Bartholomay e cols Reanimao cardiorrespiratria em hospital geral

Arq Bras Cardiol Artigo Original 2003; 81: 182-8.

Impacto das Manobras de Reanimao Cardiorrespiratria Cerebral em um Hospital Geral. Fatores Prognsticos e Desfechos
Eduardo Bartholomay, Fernando Suparregui Dias, Fbio Alves Torres, Pedro Jacobson, Afonso Mariante, Rodrigo Wainstein, Renato Silva, Luiz Carlos Bodanese
Porto Alegre, RS

Objetivo - Avaliar a sobrevida dos pacientes submetidos s manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral e identificar fatores prognsticos para sobrevida a curto prazo. Mtodos - Estudo prospectivo com pacientes consecutivos submetidos s manobras de reanimao cardiorrespiratria. Resultados - Includos 150 pacientes, obtendo-se restabelecimento da circulao espontnea em 88 (58%) e 42 (28%) receberam alta hospitalar. O nmero necessrio de pacientes tratados para salvar uma vida em 12 meses foi 3,4. A presena de fibrilao ou taquicardia ventricular (TV/FV) como ritmo inicial, tempos menores de reanimao cardiorrespiratria cerebral e de parada cardiorrespiratria (PCR) e valores maiores da presso arterial mdia (PAM) pr-PCR foram variveis independentes para o restabelecimento da circulao espontnea e alta hospitalar. A razo de chance para a alta hospitalar quando o ritmo inicial foi TV/FV foi de 6,1 (intervalo de confiana [IC] 95% = 2,7-13,6), para tempo de reanimao cardiorrespiratria cerebral <15min de 9,4 (IC 95% = 4,1-21,3), tempo de PCR <20min de 9,2 (IC 95% = 3,9-21,3) e PAM >70mmHg, de 5,7 (IC 95% = 2,4-13,7). Concluso - A presena de TV/FV como ritmo inicial, tempos menores de reanimao cardiorrespiratria e de PCR e maior valor da PAM pr-PCR foram variveis independentes de melhor prognstico. Palavras-chave: parada cardiorrespiratria, reanimao cardiorrespiratria, intra-hospitalar

Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Eduardo Bartholomay Rua Desembargador Alves Nogueira, 223/201 90470-110 Porto Alegre, RS E-mail: ebartholomay@hotmail.com.br Recebido para publicao em 26/11/01 Aceito em 22/7/02

Define-se parada cardiorrespiratria como ausncia sbita de ventilao espontnea e pulso em grandes artrias, acompanhados de perda da conscincia em um mesmo indivduo ao mesmo tempo 1. Para muitas pessoas a parada cardiorrespiratria ocorre de forma prematura. A cincia mdica, ao longo de sua histria, vem acumulando um conjunto de medidas diagnsticas e teraputicas na tentativa de evitar esse trgico fim, denominados de reanimao cardiorrespiratria cerebral. Poucas intervenes na medicina atingem o impacto de salvar vidas, como a reanimao cardiorrespiratria cerebral. A sobrevida geral dos pacientes submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral, definida como alta hospitalar aps parada cardiorrespiratria, de cerca de 14% 2. Estima-se que 500.000 pacientes sejam submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral anualmente durante a internao nos hospitais dos Estados Unidos da Amrica 3. O nmero de pacientes submetidos s manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral atendidos fora do ambiente hospitalar no mesmo pas de 225 mil ao ano 3. Assim, existe o dobro de pacientes em parada cardiorrespiratria manejados dentro dos hospitais. Apesar desse elevado nmero, so poucos os estudos que analisam o impacto das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar em comparao aos inmeros trabalhos publicados identificando o valor da reanimao cardiorrespiratria cerebral extra-hospitalar 4-6. A populao submetida a reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar difere da extra-hospitalar, tornando-se importante conhecer as caractersticas que interferem nos desfechos das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral realizadas dentro do hospital. Com o objetivo de avaliar o impacto da reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar, determinando sobrevida, perfil da populao, etiologias e identificar fatores clnicos implicados no prognstico desses pacientes, foi realizado um estudo prospectivo em um hospital geral universitrio.

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Mtodos
Estudo prospectivo, observacional, descritivo-analtico, realizado no Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), caracterizado como um hospital geral universitrio com trs unidades de tratamento para pacientes crticos: unidade de terapia intensiva geral com 13 leitos, unidade de tratamento coronariano com 15 leitos e unidade de cuidados especiais, incorporada emergncia do hospital, com 15 leitos. A unidade de internao de pacientes adultos possui ao todo 533 leitos. A amostra do estudo foi composta por pacientes maiores de 18 anos que apresentaram parada cardiorrespiratria intra-hospitalar submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral nas trs unidades de atendimento crtico do Hospital So Lucas . Foram includos de forma consecutiva na amostra os pacientes submetidos s manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral no perodo de setembro/ 00 a agosto/01. Os casos onde a identificao da inconscincia ocorreu fora do ambiente hospitalar, ou quando as manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral foram interrompidas precocemente, devido ao desejo da famlia ou por recomendao do mdico assistente, foram excludos da pesquisa. A equipe pesquisadora era comunicada logo aps a identificao da parada cardiorrespiratria atravs de um BIP interno, que se deslocava imediatamente para o local de atendimento. Os pesquisadores assistiam o atendimento das paradas cardiorrespiratrias, coletando os dados referentes realizao das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral prospectivamente. Informaes referentes histria prvia dos pacientes eram obtidas junto aos mdicos responsveis pelo atendimento da parada cardiorrespiratria e atravs dos pronturios mdicos. Os casos que apresentavam sucesso nas manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral eram acompanhados diariamente pela equipe pesquisadora at a alta hospitalar ou bito. Todos os dados obtidos foram anotados em um protocolo padro previamente elaborado com 30 perguntas objetivas para obteno das informaes relevantes para pesquisa. Quando o mesmo paciente era submetido a mais de uma manobra de reanimao cardiorrespiratria cerebral durante a internao, apenas o primeiro episdio era includo como novo caso e os demais eram apenas observados com objetivo de registrar o desfecho morte ou alta hospitalar. Aps o trmino da coleta de dados os pesquisadores revisaram o ndice de mortalidade geral do hospital, durante o perodo do estudo, atravs dos dados registrados servio de arquivo mdico do Hospital com objetivo de detectar eventuais perdas na coleta de dados. A parada cardiorrespiratria testemunhada foi definida quando algum familiar ou membro do hospital presenciava o momento da perda da conscincia. Foi considerada manobra de reanimao cardiorrespiratria cerebral a realizao de manobras bsicas (diagnstico da parada cardiorrespiratria, ventilao com presso positiva, compresses torcicas externas) e avanadas (desfibrilao, intubao orotraqueal,

infuso de drogas especficas) de reanimao cardiorrespiratria cerebral realizadas pela equipe mdica com o objetivo de reverter o quadro de parada cardiorrespiratria. O intervalo estimado para o atendimento bsico de reanimao estendia-se desde a identificao da inconscincia at o incio da ventilao e compresso torcica externa e intervalo de atendimento avanado desde a identificao da inconscincia at a realizao da desfibrilao, intubao orotraqueal ou infuso de drogas. O tempo estimado de reanimao cardiorrespiratria cerebral foi estabelecido como perodo entre o incio do socorro bsico at o trmino da reanimao cardiorrespiratria cerebral. O tempo total de paradas cardiorrespiratrias foi considerado como o intervalo entre a identificao da inconscincia at o trmino da reanimao cardiorrespiratria cerebral. A etiologia imediata precipitante da parada cardiorrespiratria foi identificada pelo mdico responsvel pelo seu atendimento juntamente com a pesquisa em pronturio. Os casos em que a etiologia no foi definida foram considerados como de causa desconhecida. A presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria foi definida como a ltima aferio antes da determinao da inconscincia e a presso arterial mdia ps-reverso como aquela aferida 10min aps estabelecimento de um ritmo supraventricular com pulso. A parada cardiorrespiratria foi considerada intrahospitalar somente em casos onde a identificao da inconscincia foi realizada dentro do Hospital. O sucesso na reverso da parada cardiorrespiratria foi definindo como a manuteno de um ritmo supraventricular ou de marcapasso com pulso por no mnimo 1h aps o trmino da reanimao cardiorrespiratria cerebral 7. Somente os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram considerados sobreviventes do episdio de parada cardiorrespiratria. Antes da alta hospitalar, os pacientes sobreviventes foram submetidos ao exame neurolgico completo para determinao de dficits neurolgicos aps a parada cardiorrespiratria. Considerou-se dficit grau I a presena de mnimo dficit neurolgico; grau II pacientes com dficit neurolgico importante, mas com auto-suficincia preservada; grau III pacientes dependentes de auxlio para tarefas bsicas; grau IV pacientes em estados vegetativos e com escala de coma de Glasgow menor que oito e grau V pacientes com diagnstico de morte enceflica 8. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica do Hospital sem a necessidade de consentimento informado pelo paciente devido s caractersticas do estudo. Todos os pacientes sobreviventes e/ou familiares foram informados de sua participao no estudo, sendo excludos os que no desejassem sua participao. A anlise estatstica foi realizada no programa SPSS (verso 9,0). Na anlise univariada utilizaram-se o teste t de student e teste do qui-quadrado para variveis contnuas e dicotmicas. Para anlise multivariada, utilizaram-se regresso logstica (mtodo Foroard Wald) para variveis quantitativas e varincia mltipla (Manova) para variveis qualita183

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tivas. A escolha das variveis analisadas na forma univariada foi baseada nas informaes obtidas na reviso de literatura de estudos semelhantes. As variveis selecionadas para analise multivariada foram aquelas que atingiram um p<0,4 na anlise univariada. Considerou-se significante um valor de p<0,05.

Resultados
Foram includos 150 pacientes que apresentaram parada cardiorrespiratria e foram submetidos a reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar. A amostra foi igualmente representativa das quatro unidades pesquisadas, sendo 30 (20%) pacientes atendidos na unidade de terapia intensiva, 33 (22%) na unidade de tratamento coronariano, 44 (29%) na unidade de cuidados especiais e 43 (28%) na unidade de internao. Noventa pacientes (60%) eram do sexo masculino. O tempo de internao mdio desses pacientes antes da parada cardiorrespiratria foi de 1628 dias. As doenas apontadas como causas principais da parada cardiorrespiratria foram: doena arterial coronariana em 46 (30,6%) pacientes, choque sptico em 40 (26,6%), tromboembolismo pulmonar em 15 (10%) e insuficincia cardaca em 12 (8%). Outras doenas (21,5%) observadas foram: hiperpotassemia, choque hipovolmico, acidente vascular enceflico, pneumotrax, tamponamento cardaco e em 5 (3,3%) casos, etiologia desconhecida (fig.1). Em relao ao ritmo cardaco identificado na monitorizao inicial da parada cardiorrespiratria encontramos de forma decrescente assistolia, fibrilao ou taquicardia ventricular e atividade eltrica sem pulso (fig. 2). O intervalo mdio aferido entre a deteco de inconscincia e o incio das manobras bsicas e avanadas de reanimao cardiorrespiratria cerebral foi, respectivamente, 1min e 2min e 30s. Os tempos mdios de parada cardiorrespiratria, reanimao cardiorrespiratria cerebral e valores da presso arterial mdia (tab. I).

Em 88 casos obteve-se um ritmo supraventricular por mais de uma hora, correspondendo a uma taxa de 58% de sucesso inicial. Quarenta e dois pacientes obtiveram alta hospitalar, representando 28% da populao total e 48% dos pacientes reanimados com sucesso inicial. O tempo mdio de sobrevida dos pacientes que obtiveram sucesso inicial foi de 7,514 dias. A presso arterial mdia obtida aps o sucesso nas manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral foi de 78mmHg. O exame neurolgico realizado no dia anterior a alta hospitalar detectou dficit neurolgico atribudo ao episdio de parada cardiorrespiratria em oito (19%) casos, divididos em: dois tipo I, um tipo II, quatro tipo III e um caso do tipo IV. Na figura 3 verificam-se, de forma esquemtica, os resultados das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral, incluindo os casos excludos e perdidos durante o estudo. Na tabela II encontram-se as variveis quantitativas e qualitativas, observadas atravs da anlise multivariada para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar, aps manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intrahospitalar. Quando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratria foi fibrilao ou taquicardia ventricular, obteve-se uma taxa de sucesso na reverso inicial de 87% (35 casos), apresentando um melhor prognstico em relao aos ritmos de assistolia e atividade eltrica sem pulso (p=0,001). A assistolia apresen-

Fig. 2 - Ritmos cardacos iniciais encontrados na parada cardiorrespiratria. FV/TVfibrilao ou taquicardia ventricular; AESP- atividade eltrica sem pulso.

Tabela I - Caractersticas das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral Varivel Idade (anos) Tempo de internao pr-PCR (dias) Intervalo at RCRC bsica (minutos) Intervalo at RCRC avanada (minutos) Tempo de RCRC (minutos) Tempo total de PCR(minutos) PAM pr-PCR (mmHg) Tempo decorrido da ltima aferio da PAM pr-PCR (minutos) Mdia 62 16 2,4 4,4 25 27 73 60 Desvio padro 16 28 25 1,25 17 19 32 93

Fig. 1 - Principais etiologias de parada cardiorrespiratria. DAC- doena arterial coronariana; TEP- tromboembolismo pulmonar; IC- insuficincia cardaca.

PCR- parada cardiorrespiratria; intervalo at RCRC bsica e avanadaintervalo estimado desde a identificao da inconscincia at o incio das manobras bsicas e avanadas; PAM- presso arterial mdia.

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Fig. 3 - Esquema geral dos desfechos observados aps as manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar. PCR- parada cardiorrespiratria; RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral.

tou ainda uma maior chance de sucesso inicial, quando comparada atividade eltrica sem pulso (p=0,001). Em relao ao desfecho alta hospitalar, o ritmo inicial de fibrilao ou taquicardia ventricular apresentou uma taxa sucesso de 58%, tambm superior aos demais ritmos (atividade eltrica sem pulso e assistolia), ambos com uma taxa de 16% (p=0,001). O menor tempo de manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral e o tempo total de paradas cardiorrespiratrias mostraram significncia estatstica (p=0,001) em relao aos desfechos sucesso inicial e alta hospitalar. Os tempos mdios de reanimao cardiorrespiratria cerebral e total de parada cardiorrespiratria no sucesso e insucesso inicial das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral foram, respectivamente, 16 e 19min e 35 e 38min. Para o desfecho alta hospitalar os valores foram 14 e 15min e 28 e 32min. Os pacientes que apresentavam maiores valores de presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria (mdia de 88mmHg) obtiveram mais restabelecimento da circulao espontnea e altas hospitalares comparados aos pacientes com valores inferiores de presso arterial mdia (mdia de 65mmHg). Para se obter um valor de corte para o clculo da razo de chance das variveis contnuas que encontramos significncia para os desfechos principais (p<0,05) foram calcu-

lados os percentis e testados os valores de corte observados, escolhendo-se aqueles com uma maior significncia estatstica. Os valores esto nas tabelas III e IV, junto com a razo de chance das variveis qualitativas.

Tabela III - Razo de chance para sucesso inicial aps manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar

FV/TV- fibrilao ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral; PAM- presso arterial mdia; PCR- parada cardiorrespiratria.

Tabela IV - Razo de chance para alta hospitalar aps manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar

Tabela II - Variveis analisadas para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar aps as manobras de RCRC intra-hospitalar Variveis Sucesso inicial na RCRC 0,16 0,94 0,001 0,16 0,23 0,60 0,001 0,001 0,04 No avaliada Alta hospitalar Aps RCRC 0,37 0,73 0,001 0,01 0,40 0,53 0,001 0,001 0,001 0,77 FV/TV- fibrilao ou taquicardia ventricular; RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral; PAM- presso arterial mdia; PCR- parada cardiorrespiratria.

Idade Sexo Ritmo inicial da PCR Tempo internao pr-PCR Intervalo at o incio das manobras bsicas de RCRC Intervalo at o incio das manobras avanadas de RCRC Tempo de RCRC Tempo total de PCR Valor da PAM pr-PCR Valor da PAM ps-PCR

PCR- parada cardiorrespiratria; RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral; PAM- presso arterial mdia.

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Em relao manuteno de antiarrtmicos aps parada cardiorrespiratria, os pacientes que apresentaram, como ritmo inicial a fibrilao ou taquicardia ventricular, sua realizao foi verificada em 36% dos casos e a taxa de alta hospitalar de 65%. Utilizou-se amiodarona em 22 casos e lidocana em quatro. Quando analisados somente os pacientes que apresentaram fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, no houve diferena naqueles onde foi mantida a infuso de antiarrtmicos ps-parada cardiorrespiratria para os desfechos sucesso inicial e alta hospitalar.

Discusso
A presena de doena arterial coronariana, sepse e insuficincia cardaca, como principais etiologias da parada cardiorrespiratria so compatveis com diversos estudos que analisaram a parada cardiorrespiratria intra-hospitalar 9,10; porm, a presena de tromboembolismo pulmonar como uma das doenas mais freqentes no um achado usual. A maior suspeio de tromboembolismo pulmonar como causa da parada cardiorrespiratria, em especial nos casos de atividade eltrica sem pulso, e o advento da angiotomografia computadorizada aumentou o nmero de diagnsticos desta doena, possivelmente subestimada anteriormente. O diagnstico de tromboembolismo pulmonar, como etiologia da parada cardiorrespiratria, fundamental, pois a possibilidade da realizao de trombectomia por cateter e/ou uso de trombolticos permite o seu manejo de forma mais rpida e efetiva, nos dias de hoje. O uso de tromboltico na parada cardiorrespiratria foi testado por Bttiger e cols. 11, prospectivamente, em 90 pacientes que demonstrou a segurana da droga, mesmo em parada cardiorrespiratria prolongada, e um possvel benefcio no desfecho sobrevida nos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratria decorrente de infarto agudo do miocrdio ou tromboembolismo pulmonar. Diferente dos resultados uniformemente observados em relao ao ritmo inicial encontrados nos estudos, que avaliaram parada cardiorrespiratria extra-hospitalar, onde a fibrilao ou taquicardia ventricular aparece como ritmo inicial em 80-90% dos casos, os trabalhos que analisam parada cardiorrespiratria intra-hospitalar apresentam informaes diversas 3,4,6. A grande maioria dos pacientes atendidos em parada cardiorrespiratria extra-hospitalar apresenta morte sbita secundria a cardiopatia isqumica; entretanto, na populao intra-hospitalar existe uma grande diversidade de comorbidades que acaba determinando o ritmo inicial da parada cardiorrespiratria 3,5,6. Assim, enquanto no estudo de Andresson e cols. 9 68% dos casos apresentaram fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, em um estudo brasileiro 12, a assistolia foi o ritmo mais freqentemente encontrado, correspondendo a 43% dos casos. Em uma amostra prospectiva de 600 pacientes acompanhados por Cooper e cols. 7, a atividade eltrica sem pulso foi encontrada como ritmo inicial em 48% dos casos. Na nossa amostra, a assistolia foi o ritmo inicial mais freqentemente encontrado (57%), seguido de fibrilao ou 186

taquicardia ventricular (27%) e atividade eltrica sem pulso (16%). Provavelmente, as diferentes caractersticas dos hospitais, populaes e comorbidades encontradas nos pacientes internados so responsveis pelos diferentes achados em relao ao ritmo inicial da parada cardiorrespiratria. Foram obtidos 58% de reverso inicial aps a parada cardiorrespiratria e 28% dos casos obtiveram alta hospitalar, considerada a taxa de sobrevida em nossa populao. Nossos ndices esto de acordo quando comparados aos resultados de estudos recentes 7,9,13. Em uma metanlise de 62 estudos, que avaliaram os resultados de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar, foi identificada uma grande variao da sobrevida (0-30%) e a diversidade das populaes estudadas foi considerada como fator determinante dos diferentes resultados 14. Mais recentemente os melhores resultados encontrados podem ser decorrentes dos avanos no atendimento da parada cardiorrespiratria de uma forma geral, expressos, por exemplo, pela presena de programas de qualificao do atendimento, pelo rpido atendimento dentro dos hospitais e pelo nmero ainda expressivo de pacientes que apresentaram a parada cardiorrespiratria em fibrilao ou taquicardia ventricular. O aprimoramento do desenho estatstico dos trabalhos realizados de forma prospectiva, tambm pode ser apontado como causa do aumento do ndice de sobrevida aps reanimao cardiorrespiratria cerebral, pois em anlises retrospectivas muitos casos de parada cardiorrespiratria, em especial fibrilao ou taquicardia ventricular, rapidamente revertidos, no so registrados devidamente. Os melhores resultados em ritmos de pior prognstico, como assistolia e atividade eltrica sem pulso, podem estar intimamente relacionados rapidez do atendimento e estabelecimento de causas reversveis, medida fundamental que deve sempre ser enfatizada na tentativa de melhorar o prognstico desses pacientes. O nmero pequeno de dficit neurolgico em nossa amostra encontrado nas populaes atendidas em parada cardiorrespiratria dentro do ambiente hospitalar e traduz a agilidade no incio e na realizao da reanimao cardiorrespiratria cerebral bsica, que visa a manuteno da perfuso cerebral enquanto procura-se restabelecer um ritmo acompanhado de pulso 7,9,13,15. Quando acompanhados por dois anos 15, 76 pacientes que obtiveram alta hospitalar aps parada cardiorrespiratria intra-hospitalar, a ausncia de dficits neurolgicos maior que tipo I foi o marcador mais importante para a sobrevida (p<0,0008). Entre as variveis detectadas como fatores independentes de melhor prognstico, o ritmo inicial de fibrilao ou taquicardia ventricular apresentou melhor desfecho em relao assistolia e atividade eltrica sem pulso, sendo que esse resultado era esperado e somente confirma o estabelecido na literatura 7,9,12,13. O menor tempo de parada cardiorrespiratria e de reanimao cardiorrespiratria cerebral, como preditores de melhor prognstico, so justificveis, medida que a parada cardiorrespiratria por fibrilao ou taquicardia ventricular aumenta sua refratariedade reverso, com o prolongamento do tempo de parada car-

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diorrespiratria 16. Acredita-se que o nvel de trifosfato de adenosina, fundamental para a contrao do micito, expolia-se com a presena de fibrilao ou taquicardia ventricular (ritmos que consomem muita energia) e no existe uma reposio pela falta de circulao adequada. O menor tempo at o incio do socorro bsico e avanado, que em outros trabalhos surge como fator prognstico importante, no foi significante em nossa amostra. Acreditamos que a rapidez com que todos os pacientes foram atendidos, sem ter havido uma variao de tempo importante entre os atendimentos, justifique esse resultado. A desfibrilao de parada cardiorrespiratria em fibrilao ou taquicardia ventricular em perodo inferior a 2min foi uma varivel significativa em um estudo prospectivo realizado no Hospital Hammerrsmith de Londres; porm, nesse estudo havia uma ampla variao de tempos de desfibrilao, em especial entre os pacientes atendidos nas unidades de tratamento intensivo e unidades de internao 17. Os dados de maiores valores de presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria, como fator de melhor prognstico, podem estar associados a menor presena de comorbidades e instabilidade hemodinmica, fatores associados a maior mortalidade ps-reanimao cardiorrespiratria cerebral 11,13. O achado da utilizao de antiarrtmicos como preditor de maior sobrevida, correlaciona-se com a presena de mais pacientes que apresentaram fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, favorecendo seu prognstico. Quando analisados apenas os pacientes que apresentaram fibrilao ou taquicardia ventricular, esta varivel no foi significativa. Chama ateno o maior nmero de casos de uso de amiodarona (22 casos) em relao a lidocana (4 casos), como antiarrtmico de manuteno aps a reverso de parada cardiorrespiratria por fibrilao ou taquicardia ventricular. A amiodarona foi estabelecida como efetiva durante a parada cardiorrespiratria no estudo ARREST 18 e incorporada s diretrizes da American Heart Association (AHA), desde agosto/00 19. Porm, no encontramos estudos que apoiem seu uso como antiarrtmico de manuteno, permanecendo a dvida de sua efetividade na indicao em medicina baseada em evidncias. A lidocana, antiarrtmico utilizado anteriormente como primeira escolha nesta situao, igualmente carece de estudos importantes que estabeleam sua eficcia, motivo pelo qual, talvez, a amiodarona possa ser estabelecida como a droga de escolha para esses casos. O impacto clnico das manobras de reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar foi muito importante em nossa amostra. O nmero de pacientes que necessitou ser tratado para salvar uma vida em 12 meses foi quatro em nossa amostra, semelhante aos estudos prospectivos mais recentes 9,13,16,20. Poucas teraputicas em medicina atingem este impacto na diminuio da mortalidade como a reanimao cardiorrespiratria cerebral (tab. V). Acreditamos que, da mesma forma como na parada cardiorrespiratria extrahospitalar e sua cadeia de sobrevida, a sociedade mdica deva investir no treinamento e estabelecimento de programas que objetivem cada vez mais melhorar o atendimento

dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratria dentro dos nossos hospitais. O treinamento de enfermeiras no atendimento cardaco de emergncia, segundo as normas da AHA, provocou um aumento na taxa de sobrevida ps-parada cardiorrespiratria intra-hospitalar de 10 para 38% (p<0.0.1) em estudo realizado por Dane e cols. 13. McGowan e cols. 20 treinaram auxiliares de enfermagem, enfermeiros e mdicos de seu hospital e melhoraram as taxas de sobrevida de forma significativa, enquanto Henderson e cols. verificaram um aumento nas taxas de ressuscitao de 30 para 58% (p<0,0002) em seu hospital com a criao de uma equipe especial para o atendimento das paradas cardiorrespiratrias 21. No Hospital So Lucas, j estava em vigor, durante a coleta de dados de nosso estudo, um programa de treinamento em reanimao cardiorrespiratria cerebral, envolvendo auxiliares de enfermagem, enfermeiros e residentes do hospital, totalizando o treinamento de 600 pessoas a cada seis meses, segundo as normas preconizadas pela AHA 18. Acreditamos que a no utilizao do protocolo completo no modelo Utstein style em parada cardiorrespiratria intra-hospitalar 22 para a realizao da pesquisa possa dificultar em alguns aspectos a comparao entre dos resultados e alguns trabalhos publicados na literatura. No entanto, ressaltamos que a maior parte das variveis, requisitadas pelo mesmo protocolo, foram analisadas. Utilizou-se uma definio diferente em relao ao restabelecimento da circulao espontnea, j que no modelo Utstein Style considera-se qualquer retorno do pulso como restabelecimento da circulao espontnea e neste estudo exigiu-se a manuteno do pulso pelo tempo mnimo de uma hora. Este critrio mais rgido pode subestimar o sucesso inicial da parada cardiorrespiratria, porm, pode aumentar a validade dos achados. A perda de 12 casos durante a coleta dos dados pode ter prejudicado os resultados, mas, acreditamos ser um nmero razovel, devido dificuldade tcnica na realizao do estudo. Salientamos que o delineamento utilizado neste

Tabela V - Tabela de impacto de diferentes teraputicas em medicina cardiovascular Interveno Enalapril na IC IV RCRC intra-hospitalar CRM em leso de TCE Tratamento da HAS severa Endarterectomia de cartida AAS na angina instvel Sinvastatina na DAS Enalapril na IC classe II/III AAS em mdicos sadios Tratamento da HAS leve Desfecho em anos 1 bito 1 bito (1 ano) 1 bito 1 bito/IAM/AVE 1 bito/AVE 1 bito/IAM 1 bito coronariano 1 bito 1 bito/IAM 1 bito/IAM/AVE NNT 3 3,6 6 8 9 12 12 50 250 350

NNT- nmero necessrio de pacientes tratados; IC- insuficincia cardaca; RCRC- reanimao cardiorrespiratria cerebral; CRM- cirurgia de revascularizao miocrdica; HAS- hipertenso arterial sistmica; AAS- cido acetilsaliclico; DAC- doena arterial coronariana. Fonte: Braunwald e cols., Heart Disease, 2000, 6thed. *O NNT em nossa amostra foi calculado para salvar uma vida em 12 meses.

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Bartholomay e cols Reanimao cardiorrespiratria em hospital geral

Arq Bras Cardiol 2003; 81: 182-8.

estudo considerado o ideal pelo modelo Utstein Style para parada cardiorrespiratria intra-hospitalar 22. Concluindo, a doena arterial coronariana, choque sptico e tromboembolismo pulmonar foram as etiologias mais freqentemente encontradas, como causa da parada cardiorrespiratria. A fibrilao ou taquicardia ventricular como ritmo inicial, os menores tempos de parada cardiorrespiratria e de reanimao cardiorrespiratria cerebral e o maior valor da presso arterial mdia pr-parada cardiorrespiratria foram variveis independentes de melhor prognstico para os desfechos de restabelecimento da circulao espontnea e alta hospitalar. O maior tempo de internao pr-parada cardiorrespiratria foi considerado varivel de melhor prognstico, apenas para o desfecho alta hospi-

talar ps-reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar. Finalmente, podemos concluir que, na nossa amostra, a reanimao cardiorrespiratria cerebral intra-hospitalar possuiu um alto impacto na diminuio da mortalidade, quando comparada a outras teraputicas cardiovasculares de uso corrente na medicina baseada em evidncias.

Agradecimentos
Ao Fundo de Amparo a Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ). s Dras. Ivana Beatrice Mnica Cruz, Manuela Cavalcanti pelo auxlio na anlise estatstica e aos Drs. Carlos Kalil e Euler Manenti pela ajuda na coleta dos dados.

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