Pruebas de Laboratorio y Funcionales

SUMARIO
PRIMERA PARTE PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO I. ORINA 67 67
1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS. 1.1. Examen fsico ............................................................................... a) Volumen b) Olor c) Aspecto (color y turbidez) d) Densidad e) Osmolalidad 1.2. Examen qumico ............................................................................ a) pH urinario b) Protenas c) Azcares d) Cetonas e) Bilirrubina f) Sangre y mioglobina g) Bacterias h) Leucocitos i) Porfirinas y precursores del hemo j) Melanina 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO ......... 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Clulas .......................................................................................... a) Hemates b) Leucocitos c) Clulas epiteliales de los tbulos renales d) Clulas del epitelio de transicin e) Clulas epiteliales escamosas f) Espermatozoides
69
75 76 76
SUMARIO
17
2.3. 2.4. 3.
g) Cuerpos ovales grasos Fragmentos tisulares ..................................................................... Cilindros renales ...........................................................................
77 77 78 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 84 84 85 85 85
OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA ............................................................ 3.1. Creatinina.................................................................................... 3.2. Urea............................................................................................. 3.3. Sodio............................................................................................ 3.4. Cloruro ........................................................................................ 3.5. Potasio......................................................................................... 3.6. Calcio .......................................................................................... 3.7. Amonio ........................................................................................ 3.8. Fosfatos ....................................................................................... 3.9. Cobre ........................................................................................... 3.10. Lisozima ...................................................................................... 3.11. Amilasa ........................................................................................ 3.12. Acido rico .................................................................................. 3.13. Hierro .......................................................................................... 3.14. Magnesio ..................................................................................... 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides........................... 3.16. Hidroxiprolina ............................................................................. 3.17. Aminocidos ................................................................................ 3.18. Acido homogentsico................................................................... 3.19. Indican......................................................................................... 3.20. Acidos urinarios .......................................................................... 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol ..................................................... 3.22. Catecolaminas............................................................................. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO
CAPITULO II. 1.
HEMATOPOYESIS.............................................................................. 1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 1.3. Trombopoyesis............................................................................... 1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... HEMOGRAMA .................................................................................... ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA ........................................... 3.1. Anemias .........................................................................................
87 87 89 89 90 90 91 91
2. 3.
18
SUMARIO
3.2. 4.
Poliglobulias .................................................................................
94 95 95 96 97 97 98 98 98 98 98 98 101
ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 4.1. Leucocitosis................................................................................... 4.2. Leucopenia .................................................................................... 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria....................................... ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 5.1. Trombocitosis ................................................................................ 5.2. Trombopenia.................................................................................. 5.3. Disfunciones plaquetarias............................................................. HEMOSTASIA...................................................................................... 6.1. Fisiologa ...................................................................................... 6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... a) Tiempo de hemorragia b) Tiempo de coagulacin c) Tiempo de protrombina (Quick). INR d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina e) Tiempo de trombina f) Retraccin del cogulo g) Anticuerpos antifosfolpido 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................
5.
6.
104
CAPITULO III. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.................. 1.1. Acidos lctico y pirvico ............................................................... 1.2. Cuerpos cetnicos ......................................................................... 1.3. Fructosamina ................................................................................ 1.4. Glucosa.......................................................................................... ENZIMAS .............................................................................................. 2.1. Adenosn-deaminasa .................................................................... 2.2. Aldolasa ........................................................................................ 2.3. Amilasa.......................................................................................... 2.4. Colinesterasa................................................................................. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ............................................... 2.6. Fosfatasa cida ............................................................................ 105 105 105 106 106 108 108 108 109 109 110 111
2.
SUMARIO
19
2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT)................. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)................................................... 2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 2.13. Lipasa .......................................................................................... 2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 2.15. Lisozima ...................................................................................... 2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 3.1. Totales ......................................................................................... 3.2. Albmina ..................................................................................... 3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 3.5. Globulinas ................................................................................ 3.6. Globulinas g ................................................................................ 3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 3.8. Ferritina ...................................................................................... 3.9. Hemoglobina ............................................................................... 3.10. Lipoprotenas............................................................................... 3.11. Mioglobina................................................................................... AMINOACIDOS ................................................................................... COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 5.1. Acido rico .................................................................................... 5.2. Amonaco....................................................................................... 5.3. Bilirrubina..................................................................................... 5.4. Creatinina...................................................................................... 5.5. Urea .............................................................................................. ACIDOS BILIARES ............................................................................. AMP CICLICO ..................................................................................... IONES .................................................................................................... 8.1. Calcio ............................................................................................ 8.2. Cloro..............................................................................................
111 113
113 114 114 115 115 116 116 116 116 116 116 117 119 120 120 121 122 122 123 124 124 124 125 125 127 127 129 129 130 130 130 130 131
4. 5.
6. 7. 8.
20
SUMARIO
8.3. Cobre ............................................................................................. 8.4. Fsforo .......................................................................................... 8.5. Hierro .......................................................................................... 8.6. Plomo .......................................................................................... 8.7. Potasio......................................................................................... 8.8. Sodio............................................................................................ 8.9. Zinc.............................................................................................. 9. LIPIDOS .............................................................................................. 9.1. Lipoprotenas............................................................................... 9.2. Colesterol .................................................................................... 9.3. Triglicridos ................................................................................ 9.4. Fosfolpidos................................................................................. 9.5. Acidos grasos libres .................................................................... VITAMINAS........................................................................................ 10.1. Vitaminas liposolubles............................................................... 10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................ MARCADORES TUMORALES ....................................................... 11.1. Alfafetoprotena (AFP) .............................................................. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG).............................. 11.3. -2-microglobulina .................................................................... 11.4. CA 15.3 ...................................................................................... 11.5. CA 19.9 ...................................................................................... 11.6. CA 125 ....................................................................................... 11.7. Calcitonina ................................................................................ 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) ........................................ 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) ........................................... 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) .............................................. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) ........................................ 11.12. Receptores hormonales.............................................................. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) ................................... 11.14. Tiroglobulina (TGB) .................................................................. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) ......................................... 11.16. CYFRA 21.1 ............................................................................... 11.17. Otros marcadores tumorales ..................................................... MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS............. DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 13.1. Anfetaminas.................................................................................
132 132 133 134 134 135 135 136 136 137 140 140 140 140 141 141 143 143 143 144 144 145 143 145 145 146 146 146 146 147 147 147 147 145 149 149 149
10.
11.
12. 13.
SUMARIO
21
13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8.
Barbitricos................................................................................. Benzodiacepinas.......................................................................... Cannabinoides............................................................................. Cocana ....................................................................................... Fenciclidina................................................................................. Opiceos...................................................................................... Etanol .......................................................................................... LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
149 149 149 151 151 151 151
CAPITULO IV. 1.
CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Aspecto .......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Presin........................................................................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Cloruros......................................................................................... 2.2. Glucosa.......................................................................................... 2.3. Protenas ....................................................................................... 2.4. Enzimas ......................................................................................... CELULAS.............................................................................................. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS.............. LIQUIDO SINOVIAL
153 153 153 153 154 154 154 154 155 156 156
2.
3. 4.
CAPITULO V. 1.
CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Volumen ......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Viscosidad...................................................................................... 1.4. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Mucopolisacridos ........................................................................ 2.3. Enzimas ......................................................................................... 2.4. Glucosa.......................................................................................... 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)................................... 2.6. pH .............................................................................................. 2.7. Parmetros inmunolgicos............................................................ CELULAS..............................................................................................
158 159 159 160 160 160 160 160 160 160 160 161 161 161
2.
3.
22
SUMARIO
4.
CRISTALES ..........................................................................................
161 161 163 163 163 163 163 164 164 165 165 165 165 165 165 166 166 166 166 166
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL 1. CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Color.............................................................................................. 1.2. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Protenas especiales ...................................................................... 2.4. Lpidos........................................................................................... 2.5. Glucosa.......................................................................................... 2.6. Cobre ............................................................................................. 2.7. pH .............................................................................................. ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos..................................................................................... 3.2. Linfocitos....................................................................................... 3.3. Eosinfilos..................................................................................... 3.4. Clulas mesoteliales...................................................................... 3.5. Eritrocitos...................................................................................... DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... LIQUIDO ASCITICO
2.
3.
4.
CAPITULO VII. 1. 2.
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Densidad........................................................................................ 2.4. pH .................................................................................................. 2.5. Lpidos........................................................................................... 2.6. Lactato........................................................................................... ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos..................................................................................... 3.2. Linfocitos....................................................................................... 3.3. Clulas mesoteliales......................................................................
169 169 169 170 170 170 170 171 171 171 171 171
3.
SUMARIO
23
3.4.
Eritrocitos......................................................................................
171 171 173 173 174 174 174 174 174 174 175 177
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO 1. 2. 3. AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................ PROTEINAS ......................................................................................... HORMONAS......................................................................................... 3.1. Gonadotrofina corinica humana ................................................. 3.2. Estrgenos..................................................................................... 3.3. Cortisol.......................................................................................... 3.4. Lactgeno placentario................................................................... FOSFOLIPIDOS ................................................................................... BILIRRUBINA INDIRECTA .............................................................. PLASMA SEMINAL.................................................... JUGO GASTRICO
4. 5.
CAPITULO IX. CAPITULO X. 1. 2. 3.
CATETERISMO EN AYUNAS ........................................................... PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA............................................................................................ MICROSCOPIA ................................................................................... HECES
179 179 180
CAPITULO XI. 1.
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Consistencia .................................................................................. 1.3. Color.............................................................................................. 1.4. Moco.............................................................................................. 1.5. Pus................................................................................................. 1.6. Sangre............................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Grasas ........................................................................................... 2.2. Compuestos nitrogenados ............................................................. 2.3. Hidratos de carbono...................................................................... 2.4. Calcio ............................................................................................ 2.5. Potasio........................................................................................... 2.6. Urobilingeno ...............................................................................
181 181 181 181 182 182 182 182 182 183 183 183 183 183
2.
24
SUMARIO
2.7.
Coproporfirinas............................................................................. SUDOR ESPUTOS
183
CAPITULO XII. CAPITULO XIII. 1.
CARACTERES MACROSCOPICOS ................................................ 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Olor .............................................................................................. 1.4. Aspecto .......................................................................................... CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................. 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Productos orgnicos moldeados ................................................... 2.3. Fragmentos de tejidos ................................................................... 2.4. Clulas........................................................................................... 2.5. Hemates........................................................................................ 2.6. Leucocitos...................................................................................... 2.7. Otros hallazgos.............................................................................. MEDULA OSEA
187 187 187 187 188 188 188 189 189 189 190 190 190
2.
CAPITULO XIV. 1. 2. 3. 4. 5.
INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR ............................ INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR .............................. CITOLOGIA MEDULAR.................................................................... DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO ....................... TECNICAS CITOQUIMICAS ............................................................ METABOLISMO Y NUTRICION
191 192 193 193 193
CAPITULO XV. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................. METABOLISMO BASAL.................................................................... ACCION DINAMICO-ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ....... CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA ................................. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA ................ ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO.........................
195 195 196 196 196 196
SUMARIO
25
7. 8. 9. 10.
DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES................................................. PESO IDEAL......................................................................................... EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ..................................
196 197 197 198
CAPITULO XVI. DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS 1. 2. VALORACION DEL RECIEN NACIDO .......................................... CRECIMIENTO ................................................................................... 2.1. Peso .............................................................................................. 2.2. Talla .............................................................................................. 2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................ 2.4. Determinacin de la superficie corporal ...................................... 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal Indice de masa corporal............................................................... 2.6. Permetro torcico ........................................................................ 2.7. Permetro craneal.......................................................................... 2.8. Otros parmetros........................................................................... DENTICION.......................................................................................... OSIFICACION...................................................................................... DESARROLLO PSICOMOTOR ........................................................ SISTEMA ENDOCRINO 229 229 229 199 200 200 200 200 213 213 213 217 217 217 217 224
3. 4. 5.
CAPITULO XVII. 1.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO ................................................ 1.1. Introduccin .................................................................................. 1.2. Hormona del crecimiento (GH) .................................................... a) IGF-I b) IGFBP-3 c) Pruebas de estimulacin 1.3. Corticotropina (ACTH) ................................................................. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ...................................... 1.5. Prolactina ...................................................................................... a) Niveles basales b) Pruebas de estimulacin y supresin c) Tcnicas de neuroimagen
231 232 232
26
SUMARIO
1.6.
1.7.
1.8. 2.
Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) Vasopresina ................................................................................... a) Niveles basales b) Test de restriccin hdrica c) Infusin de solucin salina hipertnica Oxitocina .......................................................................................
233
234
235 235 236
CORTEZA SUPRARRENAL.............................................................. 2.1. Glucocorticoides ........................................................................... a) Determinacin de las concentraciones de cortisol b) Cortisol libre urinario c) 17-hidroxicorticosteroides d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona e) Prueba de estimulacin con ACTH f) Prueba de estimulacin con CRH g) Prueba de la tolerancia a la insulina h) Prueba de la metirapona i) Prueba del pirgeno de Engal 2.2. Andrgenos.................................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) c) 17-cetosteroides urinarios 2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH b) Actividad de renina plasmtica c) Prueba de la sobrecarga salina d) Prueba de deambulacin MEDULA SUPRARRENAL................................................................ 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 3.4. Pruebas de provocacin ................................................................ 3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)....................................... 4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 4.4. Niveles de TSH ............................................................................
240
241
3.
243 243 244 244 245 245 245 245 245 246 246
4.
SUMARIO
27
4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 4.6. Concentracin de T4 libre........................................................... 4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 4.8. Captacin de iodo radiactivo...................................................... 4.9. Iodo plasmtico y proteico .......................................................... 4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 4.14. Calcitonina .................................................................................. 5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 5.1. Calcemia........................................................................................ 5.2. Fosfatemia..................................................................................... 5.3. Calciuria........................................................................................ 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona......................... 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................ 5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) GONADAS............................................................................................. 6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de globulina transportadora de testosterona c) Concentraciones de dehidrotestosterona d) Cetosteroides urinarios e) Testosterona urinaria f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas g) Espermograma h) Biopsia testicular i) Otros signos 6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... a) Aspecto externo de los rganos sexuales b) Temperatura corporal c) Frotis vaginal d) Estriol e) Progesterona f) Gonadotrofina corinica humana (HCG) g) Calendario obsttrico PANCREAS ENDOCRINO ................................................................. 7.1. Glucosa..........................................................................................
246 247 247 248 248 248 249 249 249 250 250 250 251 251 251 251 251 251 252 252
6.
256
7.
259 259
28
SUMARIO
7.2. 7.3. 7.4. 7.5.
Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ Insulina.......................................................................................... Pptido conector de insulina......................................................... Prueba de ayuno............................................................................ APARATO RESPIRATORIO
259 260 260 260
CAPITULO XVIII. 1.
ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA .............................. 1.1. Espirometra simple ...................................................................... 1.2. Espirometra forzada..................................................................... 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios. 1.4. Pruebas broncodinmicas ............................................................. EXPLORACION DE LA DIFUSION ................................................. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE ............................................ 3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)................................................................................ 3.2. Acido carbnico (CO2) ................................................................ 3.3. Saturacin de O2 ......................................................................... 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2)........................................ 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2 ................................................ 3.6. Cociente PaO2 /PAO2 ................................................................... 3.7. Cociente PaO2 /FIO2.................................................................... 3.8. Bicarbonato................................................................................. 3.9. Exceso de base ............................................................................ 3.10. Anion gap .................................................................................... HIGADO
263 263 265 266 266 267 268 268 269 269 269 269 269 269 270 270 270
2. 3.
CAPITULO XIX. 1.
SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA................................. 1.1. Colestasis ...................................................................................... 1.2. Citolisis.......................................................................................... 1.3. Insuficiencia hepatocelular ........................................................... PRUEBAS FUNCIONALES ................................................................ 2.1. Excrecin de bromosulftalena...................................................... 2.2. Excrecin de verde indocianina .................................................... 2.3. Prueba de galactosa...................................................................... OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.... 3.1. Patologa heptica autoinmune .................................................... 3.2. Hepatitis vricas ............................................................................ 3.3. Hepatocarcinoma ..........................................................................
SUMARIO
271 271 272 272 272 273 273 273 273 273 274 274
29
2.
3.
3.4.
Trastorno por depsito elevado de metales................................... RION
274
CAPITULO XX. 1.
PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES ................ 1.1. Aclaramiento de inulina ................................................................ 1.2. Aclaramiento de creatinina ........................................................... 1.3. Aclaramiento de urea .................................................................... PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES .......................... 2.1. Prueba de concentracin .............................................................. 2.2. Prueba de la vasopresina .............................................................. 2.3. Prueba de la dilucin .................................................................... 2.4. Test de sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4) ........................ 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato.............................................
275 276 276 276 277 276 278 278 278 278
2.
CAPITULO XXI. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL 1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA.................................................................................... 1.1. Prueba de estimulacin con secretina........................................... 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina ........ 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina............................... 1.4. Prueba de Lundh ........................................................................... PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA .............................. 2.1. Prueba de Schilling ....................................................................... 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida ................................................................................... 2.3. Prueba de la xilosa........................................................................ 2.4. Prueba del pancreolauril .............................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE ........................... 3.1. Bioqumica sangunea ................................................................... 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa ................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO ......................... 4.1. Prueba de la 14C-triolena ............................................................. 4.2. Prueba de la 14C-coliglicina.......................................................... 4.3. Prueba de la lactosa...................................................................... 4.4. Prueba de la lactulosa................................................................... 279 279 280 280 280 280 280 281 281 281 281 281 281 282 282 282 282 282
2.
3.
4.
30
SUMARIO
5.
PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES .............................. 5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. PRUEBAS INMUNOLOGICAS
282 282 283 283 283
CAPITULO XXII. 1. 2. 3.
EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO ......................... PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD ....................................................................... VACUNACIONES................................................................................. PRUEBAS PSICOLOGICAS
285 289 290
CAPITULO XXIII. 1.
EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO................................... 1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein ................................. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo............................................... 1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) .............. 1.4. Test del informador ....................................................................... 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 1.6. Brief-cognitive Rating Scale ......................................................... EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ..................................... 2.1. Escala de Hamilton para la depresin.......................................... 2.2. Escala de depresin geritrica...................................................... 2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad ........................................... VALORACION FUNCIONAL ............................................................ 3.1. Indice de Katz................................................................................ 3.2. Indice de Barthel ........................................................................... 3.3. Indice de Lawton ...........................................................................
295 295 296 297 297 297 300 302 302 304 304 306 306 306 309
2.
3.
SUMARIO
31
PARTE
PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO
ORINA
1. 1.1.
ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS Examen fsico
a) Volumen: Vara en funcin de la ingesta de lquidos y de las prdidas extrarrenales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y con la temperatura fra. Disminuye con el rgimen seco y con el aumento de temperatura, especialmente si hay sudoracin. Se adapta pues para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y el peso se citan en la tabla 1.
Edad Primera semana Un mes Un ao 10 aos Adultos Tabla 1: Volumen de orina diario.
Volmen diario 30 a 50 ml 200 a 400 ml 600 a 700 ml 900 a 1100 ml 1200 a 1500 ml
Por Kg de peso y da 5 a 10 ml 70 a 80 ml 65 a 70 ml 40 a 50 ml 20 a 25 ml
Se hablar de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea dependiente de las condiciones climticas o alimenticias. Se producir en las siguientes circunstancias: Diabetes mellitus no controlada. Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica. Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida. Diabetes nefrognica. Tubulopatas renales. Hipercalcemias.
CAPITULO I: ORINA
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Prdida de potasio. Polidipsia primaria.
La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin.. b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amonaco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona. Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isovalrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico. c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre, incluyendo la riboflavina. Existen circunstancias patolgicas que afectan al color: FACTORES ENDOGENOS Bilirrubina conjugada Hemoglobina y mioglobina Hemates intactos Precursores porfirnicos Melangenos Acido homogentsico Indicn Quiluria y piuria COLOR DE LA ORINA Amarilla intensa Roja-parduzca Rojo-turbia Roja Marrn-negra Marrn-negra Verde-azul Blanquecina COLOR DE LA ORINA Roja Naranja Naranja Verde Parda
FACTORES EXOGENOS Antocianinas (remolacha) Antraquinonas (laxantes) Rifampicina y fenazopiridina Azul de metileno L-dopa
Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas urinarias es frecuentemente turbia.
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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
d) Densidad: Indica la capacidad concentradora del rin. En los adultos sanos vara entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser concentrada hasta una densidad de 1,040. A continuacin se relacionan diversas enfermedades con los valores de densidad: Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia adrenal. Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diurticos. Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinmetros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros, que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras reactivas que cambian de color segn la densidad. La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con riesgo de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos. e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de oligurias. Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos con insuficiencia renal. 1.2. Examen qumico
a) pH urinario: indica la concentracin de hidrogeniones libres. Vara en los adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son ms bajos despus del ayuno nocturno, en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratacin, diarrea, y en presencia de bacterias productoras de cido, y aumentan despus de las comidas, en la alcalosis, en infeccin por microorganismos que degradan la urea como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vmitos e insuficiencia renal crnica.
CAPITULO I: ORINA
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Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reactivas multiples. b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmina, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adulto se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h. La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentracin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm. En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma, del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde normalmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable fraccin de prealbmina de origen tubular. La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de permeabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incremento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbuminuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico. Se distinguen los siguientes casos: Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, hallada en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mnimos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumento de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado negativo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determinacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de
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otras nefropatas. Las cifras superiores a 300 mg/dl se definen como macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente se llama proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las pruebas de inmunoturbidimetra/inmunonefelometra para medir albmina en orina son fciles y estn automatizadas. Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, est presente en la glomerulonefritis y amiloidosis renal. Adems de la albmina (5060%), se observan todas las fracciones globulnicas.- Proteinuria de triple globulinuria. Debido a tres fracciones: postalbmina, alfa-2-globulina y beta-globulina. Es de origen tubular, tpica de tubulopatas congnitas. Concretamente la beta-2-microglobulina es un ndice de tubulopata proximal. Su valor normal oscila entre 0,02- 0,23 g/l. (vese dicha protena en sangre). Proteinuria disglobulinrica. En la que predomina sobre las dems una paraprotena, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple, carcinoma metastsico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo, leucemias mieloides o linfoides crnicas, de origen plasmtico y constituida por la estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina monoclonal. Se detecta facilmente por inmunofijacin o por inmunoelectroforesis con anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda. Otras proteinurias son: Proteinuria ortosttica. Cuando el paciente est en posicin erecta. Es benigna y ocurre en individuos jvenes. Proteinuria funcional. Por fro, estrs, fatiga y en el embarazo.
Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enfermedades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin, semen y secreciones perineales o rectales. c) Hidratos de carbono:
Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia produce un incremento en la densidad de la orina. La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-
CAPITULO I: ORINA
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ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reaccin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa, pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido homogentsico. La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180 mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tolerancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocitoma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio. Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y alteraciones yatrognicas. La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid. Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipoclorito o perxidos. Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar hereditaria. Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria alimenticia. Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria alimenticia y la diabetes grave. Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa. Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia muscular progresiva (d-ribosa). d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos. La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adultos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insulina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente
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hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes diabticos. La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido aceto-actico y ya no se utiliza. Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para evaluar las funciones heptica y renal, respectivamente. e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos biliares. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis hereditaria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falciformes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso de las talasemias y las anemias megaloblsticas. En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa. La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caractersticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico precoz de hepatitis vrica. Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especficas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los falsos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxidarse o hidrolizarse por exposicin a la luz.
CAPITULO I: ORINA
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f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumento. Cifras superiores se deben considerar patolgicas. La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litiasis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales, estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepatopatas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulonefritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio, pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia de infeccin sugiere patologa renal. La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hemlisis intravascular crnica. La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por inmunodifusin o radioinmunoanlisis. Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidantes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agentes reductores (vitamina C, cido gentsico). g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de screening, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de determinadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas es negativa, seguramente no existe infeccin. h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos. La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-
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citos supera el milln por minuto. Siempre que se encuentre es recomendable el cultivo, que podr ser negativo en caso de inflamacin no infecciosa (como una conectivopata) o si se trata de grmenes que requieran medios de cultivo especiales (tuberculosis). i) na son: Porfirinas y precursores del hemo: Las cantidades encontradas en ori-
Acido -aminolevulnico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excrecin de este precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina tambin con el reactivo de Ehrlich. Coproporfirina I y III : 50-160 g/24 h.
Porfobilingeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l 1 mg/24 h), pero su excrecin puede llegar a 150-200 mg/24 h. Uroporfirina : 10-30 g/24 h.
Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografa con una resina de intercambio aninico y posterior cuantificacin espectrofotomtrica. Existen otras tcnicas fluoromtricas, electroforesis, cromatografa en papel y en capa fina. PBG y ALA se detectan con la reaccin de Hoesch. Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran ms metabolitos son detectados por cromatografa lquida de alto rendimiento. El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El incremento anmalo de stas o de los precursores del hemo puede darse en las porfirias primarias como la eritropoytica congnita (uroporfirina I y PBG), porfiria aguda intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepatocutnea tarda (uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfirina III estn aumentados en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicacin por plomo aumentan en orina los niveles de ALA y de uroporfirinas I y III j) Melanina: Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidacin de la dihidroxifenilalanina (dopa). 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO Existen dos tcnicas de estudio del sedimento: Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de orina centrifugada, unos 130.000 hemates, 1 milln de leucocitos y
CAPITULO I: ORINA
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1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconveniente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin de hemates en el curso de 12 horas. Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucocitos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo comentado que el recuento de Addis. La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente se utiliza en el laboratorio. 2.1. Cristales
Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH. Tienen poco significado clnico. Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con especial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota. La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH, es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin gliclica. La cistina se observa en la cistinosis. El colesterol urinario indica dao renal.
La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la patologa heptica. La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbonato clcico y uratos incoloros. Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonamidas, etc... 2.2. Clulas
Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tcnicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macrofgos, y clulas neoplsicas. a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-
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titis hemorrgica), clculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis renal. b) Leucocitos: La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 clulas/mm3. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 clulas/mm3, que es el lmite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecfico y puede ser o no signo de infeccin, pero la gran mayora de los pacientes con bacteriuria sintomtica o asintomtica, tendrn piuria. c) Clulas epiteliales de los tbulos renales: Normalmente hay menos de 2 clulas renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares y con un tamao ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica lesin tubular renal, como necrosis tubular aguda. d) Clulas del epitelio de transicin: Tambin son escasas en un sedimento urinario normal. Son redondas u ovales, con un ncleo central y su incremento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterizacin o en neoplasias. e) Clulas epiteliales escamosas: Son las de mayor tamao y tienen ncleos pequeos. Se observan cuando existe contaminacin vaginal o metaplasia escamosa de la vejiga. f) Espermatozoides: Tienen poca significacin clnica.
g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absorbido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn asociados a lipidurias. 2.3. Fragmentos tisulares
Se identifican rpidamente debido a su gran tamao. Aparecen en la necrosis papilar renal y los tumores de vejiga. 2.4.- Cilindros renales Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composicin es la mucoprotena de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumento en la concentracin de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente se forman en la porcin distal de la nefrona y en los conductos colectores. Hay distintos tipos cilindros: Granulosos. Por ejercicio, deshidratacin, fiebre y acumulacin de protenas plasmticas.
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Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin. Creos. En la degeneracin celular grasa. Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomerular. Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e infeccin. Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular). Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis. Grasos. En lipiduria. Biliares. Por fuga de sales biliares. Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin. Bacterianos. Por infeccin renal. 3. 3.1. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA Creatinina
Procede espontneamente de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra libremente a nivel del glomrulo sin sufrir reabsorcin tubular, por lo que se emplea para calcular el ndice de filtracin glomerular mediante la siguiente frmula: Depuracin o aclaramiento de creatinina = UV/P Donde U es la creatinina urinaria en mg/ml, V es el volumen de orina en ml/min y P es la creatinina plasmtica en mg/ml. El intervalo normal para una superficie corporal de 1,73 m2 es de 90 a 120 ml/min. La concentracin de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h (0,8-1,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El mtodo de anlisis es el del cido pcrico. Vese creatinina en suero. En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina urinaria. Aumenta en patologas generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal, miopatas, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias gastrointestinales o ingesta excesiva de protenas. 3.2. Urea
Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican un 60% del ndice de filtracin glomerular.
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Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactante y 13-15/24 h en los nios. Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hipertiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficiencia heptica. 3.3. Sodio
Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo. El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a 10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una concentracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda. 3.4. Cloruro
Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250 mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos. Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidratacin salina y enfermedades febriles como la neumona. Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison. 3.5. Potasio
Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara con la dieta. En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastrointestinal. La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los distales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.
CAPITULO I: ORINA
79
La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin intestinal. 3.6. Calcio
Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se eliminan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da). Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hipercalciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neoplasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acromegalia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero aparece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporosis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia. La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica, insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomalacias. 3.7. Amonio
Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400 mEq/da. La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metablica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base. Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o respiratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios. 3.8. Fosfatos
La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico. La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea, hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal crnica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles que no se absorben.
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Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta rica en fsforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome de Fanconi e intoxicacin por vitamina D. La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situaciones como la marea alcalina postprandial. 3.9. Cobre Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h. La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico, hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la ceruloplasmina. 3.10. Lisozima
Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y despus de un ejercicio intenso. 3.11. Amilasa
Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi. La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la parotiditis y en la litiasis salival. Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y la insuficiencia renal. 3.12. Acido rico
La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da, con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h . La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leucemias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enfermedad de Wilson. Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.
CAPITULO I: ORINA
81
3.13.
Hierro
Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin. 3.14. Magnesio
Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h. 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides
Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofotometra colorimtrica a 520 nm. Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y 6,2-11,0 mg/24 h en mujeres. Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipotiroidismo y depresin grave. Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: pregnandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, cetoandrosterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona, pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidrodesoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol. 3.16. Hidroxiprolina
Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayoritariamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo del colgeno, especialmente del colgeno seo. La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno. Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un ao, de 25 a 80 mg/24 h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm). La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomalacia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-
82
lia, artritis reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroidismo primario. Disminuye en el hipotiroidismo. 3.17. Aminocidos
La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por cromatografa en papel. La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosinuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
PM Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 133,1 131,1 119,1 105,1 147,1 146,2 115,1 75,1 103,1 240,3 117,2 149,2 131,2 131,2 181,2 166,2 268,5 204,2 132,2 146,2 155,2 170,2 170,2 174,2 mol/24 h 90 a 196 2a7 110 a 380 220 a 740 20 a 80 180 a 570 2 a 15 370 a 2.000 10 a 40 4 a 30 15 a 75 20 a 55 15 a 100 25 a 145 40 a 115 35 a 140 ausencia ausencia ausencia 80 a 300 500 a 1.000 50 a 550 80 a 330 5 a 40 mg/24 h 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7
Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.
CAPITULO I: ORINA
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mol/24 h Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 20 a 130 trazas 125 a 450 200 a 630 40 a 120 220 a 550 trazas 800 a 2.500 110 a 540 ausencia 25 a 95 45 a 105 20 a 75 60 a 180 40 a 160 75 a 165 60 a 165 ausencia ausencia trazas 50 a 240 500 a 1.200 200 a 950 180 a 420 10 a 60
mg/24 h 0,7 a 17 trazas 15 a 53 21 a 68 6 a 12 32 a 80 trazas 60 a 180 9,8 a 48 ausencia 6 a 12 5,3 a 12 3 a 11 7,9 a 24 5,2 a 21 13,6 a 30 9,9 a 2,7 ausencia ausencia trazas 7,3 a 35 78 a 186 34 a 161 30 a 71 1,7 a 10
Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.
en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminocidos neutros y en anillo), sndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabtica, intoxicacin por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa. 3.18. Acido homogentsico
Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en la orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identificacin ya ha sido citada en el apartado de las melaninas. 3.19. Indican
Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a 60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.
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La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intestinal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup. 3.20. Acidos urinarios Las unidades siempre son en mg/24 h: Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9 Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4 Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9 Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1 Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibilidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias. Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hipertensin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son propios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide. 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol
El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores normales en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h. Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adrenrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG. 3.22. Catecolaminas
Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores, que se indican en mg/24 h, son los siguientes: Catecolaminas totales: <0,15 Noradrenalina: <0,08 Adrenalina: <0,02 Dopamina: <0,04
CAPITULO I: ORINA
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CAPITULO
II
ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO
1.
HEMATOPOYESIS
La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superponindose la funcin de varios rganos simultneamente. Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un precursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proceso hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimento de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias, ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo segn el esquema de la figura 1. 1.1. Eritropoyesis
En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminucin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La secuencia de transformacin es como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. Proeritroblasto Eritroblasto basfilo I. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina. Eritroblasto policromatfilo. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celular.
CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO
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88 BFU-Eritroctica GM-CSFIL-3 Proeritroblasto Eritrocito EPO CFU-Megacarioctica CFU-Granuloctica CFU-GMM CFU-monoctica M-CSF CFU-Basoflica IL-3 IL-4 GM-CSF CFU-GM GM-CSF IL-3 Monoblasto G-CSF GM-CSF Mieloblasto GMIL-3 Il-11 Megacariocito GM-CSF G-CSF GM-CSF M-CSF Mieloblasto basoflico IL-3 IL-4 Monocitos Monocitos Plaquetas Neutrfilos CFU-Eosinoflca GM-CSF IL-5 Mieloblasto eosinoflico Antgeno Linfoblasto B IL-2 IL-4 Linfoblasto T Antgeno Eosinfilos Precursor de la clula B Precursor de la clula T Clula pre-T Clula pre-B Il-1 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 Clulas B Clulas T
G-CSF
IL-3
Clula madre pluripotente
SCF IL-1
IL-6
Figura 1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E: Eritroide. G: Granuloctica. IL: Interleucina. M. Monoctica. SCF: Factor de la clula pluripotente.
6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y ncleo en destruccin. 7. Eritrocito o glbulo rojo normal. 1.2. Leucopoyesis
Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien caracterizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clulas con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras. Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y promedio de duracin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 das. Promielocito (M2). 2 das. Mielocito (M3, M4). 4 das. Metamielocito (M5). 2 das. Cayado (M6). 2 das. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 das.
El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el compartimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica). Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: 1. 2. 3. 4. 1.3. Monoblasto. Promonocito. Monocito, en sangre perifrica. Macrfago, en tejidos perifricos.
Trombopoyesis El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados: 1. Megacarioblasto.
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2. Promegacariocito. 3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da lugar a plaquetas circulantes. 1.4. Regulacin de la hematopoyesis Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea resumida en la figura 1. Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hematopoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de 30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por la hipoxia. Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustancias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros factores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfernEn cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo normal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, citados previamente y mostrados en la figura 1. 2. HEMOGRAMA
Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites normales en individuos sanos se citan en la tabla 4. A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico. Frmula leucocitaria (%): Neutrfilos: Linfocitos: 40 - 74 19 - 48
90
Adulto varn Hemates (U x 106/mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) Leucocitos (U x 103/mm3) Plaquetas (U x 103/mm3)
Adulto mujer
Recin nacido
Tres meses
Un ao De 3 a 6 De 10 a 12 aos aos
4-5,5 4-5,5 3,2-4,8 3,6-5,2 4-6 4,7-6,1 4,2-5,4 12-14 11,5-14,5 12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13 14-18 37-45 36-44 36-44 32-44 53-55 37-47 42-52 77-91 73-89 70-86 95 106 81-99 80-94 24-30 24-30 24-34 34 27-31 27-31 29,5-34,5 33-36 33-36 4,5-13,5 5-15 6-15 6-18 4,8-10,8 4,8-10,8 10-26 200-400 200-400 200-400 130-400 130-400
Tabla 4: Parmetros hematolgicos en nios y adultos. VCM: volmen corpuscular medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentracin corpuscular media de hemoglobina.
Monocitos: Eosinfilos: Basfilos: Cayados:
3-9 0-5 0 - 1,5 0-3
Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta con la tincin de azul de cresilo. Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo < 15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de desequilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas, infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm. 3. 3.1. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA Anemias
Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuentes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgico con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern
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seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba ser confirmada: I. Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sricos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5). II. Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo. III. Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms frecuentes son: Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares, que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hipertiroidismo. Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar.
Capacidad total de captacin de hierro (TIBC) o transferrina Concentracin de hemoglobina A2 Niveles sricos de Fe Niveles sricos de ferritina: Hombres Mujeres Concentracin de protoporfirina eritrocitaria
20-45 % 1,5-3,5 % 70-140 g/100 ml 1,5-40 g/100 ml 1-20 mg/100 ml 16-36 g/100 ml
Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocrmica. Valores en individuos normales.
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Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cnceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas. Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes. Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis hereditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias megaloblsticas. Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas anemias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes). Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuencia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras graves. Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfermedad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prtesis valvulares, etc.. Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m3, netamente bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas (cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio), hipotiroidismo y cirrosis alcohlica. Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se presentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la maduracin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txicas, anemias megalocticas del nio. Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmicas ferropnicas. Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse algunas alteraciones intracelulares, apareciendo: Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color prpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.
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Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico. Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenismo. Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la periferia del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con fenacetina. Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, anemias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo. En estos estudios morfolgicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos anormales tambin pueden presentar imgenes alteradas que son simples artefactos con significacin diagnstica, como son: Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como consecuencia del estallido de un eritrocito frgil. Tambin se ven en las hemlisis (paludismo, anemia perniciosa) y en casos de hiperlipidemia. Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los frotis sanguneos. Puede ser resultado de una mala extensin de un codocito. IV. La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (tabla 5), son pruebas que pueden facilitar el diagnstico de anemia ferropnica. V. Examen de mdula sea. Se realizarn en tipos especiales de anemias, o en casos aparentemente inexplicables. Se describir en el apartado dedicado al mielograma. 3.2. Poliglobulias
Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eritrocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.
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Poliglobulias primarias. Es el caso de la policitemia vera. Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse en: a) b) Compensadoras: Por hipoxia exgena o endgena. Irritativas: Renales, paraneoplsicas, dienceflicas, hepticas o idiopticas.
Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritrocitos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en estados de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el clculo de la masa eritroctica total. La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea (cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cambio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asociados es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminuida en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminucin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en la policitemia vera se halla frecuentemente elevada. 4. 4.1. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Leucocitosis
Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas. Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infecciones bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer. Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agudo como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemorrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irradiacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de leucocitosis txica, etc.. Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-
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ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neutrofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mieloides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc.. Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, paraneoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc.. Linfocitosis: Se destacan de entre todas: a) Infecciosas agudas. Entre ellas se citar como patologa especial la mononucleosis infecciosa, infeccin frecuente en nios y que se debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos. b) Otras linfocitosis: Postinfecciosa, en las hemopatas, endocrina, txica, carencial, metablica, por radiaciones, etc.. Monocitosis: En afecciones del sistema retculoendotelial (aparicin de los macrfagos hsticos). Aparecen en procesos crnicos y en la fase de defensa de los agudos. 4.2. Leucopenia
Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm3. Existen leucopenias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por protozoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leucopenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endocrinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc.. Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm3. Es grave cuando es menor a 500/mm3 (agranulocitosis). Puede ser idioptica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrinopatas y otras hemopatas). Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados de shock.
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Linfopenia: Existe cuando el recuento de linfocitos es menor de 1.500/mm3 en adultos y 3.000/mm3 en nios. Puede ser infecciosa, adenoptica (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), txica, endocrina, y derivada de otras hemopatas. Tambin aparece en el SIDA y en las colagenosis (LES). Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, diversas hemopatas, tratamiento con corticoides y en situacin de estrs. 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca
Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificultan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejemplo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotcticos de la infeccin. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crnica, consistente en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomala es el sndrome de Chediak- Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones. Adems de las anomalas funcionales existen las morfolgicas como: Anomala de Pelger-Huet: Consistente en la disminucin o ausencia de segmentacin de los neutrfilos. Anomala de May-Hegglin. Los polimorfonucleares presentan inclusiones citoplasmticas basfilas (cuerpos de Dhle) con presencia de plaquetas gigantes. Anomala de Undritz: En donde los polimorfonucleares tienen ncleos hipersegmentados (4 a 5 lbulos). 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria
Se considera una desviacin a la izquierda cuando existe un aumento de cayados y presencia de metamielocitos. Aqu puede haber leucocitosis, pero puede haber excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudo o txico. Cuando la desviacin a la izquierda transcurre con leucopenia y linfocitosis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infeccin por enterobacterias y ms concretamente salmonelosis, endocarditis lenta y brucelosis. Cuando predominan los neutrfilos polisegmentados y hay normalidad en los cayados se habla de desviacin a la derecha. Algunos cuadros que pueden cursar con desviacin a derecha e izquierda son: Infecciones agudas y crnicas. Salmonelosis asociadas a leucopenias discretas y linfocitosis.
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Intoxicaciones. Hemorragias Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha: 5. 5.1. Enfermedades hepticas. Anemia megaloblsticas. Tratamiento con citostticos. Neoplasias. Infecciones agudas.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS Trombocitosis
Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo 5.2. Trombopenia
La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6. 5.3. Disfunciones plaquetarias
Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras normales de plaquetas. Esto es debido a la alteracin de sus receptores especficos en la membrana plaquetaria y por anomalas en los mecanismos de funcionamiento bioqumico (tabla 7). 6. 6.1. HEMOSTASIA Fisiologa Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2). Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular. Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plasmtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores: Factor I o fibringeno Factor II o protrombina
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Bazo
Mdula sea
Mecanismos de la trombopenia
Posibles cuadros patolgicos responsables Tumor, hipertrofia esplnica, hipertensin portal Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa Insuficiencia de mdula sea, infiltracin tumoral, lesin medular (por radiacin, infeccin, etc.), dficit de trombopoyetina
Esplenomegalia Esplenomegalia Normal
Normal
Normal
Normal Secuestro esplnico Alterada Disfuncin combinada Alterada Defecto de produccin, con una cifra de megacariocitos disminuida Alterada Defecto de maduracin, con una cifra normal de megacariocitos: a) Hereditaria b) Adquirida Normal Aumenta la destruccin de clulas perifricas: a) Inmune. Autoanticuerpos b) No inmune
Sndrome de Wiskott-Aldrich Disminucin de B12, disminucin de cido flico
Prpura trombocitopnica idioptica, LES, frmacos, incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones. Hemorragia masiva, destruccin mecnica o consumo de plaquetas (CID, vlvulas cardacas, sepsis, vasculitis, PTT, SHU)
Tabla 6: Diagnstico y fisiopatologa de los diferentes procesos trombopnicos. LES: Lupus eritematoso sistmico, CID: Coagulacin intravascular diseminada, PTT: Prpura trombocitopnica trombtica, SHU: Sndrome urmico hemoltico.
Proceso alterado Dficit bioqumico Pruebas de hemostasia
1. Adhesividad: Enfermedad de Von Willebrand Autosmica dominante T.H. -; actividad de los factores Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ; agregacin PQ norllier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colgeno y negativa con ristocetina 2. Agregacin: Tromboastenia de Glanzman Carencia de protena Ib y T.H. normal o - dbil; PQ gigantes; no unin al factor de vW agregacin negativa con ristocetina
3. Liberacin de factores: Congnita (sndromes asocia- Carencia de protenas IIb Enfermedad grave T.H. --; no dos) y III y no se unen entre s retraccin del cogulo; agregacin Disminucin de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina. de la ciclooxigenasa Por frmacos (ASA y AINEs entre los ms frecuentes)
Tabla 7: Trombopatas y pruebas diagnsticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA: Acido acetilsaliclico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.
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1. Estabilidad y contraccin de la pared vascular Test de fragilidad caplar (Rumple Leede) 2. Accin plaquetaria HEMOSTASIA PRIMARIA: I) Adhesin de las plaquetas al colgeno de la pared vascular daada por medio del factor de Von Willebrand y la protena Ib II) Liberacin de mediadores III) Agregacin plaquetaria con participacin de las protenas Iib y III 3. Sistema de la coagulacin: HEMOSTASIA SECUNDARIA: I) Va extrnseca: FXIIa FXI II) Va intrnseca: Cifra de plaquetas y morfologa; tiempo de hemorragia; pruebas funcionales: Agregacin plaquetaria Retraccin del cogulo
FXIa FIX FXIa + FVIIIa + Ca2+
Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)
FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina Protrombina Fibringeno Fibrina Trombina
FX Tiempo de protrombina (TP) Fva + Fxa + Ca2+
III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo + + estable plaquetario definitivo
Tiempo de trombina (TT)
Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.
Factor III o tromboplastina tisular Factor IV, que es el Ca++ Factor V o proacelerina Factor VII o proconvertina Factor VIII o antihemoflico Factor IX o Christmas o factor antihemoflico B Factor X o de Stuart- Prower Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma Factor XII o de Hageman Factor XIII o estabilizador de la fibrina Activador de la protrombina o tromboplastina completa Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso molecular Factor de Fletcher o precalicrena Calicrena
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Fosfolpido plaquetario Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se muestran en la figura 3. 6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico
a) Tiempo de hemorragia Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3 y 11 minutos. Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la hemorragia. Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo tromboptico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-
HEMOSTASIA 2.
VIA INTRINSECA Traumatismo hemtico o contacto con colgnea KAPM Precalicrena XII XI IX Ca2+ X Ca2+, FLP VIIIa Va Protena S Protena C Protena C act. Fibrinneno Xa Ca2+, Trombina XIIIa Fibrina FL Xa VII, Ca2+, FLT X XIIa XIa IXa Protrombina Antitrombina Factor tisular VIA EXTRINSECA Traumatismo tisular
Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.
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ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras paraproteinemias. b) Tiempo de coagulacin
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombina y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos. Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulopatas. c) Tiempo de protrombina (Quick). INR
Mide la integridad de la va extrnseca. Es una determinacin que se hace con sangre que no coagula por adicin de citrato. Se separa el plasma, se recalcifica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo que la coagulacin depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VII) y del fibringeno. Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspondiente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85110%. Los valores inferiores se consideran patolgicos. Para el tratamiento de prevencin de la coagulacin, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%. Es un parmetro fundamental en el control y monitorizacin de la terapia con anticoagulantes por va oral y como prueba funcional heptica. Aumenta en la enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica. Se alarga en las hipoprotrombinemias (dficit de vitamina K), ausencia de fibringeno, dficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. As se diagnostican las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la va extrnseca. Con la reciente introduccin en la prctica clnica del INR (International Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede conseguir una anticoagulacin teraputica ms segura y eficaz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parmetro se consiguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor de correccin. Este factor se obtiene por correlacin sobre una escala logartmica de los tiempos de protrombina a partir de la observacin paralela de diver-
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sas muestras procedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivados del uso de una preparacin de referencia internacional, a la que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR segn la siguiente frmula: INR = PRISI Como esto requiere la realizacin de operaciones matemticas ms o menos complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomograma INR/ISI que acompaa la preparacin local. Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta anticoagulacin se hallan entre 2.0 y 3.0. Valores superiores supondran un mayor riesgo de hemorragia. d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina La prueba de determinacin del tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). Es el tiempo de coagulacin del plasma recalcificado, en el que la accin del factor III plaquetario se sustituye por el fosfolpido cefalina, activndose el contacto con partculas de caoln. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segundos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores normales previos. e) Tiempo de trombina Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina. Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos. Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el efecto de la antitrombina y heparina. f) Retraccin del cogulo Debe ser total a 37. C a las 2 o 4 horas. Depende del nmero y calidad de las plaquetas, del fibringeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina). g) Anticuerpos antifosfolpido Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que prolonga el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms
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frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan por la tcnica de ELISA. Las manifestaciones clnicas que pueden provocar estos dos anticuerpos incluyen trombocitopenia, recurrencia de la formacin de cogulos a nivel arterial o venoso, prdida fetal y valvulopata. 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina
La concentracin normal de fibringeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se hace reaccionar con solucin salina para que precipite el fibringeno y al residuo obtenido por centrifugacin se le aade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuantifica en un espectrofotomtro a 504 nm. La fibrinogenopenia tiene mayor inters clnico que el aumento de fibringeno. La dosificacin de esta protena y de los productos de degradacin de la fibrina debe realizarse en caso de sospecha de coagulacin intravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina normales.
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CAPITULO
III
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
1. 1.1.
METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Acidos lctico y pirvico
Normalmente la lactacidemia media est entre 5,7 y 22 mg/dl (1,22 mEq/l) y la piruvicemia entre 0,5 y 2 (0,3-0,9) mg/dl (0,06 mEq/l). El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La determinacin de cido lctico debe hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. El mtodo de eleccin de anlisis del lactato consiste en una reaccin enzimtica, que lo transforma en piruvato mediante la lactato deshidrogenasa y en presencia de NAD, adems se aade hidrazina que va eliminando al piruvato y finalmente se mide la absorbancia del NADH producido a 340 nm, que est relacionado con la concentracin de cido lctico. El piruvato se determina de manera similar, pero con una reaccin enzimtica directa con la lactato deshidrogenasa y en este caso se cuantifica el NADH consumido a 340 nm espectofotomtricamente. La hiperlactacidemia con aumento del cociente L/P aparece en la hipoxia producida por insuficiencia cardiaca congestiva, hipo y avitaminosis B1, necrosis heptica aguda, shock, insuficiencia respiratoria, diabetes descompensada y disbacteriosis intestinal. La hiperlactacidemia con L/P normal es ms rara y se encuentra presente en hiperventilacin, glucogenosis e infusiones glucosadas y con bicarbonato. 1.2. Cuerpos cetnicos
Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.
CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE
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Los mtodos de anlisis cuantitativos como el de la vainillina, solo detectan la acetona. La prueba colorimtrica con el nitroprusiuro en medio alcalino, presenta sensibilidad para el acetoacetato. Por ltimo, existen mtodos enzimticos especficos actualmente automatizados para calcular las concentraciones del acetoacetato (AcAc) y del beta-hidroxibutirato, en base a la siguiente reaccin: beta-hidroxibutirato NADH+H++AcAc deshidrogenasa pH 7 deshidrogenasa NAD+beta-hidroxibutirato pH 8,5-9,5 Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con la cantidad de cido acetoactico. Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo, enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda, vmitos y deshidratacin. Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos (acidemia propinica, metilmalnica, etc). 1.3. Fructosamina NADH+H++AcAc NAD+beta-hidroxibutirato
Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un perodo concreto. Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores. El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la reaccin no se producir. 1.4. Glucosa
Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de referencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140
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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES
mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, generalmente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes. Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina. La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin: Primaria 1. 2. Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), tipo 1. Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), tipo 2. a) DMNID no asociada a obesidad. b) DMNID asociada a obesidad. c) Diabetes tipo MODY de la juventud.
Secundaria 1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enfermedad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo. 2. Asociada a enfermedad pancretica (pancreatitis).
3. Hiperglucemia txica o inducida por frmacos: Por xido de carbono, morfina, ter, acidosis, cafena, quinina, bencedrina, salicitatos, ACTH, tiazidas. 4. 5. 6. Por anomalas en el receptor de insulina. Sndromes genticos. Diabetes gestacional.
7. Asociada a otras patologas: Insuficiencia heptica, hiperglucemia encefaloptica. La hipoglucemia puede clasificarse en relacin a la ingesta (postprandial o de ayuno) o segn las tasas de produccin y utilizacin de la glucosa. La clasificacin siguiendo esta ltima opcin sera: Hipoglucemia secundaria a la escasa produccin de glucosa 1. Alteraciones endocrinolgicas: Hipopituitarismo e insuficiencias adrenal, de catecolaminas o de glucagn. 2. Defectos enzimticos: De glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa heptica, piruvato carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfatasa o glucgeno sintetasa.
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3. Deficiencia de sustratos: Hipoglucemia cettica de la infancia, malnutricin, embarazo tardo. 4. Enfermedad heptica: Hepatitis, congestin heptica, cirrosis, uremia, hipotermia. 5. Frmacos y drogas: Alcohol, propranolol, salicilatos.
Hipoglucemia secundaria a sobreutilizacin de glucosa 1. Hiperinsulinismo: Insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas, enfermedades autoinmunes por anticuerpos contra la insulina o sus receptores, farmacolgico (quinina, disopiramida, pentamidina), shock endotxico. 2. Con niveles apropiados de insulina: Tumores extrapancreticos, dficits de carnitina sistmica, enzimas de oxidacin lipdica e 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA liasa, caquexia por deplecin lipdica. 2. ENZIMAS Son protenas con actividad cataltica. 2.1. Adenosn-deaminasa
La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y cataliza la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico. (Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la actividad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. 2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71 U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l. El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas. ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1 UI/l. Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.
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ALS heptica: Solamente aparece en sangre cuando existen lesiones hepticas excepto en las ictericias obstructivas. 2.3. Amilasa
Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espectrofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato, mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa). Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se elimina por orina y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que corre mas rpidamente en la electroforesis. La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancreticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insuficiencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con IgG). La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia cardaca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas. 2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y 3.800 mU/ml. Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustancia con un mximo de absorcin a 410 nm. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibucana; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibucana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinestersica.
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Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los diabticos obesos. La colinesteremia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminuye en la insuficiencia heptica y su anlisis da idea del pronstico de la enfermedad. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado. Tambin disminuye en la miotona congnita, hipoproteinemias, por la accin de insecticidas que inhiben especficamente la actividad colinestersica, y en la esclerosis en placas. Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK O CK)
Su funcin es la produccin de ATP. Los valores normales son inferiores a 160 UI/l en hombres, y menores de 130 UI/l en mujeres. Son muchos los mtodos empleados para analizar el enzima, pero destaca una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la CPK-1 o BB cerebral (96-100%), la CPK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la CPK-3 o MM (0%) del msculo esqueltico. Las cifras aumentan en el infarto de miocardio (concretamente la CPK-MB en los primeros das), en las miopatas congnitas (la CK-MM en la distrofia muscular progresiva) y en las adquiridas, en rabdomiolisis, accidentes cerebrovasculares, traumatismos, hipotiroidismo, alcoholismo, shock no cardiognico (aparece primero slo la CPK-MM), intoxicacin con drogas de abuso, coma y en esfuerzos musculares violentos. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-BB aumenta en el carcinoma de prstata.
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2.6.
Fosfatasa cida
La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de monosteres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hombres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo, rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas sanguneas. De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofosfato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP. La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP - PAP = nPAP Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prosttica benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario, diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, osteopetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concentracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Niemann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia pulmonar y en lisis plaquetarias. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal, dato til en caso de presunta violacin. 2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los nios en edad de crecimiento los niveles sricos son ms elevados debido al aumento de la fraccin sea por la actividad osteoblstica. Las cifras varan mucho con la edad y el sexo: 250 U/l en recin nacidos.
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350 U/l en nios de 1 a 12 aos.
280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad, y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos. 150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente. 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.
145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resultados. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se distinguen varias isoenzimas por electroforesis en gel de poliacrilamida, aunque las tcnicas de isoelectroenfoque ofrecen resultados mejores: Dos fracciones hepticas son las isoenzimas I y II (45% en adultos, 5% en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas a-1-a-2, y aumentan en la cirrosis. Otra sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la banda pre- junto a una isoenzima placentaria en la mujer embarazada. Una fraccin intestinal en la banda gamma (<10%). Su dficit provoca problemas de malabsorcin. La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos o testiculares y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por inmunoensayo. Existe en el cncer (metstasis osteoblsticas y hepticas) la llamada isoenzima de Regan. La fosfatasa alcalina fetal intestinal o forma Kasahara se asocia con hepatomas y con neoplasias intestinales malignas. La identificacin de todas ellas ofrecen un gran valor diagnstico. Puede ocurrir una produccin ectpica de la ALP en cnceres de pulmn, mama, pncreas y colon. La disminucin de la isoenzima macro (biliar) tiene valor pronstico bueno en las hepatitis y cirrosis. Los valores de la ALP aumentan en ictericia obstructiva, neoplasias de la vas biliares, cirrosis biliar, diabetes con degeneracin heptica, enfermedades hepticas, como la cirrosis, hepatomas, sarcoidosis, periarteritis nodosa, colelitiasis, etc.. Asimismo, se eleva en hiperparatiroidismo primario, enfermedades de Paget y Recklinghausen, neoplasias seas osteognicas, cncer de prstata con metstasis sea, raquitismo grave, osteomalacia, hiperfosfatasia congnita y en colestasis intraheptica por clorpromazina. No se aprecia elevacin en los tumores seos osteolticos, en el mieloma ni en la osteoporosis.
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La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia. 2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)
La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en rin, pncreas, hgado y prstata. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. El anlisis del enzima consiste en un mtodo cintico en el que el sustrato de la reaccin enzimtica catalizada por la GGT, se convierte en un producto cuya absorbancia a 415 nm se mide en un espectrofotmetro, y por clculos posteriores se relaciona con la actividad de la GGT. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica como la hepatitis vrica aguda, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, metstasis heptica de una neoplasia y en infecciones que afectan al hgado (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, etc.). Adems, es un til marcador de abuso de alcohol, incluso (y especialmente) en sujetos con hepatopata significativa. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT, segn la patologa existente, migrando en las siguientes bandas electroforticas: * a-1 y 2 normales, en hepatitis crnica persistente y hepatitis alcohlica * Albmina, a-1 y en neoplasias hepticas. * a-1 y en colestasis extraheptica, cirrosis y hepatitis crnica activa. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmicopirvico-transaminasa (ALT)
Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son 5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial. El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espectrofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima. La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato (producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-
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cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la concentracin del enzima a estudio. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas, con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras patologas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la ictericia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructiva), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST). 2.10. Glutation-S-transferasa
La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepatocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que se desechan los sueros hemolizados para analizarlos. Los valores normales estn comprendidos entre 120-230 U/l. El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico o de punto final. La reaccin fundamental del test es: LDH Piruvato + NADH + H+ La desaparicin del NADH se mide a 340 nm. Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-36 horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7.-16. da. Su aumento es constante en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide crnica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblstica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en procesos de desintegracin hstica. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio, Lactato + NAD+
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adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular, en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin. La LDH-5 es la ms lenta y aparece en la afecciones hepticas y en varios tipos de cncer. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 2.12. = = = = = 17-27% 27-37% 18-25% 3-8% 0-5%
Leucn-aminopeptidasa
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis. El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica. Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos especfica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pancreticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones. 2.13. Lipasa
Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l). El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifican por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidimetra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el intervalo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin: Lipasa Triolena + 2H2O Monoglicrido + 2 Acido oleico La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pancreticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos
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de pancreatitis aguda y a que su especificidad llega al 99 %, su determinacin es muy til cuando la medicin de la amilasa es insuficiente para el diagnstico. La hipolipasemia se manifiesta en el embarazo, la tuberculosis, la diabetes etc. 2.14. Lipoproteinlipasa Disminuye en la aterosclerosis coronaria. 2.15. Lisozima
Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y en los sndromes mieloproliferativos. 2.16. 5-Nucleotidasa
Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectrofotomtrico. Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3 asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzimtica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra. Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares. 2.17. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L. Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular progresiva. 3. 3.1. PROTEINAS PLASMATICAS Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-
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macin de complejos con el in cobre en medio alcalino) y posterior medida espectrofotomtrica a 540 nm. En el proteinograma encontramos las distintas fracciones, mediante electroforesis (en papel, en acetato de celulosa, etc), separndose segn la forma y carga de las molculas (albmina y globulinas). El porcentaje de cada fraccin se calcula por densitometra. Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas (A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldestrom, infecciones parasitarias crnicas, linfogranuloma inguinal de Nicolas y Favre, endocarditis infecciosa subaguda, leucemias, etc.. Los procesos de hipoproteinemias se manifiestan en el sndrome nefrtico, anorexia, infecciones crnicas, enfermedad celaca, espre, sndrome agstrico, insuficiencia heptica, anemias, gastroenteropata exudativa, y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en hepatopatas, sndrome nefrtico, enfermedades consuntivas, etc.. En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 4) existen 6 grandes familias proteicas: albmina, a1-globulina, a2-globulina, 1 y 2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos), fibringeno y 1-globulinas (existe una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina). Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las g-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continuacin se describen las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma: Albmina: 52,8 - 66,6 % a-1: 1,9 - 4,1 % a-2: 7,7 - 12,3 % : 7,6 - 13 % g: 10,3 - 20,8 % 3.2. Albmina
Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre: 2,9 y 5,5 en recin nacidos. 3,8 y 5,5 en nios. 3,3 y 6,1 en hombres. 2,7 y 5,6 en mujeres.
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a1
a2
Figura 4: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano. A = albmina, f = fibringeno, a1, a2, b y g son diversas globulinas.
Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el transporte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y, por ello, sirve como indicador de la funcin heptica. Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmina se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globulinas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmunoanlisis e inmunodifusin radial. Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantificacin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.
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Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia heptica, cirrosis, necrosis hepatocelular, sndrome nefrtico, glomeruolonefritis, sndromes de malabsorcin, desnutricin, ascitis y quemaduras. Se debe indicar que la albmina disminuye tambin en un proceso no patolgico, el embarazo. Aumenta en estados de deshidratacin. 3.3. Globulinas a-1
Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias, infartos y necrosis. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: a-1 lipoprotenas (Ver apartado 11.1. de Lipoprotenas). Son las HDL (254-387) mg/dl. Transportan colesterol y vitaminas liposolubles. a-1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas, ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia heptica, suprarrenal e hipofisaria. a-1 cido glucoprotena (55-140), reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. a-1 antitripsina (190-350 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1. Tambin es un reactante de fase aguda. Aumenta en la diabetes y disminuye en el distrs respiratorio del recin nacido y la cirrosis infantil. Asimismo se puede apreciar enfisema en el dficit congnito de -1 antitripsina. a-fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 1.)
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3.4.
Globulinas a-2
Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculosis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes subfracciones: Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de proteasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus, embarazo y sndrome de Down. Lipo y glucoprotenas a-2.
Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que transporta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroenteropata exudativa. Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemlisis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos como la nefelometra. Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. Eritropoyetina 3.5. Globulinas
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis. Las subfracciones se estudian a continuacin: Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.
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-lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 1.-Lipoprotenas, del captulo 11.-Lpidos). Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar el hierro. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin radial. Aumenta en el embarazo y las anemias hemorrgicas. Disminuye en cuadros de sndrome nefrtico, infecciones, uremia y cncer. -2-microglobulina. Aumenta en la tubulopatas proximales renales. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 14.3.). -1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la deficiencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en la malnutricin. Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada en casos de hemlisis. C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelometra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflamatorias. Disminuyen en anemia hemoltica autoinmune, lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades inmunes. 3.6. Globulinas g Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas: IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzimoinmunoanlisis.
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Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endocarditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus, periarteritis, etc.. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infecciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis, sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastrointestinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor resistencia a las infecciones. La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias pulmonares por infeccion parasitaria. Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteinograma normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gammapatas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determinadas colagenosis. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas. Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95. 3.7. Reactantes de fase aguda
Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamacin se especifican en la tabla 8. 3.8. Ferritina
Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado, mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como
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PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina, C3 a1-glicoprotena cida, a1-antitripsina, a1- quimiotripsina, haptoglobina, fibringeno. Protena C reactiva, protena SAA (componente srico de amiloidosis)
Tabla 8: Protenas reactantes de fase agua.
distintas isoferritinas, segn la composicin de sus subunidades H y L. En estados patolgicos la ferritina contiene distintas fracciones de isoferritina. Por tanto su anlisis es til en: El diagnstico de anemias ferropnicas pues la ferritinemia disminuye en las ferropenias. El control de tratamiento con hierro. El diagnstico de trastornos de asimilacin de hierro.
El control de donantes de sangre, embarazadas, y pacientes con insuficiencia renal crnica. La deteccin y evolucin del linfoma de Hodgkin, el carcinoma de mama, las leucemias agudas, y otros tumores que se estn relacionando con la ferritina en los ltimos aos. Adems la ferritina aumenta en hemocromatosis, artritis reumatoide, enfermedad de Gaucher, alcoholismo y cncer de pulmn. Igualmente, la ferritina se eleva en anemias crnicas (infecciosas, inflamatorias y neoplsicas), emplendose para el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro. Los mtodos de anlisis son el radioinmunoanlisis y el inmunorradiomtrico (IRMA), pero actualmente existe un ensayo en el que unas partculas de ltex cargadas con anticuerpos especficos contra la ferritina se aglutinan despus de reaccionar especificamente con dicha protena, siendo finalmente medida en un nefelmetro la intensidad de la dispersin luminosa producida. 3.9. Hemoglobina
Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)
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en un 1,4-4% y F (a 2 g 2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detectables por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determinar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el 6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3.10. Lipoprotenas Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos. 3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmunoensayo). Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES). 4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna automatizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por cromatografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa. Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolongado. Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se muestran en las tablas 9 y 10. La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-
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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ausencia 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115
mg/l 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7
Tabla 9: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.
medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consiste en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluoromtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en nios y de 12 a 18 en adultos. 5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.1. Acido rico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.
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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ausencia 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140
mg/l 1,3 a 4 trazas 7,7 a 22 5,8 a 15,8 1,3 a 16,1 63 a 102 10,4 a 33,4 15,8 a 30,8 26 a 43 trazas 2,4 a 20,4 12,9 a 31 1,5 a 4,5 3,3 a 11,1 9,2 a 18,4 3,6 a 15,4 3,3 a 18,2 ausencia 3,6 a 17,3 4,0 a 20 16 a 28,5 7 a 15,5 ausencia ausencia 6,1 a 24,4
Tabla 10: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.
Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del cido fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uricasa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automatizado. La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se observan elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclampsia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa, alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona, anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas, dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-
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nal e infarto de miocardio. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal debido a ciertos medicamentos y enfermedades (tumores malignos). 5.2. Amonaco
Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de 60-100 g/dl. Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electrodo in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshidrogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto. Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamoniemias congnitas (tipo I y II). 5.3. Bilirrubina
La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 hasta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,05-0,4 mg/dl). El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neutro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobilirrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.
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Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis neonatal. Actualmente se han separado los derivados steres de metilo de las bilirrubinas conjugada y no conjugada por cromatografa lquida de alta presin. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, predominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms simplificada: 1. Predominantemente indirecta. Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz). Captacin baja (ayuno importante, sepsis, drogas).
Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, ictericia neonatal). 2. Predominantemente directa Dficit en la excrecin heptica: I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intraheptica). II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intraheptica). Obstruccin biliar.
Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y, finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hematoenceflica y originar kernicterus. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin
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intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o aplsicas. 5.4. Creatinina
Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1 mg/dl para la mujer. El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y consiste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico. Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la monitorizacin de enfermos dializados. Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstrucciones urinarias. 5.5. Urea
Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146). Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa. (Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco) Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales. Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, quemaduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabolismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obstructivas. La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las hepatopatas graves.
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6.
ACIDOS BILIARES
Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofotomtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l. Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica, cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial. Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon terminal. 7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5 pmol/ml. Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomerular y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. 8. 8.1. IONES Calcio
El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina (32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Ca medido Ca corregido = 0,55 + Prot T 16 Siendo Prot T, las protenas totales del plasma. Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios recin nacidos. El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo
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espectrofotomtrico directo que mide la formacin del complejo coloreado entre el calcio y la orto-cresolftalena. La hipercalcemia aparece en hiperproteinemias, hiperparatiroidismo primario, mieloma mltiple, enfermedad de Cushing, insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis, acromegalia, neoplasias con metstasis seas, como el cncer de mama con lesiones osteolticas, y otros cnceres sin metstasis, como renal, pulmonar, ovrico, pancretico, vesical, gstrico, feocromocitoma, leucemias, linfomas, reticulosarcomas y hepatoma primario. Asimismo aparece elevacin del calcio en cuadros de atrofia sea aguda, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil, hipercalcemia familiar benigna, hipofosfatasia, alcalosis crnica con insuficiencia renal e infecciones fngicas y por micobacterias. La hipocalcemia suele asociarse con hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Se produce en insuficiencia paratiroidea, pseudohipoparatiroidismo, estados de tetania (materna y del recin nacido), por dficit de vitamina D, osteopata famis, enfermedad celaca, espre y otros sndromes de malabsorcin, uremias por insuficiencia renal y extrarrenales por coma heptico, diabtico y deshidratacin, sndrome nefrtico, kala-azar, pancreatitis aguda, administracin parenteral de sales que fijan calcio (sales de magnesio o salatos, citratos, fluoruros, fosfatos, etc.), antiepilpticos de la familia de los barbitricos y/o hidantonas, EDTA intravenoso, gentamicina y colestiramina, abuso de laxantes, alcoholismo crnico y neoplasias malignas con metstasis seas osteoblsticas. 8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble . La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, acidosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insuficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria acompaada de hipercapnia. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes inspida nefrognica.
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La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acidosis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tambin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la alcalosis respiratoria aguda. Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico). 8.3. Cobre
Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica. La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad compensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis, enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras colagenosis. La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrtico por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfermedad hereditaria de la infancia. 8.4. Fsforo
Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios (4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce. El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotomtrica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que ya ha sido automatizado por diferentes firmas. La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma, leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fracturas seas y hepatitis fulminante.
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La hipofosfatemia puede producir insuficiencia respiratoria, fallo cardaco y desrdenes hematolgicos y nerviosos hasta causar la muerte. Si es discreta provoca debilidad muscular y si es crnica, rarefaccin sea. La hipofosfatemia aparece en estados de inanicin, malabsorcin intestinal, nutricin parenteral, alcoholismo crnico, dficit de vitamina D (raquitismo y osteomalacia), por administracin de anticidos que fijan los fosfatos, hemodilucin, vmitos, hiperparatiroidismo primario, insuficiencia tubular cngenita, neoplasias seas, alcalosis respiratoria y metablica, sepsis por gramnegativos, sndrome de Cushing, etc. 8.5. Hierro
Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maana), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo. Hay numerosos mtodos para cuantificarlo: Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso, obtenido por reduccin del ion frrico. Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia sideroblstica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazidas, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infecciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis, tumores, linfogranuloma, etc.. La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficiencia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatas crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.). 8.6. Magnesio
Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blandos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un 22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70 - 2,20 mg/dl.
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El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas como el azul de metiltimol y el azul de xilidil. El magnesio aumenta por excesiva ingesta o administracin parenteral de sales de magnesio, hipertiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison, hemlisis y por frmacos como los estrgenos, progesterona, salicilatos, litio, etc.. Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de magnesio. Adems, el magnesio se eleva en procesos de destruccin celular masiva o rabdomiolisis, de deshidratacin y en infecciones crnicas, hipertensin, arteriosclerosis y osteoartritis. La hipomagnesemia va asociada a hipocalcemia e hipopotasemia. Su sntoma clnico es el temblor muscular o tetania, y es fisiolgica en el embarazo y la lactancia. Se presenta en estados de desnutricin, sndromes de malabsorcin, espre, uremia, alcoholismo crnico, raquitismo, cirrosis heptica, colitis ulcerosa, vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, fstula intestinal, y por abuso de laxantes. Por otro lado, se manifiesta tambin en los defectos tubulares renales congnitos, nefropatas y por administracin de diurticos, alcohol, aminoglucsidos, cisplatino, gentamicina, corticoides, contraceptivos, etc. Por ltimo, la hipomagnesemia se da en pancreatitis aguda, artritis reumatoide, secrecin inadecuada de ADH, porfiria aguda, infarto de miocardio, hemodilisis, condrocalcinosis y mixedema. 8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la espectroscopa de absorcin atmica. En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del cidoaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con EDTA. 8.8. Potasio
Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su anlisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
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Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra de valinomicina. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo, shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, administracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia esencial. La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas, diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa, enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxtaglomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la parlisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloide aguda con leucocitosis. 8.9. Sodio Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama, pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la absorcin atmica. Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas, enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin cardaca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diurticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hipertensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia diabtica, etc. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing, coma diabtico hiperosmolar, etc. 8.10. Zinc
Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia, enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.
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Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, glucagonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario). Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin, leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal. 9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpidos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de 12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprotenas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoproteinemia y sndrome de Tangier). 9.1. Lipoprotenas
Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fracciones: Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21 g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a1-globulinas, que es la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50% de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y triglicridos 4%). Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinacin).
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Prebeta-lipoprotenas o VLDL (0-25%). Son de muy baja densidad (<1,006 g/ml). Proceden de las IDL (de densidad intermedia), que a su vez derivan de la hidrlisis de los triglicridos por la lipoproten-lipasa Beta-lipoprotenas o LDL (40-65%). De baja densidad. Aumentan en la arterioesclerosis, y en estados hiperlipmicos como diabetes, sndrome nefrtico, hipotiroidismo y cirrosis biliar. La abetalipoproteinemia congnita cursa con hipocolesterolemia. Su disminucin se observa en la tirotoxicosis y en la esteatorrea. Existe una lipoprotena llamada Lp(a), sometida a control gentico, de especial importancia en relacin al riesgo de producir coronariopatas. La Lp(a) va unida a la apoprotena (a) que posee una estructura anloga al plasmingeno y va unida a su vez a la apoprotena (B) que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuelve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis participando en el desarrollo de la placa aterosclertica. Quilomicrones u omega-lipoprotenas (0%). Aparecen al final del embarazo y justo despus de la ingestin de las grasas de la dieta. En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas: Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. Apo-2, que tambin se unen a las HDL. Apo-B, que se asocian a LDL. Los valores se encuentran entre 55-165 mg/dl en hombres y 60-144 mg/dl en mujeres. Su hiperproduccin conlleva un factor de riesgo para enfermedades coronarias. Se puede detectar por electroinmunodifusin. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas 11 y 12 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior: 9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tcnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y despus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%).
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ENFERMEDAD Deficiencia familiar de lipoproten lipasa Deficiencia familiar de apoprotena CII Hiperlipoproteinemia familiar tipo III Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada
HERENCIA Recesiva y monognica Recesiva Desconocida y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica
DEFECTO LIPOPROTEINAS BIOQUIMICO ELEVADAS Descenso de la Quilomicrones lipoproten lipasa Dficit de apoprotena Quilomicrones CII y VLDL Apoprotena E de Remanente de VLDL anmala quilomicrones e IDL Dficit del receptor de LDL LDL Desconocido VLDL y raramente quilomicrones Desconocido LDL y VLDL
Tabla 11: Hiperlipemias primarias. TIPO DE AFECCION Endocrina o metablica LIPOPROTEINAS ELEVADAS Acromegalia VLDL Anorexia nerviosa LDL Deficiencia aislada de GH VLDL y LDL Diabetes mellitus Quilomicrones y VLDL Enfermedad de von Gierke Quilomicrones y VLDL Hipotiroidismo IDL y LDL Lipodistrofias VLDL Porfiria aguda intermitente LDL Sndrome de Cushing VLDL y LDL Sndrome de Werner LDL Alcohol Quilomicrones y VLDL Anticonceptivos orales Quilomicrones y VLDL Corticoides VLDL y LDL Sndrome nefrtico VLDL y LDL Uremia VLDL Cirrosis biliar primaria -colest., fosfolip. y lipoprot. X Hepatitis aguda VLDL Hepatoma LDL Obstruccin biliar extraheptica -colest., fosfolip. y lipoprot. X Gammapatas monoclonales Quilomicrones, IDL, VLDL Lupus eritematoso diseminado Quilomicrones Emocional VLDL Infarto agudo miocrdico Quemaduras extensas Sepsis por gram-negativos ENFERMEDADES
Farmacolgica
Renal Heptica
Inmunolgica Por estrs
Tabla 12: Hiperlipoproteinemias secundarias.
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De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin colorimtrica no enzimtica de Liebermann-Burchard. Actualmente el test colorimtrico enzimtico de punto final est automatizado y es muy fcil y exacto. Como tcnica definitiva se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica. El aumento de colesterol se presenta en casos de ictericia obstructiva, colelitiasis, cirrosis biliar, mixedema, sndrome nefrtico, diabetes, xantomatosis, hiperlipemia idioptica familiar, hipercolesterolemia esencial, alcoholismo crnico, hipercalcemia idioptica en nios, transplantes renales, hipotiroidismo, etc.. La hipercolesterolemia tiene relacin con la aterosclerosis, aunque puede estar ausente en algunos casos. La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, anemia (perniciosa, hemoltica e hipocroma), infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin, tuberculosis pulmonar, nefritis terminal, uremia, enfermedad de Addison, sndromes mieloproliferativos, enfermedad de Tangier (ausencia de alfa-lipoprotenas) y abetalipoproteinemia congnita . Por otra parte, el colesterol se puede ligar a varias lipoprotenas: Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Las tcnicas de precipitacin son las que se utilizan frecuentemente y se basan en separar las lipoprotenas ms grandes y menos densas (LDL), mediante polianiones en presencia de cationes divalentes (heparina-cloruro de manganeso o sulfato de dextrano-cloruro magnsico), as las HDL quedan en el sobrenadante y se cuantifican por una determinacin enzimtica gravimtrica de las partculas. Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad, produce aterognesis y sus valores normales son 150-190 mg/dl. Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja densidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo el colesterolLDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-VLDL y el colesterol-HDL. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hombres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una proteccin relativa.
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9.3.
Triglicridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico. La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares, y la secundaria es tpica de obesidad, diabetes, sndrome nefrtico, alcoholismo, pancreatitis, gota (1/3 de los casos) y estrs emocional. Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mtodos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados. 9.4. Fosfolpidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se determinan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la fosfolipasa D. Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica. 9.5. Acidos grasos libres
Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el plasma. Uno de los mtodos utilizados para su anlisis es una reaccin enzimtica colorimtrica sin necesidad de realizar la extraccin previa. Aumentan en ayuno, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucogenosis y cirrosis heptica. Concretamente, los cidos grasos saturados como el palmtico aumentan el colesterol srico, siendo el cido mirstico en bajas concentraciones especialmente aterognico, mientras que los insaturados disminuyen las cifras de colesterol srico. 10. VITAMINAS
Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del metabolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin de las tcnicas de anlisis utilizadas.
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10.1.
Vitaminas liposolubles Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secrecin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de -caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml.
Se recomienda su determinacin por anlisis espectrofotomtricos tras extraccin del suero con ter de petrleo o isooctano, midiendo los carotenos totales a 450 nm (como diagnstico de la malabsorcin de grasas). Otros mtodos son los fluoromtricos, la cromatografa en capa delgada y, actualmente, la cromatografa lquida de alta presin que analiza simultneamente los carotenos a y . Vitamina D. Este factor antirraqutico en realidad lo conforman la prohormona del calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), compuesto de la vitamina D ms abundante en la sangre (30 mg/ml), y su derivado, el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), que se encuentra a bajas concentraciones (30 pg/ml aproximadamente). Los niveles plasmticos estn regulados por retrocontrol. Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma es el a-tocoferol. Acta como antioxidante protegiendo a los lpidos de la peroxidacin, sobre todo en la membrana de los eritrocitos evitando la hemlisis. Su concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por cromatografa lquida de alta presin. Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin directa en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alargados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermedades hepticas. 10.2. Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcohlicos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se presentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina estn por debajo de 0,1/da.
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Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12 g/ml.
Vitamina B6 o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da. Vitamina B12. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN. Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porcino purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato srico. El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, inferior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles de la vitamina son ms altos de lo normal. Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de purinas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de anemia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a 14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000 ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiomtrico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina). Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 g/ml. Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin. Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/da en orina. Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la formacin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.
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Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan entre 0,02 y 0,04 g/ml. 11. MARCADORES TUMORALES
Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analticos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malignas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad. Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmunocito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias. 11.1. Alfafetoprotena (AFP)
Es una glicoprotena que se manifiesta en fetos de 7 a 9 semanas y en la mujer embarazada. Los valores normales en hombres y mujeres no embarazadas deben ser inferiores a 15 ng/ml. Se determina por un mtodo inmunoenzimtico tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Es til en el diagnstico precoz del cncer de hgado y en la deteccin de recidivas tras su intervencin quirrgica. Tambin se asocia a cnceres testiculares de origen terminal, teratoblastoma, cncer de ovario (teratocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario) y cnceres primitivos del tubo digestivo. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, mientras que el riesgo de sndrome de Down se detecta con valores de AFP disminuidos. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG)
El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embarazadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subunidad predominantemente. Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germinal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos y coriocarcinomas.
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En el sndrome de Down sus valores estn aumentados a diferencia de la AFP. Se mide en lquido cefalorraqudeo. 11.3. -2-microglobulina
Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubular renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello, parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular. Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60 aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos (hasta 5,4 mg/l). Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica. Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predictivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas antirretrovirales. Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o virales que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc.. Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cursan o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, intoxicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uropata obstructiva y lepra. 11.4. CA 15.3
Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detectada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar elevado en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.
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Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infecciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores son inferiores a 50 U/ml. 11.5. CA 19.9
Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn presentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede detectar por medio de anticuerpos monoclonales. Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensible que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico. 11.6. CA 125
Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epiteliales del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores oscilan entre 65 y 100 U/ml. Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto mucinosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico. 11.7. Calcitonina
Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medular del tiroides. 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Es una glicoprotena antignica oncofetal. Los valores sricos son inferiores a 5 ng/ml, y en fumadores de 5 a 10 ng/ml. Se eleva en los tumores derivados del endodermo, sobre todo en los carcinomas colorrectales, de estmago, de pulmn y de mama. Es un marcador muy heterogneo y poco especfico, pus tambin aumenta en tumores pancreticos, hepatocarcinomas y en carcinomas de prstata, vejiga, endometrio y cuello uterino.
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Puede hallarse elevado en enfermedades no tumorales como enfermedad de Crohn, hepatopata crnica, pancreatitis alcohlica, diverticulitis y procesos bronquiales crnicos. 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE)
Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los tejidos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos. Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se pueden analizar ya que los hemates contienen NSE. Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimiento del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas). Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septicemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal. 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP)
Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encargada del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3 U/l (0-1,2 U/l). Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis, fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer prosttico. Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA)
Es una glicoprotena con actividad proteoltica semejante a la tripsina y la quimiotripsina, acta produciendo licuefaccin del semen sobre una proteina del cogulo seminal. Los valores normales son inferiores a 2,5 ng/ml en varones e indetectables en mujeres. Su utilidad radica en el diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. 11.12. Receptores hormonales
Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se destacan los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan
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en fmol/mg de protenas contenidas en el citosol, siendo el valor normal 10 fmol/mg de proteinas. Se emplean para valorar la sensibilidad de los tumores malignos de mama a la respuesta hormonal. Su determinacin permite un correcto tratamiento en funcin de la hormonodependencia o no del tumor. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC)
Es una glicoprotena aislada a partir del carcinoma de cuello uterino. Los valores normales en suero son muy bajos aunque superiores a 2,5 ng/mg. Es un marcador epidermoide con un tiempo de vida media inferior a 24 horas por lo que facilita el control postoperatorio. Tambin se utiliza para estudiar patologas pulmonares y tumores malignos localizados en cabeza y cuello. Se han observado falsos positivos en la insuficiencia renal, tuberculosis, pnfigo, psoriasis y eczemas. 11.14. Tiroglobulina (TGB)
Es un elemento precursor y de almacenamiento de las hormonas tiroideas. Los valores normales son inferiores a 60 ng/ml. La toma de muestra se debe realizar tras estimulacin con TSH. Es un marcador especfico de cnceres diferenciados como el cncer papilar y/o el folicular tiroideos. Tambin aumenta en el bocio txico, tiroiditis subaguda y enfermedad de Basedow. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA)
Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferiores a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insuficiencia renal y enfermedades infecciosas. 11.16. CYFRA 21.1
Este marcador es el ms sensible en el cncer de pulmn, principalmente en los carcinomas indiferenciados no de clulas pequeas. No es especfico de ningn tipo histolgico, si bien las mayores concentraciones sricas se hallan en los carcinomas escamosos. Las cifras normales son inferiores a 3,3 ng/ml. Las hepatopatas pueden dar falsos positivos.
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11.17.
Otros marcadores tumorales
Se destacan las siguientes enzimas Fosfatasa alcalina total. En tumores seos primarios (sarcoma osteognico) o metastsicos a hueso. Tambin aumenta en metstasis de hgado. Creatinkinasa-BB. En neoplasias malignas de prstata, pulmn y sangre. Isoenzimas IV y V de la LDH. En el cncer de prstata metastsico. Ribonucleasa. En el cncer de prstata. CA 50. En el cncer prosttico. Hexosa fosfato isomerasa (PHI). En carcinomas hepticos, de tubo digestivo o de pulmn. En general en cnceres con metstasis. Ceruloplasmina. En leucemias, linfomas, neoplasias del tracto gastrointestinal y pulmn. 5-Nucleotidasa. En el cncer de ovario y las metstasis hepticas. Aspartato-aminotransferasa y gamma-glutamiltransferasa. En metstasis hepticas. C-erbB-2 (Oncoprotena inducida por amplificacin del gen C-erbB-2). Los valores normales son de 15 U/ml. Para el pronstico y diagnstico precoz de recidiva del cncer de mama. Tambin indicado en las neoplasias malignas de ovario y en los adenocarcinomas de pulmn y prstata. La cirrosis heptica puede dar falsos positivos. 5 HIA (5-hidroxiindolactico) urinario. 1-5 mg/24 h. Tumores carcinoides y feocromcitoma. MCA (antgeno mucnico asociado al cncer). <13 U/ml. Cncer de mama y ovarios. Falsos positivos con hepatopatas crnicas e insuficiencia renal. TAG 72. < 6 U/ml. Carcinomas digestivos, ovricos y pulmonares. Falsos positivos en insuficiencia renal, hepatopatas crincas y quistes ovricos.
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12.
MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS
Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT). Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la tabla 13. 13. DROGAS DE ABUSO
En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), cromatografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) y radioinmunoanlisis. 13.1. Anfetaminas
Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmunoensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin. Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina. 13.2. Barbitricos
Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensayo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimtica) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases, cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos. Los valores de referencia se dan en g/ml: 13.3. Secobarbital: 2 Pentobarbital: 5 Butabarbital: 10 Fenobarbital: 3 Amobarbital: 30
Benzodiacepinas
Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). 13.4. Cannabinoides
Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas-lquida.
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Frmacos Cardiovasculares Digoxina Lidocana Quinidina Tocainida Antiasmticos Teofilina
Equilibrio estable 5-15 das 6-12 horas 30-35 horas 60 horas 24-36 horas
Momento de la extraccin Antes de la dosis 12 horas del inicio de la infusin Antes de la dosis Antes de la dosis Via oral: Antes de la dosis. Infusin continua: Indiferente Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis 1 hora tras la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis al menos doce horas despus de la previa
Rango teraputico 0,8-2 ng/ml 1,5-5 g/ml 2,3-5 g/ml 4-10 g/ml 10-20 g/ml
Antiepilpticos Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas Cambio dosis: 5 da Etosuximida 4-6 das Fenobarbital 3-4 semanas Primidona 2-3 das Fenitona 7-10 das Acido valproico 1-3 das Antibiticos Amikacina 5-30 horas
4-12 g/ml 40-100 g/ml 15-40 g/ml 4-12 g/ml 4-12 g/ml 50-100 g/ml Pico: 20-30 g/ml Valle: 1-8 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 30-40 g/ml Valle: 5-10 g/ml 100-300 g/ml 100-600 ng/ml 150-250 ng/ml 150-300 ng/ml 110-250 ng/ml 200-300 ng/ml 50-150 ng/ml 0,7-1,2 mEq/ml
Gentamicina
2-20 horas
Tobramicina
2-20 horas
Vancomicina Analgsicos Salicilatos Inmunosupresores Ciclosporina Psicotropos Amitriptilina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Litio
2 das
5-7 das 3-4 das 4-9 das 2-10 das 2-8 das 2-7 das 3-15 das 3-10 das
Tabla 13: Recomendaciones e informacin para la determinacin y monitorizacin de concentraciones sricas de frmacos.
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13.5.
Cocana
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y HPLC. 13.6. Fenciclidina
Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de gases y HPLC. 13.7. Opiceos
Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas lquida. 13.8. Etanol
La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte. Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcnica enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofotomtrica, y la cromatografa gaseosa.
151
CAPITULO
IV
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
1.
CARACTERISTICAS FISICAS
1.1- Aspecto Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro. En las meningitis purulentas es turbio. 1.2. Color Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas: a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin). b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral). 1.3. Presin
Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente. Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales. La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin, deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con prdida de LCR.
CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
153
2. 2.1.
CARACTERISTICAS QUIMICAS Cloruros
Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas. 2.2. Glucosa
Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia. La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial con las meningitis purulentas). La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa, granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular. 2.3. Protenas
Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 15 y 40 mg/dl. El proteinograma normal en el LCR es el siguiente: Prealbmina (2,3-6,9%) Albmina (52,8-73%) Alfa-1 (3,7-8,1%) Alfa-2 (4,2-8,8%) Beta (7,3-14,5%) Gamma (3,0-9,0%)
La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico. Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para cuantificar las protenas espectrofotomtricamente Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin
154
despus de una crisis epilptica, en casos de tumores, neurosfilis, poliomielitis, encefalitis, neumona, uremia, esclerosis mltiple, mixedema, hipercalcemia y otras inflamaciones menngeas. Hay gran aumento de albmina y escaso de clulas (disociacin albumino-citolgica) en los tumores medulares, paquimeningitis ptticas y, en general, en todos los sndromes de compresin medular, al igual que en el sndrome de Guillain-Barr. Valores de protenas de1000 mg/dl o ms indican habitualmente loculacin del LCR lumbar (bloqueo de LCR); el fluido en este caso es amarillo intenso y coagula rpidamente por la presencia de fibringeno, combinacin de alteraciones a la que se da el nombre de sndrome de Froin. Existe, en cambio, gran nmero de clulas con ligera hiperalbuminorraquia en la mayora de los procesos por virus (invasin celular), tanto de las sustancia nerviosa como de las meninges. Parecida disociacin, aunque en menor escala, puede darse en las llamadas enfermedades metasifilticas. La -2-microglobulina es un ndice de afectacin del sistema nervioso central. Se eleva en las encefalitis y meningitis y sirve para diferenciar las bacterianas de las aspticas (vricas) en nios. El incremento de las gammaglobulinas puede ser de inters, ya que en patologas como la esclerosis mltiple y diversos procesos luticos pueden llegar a representar ms del 13 % de todas las protenas. Los siguientes procesos pueden llegar a dar picos oligoclonales en el LCR: meningitis bacteriana, encefalitis viral y panencefalitis esclerosante subaguda. La tcnica empleada es la de electroforesis en placa de agarosa y puede detectar anticuerpos con especificidad para un germen (sfilis, sarampin, etc.). 2.4. Enzimas Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isqumicas. Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral. Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.
155
3.
CELULAS
En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3, correspondiendo a los linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un ao. La pleocitosis con 100-500/mm3 o ms clulas se manifiesta en las meningitis supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm3) y moderada (30-100/ mm3) con predominio linfocitario se presenta tambin en procesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neurosfilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumores cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS LCR normal: Presin: 7-10 cm H2O. Estril.
Aspecto Como agua sin cogulos Clulas Max. 2-5 x 106/l Linfocitos Albmina (g/l) 0,15 - 0,45 Glucosa 60% de la glucemia 50 - 80 mg % 2,8 - 4,4 mmol/l Lactato (mmol/l) 1,5 - 1,9 Cloruros (mmol/l) 120 - 130
Meningitis bacteriana: Presin: Elevada. Tincin de Gram: a menudo positiva.

Aspecto Turbio amarillento cogulos Clulas 80 -90 % granulocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 35 mg % < 2 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Normal o descenso
Meningitis vrica: Presin: Normal o aumentada.

Aspecto De claro a ligeramente amarillento Clulas Albmina (g/l) Elevada Glucosa Normal Lactato (mmol/l) Normal o elevado Cloruros (mmol/l) Normal
Inicial: granulocitos. Tras 1 -2 das linfocitos, varios cientos
156
Meningitis tuberculosa: Presin: Elevada. Tincin Ziehl - Neelsen en ocasiones positiva.

Aspecto Claro, raramente turbio Clulas Linfocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 45 mg% < 2,5 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Descenso
157
CAPITULO
LIQUIDO SINOVIAL
Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artritis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en condiciones estriles. 1. CARACTERISTICAS FISICAS
1.1. Volumen El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. 1.2. Color
Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio (tabla 14).
Normal Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa PMN (%) Grmenes Transparente incoloro Alta <200/mm3 Normal <25 No Inflamatorio (A. reumatoide) Opaco o translcido amarillo Baja 5.000-75.000/mm3 <50% de glucemia >50 No Sptico Opaco, amarillo o verde Variable <50% de glucemia >75 Frecuente No inflamatorio Transparente, amarillo Alta Normal <25 No
>50.000, a menudo 200-2.000/mm3
Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndromes articulares.
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL
159
1.3.
Viscosidad
Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400, pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e hipotiroidismo. 1.4. Densidad La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas
Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflamacin articular. 2.2. Mucopolisacridos
El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido). Disminuye con la edad y en las artritis. 2.3. Enzimas
Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la -acetilglucosaminasa. 2.4. Glucosa
Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14). 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)
Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial.
160
2.6.
pH Generalmente es de 7,4.
2.7.
Parmetros inmunolgicos
El complemento disminuye en la artritis reumatoide, mientras que el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares, ascienden en esta patologa. 3. CELULAS
Normalmente existen de 10 a 200/mm3, en su mayora leucocitos. Los polinucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y monocitos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas en un 10%. Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. 4. CRISTALES
Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artrosis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.
CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL
161
LIQUIDO NO INFLAMATORIO Traumatismos Artrosis Meniscopatas Osteocondromatosis Osteocondritis disecante Artropatas metablicas Tumores Necrosis asptica Osteoartropata hipertrfica pulmonar Artropata neuroptica Sinovitis vellonodular pigmentada Algunos casos de LES Algunos casos de fiebre reumtica Eritema nodoso
LIQUIDO INFLAMATORIO Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Artritis microcristalinas Otras conectivopatas Fiebre reumtica Sinovitis inducidas por cristales (gota, pseudogota) Espondiloartropatas seronegativas Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis Polimialgia reumtica Artritis carcinomatosa Infecciones articulares
Tabla 15: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamatoria.
162
CAPITULO
VI
LIQUIDO PLEURAL
Ha de realizarse toracocentesis en toda aquella persona con derrame pleural de origen desconocido. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caractersticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico alterados (exudado). 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Color
Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o a exudados serofibrinosos. Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico, vrico, vascular, tuberculoso o traumtico. Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias. Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis). Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin linftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas 1.2. Densidad
En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a 1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin linftica) es superior a 1,016. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-
CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL
163
ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural. Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en protenas o exudado. La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos. La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas. 2.2. Enzimas Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en los neoplsicos. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las protenas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH srico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5. Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en primer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neoplasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata alcohlica y la tuberculosis. Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l). 2.3. Protenas especiales Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pueden encontrar en neumonas o neoplasias.
164
Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico. 2.4. Lpidos
Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol. Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, crnicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quiliformes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos y ausencia de quilomicrones. 2.5. Glucosa
Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empiemas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caractersticos de la artritis reumatoide. 2.6. Cobre Aumenta en los derrames tuberculosos. 2.7. pH
Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuberculosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sistmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea. 3. 3.1. ELEMENTOS CELULARES Neutrfilos
Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos (neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los procesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.
165
3.2.
Linfocitos
Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades (tuberculosis, tumores, etc.). 3.3. Eosinfilos
En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolucin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a frmacos y asbesto. 3.4. Clulas mesoteliales
En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prcticamente una tuberculosis. 3.5. Eritrocitos
Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 nos orientan a neoplasia, infarto o traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del 50% del sanguneo. 3.6. Clulas neoplsicas
El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico de las neoplasias pulmonares malignas. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exudado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bacterianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perforacin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos, sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno vascular).
166
Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin en dilisis peritoneal.
167
CAPITULO
VII
LIQUIDO ASCITICO
Las indicaciones de la paracentesis y el lavado peritoneal son las siguientes: 1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas es quiloso. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas
Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aquellos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracterizada por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico superior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs de la cpsula de Glisson. La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hematopatas.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO
169
2.2.
Enzimas Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica. Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico. Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.). Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.
2.3.
Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016. 2.4. pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial. 2.5. Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.
170
2.6.
Lactato
Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se detecta rpidamente por espectrofotometra. 3. 3.1. ELEMENTOS CELULARES Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar. 3.2. Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse incrementados en las neoplasias. 3.3. Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico. 3.4. Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.
CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO
171
4.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aspecto Color pajizo Color pajizo, hemorrgico, mucinoso o quiloso Turbio o purulento Claro, hemorrgico o quiloso en ocasiones Protena Eritrocitos (g/dl) (mm3) < 2,5 > 2,5 Bajo Aumento Leucocitos (mm3) < 250 >1000 (> 50% linfocitos) > 250 PMN +Cultivo +Citologa Otros
Causa Cirrosis Neoplasia
Peritonitis bacteriana Peritonitis tuberculosa
> 2,5 > 2,5 Variable
Bajo Elevado Bajo
+Gram
> 1000 +Tincin AAR (> 70% linfocitos) +Cultivo <1000 (mesotelial)
Insuficiencia Color pajizo cardaca congestiva Pancreatitis Turbio hemorrgico o quiloso
< 2,5
Variable
Variable
Aumento de amilasa
172
CAPITULO
VIII
LIQUIDO AMNIOTICO
La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con muestras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o de alto riesgo. El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcanzar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se relacionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la queratinizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto contribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente en la composicin bioqumica del lquido. 1. AGUA Y ELECTROLITOS
Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al principio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin, se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal. 2. PROTEINAS
Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglucin fetal principalmente. Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la gestacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o mielomeningocele en el feto.
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO
173
3.
HORMONAS
Son producidas por el feto y excretadas por la orina y la bilis al lquido amnitico. Destacamos las que tienen utilidad clnica. 3.1. Gonadotrofina corinica humana
Los valores se elevan de 20.000 a 100.000 U/dia y son mayores en madres con fetos femeninos. Se detecta tambin en la orina materna (Vense los apartados dedicados a las hormonas y a los marcadores tumorales). Presenta actividad tirotrfica siendo sta la razn del hipertiroidismo a veces observado en el embarazo. 3.2. Estrgenos
Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adrenal fetal. La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia). 3.3. Cortisol
Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes. Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y nios en estado de postmadurez. 3.4. Lactgeno placentario
Es un ndice que contribuye al diagnstico de riesgo fetal. Sus valores son superiores a 4 g/ml despus de 30 semanas de gestacin. Existe una relacin entre los casos de muerte fetal y la presencia de valores disminudos de lactgeno placentario en madres con hipertensin grave. 4. FOSFOLIPIDOS
La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indicadores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cromatografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, cidos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es ndice de madurez fetal.
174
Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal. 5. BILIRRUBINA INDIRECTA
Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eritroblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de 45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad. Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm, dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.
CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO
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CAPITULO
IX
PLASMA SEMINAL
Los marcadores bioqumicos para el seguimiento de la capacidad secretora de las glndulas masculinas para el diagnstico de infertilidad son: En prstata: Acido ctrico, zinc y fosfatasa cida. En vesculas seminales: Fructosa. En epiddimo: Carnitina.
Actualmente se buscan nuevos marcadores especficos del epitelio germinal seminfero, como la reciente isoenzima X o C4 de la LDH, que est en el testculo maduro y el esperma, y cuya sntesis tiene una ntima relacin con el comienzo de la espermatognesis activa. Adems la LDH-X presenta utilidad clnica para definir la calidad del espermatozoide.
CAPITULO IX: PLASMA SEMINAL
177
CAPITULO
JUGO GASTRICO
La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en composicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin diaria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzimas vara segn la edad del sujeto. 1. CATETERISMO EN AYUNAS
Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adulto. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prcticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem), o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndrome de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann). 2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA
Para su realizacin se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra en la porcin ms declive del estmago. Posteriormente se aspira el contenido cada 15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y la concentracin cida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. La produccin media de cido basal (BAO) oscila en condiciones normales entre los 1,5 a 2 meq//h, con valores de 2 1,8 para las mujeres y 3 2 para los varones . Estas cifras nos indican la secrecin cida producida por una determinada cantidad de clulas parietales durante el perodo interdigestivo y tienen una escasa reproductibilidad. Para las pruebas de estimulacin se inyecta pentagastrina por va subcutnea a dosis de 6 mg/kg de peso y ms tarde se hacen cuatro aspiraciones cada 15 minutos con lo que se obtienen el dbito cido mximo (MAO) y el dbito cido superior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y se relaciona directa-
CAPITULO X: JUGO GASTRICO
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mente con el nmero de clulas parietales, presentando gran reproductibilidad. Sus valores normales son de 16 5 mEq/h en las mujeres y 23 5 mEq/h en los varones. El PAO es el parmetro ms representativo de la mxima capacidad de secrecin cida y tambin tiene una elevada reproductibilidad. Este se obtiene sumando las dos tomas con mayor acidez tras la administracin de pentagastrina, multiplicando el resultado por dos. Por ltimo, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fraccin de la masa de clulas parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son elevadas indican estado de hipersecrecin basal. Es de inters realizar estas pruebas en investigacin o cuando se sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison (como en las recidivas ulcerosas tras ciruga) en que se apreciar hiperacidez, o en los casos con aclorhidria resistente a la pentagastrina acompaada de lcera gstrica, lo que sugiere un adenocarcinoma. De todas formas, no son pruebas determinantes, puesto que los valores pueden coincidir con los de una persona sana. Mientras que para valorar la secrecin cida basal o interdigestiva se puede determinar el BAO, para evaluar la del perodo digestivo se pueden utilizar varias tcnicas segn la fase de ste de que se trate (ceflica, gstrica o intestinal). Para la fase ceflica se puede determinar la secrecin cida por alimentacin simulada (SAO) y comparar el porcentaje con la secrecin mxima (SAO/PAO), o se puede hacer estmulo con insulina o inyeccin de 2-desoxi-glucosa. Para la fase gstrica se realiza el test de titulacin intragstrica de cido con comida a pH de 5,5 2,5. Finalmente para la fase intestinal se pueden perfundir sustancias a diferentes niveles del intestino delgado. 3. MICROSCOPIA
En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin. El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del aparato respiratorio.
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CAPITULO
XI
HECES
1. 1.1.
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS Cantidad
Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a 200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea, dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que excede los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %. 1.2. Consistencia
Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias. En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino grueso. Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino delgado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acentuados. 1.3. Color
Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire en la lactancia natural. Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitranado cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener
CAPITULO XI: HECES
181
mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio. 1.4. Moco
Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin. 1.5. Pus
Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etiologa. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.). 1.6. Sangre
Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presenta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en general, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfermedad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin, hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.). En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastrointestinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados, con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS
La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba de una perturbacin en el proceso normal de la digestin. 2.1. Grasas
En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpidos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de
182
las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficitaria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre, mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc.. 2.2. Compuestos nitrogenados
El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara con relacin al rgimen y especialmente a las enfermedades que afectan a la digestin proteica. Aveces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente atacadas. Los residuos crneos son frecuentes en las insuficiencias gstricas. Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en nios mayores ni adultos. La a1-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98 mg/g de peso de heces secas. 2.3. Hidratos de carbono
Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar. 2.4. Calcio
Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, osteomalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sndromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as como en el hiperparatiroidismo. 2.5. Potasio
De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles. 2.6. Urobilingeno
De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de tetraciclinas. 2.7. Coproporfirinas
De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria congnita.
CAPITULO XI: HECES
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CAPITULO
XII
SUDOR
El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de cloruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qustica. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes: Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l). Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l). Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obstante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias, nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella. La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.
CAPITULO XII: SUDOR
185
CAPITULO
XIII
ESPUTOS
La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sustancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las partculas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secrecin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semiolgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes. 1. 1.1. CARACTERES MACROSCOPICOS Cantidad
En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio. 1.2. Color
Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afecciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul, el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn. 1.3. Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas
CAPITULO XIII: ESPUTOS
187
tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco. 1.4. Aspecto
Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clulas y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso est limitado a las capas superficiales de la mucosa. El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es amarillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto paso a un bronquio. El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado. Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus, moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grmenes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas. Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn. Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico. 2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investigar la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de tejidos, clulas, grmenes y parsitos. 2.1. Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,
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leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de cal y fosfatos, son de frecuente hallazgo, pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de Charcot-Leyden, formando finas agujas octadricas, y que con leucocitos eosinfilos y espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma. 2.2. Productos orgnicos moldeados
Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se les encuentra en las afecciones ptridas. 2.3. Fragmentos de tejidos
Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indicar siempre un proceso destructivo. 2.4. Clulas
Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inters. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial, cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos ferina. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial. Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celulares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan
CAPITULO XIII: ESPUTOS
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herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el perodo de resolucin de las inflamaciones. 2.5. Hemates
Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una lesin. 2.6. Leucocitos
Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos similares. 2.7. Otros hallazgos
Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos, juegan importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales. En lo que se refiere a la presencia de clulas tumorales, huelga todo comentario.
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CAPITULO
XIV
MEDULA OSEA
En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocupa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hematopoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades. El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras, siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2 aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofrecer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstculo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facilitada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso hipercelular. En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que la simple puncin con aspirado medular. 1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR
Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en casos de anemias hemolticas, megaloblsticas, sideroblsticas y ferropnicas, leu-
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA
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cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, linfomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobulinemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismosis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido. 2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR
La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuando se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tuberculosis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, linfomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.
TIPOS DE CELULAS SERIE BLANCA Mieloblastos Promielocitos Mielocitos semimaduros Mielocitos maduros Metamielocitos Cayados Segmentados neutrfilos Segmentados eosinfilos Segmentados basfilos Monocitos Linfocitos SERIE ROJA Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Eritroblastos ortocromticos MEGACARIOCITOS CELULAS PLASMATICAS CELULAS RETICULARES MACROFAGOS Tabla 16: Hallazgos citolgicos de una mdula sea normal.
RELACION 100 2 4 6 7 7 40 17 4 0-1 2 11 30 1 4 9 16 1 2-3 3-5 1
192
3.
CITOLOGIA MEDULAR
El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa, clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asimismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher, clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posteriormente se pasa a observar con gran aumento para realizar el contaje de clulas, que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En condiciones la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las anemias regenerativas. En la tabla 16 se muestran los hallazgos citolgicos de una M.O normal. 4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO
Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla 17).
PATRON Ferropnico Sobrecarga
PROPIEDADES Disminucin del n. de sideroblastos Disminucin del hierro macrofgico Aumento del n de sideroblastos Aumento del hierro macrofgico
ENFERMEDADES Anemia ferropnica Anemia refractaria, megaloblstica, hemoltica, aplsica, talasemias, hemocromatosis, estados pos-transfusionales. Inflamaciones crnicas, neoplasias, infecciones prolongadas, colagenosis
Bloqueo
Disminucin del n. de sideroblastos Conservacin o aumento del hierro macrofgico
Tabla 17: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.
5.
TECNICAS CITOQUIMICAS
Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico. Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que requieren diversos tratamientos (tabla 18).
CAPITULO XIV: MEDULA OSEA
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ENFERMEDAD Leucemia no linfoblstica aguda Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloide crnica Leucemia linftica crnica tipo B Leucemia linftica crnica tipo T Leucemia monoctica aguda
REACCION CITOQUIMICA Peroxidasa positiva Peroxidasa negativa Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva Fosfatasa alcalina granuloctica disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy aumentada Naftol-AS-D-acetatoesterasa muy aumentada e inhibida por el fluoruro sdico Muramidasa o lisozima muy aumentada Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva.
Linfoma linfoblstico
Tabla 18: Reacciones citoqumicas empleadas en el diagnstico de las diferentes neoplasias leucocitarias.
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CAPITULO
XV
METABOLISMO Y NUTRICION
1.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Los requerimientos nutricionales varan en cada persona dependiendo de la edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad fsica. De todas formas, todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria abundante y variada, que ha de estar integrada, por trmino medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas, bioelementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y principios inmediatos. La proporcin de estos ltimos sobre el total de caloras en una dieta habitual, as como el nmero de caloras por gramo de cada uno de los principios inmediatos se citan en la tabla 19.
Kilocaloras por gramo Hidratos de carbono Protenas Grasas 4,1 4,1 9,3
Cantidad (g)
Kilocaloras
67 20 13
350 100 70
1.440 410 650 Total: 2.550
Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios inmediatos en el individuo sano.
2.
METABOLISMO BASAL
Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un individuo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos. Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55 cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos despus de la pubertad.
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION
195
La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos procesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemente se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m2/h, siendo la cifra normal en adultos de 40 10. Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valores obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin. En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco activa. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a un dficit del metabolismo basal. 3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS
Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una energa no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta, para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %. 4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA
Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy elevado en trastornos nutritivos agudos y crnicos. 5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA
Es la faceta ms variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal es de 20 a 40 cal/kg. 6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO
Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de crecimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg. 7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES
Sumando la energa que se consume en cada uno de los procesos referidos en los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias: Adulto de vida sedentaria: 1.800 a 2.000 kcal/da. Adulto con trabajo muscular medio: 2.300 a 2.400 kcal/da.
196
Adulto con notable actividad muscular: 3.000 o ms kcal/da. Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/da. Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/da. Nio mayor: 80 a 100 kcal/kg/da.
Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada individuo: Consumo diario total = GEB + AF + ADE Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguiente frmula: GEB = Peso x K Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores: Delgado: 27 Medio: 20 Grueso: 17 Obeso: 15
AF equivale ms o menos a : Actividad leve: 1/3 GEB Actividad moderada: 1/2 GEB Actividad intensa: GEB
Finalmente: ADE = (GEB + AF) x 0,1 8. PESO IDEAL
Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que, como las dems, relacionan el peso con la talla: PI = 50 + 0,75 x (talla - 150) Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los parmetros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal. 9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
Sera muy largo explicarla de forma prctica; nos limitaremos a citar la importancia de los siguientes datos: Talla, peso, pliegue del trceps y subescapular, medicin de la masa magra a travs del permetro braquial, ndice de creatinina y
CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION
197
concentraciones de albmina y transferrina. En el siguiente captulo se presentan en grficas los parmetros antropomtricos citados en relacin con el crecimiento. 10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del 15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gramo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los alimentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55% debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbono respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable. Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje similar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.
198
CAPITULO
XVI
DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS
En este captulo se ofrece informacin acerca de las distintas facetas del desarrollo, tanto en su vertiente fisiolgica como psicolgica. Durante el desarrollo se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un incremento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso, y la maduracin, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, huesos, etc.) para conseguir realizar la funcin que tienen encomendada. 1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO
Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 20. Se debe valorar la misma al primer, quinto y dcimo minutos de vida. La primera valoracin orienta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y el pronstico vital y neurolgico del nio. Una puntuacin inicial de 7 a 10 es ptima e indica ausencia de depresin. Existe depresin moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situacin en que se debe administrar oxgeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer instante, 5 a los cinco minutos, indica depresin grave y necesidad de dos reanimadores para realizar intubacin endotraqueal y cateterizacin de los vasos umbilicales para perfusin de bicarbonato.
Puntuacin Tono muscular 0 1 2 Ausente Semiflexin de miembros Respuesta sonda nasal Ninguna Ligera Signo Color Azul o plido Cuerpo rosado Miembros azules Todo rosado Respiracin Ausente Bradipnea o irregular Amplia o llanto o llanto Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 Mayor de 100
Movimientos Tos activos o estornudo
Tabla 20: Test de Apgar.
CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS
199
Cuando el nio supera la situacin se deber vigilar estrechamente durante las primeras 24 horas del da; cuando no se recupera la actividad cardaca pasados 15 minutos habr que pensar en que es intil persistir en el intento. 2. CRECIMIENTO
El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consulta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osificacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osificacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites normales tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto que el nio del ejemplo anterior. Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgico, nivel intelectual, etc.. 2.1. Peso
Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la adolescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.2. Talla
Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo hasta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.3. Relacin entre peso y talla
En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estudiados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar si el peso es o no el adecuado.
200
NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO
Figura 5: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.
201
NIOS: 2 a 18 aos
TALLA PESO
202
NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO
203
NIAS: 2 a 18 aos
TALLA PESO
204
NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD
205
NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA
206
NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD
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NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA
208
NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD
209
NIOS
PESO-TALLA
210
NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD
211
NIAS
PESO-TALLA
212
2.4.
Determinacin de la superficie corporal
Muchas veces se precisa establecer clculos en relacin con la superficie corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente frmula: S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564 En la que S es la superficie corporal en cm2, P el peso en kg y H la talla en cm. Un valor aproximado para personas de uno a quince aos puede deducirse de la siguiente frmula, sumamente sencilla: S = (7 x edad + 35)/ 100 m2 Finalmente se ofrece en la figura 17 un baco por el que resulta de la mayor facilidad el clculo de la superficie corporal en relacin con el peso y la talla del paciente. 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal. Indice de masa corporal
El ndice de masa corporal (BMI) o ndice de Quetelet se calcula mediante la frmula siguiente: BMI = Peso (kg)/Talla (m2) Es un parmetro muy valioso para determinar el estado nutricional del individuo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad. En las figuras 18 y 19 se pueden apreciar los percentiles tericos segn la edad y el sexo. 2.6. Permetro torcico En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
EDAD Nacimiento Seis meses Un ao Dos aos Tres aos Seis aos Diez aos Quince aos PERIMETRO (cm) 33 40 47 50 52 56 64 78
Tabla 21: Permetro torcico medio por edades.
213
Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m2) a partir del peso (kg) y la talla (cm) del paciente.
214
NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)
215
NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)
216
2.7.
Permetro craneal
Este parmetro es ms importante conocerlo durante los primeros meses de la vida, tanto para valoracin del desarrollo como para detectar una posible patologa intracraneal (Fig. 13, 15, 21 y 22). 2.8.. Otros parmetros
Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, existen otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22, 23, 24 y 25). 3. DENTICION En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.
DIENTES Incisivos medios Incisivos laterales Premolares Caninos Segundos molares Terceros molares Cuartos molares Quintos molares
1 DENTICION (meses) 6 a 9 9 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 30
2 DENTICION (aos) 6 a 8 7 a 9 8 a 10 11 a 12 11 a 12 6 a 7 12 a 15 Despus de la pubertad
Tabla 22: Edades de denticin primaria y secundaria.
4.
OSIFICACION
En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfricas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecencias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos normales poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la pubertad determinan el grado de maduracin.
217
NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO
218
NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO
219
NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS
220
NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
221
NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS
222
NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR
223
Generalmente, las radiografas para estudiar el estado de osificacin suelen practicarse sobre la mano y la mueca, aunque tambin se realizan del pie y del seno esfenoidal. Se mencionarn en la tabla 23 los puntos de osificacin ms importantes y su cronologa. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparicin antes del nacimiento. 5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referencia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del nio (tabla 24).
224
HUESOS
PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO Ncleo de la cabeza: Entre el 2. y 4. mes del troqun: Entre el 2. y 3. aos del troqunter: Entre el 2. y 3. aos condleo: Inicio del tercer ao epitroclear: 5 aos Punto comn para trclea y epicndilo: 12 aos Punto para la epfisis inferior: Al ao Punto para la epfisis superior: 5 aos Punto olecraneano: Hacia los 15 aos Epfisis inferior: De 6 a 9 aos Punto de la cabeza: 6 meses. Trocnter mayor: 3 aos Trocnter menor: 8 aos Ncleo de la epfisis inferior: Inicia 15 das antes de nacer (dato de valor en el diagnstico de prematuridad) Epfisis superior: Al nacimiento. Epfisis inferior: A los 18 meses Tuberosidad anterior: Entre el 2. y 4. aos Epfisis superior: 10 aos Epfisis inferior: 4 aos Ncleos del grande y del ganchoso: 2. ao del escafoides, semilunar y piramidal: 3. ao Totalidad de los ncleos del carpo: A los 5 aos, salvo el correspondiente al pisiforme (10. ao) Ncleos de extremidades proximales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: Existen al nacimiento Extremidad distal del 1.: Al tercer mes Extremidades distales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: A los 5 aos Extremidad proximal del 1. metacarpiano: 7 aos Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento Puntos proximales: Final del 6. ao Porcin media del calcneo y astrgalo: Al nacimiento Ncleos del cuboides y primera cua: Final del 1. ao Escafoides y 3 cua: A los 4-5 aos Punto posterior del calcneo: A los 8 aos Cuerpo y epfisis proximal del 1. (a veces la distal) y las partes proximales de los dems: Al final del 1. ao Porciones distales de todos ellos: Entre el 2. y el 4. aos Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer Extremidades proximales: Entre el 3. y 4. aos
RADIO CUBITO FEMUR
TIBIA
PERONE CARPO
METACARPO
FALANGES DE LA MANO TARSO
METATARSO
FALANGES DEL PIE
Tabla 23: Maduracin y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificacin.
225
CONDUCTA MOTRIZ 4 semanas Supino:Predominio de la posicin lateral cabeza. Ambas manos cerradas. Sentado y prono: Cabeza cada. Prono: Mov. reptacin. 8 semanas Sentado: Cabeza erecta, oscilante. Prono: Levanta cabeza, recurrentemente. 12 semanas Supino: Cabeza predom. semigirada. Sentado: Cabeza hacia adelante, oscilante. Levanta los pies. Prono: Descansa sobre antebrazos. Caderas bajas (piernas en flexin). 16 semanas Supino: Trenza las manos. Araa y rasca. Prono: Piernas extendidas o semiextendidas. Propende a rodar. Sentado: Cabeza fija. 20 semanas Araa los anillos coloreados. Cubo: Agarra mal.
EDAD
CONDUCTA ADAPTATIVA Anillo colgante, sonajero: Mirada slo sigue la lnea de visin directa Sonajero: Cae pronto. Campana: Atiende, disminuye la actividad. Anillo: Continua la mirada central. Campana: Respuesta facial. Sigue la mirada. La mirada busca ruidos.
CONDUCTA VERBAL Expresin: Cara impasible. Mirada vaga e indirecta. Voz: Leves ruidos larngeos. Voz: Emite sonidos aislados.
CONDUCTA SOCIAL Y PERSONAL Sociabilidad: Mira al oponente en su cara, disminuye su actividad. Ambientacin: Deja vagar la mirada indefinida. Aliment.: 2 tomas/noche Alimentacin: 1 toma cada noche.
Voz: Arrullo.
Juego: Mira la mano. Tira del vestido.
24 semanas Sentado: Levanta la cabeza ante el asistente. Tronco erecto. Cubo: Prensin palmar. 28 semanas Supino: Levanta cabeza. Campana: La golpea. Derecho: Mantiene el tronco en parte. Patalea. Cubo: Prensin radial palmar. 32 semanas Sentado: Se mantiene erecto 1 minuto. De pie: Se mantiene brevemente si le sostienen las manos. Prono: Gira. 36 semanas Pldora: La agarra con Cubo: Agarra el tercer prensin tipo tijera. cubo. Pega uno con otro y lo empuja. 40 semanas De pie: Apoya el pie Cubos: Enfrenta dos cubos. contra los barrotes. Prono: Repta. Cubo: Lo suelta brusco. 44 semanas De pie: Se levanta en el Copa y cubo: Mete el cubo en la copa, sin dejarlo. corralito y cambia de Pldora en botella: La pie. seala a travs del vidrio 48 semanas De pie: Se mantiene agarrado al pasamanos. Anda apoyado con ambas manos.
Anillo, sonajero, cubo, copa: Activa los brazos. Anillo colgante: Dirige mano libre a lnea media Cubo, copa: Mano dirigida hacia el objeto. Sonajero, campana: Dirige ambas manos. Anillo colg., sonajero: Slo intenta agarrar si los tiene a mano. Cubos: Coge uno al tocar Cubo, campanita: Los lleva a la boca.
Expresin: Se excita, respira hondo, lucha.
Voz: Alguna slaba
Sociabilidad: Vocaliza o sonre al sentarlo. Devuelve sonrisa. Juego: Permanece sentado ante alguien 10-15 min. Juega con la mano. Alimentacin: Presiona el bibern.
Juego: Agarra su pie en posicin supina. Se sienta con ayuda 30 minutos. Pide juguetes. Voz: 4 sonidos. m-m-m Juego: Lleva el pie a la (gritando). Sonidos poli- boca en posicin supina. Sociabilidad: Reaccin silbicos. hacia extraos. Alimen.: Bebe de vaso. Juego: Muerde y masca los juguetes. Intenta persistentemente alcanzar los objetos distantes de su mano. Alimentacin: Sostiene el bibern. Expresin: Dice adis con la mano y se excita al despedirse. Palmas. Lenguaje: Pap y mam. Sociabilidad: Extiende el juguete a la persona sin soltarlo.
Voz: Parlotea.
Lenguaje: Dos palabras Juego: Pone los juguetes con significado. al lado del corralito. Juega en la plataforma.
226
52 semanas Deambulacin: Necesi- Cubo: Intenta hacer la ta una sola mano. torre a peticin, falla. Copa y cubo: Suelta un cubo en la copa al pedir. Pldora y botella: Trata de meterla, fallando. 56 semanas 15 meses Deambulacin: Anda bien. Sube trepando escaleras. Libro: Ayuda a volver pginas.
Lenguaje: Tres palabras Vestido: Coopera para con significado. vestirse. Juego: Juego organizado.
Rompecabezas: Mete la Lenguaje: Empieza a pieza circular en su sitio. chapurrear. Libro: Mira libro. Dibujo: Incipiente imitacin del acto. Copa y cubos: Mete y saca cubos. Pldora y botella: Introduce aqulla en sta. Dibujo: Hace garabatos Lenguaje: Nombra objetos y balbucea. espontneamente. Rompecabezas: Apila 3 bloques.
Sociabilidad: Da pelota con cierta resistencia. Aseo: Regulacin parcial. Indica cuando tiene los calzones mojados. Expresin: Indica sus deseos (por voz y seal). Juego: Muestra y da juguetes. Tira stos como juego o rechazo. Aliment.: Mete manos en plato vaco. Se alimenta solo parcialmente, dejando caer comida. Aseo: Controlado durante el da. Juego: Lleva una mueca. Comunicacin: Ecoliza 2 o ms de las ltimas palabras. Lleva la persona para donde desea. Aseo: Seco de noche si se le levanta. Verbaliza sus necesidades. Comunicacin: Cuenta la experiencia inmediata Se refiere a s por su nombre. Comunicacin: Cuenta otras experiencias.
18 meses
Deambulacin: De prisa y corre rgidamente. Casi no se cae. Trepa silla. Sube escalera si se le da mano. Pelota: La coge y suelta para jugar. Libro: Vuelve 2 3 pag Deambulacin: Salta y corre. Escalera:Baja con mano Pelota: Chuta a peticin Agacha, pedalea. Escaleras: Sube y baja solo.
21 meses
Lenguaje: Combina de Cubo: Imita con l un 2 a 3 palabras de forma tren. Caja de manipulacin: espontnea. Inserta ng. de cuadrado. Cubo: Alnea dos o ms Lenguaje: 20 palabras. en tren. Escucha historias. Hace preguntas.
24 meses
30 meses
Transporta objetos.
Dibujo: Dos o ms trazos para la cruz. Rompecabezas: Lo adapta repetidamente. Cubo: Imita puente. Dibujo: Imita cruz.
Lenguaje: Verbo. Articula. Usa pronombre. Lo Lenguaje: Nombra su dibujo.
3 aos
Puerta: Abre y cierra. Bicicleta: Pedalea.
4 aos
5 aos
Escaleras: Sube y baja, alternando pies. Coche: Sube y baja. Se sostiene en un pie.
Tijeras: Corta con ellas. Lenguaje: Edad. Obedece rdenes. Caja: Acomoda cosas. Cubos: Hace edificios. Hilo: Lo enrolla. Aguja: Cose con aguja gruesa. Dibujos: Figura humana
Aseo: Lava manos. Seco de noche. Vestir: Se desviste con ayuda. Aliment.: Come solo. Aseo: Lava dientes. Juego: Sobre la mesa. Vestir: Viste y desviste solo.
6 aos
Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne. Se sirve solo. Dibujos: Variados. Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella. Estrecha mano izda y dcha sobre s mismo. Lenguaje: Direccintelfono. Lenguaje correcto. Escribe.
Aseo: Va solo al bao.
7 aos
Sociabilidad: Escolaridad. Recados simples.
Tabla 24: Signos de evaluacin del desarrollo psicomotor.
227
CAPITULO
XVII
SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO
1. 1.1.
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO Introduccin
Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tanto de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos (a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhibir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias. En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohipfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas procedentes del hipotlamo. En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hipfisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden determinar para evaluar la funcin endocrina. A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente. 1.2. Hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminocidos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est mediada por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somatomedina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equivalentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP). Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).
CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO
229
HIPOTALAMO Factor inhibidor de la liberacin de prolactina Prolactina (PIF o dopamina) Factor liberador de prolactina (PRF) Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Vasopresina Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona inhibidora de la liberacin de GH (somatostatina o GIH) Hormona liberadora de LH (LHRH) Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
HIPOFISIS ADENOHIPOFISIS
Corticotropina (ACTH) Hormona del crecimiento (GH)
Hormona luteinizante (LH) Hormona folculo-estimulante (FSH) Tirotropina (TSH) NEUROHIPOFISIS Oxitocina Vasopresina
Tabla 25: Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.
En el hipopituitarismo se podr apreciar un dficit en la secrecin de esta hormona, mientras que existir un incremento en el gigantismo (nios) y la acromegalia (adultos). a) Dosificacin de GH basal
Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de temperatura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnstico, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debern realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan. b) IGF-I
Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH, por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I presenta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad, existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.
230
c) IGFBP-3 La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores. d) Pruebas de estimulacin a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndose como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin. b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basales a las 2-3 horas de la administracin. c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acromegalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incrementa la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH. d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50 % de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol. e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500 mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por encima del valor basal. f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), serotoninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o ejercicio. e) Pruebas de supresin a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75 g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los acromeglicos. b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida. 1.3. ACTH
Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores principales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-
231
ticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrs (incrementa ambos) y el ciclo sueo-vigilia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la concentracin plasmtica de ACTH, determinada a las 8 horas de la maana, son aqullos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente son empleadas para diagnosticar las alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se citan en el apartado Glucocorticoides. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)
El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente. Los mtodos de anlisis ms utilizados son: radioinmunoanlisis, inmunoluminometra basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimticos, inmunorradiomtricos, etc.. Los valores son elevados en el hipotiroidismo primario, normales o disminuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en pacientes con hipertiroidismo. El diagnstico no se debe realizar hasta conocer los resultados de la T3 y T4. 1.5. Prolactina
Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosilada, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disulfuro y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina. Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que actualmente emplea anticuerpos monoclonales. Aumenta por causas: Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600 ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos. Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida), antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazinas, opiceos, butirofenonas, etc. Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros trastornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisarios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y
232
neurgenas. La deficiencia de prolactina en el postparto conlleva la supresin de la lactancia. a) Niveles basales de prolactina El intervalo de referencia normal para la prolactina es aproximadamente de 15-20 ng/ml (105-525 mUI/L) en varones y hasta 20-30 ng/ml (86-715 mUI/l) en mujeres premenopusicas no embarazadas, aceptndose valores inferiores. Las cifras superiores a 200 ng/ml son sugestivas de prolactinoma, considerndose diagnsticas de adenoma pituitario cuando superan los 300 ng/ml. Cifras entre 80 y 200 ng/ml tienen un valor dudoso. b) Pruebas de estimulacin y supresin de prolactina Las ms representativas son las de estimulacin por TRH y supresin por bromocriptina. Basadas en que las hiperprolactinemias tumorales no responden y las funcionales s, actualmente tienen escaso valor por ser poco especficas. c) Tcnicas de neuroimagen Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo. 1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)
Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la etapa del ciclo reproductor (Tabla 26). Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).
FSH (U/l) Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Postmenopausia Varones 2-13 6-25 1,5-12 25-145 1-10
LH (U/l) 2-11 16-65 1-12 18-65 1-8,5
Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor femenino.
233
Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferenciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentracin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incrementan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres sexuales secundarios. a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la normal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea de origen hipotalmico. 1.7. Vasopresina
La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones (diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada. a) Niveles basales de vasopresina
La determinacin de las concentraciones plasmticas de ADH mediante radioinmunoensayo supone un elevado coste econmico por lo que slo se realiza
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cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l). b) Test de restriccin hdrica Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de desmopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia primaria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compuestos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 % tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del 9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes inspida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de administrar la ADH o la desmopresina. c) Infusin de solucin salina hipertnica Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria. 1.8. Oxitocina
Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es independiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y 4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4 a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el parto. 2. CORTEZA SUPRARRENAL En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas: Glucocorticoides Andrgenos Mineralocorticoides
235
2.1.
Glucocorticoides
Su principal representante es el cortisol, que acta sobre todo a nivel del metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas. Circula unido a la transcortina en un 85 % y a la albmina en un 10 %. Es conveniente saber para poder comprender las pruebas que a continuacin se citan que esta hormona realiza un feed-back negativo sobre el eje hipotlamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y la CRH. En las tablas 27 y 28 se presenta la clasificacin etiolgica del sndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (dficit de estos compuestos, mineralocorticoides y, con menor importancia andrgenos). Para el diagnstico diferencial de las patologas que se citan en las tablas, basndose en los resultados analticos, se puede seguir la tabla 29 al final de este apartado.
CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING Hiperplasia suprarrenal 1. Secundaria a la hiperproduccin de ACTH hipofisaria Disfuncin hipotlamo-hipofisaria Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH 2. Secundaria a la produccin de ACTH o CRH por tumores no endocrinos Hiperplasia nodular suprarrenal Neoplasias suprarrenales 1. Adenomas 2. Carcinomas Yatrogenia 1. Uso prolongado de glucocorticoides 2. Uso prolongado de ACTH Tabla 27: Etiopatogenia del Sndrome de Cushing.
a)
Determinacin de las concentraciones de cortisol
El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosaespectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentracin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6 a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl, mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.
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CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Insuficiencia suprarrenal primaria (E. de Addison) 1. Destruccin glandular Idioptica Quirrgica Infecciosa Hemorrgica Metasttica 2. Alteraciones metablicas Hiperplasia adrenal congnita Inhibicin por compuestos Agentes citotxicos 3. Anticuerpos bloqueantes de la ACTH Insuficiencia suprarrenal secundaria 1. Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria 2. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario Esteroides exgenos (10 mg de prednisona durante 10 ms das) Esteroides endgenos a partir de neoplasias Tabla 28: Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal.
ORINA 17-0H 17-CO Hipofuncin de origen suprarrenal Hipofuncin de origen hipofisario Hiperplasia origen hipofisario Adenoma suprarrenal benigno Carcinoma suprarrenal Secrecin ectpica de ACTH -- Normal
PLASMA 17-OH --
PRUEBA RESPUESTA RESPUESTA DEXAMETASONA A LA ACTH METIRAPONA 4 mg 6 mg

Respuesta normal al cabo de das Aumentada Variable No hay respuesta Mnima No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Dismin. al 50% de los 17No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Aumentada No hay respuesta No hay respuesta Variable
---
Tabla 29: Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal.
237
Habitualmente se debern realizar, aparte de las determinaciones de cortisol plasmtico, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clnicas, debido a la necesidad de realizar el diagnstico diferencial del origen central o perifrico del trastorno en cuestin y a la gran variabilidad de las concentraciones de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapamiento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, as como que las concentraciones de cortisol estn dentro de la normalidad en el momento de recoger la muestra en casos de hiperproduccin de cortisol intermitente. b) Cortisol libre urinario
La excrecin urinaria de cortisol libre es de 16 a 69 nmol/24 h o de 2 a 10 mg/24 h. Orienta al clnico sobre los cambios en los niveles libres o fisiolgicamente activos del cortisol circulante, y sirve tambin para el diagnstico del sndrome de Cushing, junto al test de supresin con dexametasona, que se describe ms adelante, en algunos casos complicados. c) 17-hidroxicorticosteroides
Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8 horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas. d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona
Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secundaria suprarrenal. Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respectivamente. En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sndrome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das. Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern disminuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80 nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en caso contrario el paciente presentar el citado trastorno. Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar elevadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de
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diferenciar las alteraciones hipotlamo-hipofisarias de otras formas de sndrome de Cushing. Si la hiperfuncin es ACTH-dependiente, las supresiones de cortisol-libre o de 17-hidroxiesteroides urinarios sern superiores al 90 % o al 65 %, respectivamente, lo que no ocurre si la etiologa es independiente de aquella hormona. e) Prueba de estimulacin con ACTH Se emplea para determinar la reserva funcional de las glndulas suprarrenales. Se infunden 2 U/h de a-ACTH sinttica en solucin salina durante 24 horas. En sujetos normales la excrecin diaria de 17-hidroxiesteroides debe crecer por encima de los 25 mg o producirse una elevacin del cortisol plasmtico superando los 1100 mmol (40 g/dl). Los 17-cetosteroides urinarios tambin se elevan el menos 5 mg/24 h. Por otra parte, en enfermos con insuficiencia adrenal secundaria, el incremento de los 17-hidroxiesteroides urinarios ser slo de 3 a 20 mg/24 h, as como el cortisol plasmtico se hallar entre los 280 y 1100 nmol/l (10 y 40 g/dl). Estos resultados se asocian al hecho de que la deficiencia de ACTH o el excesivo tratamiento con sta o corticoides ocasiona a la larga una insuficiencia suprarrenal secundaria, por lo que la elevacin del cortisol ante el aporte de ACTH va a ser inicialmente inferior a la de los sujetos normales. En el caso de que se retire el tratamiento con corticoides a un paciente, la respuesta normal a este test no se producir hasta das, semanas o incluso meses despus. En la insuficiencia primaria las respuestas sern an menores. La prueba rpida de estimulacin con ACTH consiste en la administracin, a cualquier hora del da, de altas dosis (25 U i.v. o i.m.) de ACTH sinttica y la siguiente determinacin de los niveles plasmticos de cortisol de media a una hora despus. En sujetos sanos se obtienen niveles por encima de 200 nmol/l. Este test es til a la hora de realizar una valoracin cmoda de la recuperacin de la funcin adrenal tras un prolongado tratamiento con ACTH o corticoides. f) Prueba de estimulacin con CRH Tras administrar 1 g/kg de CRH ovina a individuos normales se produce un incremento de la secrecin de ACTH en 60 a 180 minutos. g) Prueba de la tolerancia a la insulina Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo para disminuir en un 50 % los niveles basales de glucemia. En personas sanas produce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulacin con CRH, elevacin que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal de cortisol es la de una elevacin por encima de los 500 mmol/l.
239
h)
Prueba de la metirapona
Esta sustancia inhibe la sntesis de cortisol al bloquear la 11--hidroxilacin de las hormonas esteroideas. Al administrar 30 mg/kg disminuir el nivel de cortisol, lo que provocar un aumento de ACTH y CRH, con incremento de la excrecin urinaria de los esteroides 17-cetognicos (100 % del valor total) y de los 17-hidroxicorticosteroides (50 % del valor total). Esta prueba explica la integridad del mecanismo de feedback hipotlamo-hipofisario-corticosuprarrenal, y la respuesta estar disminuida en cualquier afeccin de estos rganos, por lo que la prueba es poco especfica. i) Prueba del pirgeno de Engal
Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incrementan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad. 2.2. Andrgenos a) Niveles de testosterona
Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ovricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiperplasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de Gonadas masculinas. b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)
Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitativamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30). Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo. c) 17-cetosteroides urinarios
En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % restante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.
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g/ml Varones Mujeres premenopusicas Embarazo Mujeres postmenopusicas Neonatos 1,1-4,2 0,8-3,9 0,2-1,2 0,1-0,6 1,7-3,6
mol/l 2,6-10,9 2,1-10,1 0,5-3,1 0,3-1,6 4,4-9,4
Tabla 30: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.
2.3.
Mineralocorticoides
El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormonas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticosterona (DOCA). Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestinales). La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con el cortisol, es menos importante que el sistema anterior. En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla 28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide (tabla 31). a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diurticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio
241
SINDROMES DE HIPERFUNCION MINERALOCORTICOIDE Hiperaldosteronismos primarios 1. Adenomas 2. Hiperplasia bilateral Hiperaldosteronismos secundarios 1. Enfermedades edematosas Cirrosis Sndrome nefrtico Insuficiencia cardaca congestiva 2. Estenosis vsculo-renal 3. Reninismo primario 4. Sndrome de Bartter Tabla 31: Clasificacin de las enfermedades que se asocian a los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide.
durante unos 10 das. Si al repetir su determinacin tras lo anterior persisten las alteraciones se sospechar hiperaldosteronismo y realizarn las pruebas funcionales que ms adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede aparecer hipomagnesemia. La existencia de hipernatremia y alcalosis metablica son otros signos que orientan al diagnstico. b) Actividad de renina plasmtica
Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoide, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina elevada. En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolismo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada. La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo posteriormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se modifica y en el secundario es normal o aumenta.
242
c) Prueba de sobrecarga salina Consiste en administrar durante 5 horas 3 l de solucin salina por va intravenosa, con la condicin previa que los niveles de potasio deben ser inicalmente normales. La falta de supresin por debajo del 50 % del valor basal de aldosterona plasmtica (120-250 pg/ml) nos da finalmente el diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo primario. d) Prueba de la deambulacin Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bilateral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plasmtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es probable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la hiperplasia bilateral. Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnosticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario. 3. MEDULA SUPRARRENAL
La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradrenalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo. Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as como su dosificacin en la orina. TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina Adrenalina Ac. vanilmandlico
Metanefrina La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnstico se pueden realizar las siguientes pruebas: 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma
La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin
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(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo tcnico y valores inconstantes a lo largo del da, por lo que no se realiza habitualmente. De todas formas, cuando la clnica sugiere feocromocitoma y los resultados obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecolaminas pueden apoyar el diagnstico. 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina
En la tabla 32 se ofrecen los valores que corresponden al lmite superior de la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos.
EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS Catecolaminas totales Adrenalina Acido vanilmandlico Metabefrina + normatanefina < 590-885 nmol (100 a 150 g) < 275 nmol (50 g) < 35 mol (7 mg) < 7mol (1,3 mg)
Tabla 32: Niveles de catecolaminas urinarias.
Una excrecin elevada de adrenalina es generalmente consecuencia de una lesin suprarrenal, pudiendo presentarse como nico valor alterado en los casos asociados con la neoplasia endocrina mltiple (MEN). La eliminacin de catecolaminas tambin se ver afectada en enfermos con incremento de las catecolaminas endgenas mediante el sistema simptico, como respuesta a hipoglucemia, ejercicio estenuante y enfermedad neurolgica con aumento de la presin intracraneal. Algunos frmacos van a alterar la excrecin de estos compuestos, cosa que se deber tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la metildopa, la levodopa, el labetalol y otras aminas simpticomimticas causan un incremento de la excrecin de catecolaminas. Los IMAOs reducen los niveles urinarios de metanefrinas e incrementan los de cido vanilmandlico, el propranolol incrementa la excrecin de metanefrina y la carbidopa disminuye la excrecin de cido vanilmandlico. 3.3. Prueba de la clonidina
Este frmaco reduce los niveles plasmticos o urinarios de catecolaminas en sujetos sanos y con hipertensin esencial, mientras que su efecto es mnimo en el caso de feocromocitoma.
244
3.4.
Pruebas de provocacin
Debido a que las determinaciones plasmtica o urinaria de los compuestos antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocacin ha perdido prcticamente inters, ya que adems conllevan riesgo para el paciente. De todas formas, pueden ser tiles en caso de hipertensin paroxstica y niveles no diagnsticos de estas sustancias. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la administracin de diversas sustancias, como glucagn (0,1-0,5 mg), histamina o tiramina. Slo se practicarn en pacientes normotensos y teniendo siempre a mano un adrenoltico. Es importante observar si se produce una elevacin en las concentraciones de catecolaminas plasmticas o de la presin arterial, que son inapreciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feocromocitoma. La elevacin de las catecolaminas no tiene por qu acompaarse siempre de una elevacin de la presin arterial. 3.5. Pruebas adrenolticas
Su finalidad es provocar la reduccin de la hipertensin preexistente o el acceso hipertensivo. Se utiliza la fentolamina (5 mg) o el piperoxn (15 mg). La prueba es positiva si la presin sistlica desciende 35 mmHg o ms y la diastlica 25 mmHg, persistiendo el descenso al menos de 5 a 10 minutos. 4. 4.1. GLANDULA TIROIDEA Niveles sricos de tiroxina (T4)
Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120 g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluoroinmunoanlisis. El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiroglobulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la liberacin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Hashimoto tras las radiaciones). 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)
Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normalidad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).
245
4.3.
Niveles sricos de T3 reversa (rT3)
Se diferencia de la T3 en la ubicacin de uno de los tomos de iodo que la constituyen. Las concentraciones normales en el adulto son de 0,2 a 0,6 nmol/l (de 10 a 40 ng/100 ml). Se halla elevada en la sangre fetal y el lquido amnitico en relacin a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de maduracin en el feto del metabolismo de estas hormonas. Tambin se encuentra aumentada en la variante de baja T4 del sndrome del eutiroideo enfermo, en que aparte de la concentracin reducida de T4 y T3 totales y libres, se produce una disminucin de TSH y de la degradacin de rT3. Estos trastornos pueden aparecer en presencia de enfermedades muy graves. 4.4. Niveles de TSH Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario. 4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre
Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transportadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y albmina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la determinacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones clnicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango normal). La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por medio de la fijacin de T3 en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo significa, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-
246
TBG aumentada
TBG disminuida
Competidores con la tiroxina en la fijacin a TBG D-Tiroxina Fenitona Heparina Dicumarol
Embarazo Estrgenos Contraceptivos orales Recin nacido Hipotiroidismo Hepatitis aguda Cirrosis Porfiria intermitente aguda Exceso gentico de TBG
Andrgenos Esteroides anabolizantes Fenilbutazona Hipertiroidismo Acromegalia Enfermedad de Down Sndrome nefrtico Hiperlipoproteinemia tipo III Enfermedades graves Ciruga mayor Enfermedad de Cushing Dficit gentico de TBG
Tabla 33: Factores que alteran ms frecuentemente los niveles de tiroglobulina (TBG).
to entre la captacin de T3 y la concentracin de T4 total y el ndice de T3 libre mediante el producto de aqulla por la concentracin de T3 total. El rango de valores normales se debe establecer en cada laboratorio pero es de aproximadamente 0,25 a 0,35 para la captacin de T3 y de 5,0 a 12,0 g/dl para el FT4I. Los valores estn elevados en mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales y en algunos pacientes hipotiroideos. Los individuos con hipertiroidismo o con niveles sricos bajos de TBG, tendern a tener valores inferiores a lo normal. 4.6.. Concentracin de T4 libre
Aunque la determinacin de FT4I se ha empleado con mucha frecuencia, ya que hace unos aos el mtodo de dilisis para obtener la concentracin de T4 libre era complicado, actualmente se puede determinar sta directamente con mtodos inmunoradiomtricos (IRMA) y quimioluminiscencia. 4.7. Determinacin de la tiroglobulina srica
Se realiza mediante radioinmunoanlisis. Aunque no tiene valor diagnstico inicial para el carcinoma tiroideo, s sirve para monitorizar la recurrencia y diseminacin de la enfermedad.
247
4.8.
Captacin de iodo radiactivo
La gran afinidad de la glndula por el iodo permite utilizar un slo istopo radiactivo del mismo para su valoracin morfolgica (gammagrafa) y funcional. En este apartado nos ocupamos de esta ltima. Generalmente se administran de 5 a 20 C de I131 midiendo a continuacin su radiactividad en la zona tiroidea (captacin tiroidea) y en la orina. Esta ltima ser tanto menos cuanto mayor sea la captacin tiroidea, y la captacin depender del estado funcional de la glndula. En los sujetos sanos la captacin puede rondar entre el 10 y el 30 %, superndose estos valores en caso de hipertiroidismo. Valores normales, de todas formas, no descartan el hipotiroidismo. En el secundario a dficit de TSH la captacin puede ser normal, pues la alteracin estricta es en la sntesis de la hormona y no en el descenso de la captacin. Aunque el valor ms importante es la retencin de 24 horas, conviene realizar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas alteraciones de la hormonognesis la captacin es muy rpida al principio y luego cae muy rpidamente. Tambin pueden ser tiles las determinaciones a los 5 minutos y a las 18 horas, representando despus los valores obtenidos en curvas de radiactividad tiroidea. 4.9. Iodo plasmtico y proteico
El iodo es un importante componente de las hormonas tiroideas, y antes de ser captado por la glndula para la sntesis de las mismas circula por el plasma en dos formas: libre y unido a protenas. Este ltimo es el que se determina con mayor frecuencia y se conoce con las siglas PBI. Las concentraciones normales son de aproximadamente 4,8 mg/100 ml. Antes de la determinacin del PBI hay que asegurarse de que el paciente no ha sido sometido a tratamientos con frmacos que contengan iodo, ya que alteran los resultados, ni a exploraciones con ciertos medios de contraste radiolgicos. Determinados estados patolgicos pueden tambin alterar las cifras de PBI. 4.10. Prueba de estimulacin con TRH
Se inyectan de 50 a 250 ng de TRH y a los 20 minutos se mide la TSH, que se compara con los valores basales. Una respuesta por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnstico de tirotoxicosis. Las concentraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de TSH.
248
4.11.
Prueba de inhibicin con T3
La administracin durante una semana de 100 g de T3 por da producir en condiciones normales una menor captacin tiroidea de iodo radiactivo y una menor concentracin de T4. La falta de supresin en caso de una prueba ejecutada de forma correcta aparece siempre en el hipertiroidismo, independientemente de la causa que lo ocasione. Por otro lado, una respuesta normal excluye esta patologa. Esta prueba no es recomendable en pacientes ancianos o con patologa cardiovascular por presentar un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos con la administracin de las hormonaas tiroideas. 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad
Diversos anticuerpos se relacionan con varias enferemedades tiroideas, como la enfermedad de Graves, el hipotiroidismo primario y la tiroiditis de Hashimoto. a) Anticuerpos antitiroglobulinas. De gran inters en el diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto, en donde estn muy elevadas, as como en el hipotiroidismo primario y la enfermedad de Graves-Basedow, donde tambin se encuentran elevados, aunque en menor proporcin. b) Anticuerpos antimicrosomales. Se encuentran elevados en la enfermedad de Hashimoto. c) Anticuerpos inhibidores de la unin de la TSH a sus receptores (TBII). Se encuentra en el 60 % de los enfermos con la enfermedad de Graves-Basedow. Son un ndice de la actividad de la enfermedad y su negativizacin tras el tratamiento con antitiroideos suele indicar que no se va aproducir recidiva al suspender stos. d) Anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Actan tambin sobre el receptor de TSH, incrementando la concentracin intracelular de AMPc. Aparecen en el mismo trastorno que los anteriores. Tanto stos como los inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto. 4.13. Calcitonina
Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml, medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y en mujeres embarazadas y lactantes.
249
5.
GLANDULAS PARATIROIDES
Las glndulas paratiroides tienen una importante intervencin, tanto si su accin es directa como indirecta, en el metabolismo del fsforo y del calcio y en la homeostasis del esqueleto. 5.1. Calcemia
Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos. 5.2. Fosfatemia Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.
16 14
CALCIO TOTAL (mg/100 ml)
NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN Menos del 50% Calcio ionizado >50% 8 7,5 7 6,5 6 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5
IONES DE CALCIO (Ca++) (mg/100 ml)
5,5
I OID SM O
12 10 8 6 4 2 3
TIR RA PA AL ER RM HIP NO EL NIV
O ATIR PAR IPO
IDIS
MO
TETA
NIA
4 5 6 7 8 PROTEINA SERICA (g/100 ml)
Figura 26: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de protenas totales.
250
5.3.
Calciuria
Aumenta considerablemente en el hiperparatiroidismo y disminuye en el hipo y pseudohipoparatiroidismo. 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona
La concentracin total de paratohormona (PTH) se puede determinar mediante radioinmunoensayo, siendo los valores normales de aproximadamente 200 g/ml. Las nuevas tcnicas (mtodo del doble anticuerpo) permiten diferenciar los casos de hipercalcemia por hiperparatiroidismo, de aquellos debidos a otras causas, como determinadas neoplasias, en que las concentraciones de PTH estn por debajo de los valores habituales o son indetectables. 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea
Es responsable de la hipercalcemia que se presenta en algunos enfermos con cncer y puede determinarse para evaluar a estos pacientes. 5.6. Determinacin del AMPc urinario
El AMPc urinario total, AMPc filtrado ms AMPc secretado por el tbulo contorneado distal (nefrognico), es un buen parmetro de la actividad de la PTH, por ser el AMPc nefrognico consecuencia de la estimulacin por PTH. 5.7. dos: a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20 veces los valores basales. b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces. Prueba de estmulo con PTH Se administran de 100 a 200 U de PTH y se obtienen los siguientes resulta-
c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles elevados de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se producir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero. 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs)
La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy reducida en algunos tipos de pseudohipoparatiroidismo.
251
6.
GONADAS
Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno, en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro, por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad, morfologa somtica, carcteres psquicos, etc.. De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales. 6.1. Gonadas masculinas
En general una exploracin sencilla, casi la simple observacin del aspecto externo y morfologa de los genitales, es suficiente para formar un juicio clnico. Pero, excepcionalmente, los rasgos morfolgicos pueden estar enmascarados y hacer muy difcil el diagnstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces confundida con un sndrome de Frhlich; una criptorquidia impide juzgar sobre el tamao y la consistencia de los testculos; un hirsutismo constitucional sera interpretado falsamente como signo de virilismo; una ginecomastia, interpretada como signo feminoide, etc.. Es precisamente en estas ocasiones cuando puede hacerse precisa la valoracin de la capacidad gonadal. Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal (estudio de los 17-cetosteroides urinarios); funcin seminal (espermograma); histopatologa testicular (biopsia). a) Niveles de testosterona
Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos, precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60 a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los resultados ms fiables. Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, oscilando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml). En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malignos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicular.
252
Tambin se presentan bajos niveles de testosterona en defectos enzimticos, sndrome de Klinefelter, feminizacin, cirrosis heptica y algunas enfermedades autoinmunes (lupus sistmico, sndrome de Sjgren). b) Niveles de la globulina transportadora de testosterona Se mide mediante radioinmunoanlisis y puede ser til para interpretar los resultados de testosterona plasmtica. c) Concentraciones de dihidrotestosterona Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml. d) Cetosteroides urinarios Vase Corteza suprarrenal. e) Testosterona urinaria En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades. f) Prueba de la estimulacin con gonadotropinas Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmtica son bajos, es preciso estimular su produccin mediante gonadotropina corinica humana
ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA Hasta 12 aos................................................................. De 12 a 20 aos.............................................................. De 20 a 25 aos.............................................................. De 25 a 30 aos.............................................................. De 30 a 35 aos.............................................................. De 35 a 40 aos.............................................................. De 40 a 50 aos.............................................................. De 50 a 60 aos.............................................................. Ms de 60 aos .............................................................. 2-20 g/24 h. 20-40 g/24 h. 40-70 g/24 h. 70-120 g/24 h. 50-100 g/24 h. 40-80 g/24 h. 35-70 g/24 h. 30-45 g/24 h. 20-40 g/24 h.
Tabla 34: Eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades.
253
(HCG), con el fin de cosnsiderar la respuesta de aquella hormona como ndice de la capacidad funcional de las clulas de Leydig. En estas edades, la administracin durante 3 a 5 das de 1.000 a 2.000 U de la gonadotropina, produce un incremento de la testosterona cercano a 7 nmol/l (2 ng/ml), respuesta que ser superior al inicio de la pubertad. Por otra parte, tambin se puede determinar las concentraciones urinarias de cetosteroides tras un estmulo con 5.000 U diarias de HCG durante 3 das, aunque debido a que stos tambin se producen en cantidades considerables en la corteza suprarrenal, ser necesaria la inhibicin de la sntesis a este nivel mediante la administracin de dexametasona, con una pauta de 1 mg cada 8 horas. La orina se recoger el da antes de la prueba y el da de la ltima inyeccin de HCG. Los aumentos pueden oscilar entre 1 a 2 g en lactantes, hasta 125 a 150 en prepberes. En un sujeto de 15 aos de edad sea una eliminacin inferior a 20 g/24 h permite el diagnstico de insuficiencia de las clulas de Leydig. Tambin se pueden determinar las variaciones de testosterona urinaria sin precisarse de la inhibicin con dexametasona. Tras la estimulacin con 5.000 U de HCG durante 4-5 das la testosterona en orina aumentar en el sujeto normal ms del 60 %. g) Espermograma
Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funciones estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte, suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integridad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejemplo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica. El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abstinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de 7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas, sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms, para descartar que esos hallazgos sean transitorios.
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CARACTERISTICAS DEL SEMEN Volumen ........................................................................... Viscosidad ........................................................................ Fructosa ............................................................................ .......................................................................................... Fosfatasa cida ................................................................. Espermatozoos ................................................................. Mviles a las 2 horas.................................................. Mviles a las 24 horas................................................ Al menos el 80 % de formas normales Otras clulas ..................................................................... 2-6 ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mnimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Ms del 60 % Ms del 20 % 2%
Tabla 35: Valores de los parmetros a evaluar en las muestras de semen.
h) Biopsia testicular El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o despus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarrollo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conteniendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Sertoli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el adulto. La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y slo es patolgico el espermograma. En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absoluto o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminuidas en los segundos). En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de Leydig.
255
i)
Otros signos
Tanto valor como los resultados de las pruebas y anlisis estudiados, o mucho ms, tiene el aspecto morfolgico, al menos en los hipogenitalismos. Claro que la situacin vara segn sean congnitos o adquiridos despus de la pubertad, en que ya se han formado los rasgos masculinos del sujeto. El aspecto del hipogonadismo en los nios es tan tpico que el diagnstico puede, casi siempre, hacerse con la simple inspeccin. No obstante, en los casos dudosos se acudir a determinar los cetosteroides y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor inters es la radiografa del esqueleto para estudio de la osificacin. La edad sea es inferior a la cronolgica en los hipogenitalismo; en tanto que no est retrasada en los sndromes prepuberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc.. Finalmente, la determinacin del sexo cromtico puede ser conveniente en ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo. 6.2. Gnadas femeninas
Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hormonal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales. A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin. Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en la clnica. a) Aspecto externo de los rganos sexuales
El dficit en la secrecin ovrica determina modificaciones en los genitales y en las glndulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo que atae a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cuello no segrega o lo hace en cantidades escasas con secrecin espesa y no cristalizable. Las mamas dejan de ser turgentes, el pezn y la areola se depigmentan. La radiografa permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, ms radiotransparente. b) Temperatura corporal
La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-
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tir del da 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura asciende aproximadamente 0,5 C, mantenindose esta elevacin en tanto dura la actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruacin. En ciclos ms prolongados, la duracin de la plataforma hipertrmica es la misma, mientras que la prolongacin afecta slo a la fase hipotrmica. Esta observacin trmica permite saber si se forma el cuerpo amarillo, cmo funciona y cunto dura. c) Frotis vaginal En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos. En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo (80 %), para decrecer luego. En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia oscila entre el 10 y el 20 %. En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva disminucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia decrece hasta el 5 %. En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadismos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero constituida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %). En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acidofilia, tanto ms cuanto ms marcado sea. d) Estriol Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plasmtica y urinaria hasta mil veces en tal estado. Los valores normales de referencia son en pmol/l: <200 en hombres
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110-550 en mujeres en fase folicular 734-1468 en fase ovulatoria 440-1101 en fase lutenica <220 menopusicas. Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC. Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos (resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, diabetes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andrognos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria. Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentraciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. e) Progesterona
Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6 ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor. As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuelven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo principalmente. Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiperfuncin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)
Es una hormona que se sintetiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial para la supervivencia del embrin, que a su vez la empieza a segregar a partir de la tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secrecin normal de progesterona y estrgenos y sostener el endometrio durante la gestacin. En hombres y mujeres no embarazadas el valor normal es menor de 3 mUI/ml, frecuentemente situado entre 0 y 2 mUI/ml.
258
Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la determinacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prueba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la placenta prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que falta la menstruacin por primera vez. Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales). g) Calendario obsttrico La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 semanas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embarazo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con descontar 3 meses a dicha fecha. 7. 7.1. PANCREAS ENDOCRINO Glucosa
Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml. 7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa
La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determinacin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos intermedios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas posteriores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se
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cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las 2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tolerancia a la glucosa. Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas, aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes, una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determinados factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma. 7.3. Insulina
Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada individuo: < 25 mU/ml en ayunas. 50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa. < 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue utilizndose actualizada. 7.4. Pptido conector de insulina
Tambin llamado pptido C, se produce en la separacin de la proinsulina para la formacin de insulina, hallndose en una proporcin con respecto la insulina de 1:1. Su determinacin sirve para poder diferenciar si la insulina circulante en plasma es endgena o exgena. En el insulinoma las concentraciones de uno sern pues paralelas a las del otro. En este caso, adems, la administracin de insulina no inhibir ni disminuir la sntesis y concentracin del pptido. 7.5. Prueba del ayuno
Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sntomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada 6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipoglucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22 mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con
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valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45 mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentraciones de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin inducir sospechas.
261
CAPITULO
XVIII
APARATO RESPIRATORIO
La funcin primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de CO2. Para ello se realizan simultneamente una serie de funciones que detallamos a continuacin: 1. Ventilacin. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio ambiente hasta los alveolos. 2. Difusin. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a travs de la membrana alveolo-capilar. 3. Perfusin. Circulacin pulmonar en contacto ntimo con la pared alveolar y por medio de la cual se aportar el O2 a la hemoglobina, que ser la encargada de transportarlo a los tejidos. El estudio de la funcin respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de ventilacin, difusin y perfusin pulmonares. Previamente la anamnesis, exploracin fsica completa y la radioscopia nos habrn proporcionado datos de inestimable valor para el estudio global de la funcin respiratoria. 1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA
La espirometra consiste en el anlisis, en circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y de la rapidez con que stos pueden ser movilizados. Para la medicin de los volmenes se utiliza un aparato denominado espirgrafo, que tambin puede aportar datos del flujo respiratorio a partir del volumen determinado. El neumotacgrafo permite tambin obtener informacin sobre el flujo areo y su correlacin con los volmenes. 1.1. Espirometra simple
Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo insipiratorio mximo, seguido de un esfuerzo espiratorio mximo, recogiendo en
CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO
263
el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que con ello se pueden obtener son los siguientes:
ESPIROGRAMA NORMAL
VRI
VEMS (FEV)
VC (V t) CV (FVC)
TLC
VRE
FRC 1 seg. RV
Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspiratoria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC (Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.
a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo. b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final de una inspiracin normal y una inspiracin mxima. Las cifras norma les son de 2 a 4 l. c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final de una espiracin normal y una espiracin mxima. Sus valores se hallan entre 1 y 2 l. d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima y es imposible de expulsar en vida. Oscila entre 1 y 2 l. No puede medirse con un espirmetro (que slo cuantifica el volumen de gas espirado), s en cambio mediante la tcnica de dilucin de gases inertes o la pletismografa corporal, que es ms exacta.
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e) Capacidad vital (VC). Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el varn se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres. f) Capacidad residual funcional (FRC). VR + VRE. Los valores normales son de 2 a 3 l. g) Capacidad total (TLC). FVC + VR. En varones de 4 a 5 l y en mujeres de 3 a 4 l. En la patologa restrictiva ser inferior al 80 % y al 60 % en los grados de afectacin grave. 1.2. Espirometra forzada
Consiste en efectuar una inspiracin lenta y mxima (hasta TLC) seguida de una espiracin lo ms rpida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se realiza a travs de un espirmetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se halla en funcin del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se realiza mediante un neumotacgrafo se obtiene una curva en la que el flujo instantneo aparece en funcin del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen). A continuacin se presentan los parmetros que se pueden obtener con esta tcnica. a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada. Aunque en individuos sanos la FVC es prcticamente igual a la VC, en presencia de patologa la FVC puede ser inferior debido al colapso dinmico de la va area que provoca atrapamiento areo. En la patologa obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia. b) Volumen respiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS). El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiracin lo ms rpida y forzada posible, subsiguiente a una inspiracin mxima. Es uno de lo datos ms importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las mujeres los 2 l. Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la patologa obstructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves. c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/VC o ndice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinmico de las vas areas, ambos cocientes pueden ser distintos si debido a las diferencias entre FVC y VC comentadas previamente. Las cifras normales varan con arreglo a la edad, la talla y el sexo. En la patologa obstructiva ser inferior al 70 %, mientras que en la restrictiva es superior al 85 %. d) Flujo espiratorio mximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y el 75 % de la
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FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, ms dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el estado funcional de las pequeas vas areas. Por ello, se ha postulado que su alteracin puede indicar enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomticas, cuando an son normales los valores de FEV1. e) Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es de fcil medida, incluso en el domicilio y anque es un parmetro muy dependiente del esfuerzo del enfermo tiene menor variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-dependientes. 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios
En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y forzada en estas alteraciones. 1.4. Pruebas broncodinmicas Se pueden citar dos tipos de pruebas: a) Prueba broncodilatadora
Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra forzada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol, como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad, aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.
Parmetro
Obstruccin central Normal o Normal o Normal o Normal o Normal Normal
Obstruccin perifrica Normal Normal Normal Normal o Normal
Restriccin Normal o Normal o Normal o Normal
FVC FEV1 (FEV/FVC) x 100 FEF25-75 % RV TLC
Tabla 36: Caractersticas gasomtricas de los sndromes respiratorios principales.
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b) Pruebas de provocacin Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma controlada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes broncoconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determinados estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determinado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes PD20. Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una negativa sugiere que aqulla no existe. 2. EXPLORACION DE LA DIFUSION
Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segundos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el volumen alveolar efectivo (VA), aunque se puede relacionar este dato con el volumen alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha participado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/VA se le llama factor de transferencia. Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se consideran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, siendo graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en
267
aquellos casos en que existan modificaciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, debido a la gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos con anemia la DLCO puede disminuir de forma significativa, a diferencia de los que presentan poliglobulia, en la que se eleva. 3. 3.1. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)
Indican el estado de la oxigenacin respiratoria o del equilibrio cido-base y el mantenimiento de un pH constante en el organismo. La muestra para medir estos parmetros es la sangre total no coagulada. Se recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar ms de 15 minutos para analizarla. Los valores de referencia son a 37.: Arterial pH PaCO2 (mm Hg) PaO2 (mm Hg) 7,35-7,45 35-45 80-105 Venoso 7,32-7,42 40-50 25-47
El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre por una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimiento electroqumico, tambin con membrana permeable a los gases. Actualmente se analizan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibracin automtica y con microelectrodos equivalentes. En general, la hipercapnia (- PaCO2), con o sin hipoxemia (generalmente con hipoxemia), nos orienta hacia un trastorno de la ventilacin. La hipoxemia con hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en fase de cor pulmonale. 3.2. Acido carbnico (CO2)
Su contenido en plasma es de 18-27 mmol/l en nios y 23-28 mmol/l en adultos. Se mide en la sangre extrada en condiciones anaerobias, en suero o plasma heparinizado. Sus variaciones patolgicas (acidosis o alcalosis) deben estudiarse en relacin con el pH. El CO2 se eleva en la acidosis respiratoria y en la alcalosis metablica y disminuye en la alcalosis respiratoria y en la acidosis metablica.
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3.3.
Saturacin de oxgeno
Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de oxgeno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre arterial y del 60% al 85% en sangre venosa. 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2) Se calcula segn la frmula del gas alveolar ideal: PAO2 = (FIO2 x (PB - PH2O) - PaCO2/R Siendo FIO2 la fraccin respiratoria de oxgeno; PB, la presin baromtrica; PH2O, la presin de vapor de agua saturada al 100 % (47 mmHg); y R, el cociente de intercambio respiratorio, con un valor de 0,8. Cuando se asume que el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21 y una PB de 760 mmHg y se toma R como 1, la frmula se simplifica a lo siguiente: PAO2 = 150 - Pa CO2 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2
Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20 mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20 que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40 % altera los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones. 3.6. Cociente PaO2 /PAO2
Con ello se calcula el porcentaje de O2 transferido. Si la funcin pulmonar se considera que se mantiene constante, el resultado ser independiente de la FIO2, con lo que se podr utilizar en el caso citado en que no se puede la PA-aO2. El lmite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO2. 3.7. Cociente PaO2 /FIO2
Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anteriores ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que la PaO2 en un ambiente con una FIO2 de 0,21 es de aproximadamente 100 mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.
269
3.8.
Bicarbonato
Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plasma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La sangre debe extraerse en condiciones anaerobias. 3.9. Exceso de base
Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicarbonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2 mEq/l. 3.10. Anion gap
Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los aniones medidos (cloruro y cido carbnico), es decir corresponde a los aniones no medidos (protenas, fosfato, sulfato y cidos orgnicos). Su valor normal est entre 7 y 18 mEq/l. Se altera en los desequilibrios electrolticos causados por diversas enfermedades metablicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a acidosis por acmulo de cidos orgnicos, que pueden ser endgenos (cetoacidosis alcohlica y diabtica, acidosis lctica, uremia) o exgenos (etanol, salicilatos, etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no producen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tambin apreciarse una elevacin de este parmetro, aunque ms raramente, al descender de forma simultnea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la causa ms comn. Tambin puede causarlo un aumento de los cationes no medibles, tal como ocurre en el mieloma mltiple, donde el anion gap suele estar disminuido, o el consumo crnico y la intoxicacin aguda por bromuros.
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CAPITULO
XIX
HIGADO
El hgado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metablicas hepticas. Es lgico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valorar las diferentes funciones hepticas, as como que entre ellas se observen grandes diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas pruebas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma, colesterol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales ya que no cuantifican una determinada actividad en el hgado. De stas se habla en el apartado referente a las pruebas bioqumicas de la sangre. Otras pruebas s pueden ser consideradas como tales, de ellas, excepto de la determinacin de bilirrubina, se tratar posteriormente. Antes de todo ello, con objeto de correlacionar las diferentes pruebas hepticas con los procesos causales, se describirn los hallazgos caractersticos de las patologas por obstruccin (colestasis) y afectacin parenquimatosa (citolisis), dejando otro apartado para los procesos en los que lo que predomina es la insuficiencia hepatocelular. 1. 1.1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA Colestasis
Puede deberse a obstruccin biliar extra o intraheptica. Las alteraciones bioqumicas ms caractersticas son las siguientes: Aumento plasmtico de la bilirrubina directa o conjugada. Elevacin de la fosfatasa alcalina plasmtica.
Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no slo a causa de su retencin, sino tambin a expensas de un aumento de su sntesis. Cuando la obstruccin biliar es de larga evolucin se puede llegar a cifras superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicridos tambin pueden hallarse aumentados. Elevacin de las tasas de sales biliares plasmticas.
CAPITULO XIX: HIGADO
271
Incremento de las a2 y -globulinas en el espectro electrofortico de las protenas del plasma. 1.2. Aumento de la 5-nucleotidasa o la leucn-amino peptidasa.
Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las alteraciones ms selectivas son: Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su liberacin desde los hepatocitos destruidos. Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insuficiencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es transitoria. La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V (independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de la hepatitis fulminante. 1.3. Insuficiencia hepatocelular En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones: Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globulina, que normalmente es superior a 1. 2. Descenso del colesterol plasmtico y sus steres. Descenso de la actividad de protrombina. Incremento de la bilirrubinemia.
PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-
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ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aunque generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn. 2.1. Excrecin de bromosulftalena
Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgicas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la administracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plasma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una primera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del colorante. 2.2. Excrecin del verde indocianina
Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nicamente para la cuantificacin del flujo heptico. 2.3. Prueba de la galactosa
Se determina la concentracin de este hidrocarbono a distintos intervalos tras su administracin intravenosa a dosis de 350 mg/kg, con lo que se puede deducir su aclaramiento (Tm normal de 15 a 20 minutos). Los resultados son normales en la colestasis y anmalos en procesos que cursan con insuficiencia hepatocelular. 3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas. 3.1. Patologa heptica autoinmune.
Muchos procesos autoinmunes se asocian al aumento de gammaglobulinas plasmticas y sus fracciones. El aumento de las IgG e IgM suele ser ms intenso en la hepatitis crnica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria. En el primer trastorno se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), y, en menor can-
CAPITULO XIX: HIGADO
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tidad, anticuerpos antimsculo liso y antimicrosoma hgado-rin (LKM). Los anticuerpos antiprotena de membrana hepatocitaria (LMP) son tpicos de la hepatitis autoinmune. En el segundo existe un incremento de los anticuerpos antimitocondriales. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) se asocian a la colangitis esclerosante primaria. 3.2. Hepatitis vricas
Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuerpos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase Enfermedades infecciosas). 3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsticos. 3.4. Trastornos por depsito elevado de metales
La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultneo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson. La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los depsitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una hemocromatosis.
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CAPITULO
XX
RION
En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin, que harn variar en gran manera su composicin definitiva. El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida, en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mismo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidrogeniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos en la regulacin del equilibrio cido-base. En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar que ante todo, que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc., para los que se remite al lector al captulo Sangre. Por otro lado, en el simple estudio de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH, osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedimento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al captulo de Orina. Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica. 1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES
Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina as a la relacin entre el dbito/minuto de una sustancia y la concentracin de la misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un minuto. As por ejemplo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200 mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un minuto 5 ml.
CAPITULO XX: RION
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La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es: C = (U x V)/P En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto, y P = concentracin plasmtica. Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto/1,73 m2. En los nios se hace una correccin de estos valores, relacionada con la superficie corporal. Para ello, el volumen/minuto obtenido se multiplica por el cociente 1,73/superficie del nio. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el captulo Desarrollo. 1.1. Aclaramiento de inulina
Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento dar una buena informacin sobre la capacidad de filtracin glomerular, que normalmente es de 100 a 120 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal. En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclaramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbido por el tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentracin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la funcin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En caso de la reabsorcin, la eliminacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin plasmtica (p.e. la glucosa), mientras que en el segundo (p.e. el cido paraaminohiprico) disminuir al elevarse las concentraciones plasmticas, ya que pasado un lmite no es posible rebasar la excrecin. Sin embargo, es una prueba con algunos inconvenientes de tipo tcnico (inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy especializados. 1.2. Aclaramiento de creatinina
Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m2) y para las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m2). Se puede calcular aproxima-
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damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la creatinina mediante la siguiente frmula: (140 - edad en aos) (peso en kg) ClCr = (72) (creatinina srica en mg/dl) En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85. Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75 % de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular, juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclaramiento de urea. 1.3. Aclaramiento de urea
El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m2, sugiriendo insuficiencia renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtracin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m2, se deduce que la reabsorcin tubular es de 45 ml/minuto/1,73 m2, por lo que al elevar la concentracin plasmtica de urea sera de esperar que disminuyese el aclaramiento, lo que no sucede, posiblemente debido a la existencia de reabsorcin por difusin pasiva. Por otra parte, por razones fisiolgicas cuya explicacin rebasara el mbito de este manual, para diuresis menores de 1,5 ml/minuto el aclaramiento de urea tiende a bajar, motivo por el que es necesario que se beba agua abundante antes de la prueba. 2. 2.1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES Prueba de la concentracin
La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubulares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades
CAPITULO XX: RION
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de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina 2.2. Prueba de la vasopresina
Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enumerados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin, para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabetes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina. 2.3. Prueba de la dilucin
Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a 1,003. 2.4. Test de la sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4)
Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del tbulo distal. Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basales, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 realizndose posteriormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acidosis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis, nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta. 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato
Consiste en la infusin lenta de bicarbonato de sodio para incrementar el bicarbonato plasmtico. En la acidosis renal tubular proximal aparecer bicarbonato en orina antes que alcance en el plasma el margen normal.
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CAPITULO
XXI
PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL
1.
PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA
El jugo pancretico es un lquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diversos enzimas, o precursores de estos, que van a intervenir en la digestin de los distintos principios activos. En la digestin de los hidrocarbonados, participan las a y amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de las protenas, la tripsina, que se libera como tripsingeno, la quimiotripsina, como quimiotripsingeno, as como colagenasa y peptidasa. Aunque la secrecin pancretica es mantenida, existen varios factores que van a influir en su volumen y contenido, tales como el sabor de la comida, los componentes de sta, su estado fsico (lquido, slido) y la velocidad del vaciamiento gstrico, as como distintas fases de secrecin en las que intervienen estmulos especficos. En la fase ceflica participa fundamentalmente el sistema nervioso parasimptico; en la fase gstrica, los fenmenos mecnicos intragstricos, la gastrina, etc.; finalmente, en la fase ms importante, la intestinal, la llegada del quimo al duodeno inducir la liberacin de diversas hormonas que estimulan la secrecin pancretica (secretina, colecistoquinina). 1.1. Prueba de estimulacin con secretina
Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcional de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posteriormente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normalidad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-
CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA
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bonato suelen estar disminuidos, hallndose ms alterada sta en la pancreatitis crnica y el primero en las neoplasias. En los tumores de la cola de pncreas ambos parmetros suelen ser normales. En la hemocromatosis suele aparecer un incremento del volumen y una reduccin del bicarbonato. 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina
Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a 375 ml/h; b) Concentracin de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Una disminucin marcada de estos valores de esta u otras (lipasa, tripsina, quimiotripsina) supone una importante afectacin pancretica. Cuando la alteracin es leve o moderada, hay una disociacin entre la concentracin de bicarbonato y la secrecin enzimtica, ya que existe una superposicin entre los valores de esta ltima entre los sujetos enfermos y sanos. 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina y 77 a 322 UK/h. 1.4. Prueba de Lundh
Se estimula la secrecin pancretica con una comida estndar, recogiendo el contenido duodenal mediante sondaje. La composicin de la comida es de leche desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporcin del 15 % de hidratos de carbono, 5 % de protenas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que contiene un marcador no absorbible. La actividad media de secretina, que es el parmetro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l. 2. 2.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA Prueba de Schilling
Consiste en la administracin de vitamina B12 y su determinacin urinaria. El individuo sano excreta ms del 8 % de la vitamina ingerida por la orina en el espacio de 48 horas. Se suele realizar en tres fases: sin factor intrnseco, con l y tras un tratamiento con antibiticos o antiinflamatorios. El leon distal es la regin que suele estar afectada cuando se obtienen resultados anmalos en la primera fase, pero no en la segunda, ya que es donde se absorbe la vitamina B12. Algunos de los procesos que alteran esta porcin del intestino delgado (enteritis regional, sndrome del asa ciega, escleroderma, diverticulosis) pueden mejorar o incluso curar con las terapias citadas en la tercera fase. En pacientes con anemia perniciosa los resultados
280
anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfermedad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco. 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida.
Se mide la cantidad de PABA urinario, que primeramente ha tenido que absorberse tras ser liberado por la quimiotripsina. En sujetos sanos la cantidad excretada de arilaminas es igual o superior al 50 % de lo ingerido. Se aprecia una alteracin de la respuesta en pacientes con pancreatitis crnica. 2.3. Prueba de la xilosa
Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pancretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5 horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en sujetos sanos. 2.4. Prueba del pancreolauril
Se administra por va oral dilaurato de fluorescena, un ster sinttico poco hidrosoluble, que se hidroliza por aril-esterasas pancreticas, para dar cido lurico y fluorescena, que, a su vez, se absorbe y elimina por orina, donde se determina a las 10 horas. A los dos das se repite la prueba con fluorescena libre. La relacin entre la fluorescena cuantificada en la primera fase y la determinada en la segunda constituye un ndice, cuyo valor es inferior a 30 en sujetos sanos. 3. 3.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE Bioqumica sangunea
En los sndromes de malabsorcin no es infrecuente hallar disminuidos los valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A y albmina, as como una reduccin en la actividad de protrombina, alteraciones que facilitan el diagnstico. 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa
Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la ingestin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-
281
terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de clnica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos. 4. 4.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO Prueba de la [14C]-triolena
Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hgado, pasando a 14CO2 . Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimine por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de 14CO2. Se ver frecuentemente afectada en la insuficiencia pancretica. 4.2. Prueba de la [14C]-coliglicina
Constituye una prueba de cribado para el diagnstico de los sndromes con sobrecrecimiento bacteriano. En individuos sanos se elimina por el aliento en forma de 14CO2 ms del 3,5 %/h de la dosis administrada. 4.3. Prueba de la lactosa
Se administran 50 g de lactosa por va oral, determinando posteriormente el hidrgeno del aliento. La razn de esta prueba consiste en que el hidrgeno se libera en el intestino por la flora bacteriana al no absorberse en pacientes con deficiencia de lactasa. 4.4. Prueba de la lactulosa Su significado es similar al de la prueba anterior. 5. 5.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES Determinacin de grasa en heces
Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado normal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones. Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin de la causada por malabsorcin. S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las grasas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al 30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.
282
5.2. dad. 5.3.
Determinacin de hidratos de carbono en heces La presencia de almidn slo se considera patolgica si alcanza cierta canti-
Determinacin de protenas en heces
El nitrgeno fecal representa aproximadamente el 8 % del ingerido. Pero las dificultades tcnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por los enzimas proteolticos. Tambin carecen de valor semiolgico si estn en escasa cantidad. 5.4. Determinacin de quimiotripsina
Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una disminucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insuficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.
283
CAPITULO
XXII
PRUEBAS INMUNOLOGICAS
1.
EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO
Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determinacin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concentraciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
IgG Concentracin srica aproximada (mg/100 ml) % de Ig totales Vida media (das) Nmero de subclases Paraprotena relacionada Aparicin despus de inmunizacin Aparicin en recin nacidos Fijacin al complemento Transferencia placentaria En secrecin seromucosa 1000-1500 75-85 23 4 G mieloma Ultima Ultima Va cls. +. (menos G4) + IgA 250-300 5-10 6 2 A mieloma Intermedia Intermedia + IgM 100-150 5-10 5 2 Macroglob. Waldenstrom Primera Primera + IgD 0,3-30 <1 3 D mieloma IgE 0,0015-0,2 <1 2,5 E o ND mieloma Precoz
Tabla 37: Propiedades de las inmunoglobulinas.
CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS
285
respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae. Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.
PRUEBAS INMUNOLOGICAS ESPECIFICAS DE LABORATORIO Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas mediante ensayos de inmunofluorescencia, empleando anticuerpos monoclonales como marcadores. Clulas T: CD3, CD4, CD8, TCRab, TCRgd. Clulas B: CD19, CD20, CD21, Ig(g, a, d, k, l). Molculas Ig-asociadas (a, b). Clulas natural killer (NK): CD16. Monocitos: CD15. Marcadores de activacin: HLA-DR, CD25, antgeno B7/BB1. Evaluacin funcional de las clulas T. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada (PPD, extractos de Candida, histoplasmina, toxoide tetnico). Respuesta proliferativa a mitgenos (anticuerpos anti-CD3, fitohemaglutinina, concanavalina A). Respuesta proliferativa a clulas alognicas (respuesta linfocitaria mixta). Ensayos de regulacin: Produccin de linfoquinas. Estudios enzimticos (adenosn deaminasa, purn-nucleotidil fosforilasa)
Evaluacin funcional de las clulas B
Anticuerpos naturales o adquiridos: Isohemaglutininas, anticuerpos antivirales (influenza, rubeola) y toxinas bacterianas (difteria, ttanos). Inmunizacin con antgenos proteicos (toxoide tetnico). Inmunizacin con carbohidratos (vacuna neumoccica, vacuna contra H. influenzae B). Determinacin cuantitativa de subclases de IgG. Produccin in vitro de inmunoglobulinas. Complemento. CH50 C3, C4 Funcin fagocitaria. Reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT). Pruebas de quimiotaxis. Actividad bactericida. Tabla 38: Pruebas inmunolgicas para la valoracin del sistema inmune.
286
TIPO DE ALTERACION EN LOS DISTINTOS COMPONENTES DEL S.I. 1. BAJA RESISTENCIA A LAS INFECCIONES 1a.- Prdida de funciones innatas o especficas por: I) Deficiente integridad de las mucosas; II) Deficiente accin de sustancias antibacterianas naturales o inducibles; III) Deficiencias el el mantenimiento de pH normal en estmago y vagina; IV) Deficiencia en los mecanismo de expulsin de microorganismos (cilios respiratorios, etc). 1b.- Interferencia en los mecanismos de fagocitosis. I) Deficiencia en la cadena 95, AR, que afecta a la adherencia y endocitosis, alternando respuestas de PMN, monocitos y linfocitos; II) Deficiente capacidad bactericida, AR o LX con afectacin de PMN y macrfagos (enfermedad granulomatosa); III) Deficiencias en la estructura y funcin lisosomal que dificultan la digestin intracelular con alteracin de grnulos, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6-PD) o mieloperoxidasa (MOP) (sndrome de Chediak-Higashi y enfermedad de Schwachman). 2. PERDIDA DE FUNCIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LA VIGILANCIA INMUNITARIA DEL HUESPED 2a.- Inmunodeficiencia severa combinada por lesin congnita con ausencia de linfocitos B y T. I) Defecto recesivo LX; II) Defectos AR de sntesis enzimtica (ADA, PNP y otras).
PRUEBAS DE LABORATORIO
Control de infecciones recidivantes/ Niveles de lisozima/ Protena C reactiva.
Pruebas de quimiotaxis/ Actividad bactericida/ Prueba del NBT.
Pruebas para ensayo del timo/ Funcionalidad de linfocitos de sangre perifrica/ Determinacin de las subpoblaciones por marcadores de membrana/ Estudios enzimticos. Comprobar si existe dficit hormonal (paratiroides)/ Bajo nivel de calcio/ Autolisis de clulas T/ Respuesta celular T a mitgenos.
2b.- Carencia de linfocitos T de origen congnito o adquirido I) Falta de linfocitos T en neonatos; II) Displasia tmica (puede haber desorganizacin del tejido); III) Carencias de microambiente inductor del timo (bolsas farngeas endodrmicas, paratiroides) (enfermedad de Di George); IV) Defectos hereditarios en el microambiente inductor del timo (ausencia de folculos pilosos); V) Carencia total o parcial de clulas T perifricas por existir anticuerpos anti-T (linfopenia episdica), o por bloqueo de los receptores T antgeno-especficos.
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2c.- Carencia de linfocitos B de origen congnito o adquirido: I) Ausencia total de clulas B, congnita, AR y LX (agammaglobulinemia infantil de Burton); II) Deficiencia adquirida de clulas B con clulas plasmticas alteradas y exceso de linfocitos T supresores (agammaglobulinemia SVCID); III) Disglobulinemias por deficiencias selectivas en desrdenes gastrointestinales (IgA, IgG, IgM). 2d.- Deficiencias hereditarias AR en el sistema del complemento: I) A nivel de diversos componentes relacionados con inflamacin aguda (LES, vasculitis, polimiositis); II) A nivel de la C1 esterasa activadora del sistema del complemento (edema angioneurtico familiar); III) Deficiencia de properdina LX (infecciones por Neisseria); IV) Deficiencia de los factores I y H (infecciones piognicas). 2e.- Deficiencias en los antgenos de histocompatibilidad MHCI y MHCII: I) Alteracin en los procesos de reconocimiento y cooperacin intracelular que conduce a una escasa produccin de anticuerpos. 2f.- Deficiencias secundarias a otras enfermedades: I) Acumulacin de sustancias inmunosupresoras (enfermedad de Cushing); II) Alteraciones en los mecanismos enzimticos de clulas inmunocompetentes que bloquean la sntesis de purinas (ADA, PNP), impiden la reparacin del ADN (telangiectasia de Barr), producen trombocitopenia (sndrome de Wiskott-Aldrich), o impiden la diferenciacin de linfocitos B en clulas plasmticas (Transcobalamina II-); III) ID con albinismo parcial que presenta disminucin de clulas K y NK; IV) Defecto, ligado al sexo, de linfocitos T cooperadores/citotxicos en infecciones por virus de Epstein-Barr, con desaparicin de linfocitos B y alteraciones de clulas NK.V) Disminucin de los linfocitos T CD4 por VIH (SIDA). 2g.- Deficiencias subsiguientes a farmacoterapias con inmunosupresores: I) Administracin de antiinflamatorios (en Reumatologa); II) Empleo de citostticos e irradiaciones (en cncer); III) Terapias antirrechazo (en transplantes)
Estudio de niveles de Igs y subclases/ Respuestas a inmunizacin y mitgenos/ Determinacin de anticuerpos especficos.
Control de infecciones recidivantes/ Determinacin de niveles de complemento.
Estudio sobre respuesta de anticuerpos
Niveles de Igs/ Respuestas blastognicas/ Control de T cooperadoras/ Actividad NK.
Respuestas a mitgenos T y B/ Actividad NK/ Niveles de interleukinas.
Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deaminasa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID= Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.
288
2.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD
En la tabla 40 se detallan las pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad y en la 41 se asocian las enfermedades autoinmunes, tanto sistmicas como organoespecficas, a los autoanticuerpos que se conoce participan en la etiopatogenia de cada una de ellas.
CUADRO CLINICO PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Tipo I- Reacciones atpicas anafilcticas, reagnicas, de Pruebas cutneas u oftlmicas directas. tipo inmediato (30 min). Son de aparicin brusca e intensa, producida por anticuerpos RAST hemocitotrpicos, unidos a mastocitos, frente a antgenos usualmente exgenos; se transfiere por IgE y no hay partici- Niveles de IgE. pacin de complemento (fiebre del heno, coriza espasmdica). Tipo II- Reacciones citotxicas anticuerpo-dependientes Prueba de Coombs. con participacin del complemento. El antgeno o hapteno de la superficie celular, o intimamente Inmunofluorescencia directa o indirecasociado al tejido, reacciona frente a anticuerpos humorales ta para deteccin de anticuerpos. pudiendo causar inmunoadherencias a travs de C3 con la consiguiente citolisis o lesin celular. Transferencia por IgG e IgM (enfermedad hemoltica del recin nacido). Tipo III- Reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por depsitos de inmunocomplejos circulantes en los tejidos, con activacin del complemento. Propicia una reaccin inflamatoria aguda por migracin de PMN y liberacin de enzimas liposmicas, as como de factores de permeabilidad tisular y con aparicin de eritema y edema en 3 a 8 horas. Transferencia por IgG, IgM y ocasionalmente IgA (glomerulonefritis, pulmn del granjero, aspergilosis alrgica). Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensibilidad retardada en las que no existe participacin del complemento. Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corresponde con una inflamacin perivascular con afluencia de PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granulomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos). Anlisis de C4. Reaccin de Artus. Antgenos y anticuerpos en tejidos de inmunofluorescencia. Deteccin de inmunocomplejos. Pruebas de parche con antgeno especfico. Cultivo mixto de linfocitos. Blastognesis antgeno-mediada.
Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad.
289
Enfermedad Anemia perniciosa Artritis reumatoide Cirrosis biliar primaria Diabetes mellitus tipo I Enfermedad de Addison Enfermedad de Graves Escleroderma Hepatitis autoinmune Lupus eritematoso sistmico Miopatas inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis) Sndrome de Sjgren Vasculitis sistmicas
Autoanticuerpos Anticlulas parietales (CPA), antifactor intrnseco. Factor reumatoide, anticuerpos frente a protenas del citoesqueleto, ANA, ANCA. Antimitocondriales (AMA) Anticuerpos frente a clulas de los islotes, descarboxilasa del cido glutmico, antiinsulina, antirreceptor de la insulina. Anticuerpos frente a clulas adrenales productoras de esteroides. Anti-21 hidroxilasa. Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), TBII, TGSI. Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero (ACA). Anti-LKM Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, aPL y otros. Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reumatoide. AntiRo, anti-La, factor reumatoide. ANCA.
Tabla 41: Enfermedades autoinmunes y los anticuerpos a los que se asocian. ANA: Anticuerpos antinucleares, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, TBII: Inmunoglobulina inhibidora de unin a tirotropina, TGSI: Inmunoglobulina estimulante del crecimiento del tiroides, LKM: anticuerpo antimicrosomal heptico, aPL: Anticuerpos antifosfolpido.
3.
VACUNACIONES
En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42 se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B (80-95 %). Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se introducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-
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EDAD 2-3 meses 4-5 meses 6-7 meses 15 meses 18 meses 6 aos 12 aos 14 aos Cada 10 aos, toda la vida
VACUNAS DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA (sarampin, rubeola y parotiditis)3 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA; hepatitis BAS Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)TI TtanosTI
Tabla 42: Calendario de vacunaciones sistemticas en Espaa, recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. DTP: Difteria, ttanos y tos ferina. Td: Ttanos con una menor dosis de toxoide diftrico. TI Toxinas inactivadas. VA Virus atenuados. AS Antgeno de superficie. 1 La vacuna para la tos ferina est compuesta de bacilos muertos. 2 A aquellos pacientes inmunodeprimidos se les administrar una vacuna con virus muertos. 3 En situacin especial de riesgo se puede administrar una dosis a los 9 meses o antes.
plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el nacimiento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los 6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antecedentes fiables de haber pasado la varicela. En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Hepatitis B 1. Dosis 2. Dosis 3. Dosis Otras dosis DT/td* + 1 mes 2 meses Polio + 2 meses 1 ao 10 aos Triple vrica + 2 meses 1 ao
Tabla 43: Vacunaciones recomendadas para nios y adultos no vacunados. A los sujetos no vacunados previamente mayores de 18 aos se les administrar virus muertos en lugar de atenuados.
291
conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecuadamente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde entonces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente extensa o est contaminada. Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de vacunas es la siguiente: Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embriones aviares. No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas. c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles (> 38. C).
No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. e) Los nios que viajen al extranjero pueden estar obligados a vacunarse contra ciertas enfermedades infecciosas, dependiendo del pas de destino. f) Cuando se indica la edad en meses en la tabla 42 se refiere al tiempo desde la fecha real del parto, independientemente de si se trata o no de nios prematuros. g) No debe administrarse la vacuna viva oral en caso de diarreas.
h) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados. i) j) Tuberculosis activa no tratada. Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) descompensadas.
k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacunacin antits ferina. Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:
292
VACUNACIONES Fiebre tifoidea

BA
EFICACIA 70-90 %
INDICACIONES Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas. Catstrofes naturales. Comunidades que presentan alta tasa de incidencia de tuberculosis y no realizan otras medidas de lucha antituberculosa (drogadictos, indigentes, etc.). Personal sanitario en contacto con enfermos bacilferos. Personas mayores de 65 aos inmunocompetentes con riesgo de padecer infecciones neumoccicas (residencias). Adultos inmunocompetentes con enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, alcoholismo, inmunodepresin, etc.). Pacientes esplenectomizados, anemia de clulas falciformes, VIH en fase inicial. Si la incidencia de la enfermedad en la comunidad lo aconseja, debera vacunarse sistemticamente a todos los nios. De lo contrario, la vacunacin se reserva para nios con asplenia, anemia de clulas falciformes, sndrome nefrtico, fstula de lCR, infeccin por VIH, dficit de IgG2, trasplante de un rgano o inmunodepresin por quimioterapia o neoplasia hematolgica. Puede tambin administrarse a adultos con riesgo, aunque su eficacia no est bien establecida.
BCGBV
Controvertida
NeumococoPC
60 %
H. influenzae serotipo bPCC
InfluenzaVM o AS
30 % Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares (ancianos en inso respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u tituciones) 70 % hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos (P. general) en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado: > 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal, anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspirina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en contacto con enfermos. Otros. 100 % 50 % Elevada 90 % Riesgo alto de exposicin (veterinarios, ganaderos) y viajeros a zonas selvticas. Menores de 30 aos que viajen a reas endmicas de hepatitis A y manipuladores de alimentos. Se exige en algunos pases para los viajeros internacionales. Viajeros y residentes de zonas endmicas. Viajeros o habitantes en zonas epidmicas. Persona expuesta en una zona endmica Persona sin antecedente de haber padecido la varicela.
RabiaVM Hepatitis AVI CleraBA Fiebre amarillaVA Meningoccica A, C, Y, W135P PesteBM Varicela
V A
Tabla 44: Otras vacunaciones. BA Bacilos atenuados. BV Bacterias vivas. BM Bacterias muertas. PC Polisacridos capsulares. PCC Polisacridos capsulares conjugados. VM Virus muertos. VI Virus inactivados. VA Virus atenuados. AS Antgenos de superficie.
293
1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambientales o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.). 2. Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa, salvo excepciones (meningococos A-C). Recientemente se ha apreciado en Espaa un descenso de la mortalidad por meningitis meningoccicas coincidiendo con la vacunacin masiva contra la meningitis C.
3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).
294
CAPITULO
XXIII
PRUEBAS PSICOLOGICAS
1. 1.1.
EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO Mini-Mental State Examination de Folstein
Esta prueba tiene la ventaja de no precisar mucho tiempo (15 minutos) y de ser la ms mencionada en las publicaciones sobre deterioro cognitivo (tabla 45). Su validez como screening est ampliamente aceptada y es til para discriminar de forma significativa la demencia o deterioro cognitivo de los trastornos funcionales psiquitricos. Los resultados se consideran normales a partir de los 27 puntos,
Puntuacin Obtenida Mxima Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5 Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5 Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3 (repetirlas hasta que las aprenda) Concentracin y clculo Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5 Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3 Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2 Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1 Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa ....... 3 Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1 Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1 Copie este dibujo ....... 1
Puntuacin total: /30
Tabla 45: Minimental-State Examination de Folstein.
CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS
295
sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prctica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la demencia. Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioeducativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el centro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo
Se trata de otra prueba, derivada de la anterior, muy usada en Espaa, cuya puntuacin mxima es de 35 y cuyo punto de corte para sospechar de deterioro cognitivo es de 27 (tabla 46).
Puntuacin Obtenida Mxima Orientacin Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. Concentracin y clculo Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda) Ahora hacia atrs Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. Repetir: En un trigal haba cinco perros Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos Escriba una frase........................................................................................................... Copie este dibujo 5 5 3 5 3 3 2 1 2 2 3 1 1
Puntuacin total: /30
Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.
296
1.3.
Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental)
Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene una amplia difusin (tabla 47).
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista............................................. Nombre........................................................................................... Edad.................... Apellidos........................................................................................................................ Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores 1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................ 2. Qu da de la semana es hoy?............................................. 3. Cmo se llama este lugar o edificio?.................................................................... 4. Cul es su direccin?............................................................................................ (Preguntar slo si el paciente no tiene telfono? 6. Cuntos aos tiene? 7. Cmo se llama el Rey de Espaa? 8. Quin mandaba antes que el Rey? 9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre? 10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., ............., ............., .............., ..............., .............., .............., ............... PD: 1 2 errores: Intacto 3-4 errores: Deterioro leve 5-7 errores: Deterioro moderado >8 errores: Deterioro grave PD: 2 Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo
Tabla 47: Test de Pfeiffer.
1.4.
Test del informador
A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afectados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta uracin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situndose el punto de corte en 84 (tabla 48). 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale)
Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas informacin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est validada con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-
297
sider la diferencia entre envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer). Se acepta como deterioro probable unos valores de 4 a 9, una puntuacin superior a 9 supone alteracin significativa del comportamiento, y valores por encima de 15 se consideran como demencia moderada-grave.
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora. Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin. Puntuacin: Ha mejorado mucho Ha mejorado un poco Apenas ha cambiado Ha empeorado un poco Ha empeorado mucho 1 2 3 4 5
1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos) 2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas 3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cumpleaos) 4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares 5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes 6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber lo que ha dicho un poco antes 7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono 8. Recordar la fecha en que vive 9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas 10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada 11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna celebracin, ir de vacaciones) 12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar) 13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo) 14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general) 15. Aprender cosas nuevas (en general) 16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven 17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin, conversacin) 18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado 19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin 20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios 21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica) 22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero) 23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco) 24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio) 25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados) 26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos 10 aos) Total_______
Tabla 48: Test del informador.
298
Modificaciones en la realizacin de las actividades diarias
Incapacidad completa
Incapacidad parcial
Sin incapacidad
Incapaz de cumplir las tareas diarias Incapaz de manipular pequeas cantidades de dinero Incapaz de recordar una pequea serie de palabras Incapaz de orientarse en su vivienda Incapaz de encontrar el camino en las calles familiares Incapaz de identificar lo que le rodea (como saber si est en casa o en el hospital) Incapaz de recordar hechos recientes (las salidas recientes, las visitas de parientes o amigos, el men de la vspera) Tendencia a vivir en el pasado Modificaciones de las costumbres Alimentacin Come correctamente con los cubiertos apropiados Come solamente utilizando la cuchara Come con las manos Debe ser alimentado Vestir Se viste sin ayuda A veces mal ajustado, mal abrochado Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse Incapaz de vestirse solo Control de esfnteres Normal Se orina a veces en la cama Se orina frecuentemente en la cama Doble incontinencia Modificaciones de la personalidad y del comportamiento Aumento de rigidez mental Aumento de egocentrismo Prdida de inters por los sentimientos de los dems Baja de afectividad Prdida del control emocional, como por ejemplo, susceptibilidad e irritabilidad excesiva Hilaridad inmotivada Respuesta emocional disminuida Conducta sexual anmala de aparicin reciente Abandono de las distracciones favoritas Prdida de iniciativa o apata creciente Hiperactividad no justificada
1 1 1 1 1 1 1 1
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Respuesta afirmativa 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
0 0 0 0 0 0 0 0
S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabla 49: Escala de deterioro de Blessed (Dementia Ratong Scale).
299
1.6.
Brief-cognitive Rating Scale
Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo plazo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin 1. No se evidencian dficit subjetivos u objetivos en la concentracin 2. Defectos subjetivos en la concentracin 3. Pequeos defectos en la concentracin 4. Dficit moderado en la capacidad de concentracin del paciente 5. Marcadas diferencias en la concentracin 6. Olvidos en la demanda de concentracin 7. Dficit importante Eje II- Memoria de fijacin 1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva de deterioro en la memoria reciente 2. Se evidencia nicamente un deterioro subjetivo 3. Defecto para recordar detalles de hechos especficos. No hay dficit para recordar lo importante de hechos recientes 4. No puede recordar hechos importantes ocurridos en la semana o fin de semana anteriores 5. Inseguridad en la orientacin temporoespacial 6. Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave 7. Desconocimiento de hechos recientes Eje III- Memoria de evocacin 1. No se aprecian alteraciones objetivas ni subjetivas en la memoria de evocacin 2. Slo existe un deterioro subjetivo 3. Aparecen algunos lapsus en la memoria de evocacin en relacin condetalles 4. Dficit claros en la memoria de evocacin: el cnyuge recuerda ms el pasado del paciente que el propio individuo. Existen tambin confusiones en la localizacin cronolgica de los sucesos pasados 5. Es incapaz de recordar sucesos importantes de su pasado 6. Quedan algunos restos de memoria de evocacin 7. Prdida total en la memoria de evocacin Eje IV- Orientacin 1. No hay alteraciones en la orientacin temporoespacial, auto y alopsquica 2. Existe solamente un deterioro subjetivo 3. Confusin en dos o ms horas respecto a la hora, en uno o ms das respecto al da de la semana y en tres o ms en relacin al da del mes 4. Confusin de 10 o ms das con respecto al da o en uno o ms meses con respecto al mes del ao 5. Duda del mes, ao o estacin actuales; duda del lugar en que se encuentra 6. Desconoce la fecha; identifica a su cnyuge, pero no puede recordar su nombre; sabe su propio nombre 7. No puede reconocer a su cnyuge y puede estar inseguro de su propio nombre Eje V- Hbitos y cuidados personales 1. No aparecen dificultades objetivas ni subjetivas 2. Verbaliza quejas de olvido de la colocacin de objetos y dificultades subjetivas en el trabajo 3. Deterioro laboral evidente para sus compaeros. Dificultad para viajar a sitios desconocidos 4. Dificultad para realizar tareas complejas
300
5. Requiere ayuda para elegir la ropa apropiada 6. Requiere ayuda para comer, asearse, baarse y/o caminar 7. Requiere ayuda constante en todas las actividades diarias Eje VI- Lenguaje 1. No hay dificultades objetivas en el lenguaje 2. Dificultad subjetiva para recordar nombres de personas y objetos 3. Dificultad manifiesta para encontrar las palabras adecuadas, dando lugar a interrupciones frecuentes o a un leve tartamudeo 4. Defectos de verbalizacin evidentes para los familiares, pero generalmente no visibles en la entrevista clnica. El paciente se hace ms reticente o presenta de modo alternativo tendencia a divagar 5. Marcada pobreza en el lenguaje espontneo, evidente durante la entrevista. Puede completar un refrn 6. Incapacidad para completar un refrn. Las respuestas estn limitadas a una o escasas palabras 7. Prdida de las capacidades verbales o vocabulario limitado a una o dos palabras. El paciente puede presentar verbigeracin o neologismos. Se limita a gruir o gritar Eje VII- Psicomotricidad 1. No hay alteraciones motoras objetivas ni subjetivas 2. Hay un descenso significativo de sus habilidades fsicas o actos motores complejos. No se observan alteraciones en la ejecucin (desabrocharse un botn) 3. Descenso en la capacidad de realizar tareas psicomotoras complejas tales como el control de movimientos o realizacin de tareas constructivas complejas 4. Inicia un enlentecimiento de la marcha, evidente para los familiares, pero no
para el clnico. El paciente se hace ms cauteloso en determinadas tareas relacionadas con el movimiento 5. Se hace evidente, incluso para extraos el enlentecimiento de la marcha 6. Sus pasos se hacen cortos y muy lentificados sus movimientos 7. Ha perdido la capacidad de deambulacin Eje VIII- Afectividad y conducta 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Aumento subjetivo de la ansieadd o de la preocupacin por sus capacidades intelectuales 3. Ansiedad importante, evidente para el clnico y/o sus familires 4. Embotamiento afectivo evidente para sus familiares 5. Labilidad emocional evidente para el clnico 6. Agitacin importante o alteraciones del pensamiento 7. Agitacin psicomotriz alternando con perodos de tranquilidad Eje IX- Praxis 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Puede dibujer un cubo 3. Tiene dificultad para dibujar un cubo 4. Puede dibujar un rectngulo 5. Puede dibujar dos circunferencias concntricas 6a. Puede dibujar una circunferencia 6b. Puede dibujar una lnea 6c. Dibuja garabatos Eje X- Clculo 1. No hay cambios subjetivos ni objetivos 2. Puede restar 43-17 3. Puede restar 39-14 4. Puede restar 15-6 5. Puede restar 9-4 6a. Puede sumar 8 ms 7 6b. Puede sumar 3 ms uno 7a. Algunas veces puede sumar 1 ms 1 7b. No puede sumar 1 ms
Tabla 50: Brief-Cognitive Rating Scale (BCRS).
301
2. 2.1.
EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO Escala de Hamilton para la depresin
En esta prueba el punto de corte se halla en 13 puntos, aunque en ancianos se considera como indicativas de depresin las puntuaciones por encima de 15. Tiene como defecto el centrarse mucho en las quejas somticas, sntomas que los ancianos presentan con frecuencia, por lo que tiene sus limitaciones para este grupo de poblacin (tabla 51). No obstante las ventajas con las que cuenta frente a
Humor deprimido 0. Ausente 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz y tendencia al llanto) 4. El paciente expresa estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma natural Sensacin de culpabilidad 0. Ausente 1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad 4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o alucinaciones visuales amenazadoras Suicidio 0. Ausente 1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida 2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3. Ideas de suicidio o amenazas 4. Intento de suicidio (cualquier intento serio se califica 4) Insomnio precoz 0. No tiene dificultad para dormirse 1. Se queja e dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora 2. Se queja e dificultades para dormir cada noche Insomnio medio 0. No hay dificultad 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche 2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 Insomnio tarda 0. No hay dificultas 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero se vuelve a dormir 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama Trabajo/actividad 0. No hay dificultad 1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad 2. Prdida de inters, manifestada directa o indirectamente (desatencin, indecisin y vacilacin) 3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad 4. Dej de trabajar por la presente enfermedad Inhibicin 0. Palabras y pensamiento normales 1. Ligero retraso en el dilogo 2. Evidente retraso en el dilogo 3. Dilogo difcil 4. Torpeza absoluta Agitacin 0. Ninguna 1. Juega con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios, etc.
302
Ansiedad psquica 0. No hay dificultad 1. Tensin subjetiva e irritabilidad 2. Preocupacin por pequeas cosas 3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla 4. Terrores expresados sin preguntarle Ansiedad somtica 0. Ausente 1. Ligera 2. Moderada 3. Severa 4. Incapacitante
2. Prdida de peso definida Segn pesaje 1 (valoraciones siguientes) 0. Prdida de peso <500 g/semana 1. Prdida de peso >500 g/semana 2. Prdida de peso >1 kg/semana. Trmino medio Insight (conciencia de s mismo) 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo 1. Se da cuenta de su enfermedad pero lo atribuye a otras causas 2. Niega que est enfermo
Variacin diurna 0. Ausente Sntomas somticos gastrointestinales 1. Ligera 0. Ninguno 1. Prdida de apetito, pero come sin que lo 2. Grave Indicar si los sntomas son ms severos estimule. Sensacin de pesadez en el por la maana (M) o por la tarde (T). M T abdomen (Rodear) 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita medicacin Depersonalizacin y falta de realidad 0. Ausente Sntomas somticos generales 1. Ligera. Sensacin de irrealidad 0. Ninguno 1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. 2. Moderada. Ideas nihilistas 3. Grave Prdida de energa y fatigabilidad 4. Incapacitante 2. Cualquier sntoma bien definido Sntomas genitales 0. Ausente 1. Dbil 2. Grave 3. Incapacitante 4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales Hipocondra 0. No hay 1. Preocupado de s mismo (corporalmente) 2. Preocupado por su salud 3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc. 4. Ideas delirantes hipocondracas Sntomas paranoides 0. Ninguno 1. Sospechosos 2. Leves 3. Ideas de referencia 4. Delirios de referencias y de persecucin Sntomas obsesivos y compulsivos 0. Ausentes 1. Ligeros 2. Graves
Prdida de peso (completar A o B) Segn manifiesta el paciente (1 valoracin) PUNTUACION TOTAL: 0. No hay prdida de peso 1. Probable prdida asociada con enfermedad Tabla 51: Escala de depresin de Hamilton.
303
otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora, observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prctica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas. 2.2. Escala de depresin geritrica
Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms especfica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el punto de corte con 5 respuestas subrayadas.
Fecha:......../........../.......... Nombre................................. Apellidos.................................................. Est usted satisfecho con su vida? ........................................................ Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades? ............. Siente usted que su vida est vaca? ..................................................... Se siente usted frecuentemente aburrido?............................................. Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ............................... Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?...................................... Se siente usted feliz la mayora del tiempo?......................................... Se siente usted a menudo importante? .................................................. Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ........................... Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?................. Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................ Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? ................................. Se siente usted lleno de energa? .......................................................... Se siente usted sin esperanzas? ............................................................. Cree que los dems tienen ms suerte que usted?................................. Tabla 52: Escala de depresin geritrica GDS-15. SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
2.3.
Escala de Hamilton para la ansiedad
Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad. Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).
304
Sntomas Ansiedad Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad Tensin Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse, tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloroso, inquietud Temores De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc. Trastornos del sueo Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas, terrores nocturnos Trastornos intelectivos Dificultad de concentracin, debilidad de memoria Depresin Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido, despertar prematuro, humor diurno oscilante Sntomas somticos generales (muscular) Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares, convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante Sntomas somticos generales (sensoriales) Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de debilidad, hormigueos Sntomas cardiovasculares Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares, sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco Sntomas respiratorios Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea Sntomas gastrointestinales Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos, movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin Sntomas genitourinarios Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias, frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impotencia Sntomas vegetativos Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin Comportamiento en la entrevista Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos temblorosas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva, eructos, sudoracin, tics palpebrales Tabla 53: Escala de Hamilton para la ansiedad.
Valoracin 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
305
3.
VALORACION FUNCIONAL
Se considera como nivel funcional la capacidad de la persona para poder adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria, para hacer frente a las necesidades que le demanda el entorno familiar y la participacin social. Lo que se trata de determinar es el grado de independencia del individuo en las actividades cotidianas y en la deambulacin. Dentro de las actividades de la vida cotidiana se pueden considerar, en funcin de su complejidad, las actividades bsicas, que incluyen las de autocuidado personal (vestido, bao, aseo, uso de retrete, traslado de silln-cama, alimentacin, continencia y movilidad) y las instrumentales, ms complejas, que permiten al individuo vivir independientemente en casa y ser miembro activo de la comunidad (cuidado del hogar, preparar comidas, uso de transporte y telfono, responsabilidad para tomar las medicaciones y el dinero). Para ambos tipos existen diferentes escalas de valoracin funcional, pudiendo citar para las actividades bsicas el ndice de Katz y el ndice de Barthel, y para las instrumentales el ndice de Lawton y Brody. Se debe indicar que estas pruebas deberan someterse a una adaptacin transcultural y posterior validacin al castellano. 3.1. Indice de Katz
Es una escala de amplio uso, patrn estndar con el que habitualmente se compara la validez de otras escalas funcionales. Se basa en la idea de que la dependencia funcional sigue un orden establecido y que la recuperacin de la independencia ocurre tambin ordenadamente, recuperndose primero la capacidad de comer y la continencia de esfnteres, luego el traslado silln-cama y la capacidad para ir al retrete y, por ltimo la capacidad de baarse y vestirse sin ayuda, lo que es similar a la progresin de la funcin del nio en el desarrollo. Se puede valorar de dos formas, la primera consistente en clasificar en 7 grupos (A-G) o de forma dicotmica, otorgando 0 1 puntos a cada tem segn el sujeto sea dependiente o independiente respectivamente. Al grado intermedio de dependencia se les otorga una puntuacin de 1 en el caso del bao, el vestido y la alimentacin y un 0 en el caso de ir al retrete, traslado silln-cama y continencia de esfnteres. Su especificidad es mayor que el ndice de Barthel, pero no su sensibilidad (tabla 54). 3.2. Indice de Barthel
En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferentes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-
306
Actividades bsicas de la vida diaria: Baarse: Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo. Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera. Vestirse: Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato. Dependiente: No se viste solo. Usar el retrete: Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del bao). Usa el bao. Dependiente: Incluye usar orinal o cua. Movilidad: Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama. Dependiente Continencia: Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin. Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el empleo reglado de orinal y/o cua. Alimentacin: Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda. Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda. P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar. Clasificacin: A: Independiente en todas las actividades B: Independiente en todas las actividades salvo una C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra funcin adicional F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad y otra funcin adicional G: Dependiente en las seis funciones Tabla 54: Indice de Katz.
dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una puntuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).
307
Actividades bsicas de la vida diaria: Comer: Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona. Lavarse (baarse): Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. Vestirse: Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable. Dependiente Arreglarse: Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos necesarios provistos por otra persona. Dependiente: Necesita alguna ayuda. Deposicin: Continente: Ningn episodio de incontinencia. Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. Incontinente Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa) Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo. Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos. Ir al retrete: Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra persona. Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de bao. Puede limpiarse solo. Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda. Traslado silln/cama: Independiente: No precisa ayuda. Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica. Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada. Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulacin: Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo. Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona. Precisa andador. Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin. Dependiente Subir y bajar escaleras: Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin. Dependiente: Incapaz de salvar escalones. Fecha:...../....../....... 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Total
Tabla 55: Indice de Barthel.
308
3.3.
Indice de Lawton
Esta prueba mide las actividades instrumentales de la vida diaria. La mxima puntuacin es de 8 puntos (tabla 56).
A. Capacidad para usar el telfono: 1. Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda 2. Marca nmeros bien conocidos 3. Contesta al telfono, no marca 4. No usa el telfono en absoluto B. Ir de compras: 1. Realiza todas la compras necesarias sin ayuda 2. Compra pequeas cosas 3. Necesita compaa para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras C. Preparacin de la comida: 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas si le dan los ingredientes 3. Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare la comida D. Cuidar la casa: 1. Cuida la casa sin ayuda, o sta es slo ocasional 2. Realiza tareas domsticas ligeras 3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptabla 4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea domstica E. Lavado de la ropa: 1. Lo realiza sin ayuda 2. Lava o aclara prendas 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado. F. Medio de transporte: 1. Viaja con independencia 2. No usa transporte pblico, slo taxi 3. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona 4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto G. Responsabilidad sobre la medicacin: 1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin 2. Precisa que le sean preparadas las dosis con antelacin 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin H Capacidad para utilizar el dinero: 1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 2. Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 3. Incapaz de manejar dinero Tabla 56: Indice de Lawton
1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0
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Pruebas de Laboratorio y Funcionales

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SUMARIO

PRIMERA PARTE PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

g) Cuerpos ovales grasos Fragmentos tisulares ..................................................................... Cilindros renales ...........................................................................

13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8.

149 149 149 151 151 151 151

CAPITULO IX. CAPITULO X. 1. 2. 3.

179 179 180

Coproporfirinas............................................................................. SUDOR ESPUTOS

CAPITULO XII. CAPITULO XIII. 1.

191 192 193 193 193

195 195 196 196 196 196

196 197 197 198

231 232 232

235 235 236

7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

259 260 260 260

Trastorno por depsito elevado de metales................................... RION

282 282 283 283 283

285 289 290

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS Examen fsico

Prdida de potasio. Polidipsia primaria.

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.

Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Clula madre pluripotente

Trombopoyesis El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados: 1. Megacarioblasto.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Monocitos: Eosinfilos: Basfilos: Cayados:

3-9 0-5 0 - 1,5 0-3

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

ALTERACIONES PLAQUETARIAS Trombocitosis

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Esplenomegalia Esplenomegalia Normal

Sndrome de Wiskott-Aldrich Disminucin de B12, disminucin de cido flico

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

FXIa FIX FXIa + FVIIIa + Ca2+

Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)

FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina Protrombina Fibringeno Fibrina Trombina

FX Tiempo de protrombina (TP) Fva + Fxa + Ca2+

III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo + + estable plaquetario definitivo

Tiempo de trombina (TT)

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO