diderita : penyakit keturunan seperti Hipertensi, dan mempunyai riwayat penyakit stroke Pola aktifitas Hidup sehari hari Kemampuan Independen Bantuan Bantuan Bantun Dependent Perawatan Diri Alat orang orang lain lain & peralatan makan /minum mandi Berpakaian Ke WC Transfering/pindah Ambulasi KATZ Indeks Termasuk katagori yang mana:

Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah,dan mandi. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas. Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas. Keterangan: Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu. B. Indeks ADL BARTHEL (BAI) NO FUNGSI SKOR KETERANGAN 1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pembuangan tinja 1 pencahar). 2 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu). Terkendali teratur. 2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali 2 (hanya 1x/24 jam) Mandiri 3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang keluar (melepaskan, memakai 1 lain celana, membersihkan, 2 Perlu pertolonganpada beberapa menyiram) kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain. Mandiri 5 Makan 0 Tidak mampu 1 Perlu ditolong memotong 2 makanan Mandiri 6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias 2 duduk 3 Bantuan minimal 1 orang. Mandiri 7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.

Memakai baju

2 3 0 1 2 0 1 2 0 1

Naik turun tangga

10

Mandi

Berjalan dengan bantuan 1 orang. Mandiri Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: memakai baju) Mandiri. Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

TOTAL SKOR Skor BAI : 20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan ringan 9-11 : Ketergantungan sedang 5-8 : Ketergantungan berat 0-4 : Ketergantungan total Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas, Istirahat & tidur, Sexual. Psikologis : a) Persepsi klien b) Konsep diri c) Emosi d) Adaptasi J. Mekanisme pertahanan diri Tinjauan Sistem Keadaan umum Tingkat kesadaran GCS Tanda vital Pemeriksaan fisik 1. Mengkaji skelet tubuh Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi. Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang. 2. Mengkaji tulang belakang Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan) 3. Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi 4. Mengkaji system otot Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masingmasing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot. 5. Mengkaji system kardiovaskuler Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyakinkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop 6. Mengkaji system respirasi Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi 7. Mengkaji cara berjalan Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis. cara berjalan spastic hemiparesis stroke, cara berjalan selangkah-selangkah penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson). 8. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler. 9. Mengkaji Perubahan-perubahan fungsi urinaria Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah 10. Mengkaji Perubahan-perubahan Gastrointestinal Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosongan rektum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala. 11. Mengkaji Faktor-faktor lingkungan Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat,

tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidur posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas K. Status kognitif/Afektif sosial. 1) SPSMQ Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Skore + No 1 2 3 4 4a 5 6 7 8 9 10 Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? (hari, tanggal, tahun) Apa nama tempat ini Berapa nomer telepon anda Dimana alamat anda? (tanyakan bila lansia tidak punya nomer telepon) Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden indonesia sekarang? Siapa presiden sebelumnya? Siapa nama (gadis) anda dulu? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Jawaban

Jumlah Kesalahan Total 2) MMSE Mini Mental State Exam (MMSE) Nilai Max Pasien Pertanyaan

Orientasi 5 5 Registrasi Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang? Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit, panti

Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2 kemudian tanyakan klien ketiga objek tersebut, setelah menanyakannya beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat. Percobaan : ......................................... Seri 7, 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah jawaban 5 jawaban. Bergantian eja kata kebelakang Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran Nama pensil dan melihat (2 poin) Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1 poin) Nilai Total

Perhatian dan Kalkulasi 5 Mengingat 3 Bahasa 9

3) Inventaris depresi beck Skore Uraian A. Kesedihan 3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya. 2 Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya. 1 Saya merasa sedih atau galau. 0 Saya tidak merasa sedih. B. Pesimisme 3 Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik. 2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memendang kedepan. 1 Saya merasa berkecil hati untuk mengenai masa depan. 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. C. Rasa kegagalan 3 2 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua,(suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat adalah kegagalan. 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya. 0 Saya tidak merasa gagal. D. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya.

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun. 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan. 0 Saya tidak merasa puas. E. Rasa bersalah 3 Saya merasa sangat buruk atau tidak berharga. 2 Saya merasa sangat bersalah. 1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik. 0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah F. Tidak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri. 2 Saya muak dengan diri saya sendiri. 1 saya tidak suka dengan diri saya sendiri. 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri. G. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan. 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri. 1 Saya merasa lebih baik mati. 0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri. H. Menarik diri dari social 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua. 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka . 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya. 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. I. Keragu-raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali. 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan. 1 Saya berusaha mengambil keputusan. 0 Saya membuat keputusan yang baik. J. Perubahan gambaran diri 3 2 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan. Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik. 1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak manarik. 0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk dari pada sebelumnya. K. Kesulitan kerja

3 2

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali. Saya telah mendorong diri saya sendiridengan keras untuk melakukan sesuatu. 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu. 0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya. L. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu. 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu. 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya. 0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya. M. Anoreksia 3 2 1 0 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali. Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya. Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya. Penilaian

0-4 Depresi tidak ada atau minimal. 5-7 Depresi ringan. 8-15 Depresi sedang. 16+ Depresi berat. Dari beck AT, beck RW : screening depressed patients in family practice(1972) 4) APGAR keluarga No Uraian 1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga(teman-teman)saya pada waktu untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan dengan afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

Fungsi adaptation

Skore

partnership

growth

Affection

Resolve

menyediakan waktu bersama- sama. Penilaian Pertanyaan pertanyaan yang dijawab: Selalu : skore 2 Kadang-kadang : skore 1 Hamper tidak pernah: skore 0

Total

L. Data penunjang Pemeriksaan penunjang 1. Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang. 2. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi. 3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll. Pemeriksaan Laboratorium: Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin dan SGOT pada kerusakan otot. B. MASALAH KEPERAWATAN Kerusakan mobilitas fisik Gangguan rasa nyaman nyeri Resiko terhadap kerusakan integritas kulit Gangguan perfusi jaringan perifer Kurang perawatan diri Resiko terhadap cidera Resiko terjadi infeksi Konstipasi C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse 2. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang. 3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. D. INTERVENSI Diagnosa keperawatan; Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan: 1. Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan fleksibilitas sendi-sendi

2. Klien mampu mempertahankan posisi fungsi, dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur Intervensi keperawatan Rasional 1. Observasi tanda dan gejala Memberikan informasi sebagai dasar dan penurunan mobilitas sendi, dan pengawasan keefektifan intervensi kehilangan ketahanan Memberikan informasi tentang status 2. Observasi status respirasi dan respirasi dan fungsi jantung klien fungsi jantung klien Mencegah risiko cedera pada lansia 3. Observasi lingkungan terhadap bahaya-bahaya keamanan yang potensial. Ubah lingkungan untuk menurunkan bahaya-bahaya keamanan Meningkatkan harga diri:meningkatkan rasa 4. Ajarkan tentang tujuan dan kontrol dan kemandirian klien pentingnya latihan Membantu perawatan diri dan kemandirian pasien 5. Ajarkan penggunaan alat-alat bantu yang tepat Diagnosa keperawatan: Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang. Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan: Klien menyatakan nyeri terkontrol Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi kompensasi tubuh Klien mampu mendemonstrasikan tehnik atau prilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas Interfensi keperawatan Rasional 1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan tingkat Tingkat aktifitas atau latihan tergantung dari inflamasi atau rasa sakit pada sendi. perkembangan atau resolusi dari proses 2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk inflamasi pertahankan istirahat tirah baring atau duduk Istirahat sistemik dianjurkan selama jika diperlukan, jadwal aktifitas untuk eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit memberikan periode istirahat yang terus yang penting untuk mencegah kelelahan dan menerus dan tidur dimalam hari yang tidak mempertahankan kekuatan terganggu. Mempertahankan atau menigkatkan fungsi 3. Bantu dan ajari keluarga dengan rentang sendi, kekuatan otot dan stamina umum. gerak aktifatau pasif, demikian juga latihan Catatan: latihan yang tidak adekuat dapat resistif dan isometric jika memungkinkan. menyebabkan kekakuan sendi 4. Ajari klien dan keluarga ubah posisi dengan Menghilangkan tekanan pada jaringan dan sering dengan personel cukup serta meningkatkan sirkulasi, tehnik pemindahan demonstrasikan atau bantu tehnik yang tepat dapat mencegah robekan abrasi

1. 2. 3. 4.

pemindahan dan penggunaan bantuan kulit mobilitas, mis: trapeze 5. Dorong klien mempertahankan postur tegak Memaksimalkan fungsi sendi, dan duduk tinggi, berdiri, berjalan. mempertahankan mobilitas 6. Ajarkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang aman, mis: menaikkan kursi atau kloset, menggunakan pegangan tangga Menghindari cedera akibat kecelakaan atau pada bak atau pancuran dan toilet, jatuh penggunaan alat bantu mobilitas atau kursi roda penyelamat. Diagnosa keperawatan: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan: 1. Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang 2. Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan penyembuhan sesuai indikasi 3. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi terjadi Intervensi keperawatan Rasional 1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, Memberikan informasi tentang sirkulasi kemerahan , perdarahan, perubahan warna, kulit dan pembentukan edema yang kelabu, memutih. membutuhkan intervensi medik lanjut Mengurangi tekanan konstan pada area yang 2. Ajarkan keluarga lansia agar mengubah sama dam meminimalkan ressiko kerusakan posisi sesering mungkin. kulit Menurunkan kadar kontaminasi kulit 3. Ajarkan keluarga lansia agar sesering mungkin membersihkan kulit dengan air sabun hangat. Mencegah cedera pada bagian tubuh lain 4. Tekuk ujung kawat atau tutup ujung kawat atau pen dengan karett atau gabus pelindung Mencegah tekanan berlebihan pada kulit, atau tutup jarum meningkatkan eaporasi kelembapan yang 5. Ajarkan keluarga agar memberikan bantalan menurunkan resiko ekskoriasi atau pelindung dari kulit domba atau busa. E. EVALUASI Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan evaluasi akhir). Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu: 1. Evaluasi berjalan (sumatif) Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP. 2. Evaluasi akhir (formatif)

Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. F. DOKUMENTASI YANG ESENSIAL Dokumentasi untuk setiap sistem meliputi hal-hal berikut; 1. Untuk muskuloskeletal ; kekuatan otot, ukuran, tonus, dan ketahanan; mobilitas sendi, termasuk rentang gerak sendi dan pengkajian fungsional mengenai kemampuan; penggunaan dan penyalahgunaan alat bantu; masalahmasalah mobilitas; dan adanya nyeri 2. Untuk Kardiovaskular; perubahan ortostatik dalam tekanan darah dan denyut nadi 3. Untuk respirasi; pengkajian paru 4. Untuk Integumen; karakteristik kulit diatas tonjolan tulang 5. Untuk urinaria; frekuensi dan jumlah berkemih 6. Untuk gastrointestinal; karakter dan pola feses dan alat bantu yang biasa digunakan untuk memfasilitasi eliminasi DAFTAR PUSTAKA Doenges E, Moorhouse, geissler, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1999 Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi, Jakarta, PTGramedia Pustaka Utama, 1999. Joseph J. Gallo, William Reichel, Lillian M. Andersen, Buku Saku Gerontologi, Edisi 2, Jakarta, EGC, 1998. L. Stokckslarger, Jaime, Schaeffer, liz, Buku Saku Keperawatan Gerontik, Edisi 2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2007. Nanda, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika, 2005. R. Boedhi-Darmojo, H. Hadi Martono, Buku Ajar geriatri(Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), edisi ke 2, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah Brunner & Suddarth, Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001