Anda di halaman 1dari 32

PEMERIKSAAN ABDOMEN Tujuan belajar : Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen secara sistematis dan benar.

PENDAHULUAN Pemeriksaan fisis abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisis umum secara keseluruhan. Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu untuk mencari atau mengindetifikasi kelainan di sistem gastrointestinal, atau sistem ginjal dan saluran kemih atau genitalia/perineum (jarang). Sebelum melakukan pemeriksaan fisis abdomen sangatlah diperlukan pengambilan anamnesis yang berhubungan dengan kelainan sistem saluran cerna/gastrointestinal atau sistem lainnya di abdomen. Yang dimaksud abdomen adalah yaitu suatu rongga dalam badan dibawah diafragma sampai dasar pelvis. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan fisis abdomen yaitu pemeriksaan daerah abdomen atau perut di bawah arkus kosta kanan-kiri sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.

PEMBAGIAN REGIONAL Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding perut dalam beberapa region : 1. Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis median melalui umbilikus Dengan cara ini dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah atau lazim disebut sebagai berikut : a. Kuadran kanan atas b. Kuadran kiri atas c. Kuadran kanan bawah d. Kuadran kiri bawah Kepentingan pembagian ini yaitu untuk menyederhanakan penulisan laporan, misalnya untuk kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang mencakup daerah yang cukup jelas.

2. Pemeriksaan yang lebih rinci atau lebih spesifik Yaitu dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis transversal yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arkus kosta dan satu garis lagi yang menghubungkan kedua spina iliaka interior superior (SIAS). Berdasarkan pembagian yang lebih rinci tersebut permukaan depan abdomen terbagi atas 9 regio : 1). Regio epigastrium 2). Regio hipokondrium kanan 3). Regio hipokondrium kiri 4). Regio umbilicus 5). Regio lumbal kanan 6). Regio lumbal kiri 7). Regio hipogastrium atau regio suprapubik 8). Regio iliaka kanan

9). Regio iliaka kiri

Kepentingan pembagian ini yaitu bila kita meminta pasien untuk menunjukkan dengan tepat lokasi rasa nyeri serta melakukan deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut. Dalam hal ini sangat penting untuk membuat peta lokasi rasa nyeri beserta penjalarannya, sebab sudah diketahui karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan masing-masing organ intraabdominal berdasarkan hubungan persarafan viseral dan somatik. Secara garis besar organ-organ dalam abdomen dapat diproyeksikan pada permukaan abdomen walaupun tidak setepat dada antara lain : a). Hati atau hepar berada didaerah epigastrium dan didaerah hipokondrium kanan, b). Lambung berada di daerah epigastrium, c). Limpa berkedudukan di daerah hipokondrium kiri, d). Kandung empedu atau vesika felea seringkali berada pada perbatasan daerah hipokondrium kanan dan epigastrium, e). Kandung kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat teraba di daerah hipogastrium, f). Apendiks berada di daerah antara daerah iliaka kanan, lumbal kanan dan bagian bawah daerah umbilikal. Ginjal, duodenum dan pankreas merupakan organ posterior (retroperitoneal), sehingga tidak mungkin teraba pada orang dewasa. Pada anak-anak, dimana otot perutnya belum berkembang, massa ginjal dapat diraba.

Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik dan garis yang sudah disepakati: * Titik Mc Burney : yaitu titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang terletak pada 1/3 lateral dari garis yang memhubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Burney tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri tekan bila terdapat apenditis. * Garis Schuffner : yaitu garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan umbilikus ( dibagi 4 ) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa.

PEMERIKSAAN ABDOMEN Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau dengan satu bantal, dengan kedua tangan disisi kanan-kirinya. Usahakan semua bagian abdomen dapat diperiksa termasuk xiphoideus sternum dan mulut hernia. Sebaiknya kandung kencing dikosongkan dulu sebelum pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan abdomen ini terdiri dari 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. 1. Pemeriksaan Inspeksi a. Evaluasi Penampilan Umum Penampilan umum pasien sering memberikan informasi berharga mengenai sifat penyakitnya. Pasien dengan kolik ginjal atau empedu benar-benat terlihat menggeliat di tempat tidur mencoba mencari posisi yang nyaman. Pasien dengan peritonitis yang menderita nyeri hebat jika bergerak secara khas tetap berdiam diri di tempat tidur karena setiap gerakan sekecil apapun akan memperberat rasa sakitnya. Mereka mungkin berbaring di tempat tidur dengan lutut di tarik ke atas untuk membantu merelaksasikan otot-otot perut dan mengurangi tekanan intra-abdominal. Pasien dengan pucat dan berkeringat mungkin menderita syok awal karena pankreatitis atau perforasi tukak lambung.

b. Inspeksi Kulit

Periksalah kulit untuk melihat adanya ikterus (kuning). Jika mungkin, periksalah adanya ikterus dengan menggunakan cahaya alamiah, karena lampu pijar akan menutupi adanya ikterus. Periksa pula ada tidaknya spider angioma, yang dapat ditemukan pada pasien dengan sirosis alkoholik, namun tidak spesifik, karena dapat ditemukan pula pada kehamilan dan penyakit vaskular kolagen. c. Inspeksi Tangan Apakah otot-otot kecil di tangan mengecil ? ini berkaitan dengan wasting. Kuku di periksa dengan melihat adanya perubahan di dasar kuku, terutama peningkatan ukuran lunula, misal pada jari-jari pasien dengan sirosis hati. d. Inspeksi Wajah Apakah matanya cekung? Apakah ada daerah temporal cekung ? ini merupakan tanda-tanda kelemahan dan nutrisi buruk. Sklera ikterus atau tidak? Kulit di sekitar mulut dan mukosa oral dapat memberikan petunjuk mengenai gangguan saluran cerna. Telangiektasis (pelebaran pembuluh darah kapiler yang menetap di kulit dan mukosa) pada bibir dan lidah mengarah pada sindrom Osler-Weber-Rendu. e. Inspeksi Abdomen Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian depan ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran, kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut. Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara inspeksi kelainan-kelainan yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetris perut yang menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran berjalan keluar dari umbilikus) atau obstruksi vena kava inferior, peristalsik usus, distensi dan hernia. Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat simetris. Bila ada tumor atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris. Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan dinding usus akibat peristaltik usus tidak

terlihat. Bila terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat dipastikan adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus. Obstruksi lumen usus ini dapat disebabkan macam-macam kelainan antara lain tumor, perlengketan, strangulasi dan skibala. Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal bervariasi tergantung habitus, jaringan lemak subkutan atau intraabdomen dan kondisi otot dinding perut. Pada keadaan starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis, disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini dapat terlihat gerakan peristaltik usus. Abdomen yang membuncit dalam keadaan normal dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada keadaan patologis, perut membuncit disebabkan oleh ileus paralitik, ileus obstruktif, meteorismus, asites, kistoma ovarii, dan kehamilan. Tonjolan setempat menunjukkan adanya kelainan organ dibawahnya, misalnya tonjolan regio suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada perempuan atau terjadi karena retensi urin pada pria tua dengan hipertropi prostat atau perempuan dengan kehamilan muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat menjadi besar sekali sehingga pada abdomen terlihat pembesaran setempat. Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks akibat ulserasi pada kulit atau akibat operasi atau luka tusuk. Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba yang dapat terjadi setelah kehamilan atau pada pasien yang mulanya gemuk atau bekas asites. Striae kemerahan dapat terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada dinding perut dapat terlihat pada pasien aneurisma aorta atau kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat pulsasi pada epigastrium pada pasien insufiensi katup trikuspidalis. Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam ikterus. Adakala ditemukan garisgaris bekas garukan yang menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes melitus. Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran disekitar umbilikus disebut kaput medusa yang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran vena obstruksi vena kava interior terlihat sebagai pelebaran vena dari daerah inguinal ke umbilikus, sedang akibat obstruksi vena kava superior aliran vena ke distal. Darn steifung/maag steifung : pergerakan peristaltik dinding perut menyerupai gelembung pada permukaan air yang berjalan dari kiri kekanan. Dapat dijumpai pada pilorus stenosus.

Ikterus

Caput Medusa

Asites 2. Pemeriksaan Palpasi

Edema

Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama. Pertama kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah pasien selama pemeriksaan palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi. Kemudian cari apakah ada pembesaran masa tumor, apakah hati, limpa dan kandung empedu membesar atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottemen positif atau negatif. Palpasi dilakukan dalam 2 tahap yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam (deep palpation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan dapat pula dua tangan (bimanual) terutama pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun tidak ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus gastrointestinal.

Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan bantal secukupnya, kecuali bila pasien sesak nafas. Pemeriksaan berdiri pada sebelah kanan pasien, kecuali pada dokter yang kidal. Palpasi superfisial : posisi tangan menempel pada dinding perut. Umumnya penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan dengan ujung jari. Sistematika palpasi dilakukan dengan hati-hati pada daerah yang nyeri yang dikeluhkan oleh pasien. Palpasi superfisial tersebut bisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi sekaligus memperkenalkan prosedur palpasi pada pasien. Palpasi dalam : palpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa nyeri yang tidak didapat pada palpasi superfisial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang didapat pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu untuk palpasi organ secara spesifik misalnya palpasi hati, limpa, ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang gemuk atau pasien dengan otot dinding yang tebal.

Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan ( peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain lokasi, ukuran (diukur dalam cm), bentuk, permukaan (rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras),pinggir ( halus atau ireguler), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak?, melekat pada jaringan dasar atau tidak?, dapat di indent (tinja indentable), berpulsasi/exponsile (misal aneurisma aorta), lesilesi satelit yang berhubungan (misal metastase ), transiluminasi (misal kista berisi cairan) dan adanya bruit. Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan bergerak keatas pada

tiap respirasi, jari-jari harus mengarah pada dada pasien. Pada palpasi kandung empedu, kandung empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada keadaan ikterus, kandung empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya batu kandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi limpa, mulai dekat umbilikus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap keatas dan kiri setelah tiap inspirasi dan jika tidak teraba, baringka pasien pada posisi left lateral,dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan ulangi. Pada posisi ginjal, palpasi bimanual dan pastikan dengan pemeriksaan ballotement. Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa : tidak dapat mencapai bagian atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch atau insisura limpa, negatif pada ballotement. Sedangkan pada ginjal : dapat mencapai bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi, tidak ada notch atau insisura, dan positif pada ballotement.

Pemeriksaan Palpasi Organ Abdomen 1. Hati Pada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat penonjolan pada regio hipokondrium kanan. Pada keadaan pembesaran hati yang ekstrim (misal pada tumor hati) akan terlihat permukaan abdomen yang asimetris antara daerah hipokondrium kanan dan kiri. Untuk memudahkan perabaan hati diperlukan : a. Dinding usus yang lemas dengan cara kaki ditekuk sehingga membentuk sudut 4560o. b. Pasien diminta untuk menarik napas panjang. c. Pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan kebawah, kemudian pada awal inspirasi jari bergerak ke kranial dalam arah parabolik d. Diharapkan, bila hati membesar akan terjadi sentuhan antara jari pemeriksa dengan hati pada saat inpirasi maksimal. Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua tungkai kanan dilipat agar dinding abdomen lebih lentur. Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar radial jari tangan kanan ( bukan ujung jari ) dengan posisi ibu jari terlipat dibawah palmar manus.

Lebih tegas lagi bila arah jari membentuk sudut 450 dengan garis median. Ujung jari terletak pada bagian lateral muskulus rektus abdominalis dan kemudian pada garis median untuk memeriksa hati lobus kiri. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi lengkung iga kanan. Dinding abdomen ditekan kebawah dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat menyentuh tepi anterior hati. Gerakan ini di lakukan berulang dan posisi digeser 1-2 jari ke arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang inspirasi. Bila pada palpasi kita dapat meraba adanya pembesaran hati, maka harus dilakukan deskripsi sebagai berikut : Beberapa lebar jari tangan /cm dibawah lengkung iga kanan ? Bagaimana keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada hepatitis akut atau tumpul pada tumor hati. Bagaimana konsistensinya ? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau keras(pada tumor hati) ? Bagaimana permukaannya ? Pada tumor hati permukaannya teraba berbenjol. Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi pada kelainan antara lain abses hati, tumor hati. Selain itu pada abses hati dapat dirasakan adanya fluktuasi. Pada keadaan normal hati tidak teraba pada palpasi kecuali pada beberapa kasus dengan tubuh yang kurus (sekitar satu jari). Terabanya hati 1-2 jari dibawah lengkung iga harus dikompirmasikan apakah hal tersebut memang suatu pembesaran hati atau adanya perubahan bentuk diafragma (misal emfisema paru). Untuk menilai adanya pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada daerah garis tengah abdomen ke arah epigastrium. Batas atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru hati (normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaan patologis misalnya emfisema paru, batas ini akan lebih rendah sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada waktu palpasi. Perkusi batas atas dan bawah hati (perubahan suara dari redup ke timpani) berguna untuk menilai adanya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak hati menghilang bila terjadi udara bebas di bawah diafragma karena perforasi. Suara bruit dapat terdengar pada pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.

2. Limpa Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan normal limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus digaris tengah abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dari titik dilengkung iga kiri menuju ke umbilicus dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama. Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 derajat kearah kanan (kearah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan deskripsi sebagai berikut: Berapa jauh berada dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai dengan S-VIII)? Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi portal) atau keras seperti pada malaria? Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba incisuranya.

3. Ginjal Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga pemeriksaan harus dengan cara bimanual. Tangan kiri diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan kanan pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran ginjal (akibat tumor atau hidronefrosis) akan teraba diantara kedua tangan tersebut, dan bila salah satu tangan digerakkan akan teraba benturannya ditangan lain. Fenomena ini dinamakan ballotement positif. Pada keadaan normal ballotement negatif.

Menyingkirkan Kemungkinan Nyeri Tekan Ginjal Untuk melakukan pemeriksaan ini, pasien harus dalam posisi duduk. Pemeriksa mengepalkan tinjunya dan dengan lembut memukul daerah sudut kostovertebral di kedua sisi. Pasien dengan pielonefritis biasanya merasakan nyeri hebat bahkan pada perkusi ringan di daerah ini. Jika mencurigai adanya pielonefritis, pakailah tekanan dengan jari-jari saja.

3. Pemeriksaan Perkusi Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, sama seperti pada perkusi dirongga toraks tetapi dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk : Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup/pekak. Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar. Menentukan penyebab distensi abdomen : penuh gas (timpani), massa tumor (reduppekak) dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani resonant pada bagian tengah/sentral, 2). Shifting dullness menentukan letak pekak pada perkusi, miringkan pasien pada sisi kanan/kiri, asites didemontrasikan dengan adanya timpani pada perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). Demontrasikan thrill cairan atau pemeriksaan gelombang. Dengan perkusi abdomen dapat diketahui: a. Pembesaran organ b. Adanya udara bebas c. Cairan bebas didalam rongga abdomen Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali didaerah hati suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani diseluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas didalam rongga perut, misalnya pada perforasi usus. Cara pemeriksaan batas paru hati : Pada linea mid clavicula kanan 1. Menentukan batas paru-hati relatif Diperkusi dari atas kebawah, nada sonor berubah menjadi sonor memendek. Normal didapati pada sela iga ke V atau costa ke V ( pada tinggi ini didapati cupula hati). 2. Menentukan batas paru-hati absolut Diperkusi kebawah lagi, nada sonor memendek berubah menjadi pekak (Beda). Normal disela iga ke VI atau costa ke VI.

3. Menentukan besarnya peranjakan batas paru-hati absolut Pasien disuruh menarik napas yang panjang dan menahan dahulu. Jari yang tadi ditempat batas paru-hati absolut, jangan digeser-geser lagi. Waktu pasien menahan napasnya diperkusi kembali. Normal : yang mula-mula pekak menjadi sonor memendek lagi, kira-kira dua jari kebawah. Disebutkan batas paru-hati absolut sebesar dua jari.

NOTE: Peranjakan adalah Perubahan batas paru - hati selama respirasi

Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi diatas dinding perut mungkin timpani dan di sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah (shifting dullness). Pemeriksaan shifting dullnes sangat patognomonis dan dapat lebih dipercaya dari pada memeriksa adanya gelombang cairan. Suatu keadaan yang disebut fenomena papan catur (chessboard phenomen) dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan redup yang berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa. Beberapa cara pemeriksaan asites : Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan pada pasien dengan asites yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedangkan tangan lainnya mengetuk-ngetuk dinding perut pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan pemeriksa lainnya (dapat pula dengan pertolongan tangan pasien sendiri) diletakkan di tengah-tengah perut dengan sedikit menekan.

Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness): Pasien berbaring telentang, cairan akan berkumpul pada tempat yang terendah yaitu pada kedua sisi perut (cairan akan menghasilkan suara redup). Jika perkusi redup disebabkan oleh cairan maka dengan memiringkan pasien kesisi yang lain bunyi perkusi menjadi timpani, ini terjadi oleh karena berpindahnya cairan ke tempat yang lain yang lebih rendah. Bunyi perkusi redup yang hilang dengan merubah posisi pasien disebut shifting dullness.

Timpani

Dullness

Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Setelah beberapa saat, pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan didengar bunyi redup Pemeriksaan Puddle Sign. Seperti pada posisi knee-chest dan dengan menggunakan stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut sedangkan stetoskop digeserkan melalui perut tersebut ke sisi lainnya. Pasien pada posisi tegak maka suara perkusi redup didengar dibagian bawah. 4. Pemeriksaan Auskultasi Pemeriksaan ini untuk memeriksa : Suara/bunyi usus : frekuensi dan pitch meningkat pada obstruksi, menghilang pada ileus paralitik Succussion splash untuk mendeteksi obstruksi pada tingkat lambung Bruit arterial Venos hum pada kaput medusa. Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar walaupun tanpa menggunakan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih kurang 3 kali permenit. Jika terdapat obstruksi usus, suara peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara usus ini disebut borborigmi. Pada keadaan kelumpuhan usus (paralisis) misal pada pasien pasca operasi atau pada keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan jarang bahkan kadangkadang menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus obstruksi kadang terdengar suara peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara logam (metallic sound). Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat didengar pada auskultasi abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hati karena hepatoma. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang disertai dengan

terabanya gerakan (thrill), dapat didengar di antara umbilikus dan epigastrium. Pada keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang dapat didengar suara murmur.

Aorta

Arteri renalis Arteri iliaca

Arteri femoralis

Cheklist Skill Pemeriksaan Abdomen No 1 Aspek yang dinilai Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik : Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaan Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan Melakukan Inspeksi : a. Penampilan Umum : tenang/gelisah/diam menahan rasa sakit, pucat/tidak b. Kulit : kuning (ikterus)/tidak c. Tangan : otot-otot kecil tangan mengecil/tidak, ada tidaknya spider angioma, kuku (lunula melebar/tidak) d. Wajah : mata cekung/tidak, sklera ikterik/tidak, ada/tidaknya telengiektasis/tidak e. Abdomen : - Bentuk Perut : simetris atau tidak simetris, terlihat atau tidak pembesaran setempat pada abdomen - Keadaan dinding perut / permukaan perut: sikatrik, striae alba, kulit perut berwarna kuning, kaput medusa - Gerakan dinding perut : pergerakan peristaltik usus, dinding perut tegang dan tidak bergerak, darm steifung - Pulsasi/denyutan pada dinding abdomen : pada dinding perut, daerah epigastrium. Melakukan pemeriksaan palpasi : - Palpasi hati - Palpasi limpa - Palpasi ginjal, termasuk ada/tidaknya nyeri ketok kostovertebrae Melakukan pemeriksaan perkusi abdomen : batas paru hati relatif Melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen : suara peristaltik usus (terdengar normal, meningkat, melemah), bising pembuluh darah (murmur sistolik atau diastolik) Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
Banda Aceh, .......................2007

Skor 1

4 5 6

Keterangan 0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan tetapi kurang sempurna 2 = dilakukan dengan sempurna Cakupan penguasaan keterampilan : skor total /24x 100% = %

Instruktur

Anamnesis Sistem Pencernaan/organ Abdomen Tujuan belajar : Mahasiswa mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan / organ dalam abdomen. Anamnesis organ /sistem perlu bagi dokter menanyakan apakah keluhan-keluhan yang diutarakan pasien bersangkutan dengan organ /sistem yang akan ditanyakan. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewat pada waktu pasien menceritakan riwayat penyakit sekarang. Jika terdapat keluhan-keluhan yang berhubungan dengan kelainan organ/sistem tersebut, dokter menuliskan tanda positif dan jika tidak dijumpai keluhan/kelainan-kelainan tuliskan tanda negatif. Anamnesis sistem bertujuan untuk mengumpulkan data-data positif dan negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. Didalam anamnesis sistem kemampuan eksplorasi dokter terhadap sistem-sistem dalam tubuh pasien sangat ditentukan macam macam keluhan yang ada pada setiap sistem tubuh.Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh dokter dari pasiennya akan lebih dapat mengarahkan pada diagnosa yang tepat. Pada prakteknya penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis bandingnya. Tingkat relevansi keluhan umum dengan keluhan sistem yang akan digali mencerminkan pemandangan seutuhnya dan kecermatan dokter kepada pasien. Untuk menjaga agar proses anamnesis tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan dalam sistem tubuh, maka perlu dilatihkan dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap keluhankeluhan pada masing-masing sistem tubuh. Pada semester ini akan dipelajari mengenai anamnesis sistem yang berhubungan dengan sistem pencernaan organ dalam abdomen. Dibawah ini beberapa keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan : a. Lambung

Jika makan rasanya lekas kenyang. Tidak ada nafsu makan (anoreksia). Rasa penuh diperut, rasa kembung ( meteorismus), suka masuk angin, tidak bisa buang angin. Rasa sakit di epigastrium yang berhubungan dengan makanan, rasa sakit sesudah makan atau sebelum makan (heart burn). Rasa sakit perut karena makan sesuatu yang tidak cocok : asam, pedas, rempahrempah yang terlalu merangsang dan lain-lain. Perut suka mengisap-ngisap rasanya seperti naik keatas, seperti ditusuk-tusuk, rasanya panas seperti ada api didalamnya? Perut suka berbunyi-bunyi? Nausea: ada rasa mau muntah. Hematemesis: ada muntah keluar darah? Ructus:sendawa, banyak keluar angin dari mulut. Singultus: cekukan. Pyrosis : rasa panas atau asam dimulut. Sakit perut rasanya mulas-mulas. Borborigmi : perut suka berbunyi-bunyi. Defekasi : buang air besar, ditanyakan tentang frekwensinya, cara keluarnya (keluar dengan pancaran yang kuat atau mencret keluar sedikit tetapi berulang ulang), konsistensinya (keras, lembek, encer, cair) warnanya (seperti air beras?), constituent (ada bahan-bahan makanan yang tidak dapat dicerna ?), baunya (bau sekali, bau amis ?).

b. Usus

Obstipasi : lebih dari 5 hari tidak buang air besar. Diare : buang air besar lebih dari > 3 x kali sehari Steatorrhoe : buang air besar minyak. Tenesmus : rasa sakit dianus karena spasme diotot otot spincter ani oleh karena buang air besar yang berulang-ulang. Melena : feses berwarna hitam seperti ter, agak lengket karena bercampur darah. Flatulensi : apakah pasien bisa buang angin (flatus) bercampur dengan gelembung gelembung

c. Hati dan saluran empedu

Apakah ada rasa sakit didaerah hati. Rasa sakit ini bersifat lokal atau memancar? Apakah sakitnya bersifat kolik, yang datang dalam serangan (pasien dengan batu empedu). Apakah ada ikterus ? sklera mata kuning. Buang air kecil seperti teh? Adakah rasa gatal - gatal dikulit ? (akibat pembendungan garam empedu). Apakah ada asites, yang disusul dengan timbulnya edema dikaki ? Apakah fesesnya berwarna seperti dempul. Dalam melakukan anamnesis abdomen, metode atau sistematika yang baku dalam

anamnesis tidak boleh terlupakan yang bertujuan agar selama melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat, dan dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membaca. Sistematika tersebut terdiri dari: 1. Data umum pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang: a. Kronologis atau perjalanan penyakit : 1. Waktu dan lamanya keluhan berlangsung 2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan lahan, terus-menerus, hilang-timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang dsb 3. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit dari siang dan sore atau sebaliknya atau terus menerus tidak mengenal waktu. 4. Hubungan dengan aktivitas, misalnya bertambah berat bila melakukan aktivitas atau bertambah ringan waktu istirahat 5. Apakah keluhan baru pertama sekali atau sudah berulang kali. 6. Faktor resiko atau pencetus serangan termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan. 7. Riwayat perjalanan kedaerah endemis untuk penyakit tertentu. b. Gambaran atau deskripsi keluhan utama c. Keluhan atau gejala penyerta d. Usaha berobat 4. Riwayat penyakit dahulu 5. Anamnesis organ/sistem (System Review)

6. Riwayat penyakit keluarga 7. Riwayat kebiasaan / sosial. Dan akhirnya dari anamnesis tersebut dokter sudah dapat membuat diagnosa banding atau diagnosa sementaramengenai penyakit pasien,dengan data data yang diperoleh dari hasil anamnesa berdasarkan organ-organ atau sistem yang terlibat. Dalam melakukan anamnesis harus diperhatikan bahwa pengertian sakit ( illness) sangat berbeda dengan penyakit ( disease) . Sakit (illness) adalah penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya, berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, bersifat subjektif yang ditandai dengan perasaan tidak enak. Penyakit (disease ) adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme dan benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh atau organ tubuh. Oleh sebab itu penyakit bersifat objektif. Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh pasien merupakan tanda dari suatu penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit kepada pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan ditemukan secara kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan general check up. Dalam melakukan anamnesis, beberapa keterampilan komunikasi yang perlu dimiliki dokter. Keterampilan tersebut adalah : menunjukkan empati , melakukan crosscheck dan mendapatkan umpan balik. a. Menunjukkan empati Empati adalah : Kemampuan untuk dapat merasakan dan memahami perasaan orang lain. Empati dapat dilakukan melalui menjadi pembicara dan pendengar yang baik, dapat bertanya dengan baik, menjaga suasana, serta memahami bahasa verbal dan non verbal.

b. Melakukan cross-check

Pada saat-saat tertentu seorang dokter perlu melakukan cross-check terhadap pasien. Cross-check diperlukan agar dokter tidak tidak salah atau keliru menangkap pembicaraan pasien. Cross-check dapat dilakukan dengan: 1. Lakukan perfrase Ulanglah beberapa bagian kalimat yang dinyatakan pasien Contoh: Nyeri perutnya seperti diputar, begitu ibu Tuti?, bisa diceritakan lebih lanjut sakitnya kapan saja? 2. Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat bila diperlukan terutama bila menghadapi stagnasi (diam terlalu lama). 3. Pertanyaan dapat menggunakan cara dan bahasa yang benar dengan hasil yang sama. 4. Dapat dilakukan diakhir anamnesis, dengan memberikan ringkasan terhadap data yang telah diungkapkan pasien, contoh : Jadi ibu Tuti sudah menderita sakit perut sejak dua hari ini, kumat kumatan dan sudah pernah diobati sendiri, dan seterusnya. c. Mendapatkan umpan balik Selain mendapatkan data yang diperlukan, seorang dokter juga memerlukan umpan balik dari pasiennya. Umpan balik diperlukan agar dokter mengetahui, pertanyaan dokter jelas atau tidak, informasi atau keterangan yang diberikan dapat diterima dengan jelas atau tidak. Cara mendapatkan umpan balik adalah sebagai berikut: Bila ada pertanyaan mendapatkan jawaban "dahi berkerut" berarti pasien tidak paham dengan pertanyaan yang diajukan. Tanyakan pada pasien : "Apakah Ibu kurang begitu jelas dengan pertanyaan saya?" Bila jawabannya ya, cobalah untuk bertanya kembali, gunakan bahasa yang lebih sederhana dan singkat. Setelah anda memberikan nasehat atau informasi, berikan kesempatan pasien untuk bertanya, adakah informasi /nasehat yang kurang jelas. Umpan balik dapat diberikan pasien setelah anamnesis. Tanyakan pada pasien ada hal-hal yang kurang jelas atau pertanyaan yang kurang jelas.

PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN Gejala-gejala penyakit abdomen yang paling sering ditemukan adalah : Nyeri Mual dan/atau muntah Perubahan buang air besar Perdarahan rektum Ikterus Distensi abdomen Massa Pruritus

Cara latihan : Andaikan saudara calon dokter dan dimohon melakukan anamnesis data pribadi, keluhan utama dan keluhan sistem pencernaan pada pasien. Contoh skenario : 1. Ny. Siti datang dengan keluhan nyeri di daerah kanan bawah perutnya, anamnesis organ mencakup : "Dimana nyerinya? " "Apakah lokasi nyeri berubah jika dibandingkan dengan permulaan timbul?" "Apakah anda merasa nyeri pada bagian tubuh lain? " "Berapa lama anda menderita nyeri ini ? " Apakah nyerinya timbul secara mendadak? " "Apakah Anda mengalami episode nyeri ini yang berulang-ulang? ", Jika ya, "berapa lama sekali? " "Dapatkah anda melukiskan nyerinya? Apakah seperti di tusuk-tusuk/seperti di bakar/kram? " "Apakah nyerinya terus-menerus? " "Apakah ada perubahan dalam berat atau sifat nyeri jika dibandingkan dengan pada waktu permulaannya? "

"Apa yang membuatnya lebih buruk? " "Apa yang membuatnya lebih baik? " "Apakah nyeri itu berkaitan dengan mual / muntah, berkeringat / konstipasi / diare / tinja berdarah / distensi abdomen / demam / menggigil / makan ? " (tanyakan kemungkinan gejala lain tersebut) "Apakah anda pernah menderita batu empedu? Batu ginjal? " Karena pasien wanita, tanyakan : " Kapan Haid terakhir anda? " "Sudah berapa lama Anda menderita mual atau muntah ?" "Apa warna bahan yang dimuntahkan? " "Apakah bahan yang dimuntahkan berbau busuk luar biasa? " "Berapa kali anda muntah dalam sehari ?" "Apakah muntahnya berkaitan dengan makan?" Jika ya, "Berapa jarak waktu muntah dengan makan? ". "Apakah Anda hanya muntah setelah makan makanan tertentu ? "Apakah anda merasa mual tanpa muntah ?" "Apakah mual atau muntahnya berkaitan dengan nyeri perut?....konstipasi?....diare?...(tanyakan kemungkinan adanya keluhan tambahan nyeri perut/konstipasi/diare) Pada pasien wanita, dapat ditanyakan : "Kapan haid terakhir anda?".

2. Ny. Tuti datang dengan keluhan mual dan muntah, anamnesis organ mencakup :

3. Tn. Adi datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu, tanyakanlah : "Berapa lama Anda menderita buang air besar cair ini/mencret ? " "Berapa kali Anda BAB ini dalam sehari? " "Apakah timbul secara tiba-tiba? " "Apakah diarenya timbul setelah makan ? ", jika iya "Apa yang anda makan? " "Bagaimana isi BAB/ampas? " "Apa warna tinja anda ? berdarah ? Berlendir ? Berbau busuk ? ". " Apakah berkaitan dengan nyeri perut ? "

Tanyakan pula mual/muntah ?, selera makan ?

Contoh Anamnesa: Anamnesa Pribadi: Nama : Ny R Jenis kelamin : Wanita Umur : 63 tahun Agama : Islam Kawin/ tidak kawin : Janda Pensiunan PNS Alamat Jln Malaka Banda aceh

Chek list Keterampilan Anamnesis


No I 1 2 3 4 II 1 ASPEK YANG DINILAI Membina hubungan baik : Menyapa/mengucapkan salam Memperkenalkan diri Mengklarifikasi tujuan pasien Duduk berhadapan dengan pemisah (meja, dsb) Mampu mengumpulkan informasi yang dibutuhkan : Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata, ekspresi wajah dan bahasa tubuh untuk menunjukkan mendengar, terbuka dan perhatian Mendorong pasien untuk menceritakan keluhannya Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien Wawancara tidak terkesan menyelidiki atau interogasi Melakukan cross check untuk meyakinkan jawaban pasien Mampu mencatat dengan jelas Menggunakan metode anamnesis yang sistematis Data umum pasien Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Anamnesis organ/sistem Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan Sosial 0 SKOR 1 2

2 3 4 5 6 III 1 2 3 4 5 6 7

5 6 7
Keterangan :

Anamnesis organ /sistem Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/sosial

: Tidak dilakukan : Dilakukan, tetapi kurang benar : Dilakukan dengan benar % cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/28 x 100% = %

Banda Aceh, .......................2006

Nama observer