TEMA 6: HMERO PROXIMAL Y CINTURA ESCAPULAR

** HMERO ** Es el hueso + ancho y largo de la extremidad sup. Se articula con la escapula en la articulacin del hombro. La parte + proximal es la cabeza redondeada del hmero. El rea ligeramente estrechada x debajo y x fuera de la cabeza es el cuello anatmico. La apfisis directamente x debajo del cuello anatmico en la cara anterior es el tubrculo o troquiter menor y la apfisis + ancha es el tubrculo o troquiter mayor en el q insertan los msculos pectoral mayor y supraespinoso. El surco profundo entre estos 2 tubrculos es el surco intertubercular. El rea afilada x debajo de la cabeza y de los tubrculos es el cuello quirrgico y distalmente a este est el cuerpo. La tuberosidad deltoidea es la elevacin triangular y rugosa q discurre a lo largo de la superficie anteroexterna del cuerpo en la q se inserta el msculo deltoides. ** CINTURA ESCAPULAR ** Consta de 2 huesos: la clavcula y la escpula. La funcin de estas es conectar cada uno de los miembros sup con el tronco. Cada una de las cinturas escapulares y miembros sup se conectan en la articulacin del hombro entre la escpula y el hmero. Cada clavcula se localiza en la parte anterosuperior de la parrilla costal. El borde sup de la escpula se halla a nivel de la 2 costilla post y el margen inf se halla a nivel de la 7 costilla post (T7). CLAVCULA: es un hueso largo con una doble curvatura q consta de los 2 extremos y la porcin central larga. El extremo ext o acromial se articula con el acromion de la escpula. Esta articulacin se llama articulacion acromioclavicular. El extremo int o esternal se articula con el manubrio. Esta articulacin se llama articulacin esternoclavicular. La combinacin de las articulaciones esternoclaviculares a ambos lados del manubrio esternal ayudan a formar un punto de referencia de posicionamiento muy imp llamado escotadura yugular. El cuerpo de la clavcula es la porcin elongada q se halla entre las 2 extremidades. El extremo acromial de la clavcula es aplanado y tiene una curvatura hacia abajo en su unin con el acromion. El extremo esternal tiene forma triangular. La clavcula femenina es + corta y curvada q la masculina. ESCPULA: forma la parte post de la cintura escapular. Es un hueso triangular plano con 3 bordes ( interno, sup y ext), 3 ngulos y 2 superficies.

Proyeccin ant: el ngulo ext (cabeza de la escpula) es la parte + gruesa y termina externamente en una depresin superficial llamada cavidad glenoidea. la cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea xa formar la articulacin escapulohumeral. La parte estrechada entre la cabeza y el

cuerpo de la escpula es el cuello. Los angulos sup e inf hacen referencia a las extremidades sup e inf del borde int. La parte inf del cuerpo q es delgada y plana se llama ala de la escpula. La superficie ant de la escpula se llama superficie costal x estar prximas a las costillas. La parte media de la superficie costal presenta una gran concavidad y se llama fosa subescapular el acromion es una apfisis larga y curvada q se extiende hacia fuera sobre la cabeza del hmero. La apfisis coracoides es una apfisis gruesa a modo de pico q se proyecta hacia delante x debajo de la clavcula. La escotadura escapular es una escotadura en el borde sup formada parcialmente x la bases de la apfisis coracoides.

Proyeccin posterior: una estructura prominente en la superficie dorsal o post de la escpula se llama espina. El borde post de la espina es algo engrosado y se llama cresta de la espina. La espina separa la superficie post en la fosa infraespinosa y fosa supraespinosa. Ambas fosas sirven xa la insercin de los msculos del hombro.

** CLASIFICACIN DE LAS ARTICULACIONES ** Hay 3 articulaciones en la cintura escapular: la articulacin esternoclavicular, la articulacin acromioclavicular y la articulacin escapulohumeral. las 3 son articulaciones sinoviales caracterizadas x una cpsula fibrosa q contiene lquido sinovial. Son de movimiento libre, es decir, diartrosis. La art escapulohumeral implica la art entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula. Es una art esferoidal q permite una gran libertad de movimientos ( flexin, extensin, abduccin, aduccin, circumduccin y rotacin int y ext). La art esternoclavicular es una art diartrodial o de deslizamiento xq el extremo esternal de la clavcula se articula con el manubrio y el cartlago de la 1 costilla. Permite gran cantidad de movimientos de deslizamiento casi en cualquier direccin. La art acromioclavicular tiene un movimiento artrodial o de deslizamiento entre el extremo acromial de la clavcula y la cara int del acromion de la escpula. El movimiento primarioa es de deslizamieno y el secundario es de rotacin. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++ ** POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE ** ROTACION EXT: esta posicin es una AP verdadera del hmero en posicin anatmica. La posicin requiere supinacin de la mano y rotacin ext del codo de modo q la lnea interepicondilea sea paralela al chasis.

ROTACION INT: se rotan la mano y el brazo hacia dentro hasta q el epicndilo y la epitrclea del hmero distal sean perpendiculares al chasis asi el hmero esta en una verdadera posicin ext. La mano debe estar en pronacin. ROTACION NEUTRA: Xa pacientes con traumatismo. El epicndilo y la epitrclea del hmero distal aparecen en angulo de aprox 45 con respecto al chasis. Esto es una posicin oblicua de 45 del hmero cuando la palma de la mano mira hacia dentro. CONSIDERACIONES TCNICAS: kv medio de 70-80 con parrilla bucky, mayor mA con tiempos de exposicin cortos, punto focal peq. PROTECCION: es muy imp una colimacin ajustada al area de inters y adems proporcionar protecciones de contacto sobre la parte de las regiones de los pulmones, mamas y tiroides. PEDIATRIA: el movimiento del paciente es muy imp. El uso de esponjas y cinta adhesiva xa inmovilizar o con frecuencia se pide a los padres q ayuden en las exploraciones. GERIATRIA: es esencial proporcionar instrucciones claras y completas. ARTROGRAFIA: xa obtener imgenes de las patologas de las partes blandas. TC Y RM: xa evaluar la afectacin de partes blandas y del esqueleto de las lesiones de partes blandas. MEDICINA NUCLEAR: xa mostrar osteomielitis, lesiones metastaticas oseas o celulitis. Las exploraciones x tcnicas de medicina nuclear muestran patologas en las primeras 24hrs desde el comienzo. ECOGRAFIA: xa el estudio de art, xa evaluar partes blandas periarticulares. +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++ ** INDICACIONES PATOLOGICAS ** Artritis reumatoide: es una enfermedad sistmica crnica caracterizada x cambios inflamatorios q se producen en el tejido conjuntivo del organismo. Hombro AP y lateral. Artrosis: tb llamada artropata degenerativa. Es la artropata no inflamatoria caracterizada x el deterioro gradual del cartlago articular. Hombro AP y lateral Bursitis: inflamacin de la bursa o fondos de sacos rellenos de lquido sinovial q engloban las art. Hombro AP y lateral. Capsulitis adhesiva idioptica crnica: (hombro congelado), discapacidad de la art del hombro causada x inflamacin crnica en la art y periarticular. Hombro AP y lateral.

Defecto de Hill-Sachs: fractura x compresin de la superficie articular de la cabeza humeral. AP con rotacin int, rotacin ext exagerada, lateral axilar o West Point. Lesin de Bankart: es una fractura del borde glenoideo anteroinferior. AP con rotacin int, escapualar en Y, West Point o Grashey. Luxacin AC: luxacin acromioclavicular. La clavcula distal suele estar desplazada hacia arriba. Art AC bilaterales en bipedestacin. Luxacin del hombro: desplazamiento traumatico de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea. escapular en Y, lateral transtorcica o mtodo de Garth. Osteoporosis: fracturas resultantes son consecuencia de una reduccin de la cantidad de hueso o atrofia del tejido esqueltico. Hombro AP y lateral Rotura de manguito de los rotadores: es una lesin traumtica en 1 o + de los tendones q componen el manguito de los rotadores: redondo menor, supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Artrograma, MRI o ambas. Sndrome de pinzamiento (impingement): debido al choque del troquinter mayor y de las partes blandas contra los ligamentos coracoacromiales y arco oseo. Mtodo de Neer con la escapula en Y. Subluxacin de la art AC: traumatismo en la regin sup del hombro q da lugar a una rotura parcial o completa de los ligamentos acromioclaviculares (AC), coracoclaviculares (CC) o de ambos. Art AC bilaterales en bipedestacin (con y sin pesos). Tendinitis: es una afeccin inflamatoria del tendn. Mtodo de Neer, MRI o ambas. MUY IMP: no se debe intentar rotar el brazo si se sospecha una fractura o luxacin +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++ ** PROYECCION AP-ROTACION EXT: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** AP HMERO PROXIMAL

El paciente en bipedestacin o en decbito. Rotar ligeramente el cuerpo hacia el lado afectado. Posicionar al paciente xa centrar la art escapulohumeral al centro del chasis. Abducir ligeramente el brazo extendido, rotar el brazo hacia fuera (mano es supinacin) hasta el epicondilo y la epitrclea del humero distal sean // al chasis. RC perpendicular al chasis dirigido a 2,5cm x debajo de la apfisis coracoides. Suspender la respiracin durante la exposicin.

** PROYECCION AP-ROTACION INT: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) **

HMERO PROXIMAL LATERAL

Paciente en bipedestacin o en supino. Rotar el cuerpo ligeramente hacia el lado afectado xa colocar el hombro en contacto con el chasis. Posicionar al paciente xa centrar la art escapulohumeral con el centro del chasis. Abducir ligeramente el brazo extendido. Rotar el brazo hacia dentro hasta q el epicondilo y la epitrclea del humero distal sean perpendiculares al chasis. RC perpendicular al chasis dirigido a 2,5cm x debajo de la apfisis coracoides. Suspender la respiracin durante la exposicin.

** PROYECCION AXIAL INFEROSUPERIOR: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE LAWRENCE

Paciente en supino con el hombro elevado unos 5cm desde el tablero de la mesa colocando un soporte debajo del brazo y del hombro xa situar la regin anatmica a estudiar cerca del centro del chasis. Brazo en abduccin. Rotar la cabeza hacia el lado opuesto. Colocar un chasis vertical en la mesa lo + prximo al cuello posible y sostener con bolsas de arena. Abducir el brazo 90 del cuerpo en rotacin ext, palma arriba. RC medialmente 25-30 centrado horizontalmente a la axila y a la cabeza humeral. Suspender la respiracin durante la exposicin.

** PROYECCION AXIAL INFEROSUPERIOR: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE WEST POINT

Paciente en decbito prono sobre la mesa con el hombro elevado aprox 7,5cm con relacin al tablero de la mesa. Abducir el brazo 90 con el codo flexionado xa permitir q el antebrazo cuelgue libremente sobre el costado de la mesa. Rotar la cabeza hacia el lado opuesto del afectado. Colocar el chasis vertical y fijar contra la superficie sup del hombro. RC 25 hacia delante y 25 hacia dentro pasando a travs de la art medioescapulohumeral. Suspender la respiracin durante la exposicin.

** PROYECCION OBLICUA POST. CAVIDAD GLENOIDEA: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE GRASHEY

Paciente en bipedestacin o en supino. RC perpendicular al chasis centrado sobre la art escapulohumeral q esta aprox 5cm x debajo y x dentro del borde superoexterno. Suspender la respiracin durante la exposicin

Rotar el tronco de 35-45 hacia el lado afectado. Centrar la art medioescapulohumeral con el RC y con el chasis. Ajustar el chasis de modo q la parte sup este a 5cm x encima del hombro. Abducir el brazo ligeramente con el brazo en rotacin neutra.

** PROYECCION TANGENCIAL. SURCO INTERTUBERCULAR (BICIPITAL): HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE FISK

Suspender la respiracin durante la exposicin. 1 posicin: supino. Brazo al costado y mano en supinacin. Chasis vertical situado en la mesa contra la parte sup del hombro y contra el cuello. RC a 1015 post desde la horizontal dirigido al surco en el borde medio ant de la cabeza humeral. 2 posicin: bipedestacin (mtodo fisk). Paciente en bipedestacin inclinado sobre un extremo de la mesa con el codo flexionado y la superficie post del antebrazo descansando sobre la mesa. La mano supinada sosteniendo el chasis y la cabeza girada al lado no afectado. Paciente inclinado ligeramente hacia delante xa situar el hmero a 10-15 de la vertical. RC perpendicular al chasis.

** PROYECCION AP. ROTACION NEUTRA: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) **

Paciente en bipedestacin o en supino. Rotar el cuerpo ligeramente hacia el lado afectado. Posicionar al paciente xa centrar la art escapulohumeral con el chasis. Colocar el brazo del paciente al costado en rotacin neutra. RC perpendicular al chasis dirigido a la parte media de la art escapulohumeral q esta aprox a 2cm x debajo y ligeramente x fuera de la apfisis coracoides. Suspender la respiracin durante la exposicin.

** PROYECCION TRANSTORACICA LATERAL: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE LAWRENCE

Movimiento respiratorios suaves y breves durante la exposicin. Paciente en bipedestacin o supino. Situarlo lateral con el lado afectado contra el chasis. En supino, situar las lneas de la parrilla verticalmente y centrar el RC con la lnea central. RC perpendicular al chasis dirigido a travs del torax al cuello quirrgico. Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotacin neutra. Elevar el otro brazo y colocar la mano sobre la parte sup de la cabeza. Centrar el cuello quirrgico y el centro del chasis con el RC. Si el paciente siente mucho dolor y no puede elevar el brazo y hombro no lesionado, entonces dirigir el RC de 10 a 15 cranealmente.

** PROYECCION CON LA ESCPULA EN Y. POSICION OBLICUA ANTERIOR: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) **

Suspender la respiracin durante la exposicin Paciente en bipedestacin o en decbito. RC perpendicular al chasis dirigido a la art escapulohumeral. Posicin oblicua anterior de 45 a 60. Centrar la art escapulohumeral con el RC y en centro del chasis. Abducir el brazo ligeramente.

** PROYECCION TANGENCIAL. SALIDA DEL SUPRAESPINOSO: HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) ** METODO DE NEER

Suspender la respiracin durante la exposicin. RC con angulo caudal de 10 a 15 centrado en sentido post xa pasar a travs del borde sup de la cabeza humeral. Paciente en bipedestacin o en decbito. Posicin oblicua ant de 45 a 60 xa una lateral de la escpula. Centrar la art escapulohumeral al RC y al chasis. Abducir ligeramente el brazo.

** PROYECCION AP AXIAL OBLICUA APICAL: HOMBRO (TRAUMATISMO) ** METODO DE GARTH

Paciente en bipedestacin o en supino. Rotar el cuerpo 45 hacia el lado afectado. Suspender la respiracin durante la exposicin. RC a 45 caudal centrado en la art escapulohumeral. Flexionar el codo y situar el brazo cruzando el trax o el brazo al costado.

** PROYECCIONES AP Y AXIAL AP: CLAVCULA **

Paciente en bipedestacin o en supino con los brazos en los costados, mentn elevado mirando hacia el frente. La parte post del hombro debe estar en contacto con el chasis. Centrar la clavcula y el chasis con el RC. Suspender la respiracin al final de la inhalacin. En AP: RC perpendicular a la parte media de la clavcula En AP axial: RC a 15-30 craneal a la parte media de la clavcula.

** PROYECCION AP: ARTICULACIONES AC ** (BILATERAL CON O SIN PESOS)

Paciente en bipedestacin, la parte post de los hombros contra el chasis. Brazos a los costados son rotacin de hombros y de pelvis y mirando hacia el frente. Se toman 2 una con pesos y otra sin pesos. RC perpendicular al punto medio entre las articulaciones AC a 2,5cm x encima de la escotadura yugular. Suspender la respiracin durante la exposicin. AP axial alternativa: angulo craneal de 15 centrado a nivel de las art AC.

Supina alternativa: en supino atando los 2 extremos de una tira de gasa a las muecas de paciente y colocndolos alrededor de los pies del paciente con las rodillas flexionadas.

** PROYECCION AP: ESCPULA **

Con tcnica respiratoria. RC perpendicular a la parte media de la escpula, 5cm x debajo de la apfisis coracoides o a nivel de la axila y aprox 5cm x dentro del borde ext del paciente. Paciente en bipedestacin o supino. Abducir el brazo 90 y supinar la mano.

** PROYECCION LATERAL OAD U OAI: ESCPULA **

Suspender la respiracin durante la exposicin RC a la parte media del borde vertebral de la escpula Paciente en bipedestacin o decbito. El paciente debe dirigir la cara hacia el chasis en posicion oblicua ant. El brazo x delante del trax y alcanzar el hombro opuesto xa ver el cuerpo de la escpula. Y xaver el acromion y la apfisis coracoides el paciente deja caer el brazo afectado, codo flexionado y coloca el brazo x detrs de la parte inf de la espalda con el brazo parcialmente abducido.

** PROYECCION LATERAL OPI U OPD: ESCPULA **

Suspender la respiracin durante la exposicin RC a la parte media del borde ext de la escpula Paciente en supino. Colocar el brazo afectado cruzando el trax. Rotar todo el trax unos 30 xa elevar el hombro afectado xa poner el plano del cuerpo de la escpula perpendicular al chasis.