Anda di halaman 1dari 8

CEDERA OTAK

Allan H. Ropper, M.D., and Kenneth C. Gorson, M.D. Dari Departemen Neurologi, Caritas St.Elizabeth Medical Center, dan Tufts University School of Medicine, Boston. Alamat untuk permintaan cetak ulang kepada Dr. Ropper di Departemen Neurologi, Caritas St. Elizabeth Medical Center, 736 Cambridge St., Boston, MA 02135. N Engl J Med 2007;356:166-72 Jurnal ini dimulai dengan deskripsi kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Disajikan bukti-bukti yang mendukung di dalamnya, diikuti sebuah pedoman formal, jika ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis dari penulis. KASUS Seorang perempuan, 64 tahun, terjatuh ke depan dari jalanan bersalju dan mengenai dahinya. Setelah terjatuh, dia mengalami kejang singkat dan tidak berespon selama kurang dari 1 menit, lalu terbangun dengan sakit kepala berat, mual tanpa muntah. Selain itu, dia juga tidak bisa mengingat kejadian beberapa jam sebelumnya. Saat dia terbangun, orientasinya masih baik dengan pemeriksaan neurologis yang tidak abnormal. Pada kulit kepala yang terbentur, terlihat memar yang lebih jelas dan menjadi lebih sensitif, serta terdapat lecet di pipi kanannya. Apa yang akan terjadi selanjutnya dan bagaimana anda menangani kasus ini? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gegar otak mengacu pada kehilangan kesadaran segera dan sementara yang diikuti periode singkat amnesia setelah terjadinya pukulan ke kepala. Kejadian ini biasa terjadi, mempengaruhi sekitar 128 orang per 100.000 penduduk di Amerika Serikat setiap tahunnya, yang hampir semua dokter dipanggil beberapa kali untuk memberikan perawatan di tempat kejadian atau untuk mengobati gejala sisa dari gegar otak. Status klinis sensasi sesaat menjadi "starstruck" atau bingung, setelah cedera kepala tanpa periode singkat ketidaksadaran tidak pasti, tetapi umumnya dianggap bentuk paling ringan dari gegar otak . anak-anak muda memiliki tingkat tertinggi gegar otak. Olahraga dan kecelakaan sepeda mewakili mayoritas kasus pada usia 5-14 tahun, sedangkan jatuh dan kecelakaan kendaraan adalah penyebab paling umum dari gegar otak pada orang dewasa. Masih banyak kebingungan yang terjadi antara dokter dan masyarakat untuk gegar otak dan sindrom post-gegar otak. Gegar otak dengan amnesia sekiranya berhubungan dengan durasi kehilangan kesdaran dan beratnya cedera kepala. Pada keduanya baik amnesia anterograd (ketidakmampuan menangkap informasi baru) dan amnesia retrograde, meliputi ingatan sebelum cedera atau pada kasus yang jarang, meluas sampai beberapa hari atau lebih. dalam kasus luar biasa, pukulan sedikit kepala menyebabkan gangguan memori yang berlangsung beberapa jam. kehilangan memori anterograde cenderung lebih pendek daripada periode retrograde, dan keduanya meningkat selama periode jam atau dalam waktu kurang time. Gegar otak tidak menyebabkan hilangnya informasi autobiografi, seperti nama dan tanggal

lahir; tipe kehilangan memori tersebut adalah gejala dari hysteria atau malingering. Pasien dengan gegar otak-amnesia tidak diketahui jelas, dan dan dalam banyak hal, keadaan klinis menyerupai transient amnesia global. Kejang singkat tunggal mungkin terjadi segera setelah dinyatakan gegar otak biasa, yang sering menimbulkan kesalahan atribusi dari kejang. Mekanisme ini tidak diketahui, tetapi ada tanda-tanda kejang singkat atau epilepsi yang memerlukan pemberian obat antikonvulsan. Pada gegar otak yang lebih serius biasanya diikuti oleh kebingungan atau mengigau atau pada periode tidurnya. Hilangnya kesadaran singkat mencirikan gegar otak, akibat kekuatan rotasi pada persimpangan otak tengah bagian atas dan thalamus yang menyebabkan gangguan fungsi transien pada neuron reticular yang menjaga kewaspadaan. Mekanisme lain, seperti kejang atau penurunan TIK mendadak, telah diusulkan, tetapi dengan mendukung bukti-bukti terbatas. Penyebab amnesia yang menyertainya, bagaimanapun tidak diketahui. MEKANISME CEDERA OTAK Penelitian biomekanik pada abad ke-20 menunjukkan bahwa hasil dari pergerakan rotasi pada hemisfer serebri pada bidang anterior-posterior, dengan titik tumpu pada batang otak bagian atas. Jika leher dapat dikendalikan pergerakannya, maka gegar otak sulit terjadi. Gegar otak yang ada di film-film atau kartun menggambarkan tidak adanya pergerakan pada otak saat terjadi benturan di kepala bagian belakang, dan itu adalah hal yang tidak mungkin terjadi. Pandangan terkini mengenai gegar otak adalah terjadinya gangguan aktivitas elektrofisiologi dan subselular RAS pada neuron di otak tengah dan diensefalon ketika terjadi rotasi dengan kekuatan maksimum. Mekanisme itu juga menjelaskan terjadinya kehilangan kesadaran, peningkatan tekanan intracranial tiba-tiba, kejang kortikal yang terbatas, tetapi dengan bukti-bukti yang terbatas.

EVALUASI PASIEN DENGAN GEGAR OTAK Bagi siapapun yang berada di sekitar pasien yang mengalami cedera diharuskan untuk menjaga jalan nafas dalam keadaan baik dan memperhatikan kemungkinan terjadinya cedera pada leher. Jika pasien mengalami nyeri pada lehernya, imobilisasi servikal diperlukan. Akan lebih baik jika pasien dengan gegar otak segera dirujuk ke IGD untuk dievaluasi, walaupun pasiennya dalam jumlah banyak. Kriteria Untuk Pencitraan Kranial : Perhatian utama pada kasus ini adalah seberapa dalamnya dampak yang terjadi sehingga menyebabkan hematoma subdural, epidural, atau hematoma parenkim otak, meskipun kurang dari 10% pasien mengalami perdarahan intrakranial setelah gegar otak, dan kurang dari 2% membutuhkan bedah saraf. CT tanpa kontras mampu mendeteksi pendarahan intracranial dengan adekuat. MRI tidak diperlukan dalam kasus ini. Tanda-tanda neurologis seperti, hemiparesis atau penurunan kekuatan tentu membutuhkan CT, tetapi untuk memprediksi seseorang dengan kelainan pencitraan dan menghindari scan yang tidak perlu, telah terbukti sulit. Pada benturan yang kecil dengan pemeriksaan neurologis yang normal tidak menjamin tidak adanya lesi intracranial. Misalnya, 209 dari 1538 pasien dengan pemeriksaan neurologis normal dalam satu seri menunjukkan kelainan pada CT, dengan 58 pasien membutuhkan neurosurgery. Atas dasar temuan ini, beberapa kelompok telah menganjurkan pemindaian pada semua pasien dengan gegar otak, sebuah pendekatan yang akan mengarah pada dominasi scan negatif yang tidak didapatkan. Dahulu, adanya fraktur kepala menjadi penanda lesi intracranial, tetapi semenjak diketahui bahwa farktur sederhana dapat menyebabkan kehilangan dampak dari benturan maka hal itu tidak lagi menjadi indikator kuat terjadinya pendarahan intracranial. Beberapa patah tulang, seperti penekanan atau yang melibatkan dasar tengkorak, memiliki nilai prediktif, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Criteria untuk analisis CT yang telah divalidasi adalah the New Orleans Criteria and the Canadian CT Head Rule. Masing-masing berisi 7 kriteria, dan terdapat kesamaan diantara keduanya adalah pada usia yang lebih tua dan muntah (walaupun sedikit perbedaan dalam mendefinisikan). Pada dua studi prospektif besar terhadap cedera kepala ringan, adanya gejala klinis mengindikasikan bahwa semua pasien memerlukan intervensi bedah saraf. Pada salah satu studi, the Canadian memiliki sensitifitas sedikit lebih rendah dibandingkan the New Orleans untuk semua cedera yang penting. Bagaimanapun, kedua aturan tersebut memiliki spesifitas yang rendah, meski lebih tinggi pada the Canadian dibandingkan the New Orleans dalam hal penggunaan yang sangat sederhana namun diproyeksikan untuk menghasilkan pengurangan yang besar di CT (Tabel 1). Untuk pasien berusia 15 tahun dan lebih muda dikeluarkan dari salah satu studi dan dari kedua studi validasi, penerapan aturan untuk kelompok usia ini tidak pasti. Penting untuk dipahami bahwa tidak ada aturan klinis dasar untuk mendapatkan CT scan yang akurat secara universal. Dengan keterbatasan ini, pasien-pasien yang berusia 16-65 tahun dengan tidak adanya gejala pasca gegar otak kecuali sakit kepala sedang, tidak ada

tanda cedera atau fraktur dasar tengkorak, dan pemeriksaan neurologisnya normal, frekuensi dibutuhkannya bedah saraf pada penggumpalan intracranial sangat rendah (<1%) bisa menjadi alasan untuk tidak dilakukannya CT scan. Pencitraan direkomendasikan untuk dilakukan secara rutin oleh anak dibawah 16 tahun, pasien intoksikasi yang mudah kabur manifestasi cedera serebralnya, pasien yang tidak dapat diobservasi, dan pasien yang mengkonsumsi antikoagulan atau memiliki kecenderungan pendarahan lainnya. Tabel 1. Kriteria New Orleans dan Canadian untuk CT setelah Gegar Otak Kriteria New Orlaens GCS skor : 15 - Sakit kepala - Muntah - Usia > 60 tahun - Intoksikasi obat/alcohol - Amnesia anterograde persisten (defisit memori jangka pendek) - Trauma jaringan lunak atau luka pada tulang diatas clavicula - Kejang Canadian CT Head Rule GCS skor 13-15 untuk pasien 16th/> Resiko tinggi pada intervensi bedah saraf : - Skor GCS < 15 dalam 2 jam setelah benturan - Dicurigai adanya fraktur terbuka atau penekanan pada kepala - Gejala lain pada fraktur basis kranii - Muntah dengan dua atau lebih episode - Usia > 65 tahun Resiko ringan pada cedera otak yang dideteksi dengan CT : - Amnesia retrograde 30 menit - Mekanisme berbahaya : indikasi untuk CT scan kepala setidaknya terdapat satu criteria dari the New Orlaens Criteria atau Canadian CT Head Rule. Skor GCS 15 berarti pasien waspada penuh dan berorientasi, percakapan spontan dan mengikuti perintah. Dalam konteks gegar otak, skor 13 atau 14 menunjukkan disorientasi atau kewaspadaan kurang baik. The Canadian CT Head Rule diadaptasi dari Stiell et al. dengan ijin penerbit : sensitivitas dan spesifitas the New Orlaens Criteria adalah 99% dan 5%, masing-masing untuk mendeteksi setiap lesi atau kelainan CT yang penting; sensitifitas dan spesifitas untuk mendeteksi lesi yang membutuhkan bedah saraf adalah 100% dan 38%. Lesi yang tidak membutuhkan pembedahan segera adalah kontusio, pendarahan subarachnoid, subdural hematoma kecil, hematoma parenkim dan intraventrikular; dan fraktur kepala tertentu. Data diambil dari Haydel et al., Stiell et al., dan Smits et al. : sensitifitas dan spesifitas dari kriteria the Canadian CT Head Rule untuk mendeteksi lesi penting pada CT adalah 87% dan 39%; sensitivitas dan spesifitas untuk mendeteksi lesi yang membutuhkan bedah saraf adalah 100% dan 38%. Diambil dari Stiell et al., Smits et al., dan Stiell et al. : tanda pada fraktur basis kranii adalah hemotimpani, raccoon eyes, otorrhea/rhinorrhea, dan Battles sign (ekimosis mastoid).

: mekanisme berbahaya seperti pada pengendara bermotor yang menabrak pejalan kaki, terlempar dari kendaraan bermotor, atau jatuh dari ketinggian 3 kaki (1 meter)/> atau jatuh pada tangga kelima/> OBSERVASI SETELAH GEGAR OTAK Durasi dan tata laksana bergantung pada periode hilangnya kesadaran dan amnesia serta ada/tidak adanya kerusakan sistemik. Pasien dengan pemeriksaan neurologis normal pada umumnya diamati selama sekitar 2 jam dan aman bila rawat jalan. Terdapat lembar instruksi tertulis dengan daftar gejala yang mengharuskannya untuk segera kembali ke rumah sakit, seperti sakit kepala meningkat, muntah berulang, kelemahan, kecanggungan, mengantuk, atau cairan dari hidung atau telinga yang mungkin merupakan kebocoran cairan serebrospinal. Sakit kepala dan mudah tersinggung yang umum untuk satu atau lebih hari setelah gegar otak, terutama pada anak-anak, dan kadang-kadang tidak muncul untuk beberapa jam. Apakah diperlukan untuk membangunkan pasien pada malam hari untuk mengkonfirmasi bahwa ia dapat terjaga, jika ini menjadi kekhawatiran, rawat inap lebih masuk akal. Disarankan bahwa pasien tidak melanjutkan aktivitas normal sampai mereka bebas dari sakit kepala dan pusing, tetapi tidak ada data yg mengindikasikan bahwa hasil sebelumnya berbahaya. Mengantuk, hemiplegia atau afasia setelah gegar otak adalah kekhawatiran tentang kemungkinan terjadinya hematoma subdural atau epidural yang tertunda dan menjamin pemeriksaan dan studi pencitraan. Jika tanda-tanda fokal bukan karena adanya perdarahan intraserebral, kemungkinan stroke pada diseksi arteri karotis tidak boleh diabaikan. Ketika studi pencitraan otak dan pembuluh utama dari servikal dan otak tidak menunjukkan kelainan, sebuah fenomena seperti migrain dianggap bertanggung jawab untuk fitur neurologis fokal. Beberapa hasil CT mempengaruhi durasi pengamatan dan kebutuhan untuk rumah sakit. Kontusio dengan area yang kecil pada otak atau pendarahan subarachnoid ringan terjadi pada sekitar 5% dari kasus. Cedera ini biasanya tidak menyebabkan masalah neurologis seperti sakit kepala, tapi itu mengindikasikan keparahan dengan pengamatan yang lebih lama, umumnya semalaman di rumah sakit. Sebuah fraktur yang melewati arteri meningeal media adalah risiko khusus untuk epidural hematoma. Tindak lanjut pencitraan dilakukan untuk semua lesi intrakranial, walaupun hasil dan waktu yang optimal belum diteliti. SINDROM POST-GEGAR OTAK (INSTABILITAS NERVUS SETELAH TRAUMA) Sindrom post-gegar otak terdiri dari gejala-gejala yang kadang tidak terjadi, terutama sakit kepala, pusing, dan kesulitan konsetrasi dalam hari dan minggu setelah terjadinya gegar otak (Tabel.2). Frekuensi dan etiologi terjadinya kelainan tidak jelas. Pada beberapa kasus, insiden terjadinya sakit kepala dan pusing mencapai angka tertinggi 90% dalam 1 bulan dan sekitar 25% dalam 1 tahun atau lebih, dan insiden terjadinya kesulitan dalam mengingat sekitar 459% dalam waktu yang bervariasi. Jika salah satu gejala berlanjut sampai lebih dari beberapa minggu, biasanya gejala-gejala akan bertahan berbulan-bulan dan sulit untuk diterapi, meskipun gejala itu akhirnya akan membaik. Isu kompensasi dan litigasi yang berhubungan dengan gejala yang menetap masih belum terselesaikan. Negara-negara dengan litigasi setelah terjadinya kecelakaan memiliki angka penurunan yang cukup ekstrim pada kasus terjadinya kecacatan setelah gegar otak, dan pada kasus yang hampir tidak diketahui penyebabnya pada anak-anak. Namun, kesulitan dalam konsentrasi selalu terjadi tanpa

adanya komplikasi dan dapat dibuktikan dengan tes neuropsikologi beberapa bulan setelah gegar otak pada beberapa kasus. Tabel.2

Anxietas dan depresi dilaporkan oleh lebih dari sepertiga pasien dengan gejala post-gegar otak yang persisten, tetapi sulit diketahui apakah didahului oleh cedera sebelumnya. Gejala post-gegar otak yang biasanya terjadi pada pasien adalah kekhawatiran terjadinya kerusakan otak atau tanda intensif dari gejala setelah latihan fisik atau mental. Ketidakseimbangan dan disequilibrium yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan reflek vestibular (komosio vestibular). Hal itu dapat menimbulkan vertigo atau kesan berputar saat berjalan ataupun mengemudi. Kerusakan vestibular jelas menimbulkan kelainan reflex vestibule-ocular, yang dapat diuji dengan memiringkan kepala pasien beberapa derajat dengan cepat selama pasien focus melihat titik yang tidak bergerak dan observasi apakah pasien terhuyung saat itu. Data kontrol dari penelitian kurang menjelaskan terapi untuk sindrom post-gegar otak. Bagaimanapun, dalam pertemuan sebelumnya dinyatakan tentang kepastian efek gegar otak menunjukkan berkurangnya insiden dan durasi gejala pada 6 bulan. Temuan klinis menunjukkan manfaat dari penggunaan analgesic ringan untuk sakit kepala, menghindari narkotika, dan penggunaan mecziline, promethazine (Phenergan), dan latihan vestibular untuk pusing, tetapi belum aman untuk digunakan pada sindrom post-gegar otak. Antidepresan digunakan pada pasien dengan gejala-gejala yang berlangsung lama, seperti kecemasan, sulit tidur, susah konsentrasi, dan sakit kepala setiap hari, tetapi efektifitas penggunaan obat ini masih terbatas; sebuah penelitian kecil membuktikan kegagalan dalam mendemonstrasikan keuntungan penggunaan antidepresan untuk sakit kepala setelah cedera kepala. Pada pasien dengan riwayat migraine, gegar otak dapat memicu terjadinya sakit kepala yang berkepanjangan. Temuan klinis mendukung penggunaan beberapa obat untuk migraine yang terjadi spontan yaitu, triptan, antikonvulsan, Ca-channel blocker, betaadrenergik blocker, ataupun kortikosteroid.

GEGAR OTAK SELAMA OLAHRAGA Atlet yang telah mengalami gegar otak pertama memiliki insiden lebih tinggi untuk terjadinya gegar otak kedua di waktu pertandingan yang sama. Pengujian esktensif pada beberapa ratus

atlet amatir dan professional setelah terjadinya gegar otak pertama memperlihatkan perbaikan kognitif dan motorik dalam beberapa minggu. Beberapa pengujian yang dilakukan di sekolah rugby dan sepakbola menunjukkan penurunan hasil tes neuropsikologi yang dipilih secara proporsional dari jumlah cedera kepala yang dilaporkan, tetapi pengujian lain yang mencakup pemain sepakbola Australia tidak menunjukkan hasil yang sama. Terjadinya gangguan kognitif setelah gegar otak berulang jelas diperlihatkan oleh petinju yang telah beberapa kali mengalami KO. Dapat juga terjadi dampak kedua dalam waktu yang singkat yang menimbulkan kerusakan saraf katastrofik. Sebagian besar tidak ditemukan pada kasus yang jarang dan kasus yang dicurigai terjadi cedera kepala ringan kedua pada anak yang menyebabkan edema serebral massif. Ada sedikit data yang menjadi pedoman kapan seorang atlet dapat kembali olahraga setelah gegar otak. Evaluasi yang dilakukan secara keseluruhan mencakup tes fungsi mental dan koordinasi dan provokasi gejala-gejala yang terjadi seperti sakit kepala, pusing, kehilangan keseimbangan dengan usaha (Tabel.3). rekomendasi umumnya bersifat konservatif yang mencerminkan peningkatan resiko terjadinya gegar otak kedua. Tabel.3

AREA-AREA yang TIDAK PASTI Lesi-lesi serebral yang berhubungan dengan cedera otak traumatic yang berat dapat menyebabkan perubahan kognitif dan kepribadian, tetap efek dari gegar otak itu sendiri kurang jelas. Perhatian baru-baru ini terhadap kemungkinan penurunan kognitif yang terusmenerus terjadi sebagai hasil dari gegar otak pertama atau berulang, ataupun pada non-gegar otak pemain sepakbola, disebut juga mikrotrauma atau cedera subkonkusif. Besarnya risiko mikro-trauma, terutama jika ada, sulit untuk dinilai karena beberapa penelitian sebelum cedera dan kelompok kontrol menunjukkan perbandingan yang tidak jelas. Penelitian yang

dirancang lebih baik tidak menunjukkan kehilangan fungsi intelektual. Lamanya ketidakhadiran olahraga setelah gegar otak belum ditentukan. Selain itu, penyebab dan penatalaksanaan optimal dari gejala post-gegar otak tetap tidak jelas. PEDOMAN Akademi Neurologi Amerika, Akademi Kedokteran Olahraga Kanada, dan beberapa symposium internasional mengembangkan rekomendasi untuk evaluasi dan penatalaksanaan gegar otak pada atlet. Pedoman ini berdasarkan pendapat para ahil dengan tanpa ketiadaan data, dan tidak ada consensus yang menetapkan pedoman ataupun system penilaian yang paling tepat. Akademi Neurologi Amerika (Tabel.3) masih dalam revisi, tetapi dapat memberikan sebuah pendekatan dalam mengambil keputusan. KESIMPULAN dan REKOMENDASI Pasien dalam kasus tersebut mengalami komplikasi gegar otak yaitu kejang yang berhubungan dengan dampak yang muncul tetapi dengan pemeriksaan klinis yang normal. Karena usia perempuan itu lebih dari 60 tahun dan mengalami memar di wajah dan kepalanya, serta adanya amnesia retrograde yang panjang, maka akan lebih baik bila ia melakukan CT-scan kepala, hal itu berdasarkan the New Orleans dan the Canadian. Dengan hasil pemeriksaan dan scan yang normal, ia dapat melakukan rawat jalan dengan beberapa check-up selama 24 jam berikutnya dan segera kembali ke RS jika mengantuk, muntah, kebingungan, kelemahan, atau peningkatan sakit kepala. Tidak ada indikasi penggunaan antikonvulsan, tetapi analgesic non-narkotik dapat diberikan. Gejala sisa pada gegar otak dapat terlihat pada pasien dengan gejala berikut ini, sakit kepala, pusing, kesulitan konsentrasi ringan yang berlanjut selama beberapa hari atau minggu. Jika bisa ijin sementara dari pekerjaannya atau mengubah jadwal pertandingan, dan jika ada litigasi maka resolusi harus segera dilakukan. Dengan tidak adanya uji coba terkontrol dalam penatalaksanaan postgegar otak, adalah wajar untuk mengobati sakit kepala persisten dan pusing dengan medikasi dan non-farmakologi. Jika gangguan konsetrasi terjadi selama beberapa minggu, lakukan pengujian neurofarmakologi sebagai rekam medic dan memonitor terjadinya defisit.