Clculo incorrecto del decaimiento Una unidad de telecobaltoterapia de un hospital de Ohio haba sido bien calibrada inicialmente.

Durante el intervalo tiempo de 1974-1976 el fsico no realiz mediciones peridicas (calibracin y control de calidad), sino que todo se bas en las estimaciones del decaimiento de la fuente para predecir la tasa de dosis y calcular los tiempos de irradiacin. En lugar de calcular el decaimiento, el fsico traz una grfica de la tasa de dosis en una hoja de papel cuadriculado y extrapol el decaimiento de la tasa de dosis en el tiempo. El decaimiento se determinaba a partir de una lnea recta trazada en una escala semilogartmica con el calendario en el eje de las X. Por alguna razn, el fsico continu la grfica en una segunda hoja de papel, sta con escala lineal en ambos ejes. Esto cre dos problemas: (1) eje Y lineal no corresponda al el eje Y logartmico original, por lo que la extrapolacin en lnea recta contena desviaciones crecientes de la tasa de dosis, y (2) el eje X lineal no corresponda al eje del calendario original, por lo que la extrapolacin dio lugar al clculo incorrecto de las fechas. El fsico cometi estos errores de clculo de la tasa de dosis durante 1974-1976. El resultado de estos errores fue una subestimacin de la tasa de dosis de entre el 10% y el 45%, que se tradujo en sobredosis a los pacientes de entre el 10% y el 55% (la magnitud del error fue aumentando con el tiempo). Uso errneo del sistema de planificacin de tratamiento Hasta 1982 en un hospital la determinacin de la dosis a administrar al tumor se basaba en clculos manuales. Los tratamientos se realizaron por lo general con una distancia estndar de la fuente a la piel (SSD) de 100 cm. Rara vez se realizaban tratamientos isocntricos, dado que los clculos manuales de estos tratamientos eran laboriosos. Se realizaban algunos tratamientos con SSD diferente de la normal de 100 cm, aplicndose entonces la correccin de SSD. Se vena utilizando un procedimiento no escrito para estos tratamientos con SSD diferentes de la normal (incluyendo los escasos tratamientos isocntricos que se llevaban a cabo). En estos casos los tcnicos calculaban y aplicaban un factor de correccin, en funcin de la SSD que se iba a utilizar. En 1981 el hospital adquiri un sistema informtico de planificacin del tratamiento (TPS) y, tras un perodo de pruebas preliminares, en otoo de 1982 comenz su aplicacin clnica. Debido en parte a que el nuevo TPS simplificaba los clculos, el hospital comenz a realizar tratamientos con tcnicas isocntricas con ms frecuencia. Cuando el primer plan de TPS isocntrico estaba listo, los tcnicos supusieron que deban aplicar los factores de correccin para la SSD diferente de la estndar como venan haciendo, y un fsico del hospital aprob este procedimiento. No se percataron de que el TPS ya aplicaba la correccin del inverso del cuadrado de la distancia a los tratamientos isocntricos. A partir de entonces, los tcnicos siguieron aplicando el factor de correccin por distancia a todos los clculos para SSD no estndar. En consecuencia, este factor de correccin se aplicaba dos veces para todos los pacientes sometidos a tratamientos isocntricos, o con SSD no-estndar. Este error provoc que los pacientes recibieran dosis ms bajas de lo prescrito en todos los tratamientos isocntricos. Error al calibrar el haz de radiacin

En 1996 en un hospital se realiz la sustitucin de una fuente de cobalto por otra nueva. En la calibracin que se realiz a continuacin, el fsico mdico interpret incorrectamente que 0,3 minutos corresponden a 30 segundos (en lugar de 18 segundos, que es lo correcto). Como consecuencia los clculos subestimaban la tasa de dosis absorbida de la nueva fuente, dando lugar a tiempos de irradiacin de un 66% ms largos de lo debido. Un onclogo radioterapeuta de otro hospital, cuyos pacientes haban sido tratados en el hospital donde ocurri el suceso, detect algunas reacciones anormales graves en algunos de los pacientes tratados en la mencionada unidad de cobalto. Estas reacciones correspondan a la piel y al tracto intestinal inferior (diarrea y dolor abdominal). El error se descubri cuando otro fsico de otro hospital realiz una comprobacin cruzada de las tasas de dosis. El incidente afect a 115 pacientes, y dos aos despus del incidente al menos 17 pacientes haban muerto a causa de la sobreexposicin. Errores en la introduccin de datos TPS En el ao 2000, en un hospital que tena una gran carga de trabajo se estaba administrando tratamiento a 70 u 80 pacientes diarios en una sola unidad de cobalto. Muchos de los pacientes reciban el tratamiento por la noche, con tan slo un terapeuta presente en el hospital, utilizando tcnicas con mltiples campos y SSD que incluan el uso de bloques de blindaje y cuas. El sistema de planificacin del tratamiento (TPS) que se utilizaba en este hospital permita introducir un mximo de cuatro bloques de blindaje en cada campo, para calcular la distribucin de dosis y el tiempo de irradiacin. En abril de 2000, uno de los onclogos radioterapeutas requiri el uso de un (quinto) bloque de blindaje adicional para algunos tratamientos de la regin plvica. Para superar la limitacin de cuatro bloques impuesta por el software del TPS, en agosto de 2000 probaron una nueva forma de introduccin de datos: introducir varios bloques "a la vez". El TPS acept la entrada de datos sin dar ninguna seal de advertencia, pero calcul tiempos de irradiacin incorrectos. Fallo de seguridad del acelerador En 2001 tuvo lugar una exposicin accidental en un hospital que afect a cinco pacientes. Tras un corte de energa elctrica en el departamento, un acelerador se apag automticamente. Cuando se restableci la energa, se reinici el acelerador y se realiz una serie de pruebas que no mostraron indicios de anomalas, excepto una indicacin de que la tasa de dosis era baja, lo que hizo que los operadores elevaran el valor lmite de corriente de filamento hasta niveles muy altos. Se completaron los tratamientos pendientes y dos de los pacientes indicaron que sintieron una sensacin de ardor durante el tratamiento. Despus de completar la ltima sesin se suspendieron los tratamientos y un fsico midi la dosis absorbida dada por la unidad. La lectura fue muy alta. El radilogo debe de estar con una cumplimento de normas lo cual evita a que no sucedan estos problemas como Clasificacin y sealizacin de zonas y laboratorios de riesgo. Control del cumplimiento de las normas de seguridad e higiene. Control del funcionamiento y utilizacin de

las instalaciones, medios e instrumentacin de prevencin, proteccin e inactivacin biolgica. Mantenimiento de los registros internos de vigilancia operacional, control del personal, gestin de residuos, incidentes, accidentes, etc. Colaboracin en la gestin de la vigilancia mdica y dosimtrica del personal expuesto; mantenimiento de los historiales mdicos y dosimtricos del personal expuesto. Actuacin en accidentes, incidentes y situaciones de emergencia conforme a los procedimientos establecidos