1.

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A AGENTES ANTIMICROBIANOS

Fernando Garca, PhD 1.1. Fundamento de las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos in vitro. El principal objetivo de las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos (PSA) in vitro es el proporcionar una gua para el manejo teraputico de las enfermedades infecciosas. Debido a que es imposible predecir la susceptibilidad de una bacteria responsable de una determinada infeccin a los antimicrobianos, las PSA efectuadas en el laboratorio microbiolgico se convierten en un instrumento esencial para el manejo teraputico de los pacientes. Las PSA efectuadas in vitro y los criterios de interpretacin aplicados a estas pruebas (sensible, intermedio y resistente) se basan en la premisa de que si el crecimiento de una bacteria es inhibido por una determinada concentracin de un agente antimicrobiano, la cual se alcanza en la sangre y otros fluidos corporales del paciente, la bacteria es susceptible a la droga. Por el contrario, si una bacteria que logra crecer a una concentracin de la droga muy similar o superior a la concentracin que se alcanza en sangre, tejidos y otros fluidos corporales, la interpretacin entonces es que la bacteria es resistente a la droga. El concepto de resistencia es, entonces, relativo a la concentracin de la droga en tejidos y fluidos corporales, y depende de las propiedades farmacocinticas de la droga y a su relacin con la concentracin inhibitoria mnima (MIC del ingls minimal inhibitory concentration) de la droga, expresada en microgramos por mililitro (g/ml), sobre el crecimiento bacteriano. Si la MIC es muy inferior a la concentracin srica del antibitico, se considera que la bacteria es susceptible, pero si el valor de la MIC es cercano, igual o superior a la concentracin srica, el aislamiento entonces ser resistente al antibitico. En el caso de la ampicilina, por ejemplo, una aminopenicilina ampliamente utilizada en el tratamiento de las infecciones causadas por bacterias Gram-negativas y Gram-postivas, se alcanzan concentraciones de hasta 60 g/ml en sangre y 1000 g/ml en orina, segn la dosis y la ruta de administracin. As, por ejemplo, un aislamiento de Escherichia coli ser susceptible a ampicilina si el valor de MIC es igual o inferior a 8 g/ml, mientras que un aislamiento se considera como resistente si el crecimiento de la bacteria se inhibe a partir de 32 g/ml. Ntese entonces que una bacteria teraputicamente resistente puede ser susceptible a concentraciones relativamente ms altas de una droga en particular.

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Estas premisas aplican para la administracin de las dosis estndar recomendadas por las vas normales en pacientes adultos con una funcin renal normal. As, en la gran mayora de los casos, las pruebas realizadas in vitro correlacionan la susceptibilidad con los niveles del agente antimicrobiano que se alcanzan en sangre. Sin embargo, las pruebas de laboratorio no consideran los numerosos aspectos adicionales del paciente y de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes antimicrobianos que el mdico responsable debe considerar al realizar la seleccin de un agente antimicrobiano para el tratamiento del paciente.

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64

32

16

0.5

Control

Concentracin del antibitico (g/ml)

Figura 1.1. Representacin esquemtica de la determinacin de la MIC mediante la tcnica de macrodilucin en caldo. El antibitico es diluido a una concentracin final entre 128 y 0.5 g/ml en el medio de cultivo. Se utiliza un tubo sin antibitico como control del crecimiento bacteriano. Una cantidad estandarizada del aislamiento bacteriano es entoncen inoculada en cada uno de los tubos. Luego del perodo de incubacin se realiza la lectura del crecimiento o ausencia de crecimiento en cada una de las concentraciones. La MIC es aquella concentracin ms baja ensayada que inhibe el crecimiento bacteriano. En este caso, la MIC es de 8 g/ml.

Como se deduce de lo anterior, las PSA efectuadas en el laboratorio clnico deben brindar la informacin necesaria que permita elaborar un reporte de los valores de la concentracin inhibitoria mnima (ver Figura 1.1), ms que los trminos cualitativos resistente, intermedio o sensible, para lo cual debe disponer de mtodos estandarizados, sean manuales, miniaturizados o automatizados, apoyados en un programa de control de calidad.

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Otro aspecto fundamental de las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos es que constituyen una herramienta fundamental para la vigilancia de la resistencia a antibiticos en diferentes microorganismos. En efecto, el laboratorio clnico constituye la primera lnea de deteccin de microorganismos portadores de mecanismos de resistencia y, en colaboracin con los comits de terapia y de control de infecciones

1.2. Estandarizacin de pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos. Muchos factores influyen en las interacciones in vitro e in vivo entre microorganismos y las sustancias antimicrobianos, incluyendo el medio, la concentracin del antibitico y la cantidad de bacterias. En las interacciones in vivo (e.g. en el transcurso de una infeccin), estn presentes una serie de sustancias, que varan en su concentracin a lo largo del tiempo y dependen de las caractersticas del individuo, que puede afectar el resultado final de dicha interaccin, incluyendo principalmente componentes de la respuesta inflamatoria, como factores de complemento, citoquinas o anticuerpos antimicrobianos. Estas sustancias no son incorporadas en las pruebas in vitro y por lo tanto su efecto sobre la interaccin microorganismo-antibitico no puede ser valorada. Por el contrario, los medios de cultivo utilizados para las PSA tienen una composicin semidefinida, estable y muy diferente a la composicin tisular. Adems, la concentracin del antibitico en el transcurso de la terapia es fluctuante, dependiendo de las propiedades farmacodinmicas del antibitico, de las condiciones fisiolgicas del individuo (e.g. funciones renal y heptica), del sitio de infeccin de fcil o difcil acceso para el antibitico (e.g. meninges o hueso), de la calidad qumica del antimicrobiano y de la adherencia del paciente al rgimen teraputico. Ante lo anterior, en las pruebas in vitro la concentracin del antibitico est preestablecida y es esttica y persiste o disminuye durante el perodo de prueba. Finalmente, el nmero de microorganismos es variable durante una infeccin y depende tambin del tipo de microorganismo y de la infeccin. Usualmente la cantidad de microorganismos vara de 103 a 104 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) en una bacteremia, de 105 a 106 UFC/ml en una infeccin de las vas urinarias hasta de 107 a 108

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UFC/ml en lquido cefalorraqudeo. Por el contrario, en las pruebas in vitro el nmero de microorganismos est estandarizado segn el tipo de prueba (e.g. 104 UFC).

1.2.1. Medio de cultivo, concentracin de cationes y pH. El medio de cultivo utilizado para realizar las PSA debe permitir el crecimiento apropiado del microorganismos en estudio. Para microorganismos de crecimiento aerobio rpido y nutricionalmente no fastidiosos, como Enterobacteriaceae, Vibrionaceae, Pseudomonadaceae, Staphylococcus y Enterococcus se recomienda utilizar el medio Mueller-Hinton (MH), sea en agar o en caldo. Es recomendable la utilizacin del medio Mueller-Hinton con la concentracin de cationes ajustada (cation-adjusted Mueller-Hinton, CAMH), particularmente de Mg2+ y Ca2+, para asegurar resultados aceptables cuando aislamientos de Pseudomonas aeruginosa son ensayados contra aminoglicsidos y otros aislamientos bacterianos son ensayados contra tetraciclina. En el medio CAMH las concentraciones de Mg2+ y Ca2+ se encuentran ajustadas a 10 12.5 mg/l y 20 25 mg/l, respectivamente. Si las concentraciones de cationes son ms bajas que las recomendadas, se observar una actividad incrementada de los aminoglicsidos y la tetraciclina. Por el contrario, con concentraciones de cationes ms altas que las indicadas la actividad de los aminoglicsidos y la tetraciclina disminuir. Adicionalmente, el medio MuellerHinton contiene concentraciones muy bajas de timina y timidina. Cuando las concentraciones de timina y timidina son altas se pueden obtener resultados falsos de resistencia a trimetoprim y sulfonamidas. La deteccin de la resistencia de especies de Staphylococcus a penicilinas semisintticas -lactamasa-resistentes (meticilina, oxacilina, nafcilina) requiere la adicin de NaCl a una concentracin final de 2% (caldo) o de 4% (agar) para que se exprese el fenotipo. En el caso de bacterias fastidiosas y bacterias anaerobias se han diseado pruebas que requieren otros medios de cultivo, debido a que no crecen satisfactoriamente en el medio Mueller-Hinton. As, para Haemophilus influenzae y otras especies de Haemophilus se utiliza el Haemophilus test medium (HTM), el cual consiste del medio CAMH suplementado con factores V (NAD, 15 g/ml) y X (hematina, 15 g/ml) y extracto de levadura (5 mg/ml). Para Streptococcus pneumoniae y otras especies de Streptococcus se recomienda utilizar CAMH conteniendo 5% de sangre de carnero desfibrinada. Para Neisseria gonorrhoeae se debe utilizar

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agar GC suplementado con vitaminas. En el caso de Helicobacter pylori se puede utilizar agar base Columbia suplementado con 10% de sangre de caballo desfibrinada. Para bacterias anaerobias se pueden utilizar diferentes medios de cultivo, incluyendo Schaedlers, West-Wilkings, infusin cerebro corazn (brain heart infusion, BHI) o WilkinsChalgren, aunque el recomendado por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) es el caldo Brucella suplementado con vitamina K1 (1 g/ml) y hemina (5 g/ml). El pH del medio de cultivo debe ser ajustado a 7.2 7.4 (7.3 0.1) a 25C antes de autoclavar y debe ser verificado luego de la preparacin final. Un pH del medio de cultivo inferior al indicado puede conducir a una actividad disminuida de los aminoglicsidos, eritromicina y clindamicina, mientras que un pH superior a 7.4 tiene el efecto contrario.

1.2.2. Preparacin del inculo. El aislamiento bacteriano que ser analizado debe ser cultivado en condiciones ptimas antes de preparar el inculo. La bacteria debe ser cultivada en un medio de cultivo apropiado por 18 24 horas a 35C o inocular un caldo Mueller-Hinton e incubar por algunas horas hasta alcanzar la turbidez apropiada. A partir del cultivo fresco, sea un medio de cultivo slido o lquido, se debe preparar una suspensin en solucin salina estril o en caldo Mueller-Hinton a una turbidez equivalente a la del estndar 0.5 de McFarland. Esta suspensin contiene aproximadamente 1.5 108 UFC/ml. El estndar 0.5 de McFarland, una solucin de BaSO4, se prepara mediante la adicin de 0.5 ml de 0.048 M BaCl2 (1.175% w/v BaCl2H2O) a 99.5 ml de 0.36 N H2SO4. Para algunas pruebas, como la dilucin en agar, a partir de la suspensin inicial de 1.5 108 UFC/ml se debe preparar una dilucin 1:100 para obtener aproximadamente 106 UFC/ml antes de inocular los medios de cultivo. Para las pruebas con H. pylori debe prepararse una suspensin a una turbidez equivalente del estndar 3 de McFarland. Una vez preparada la suspensin, cualquiera que sea la densidad bacteriana, debe ser utilizada antes de que transcurran 15 minutos.

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1.2.3. Condiciones de incubacin Las condiciones de incubacin deben ser las apropiadas para el aislamiento en particular. Los medios de cultivo inoculados con bacterias aerobias o anaerobias facultativas de crecimiento rpido deben ser incubadas a 35C por 18 24 horas. En el caso de pruebas de resistencia, como la determinacin de resistencia a meticilina (oxacilina) en Staphylococcus o a vancomicina en Enterococcus, el perodo de incubacin debe ser de 24 horas, o de 48 horas en pruebas de alta resistencia a aminoglicsidos en Enterococcus. La resistencia a meticilina (oxacilina) en algunas cepas de Staphylococcus puede no ser detectada si la temperatura de incubacin es superior a 35C. Para bacterias aerobias o anaerobias facultativas de crecimiento rpido la incubacin debe hacer en una atmsfera hmeda sin una concentracin incrementada a 5 7% de CO2 (e. g. jarra con candela), ya que el CO2 tiende a disminuir el pH del medio de cultivo (ver 1.2.1). Para bacterias fastidiosas como S. pneumoniae, H. influenzae o N. gonorrhoeae, la incubacin debe realizarse a una concentracin incrementada a 5 7% de CO2 (e. g. jarra con candela). En el caso de H. pylori, la incubacin debe hacerse hasta por 5 das en una atmsfera microaeroflica. Para bacterias anaerobias, las pruebas deben incubarse en condiciones anaerobias, en presencia adems de 5 7% de CO2, a 35C por 48 horas.

1.3. Cepas bacterianas de referencia para control de calidad. En cada uno de los diferentes tipos de PSA se deben establecer diferentes controles para asegurar la calidad del ensayo. Anteriormente se indicaron las condiciones de los medios de cultivo, suplementos, preparacin del inculo e incubacin. En el control de calidad las cepas bacterianas de referencia constituyen un elemento esencial y algunas caractersticas de esas cepas se describen en el cuadro 1.1. Dependiendo del tipo de ensayo que se est realizando, as ser la seleccin de las cepas de referencia a incluir en el ensayo. Las cepas de referencia ms utilizadas rutinariamente son E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, E. faecalis ATCC 29212 y P. aeruginosa ATCC 27853. Las cepas E. coli ATCC 25922 y S. aureus ATCC 25923 deben ser utilizadas como control de calidad en ensayos para bacterias Gram-negativas y Gram-positivas, respectivamente, ya que muestran sensibilidad a muchos agentes antimicrobianos, y deben ser

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ensayadas cada vez que se utiliza un nuevo lote de medio o de antibiticos. La cepa E. faecalis ATCC 29212 es utilizada rutinariamente para evaluar los medios de cultivo por su contenido en timina y timidina, aparte que es vancomicina-sensible. P. aeruginosa ATCC 27853 es utilizada como control en ensayos para bacterias Gram-negativas, particularmente en el uso de aminoglicsidos.
Cuadro 1.1. Cepas bacterianas para control de calidad de las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos. Cepa1 Uso / Observaciones2 Escherichia coli ATCC 25922 -lactamasa-negativa, KB, MIC, agentes antimicrobianos para Gram-negativos Escherichia coli ATCC 35218 -lactamasa-positiva, KB, MIC, combinacin de -lactamainhibidor de -lactamasa Staphylococcus aureus ATCC 25923 -lactamasa-negativa, KB, MIC, agentes antimicrobianos para Gram-positivos y N. gonorrhoeae Staphylococcus aureus ATCC 29213 -lactamasa-positiva, N. gonorrhoeae Staphylococcus aureus ATCC 43300 Meticilina (oxacilina)-resistente, tamizaje para oxacilina y otras penicilinas -lactamasa-resistentes Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 KB, MICs para aminoglicsidos y otros agentes en pruebas para Gram-negativas Enterococcus faecalis ATCC 29212 KB, MIC, anlisis de aceptacin de medio (contenido en timina y timidina) para ensayo de sulfonamidas, trimetoprim y trimetoprim-sulfametoxazole, ensayo de alto nivel de resistencia a aminoglicsidos y tamizaje para vancomicina en Enterococcus Enterococcus faecalis ATCC 51299 Vancomicina-resistente, aminoglicsidos-resistente (alto nivel); ensayo de alto nivel de resistencia a aminoglicsidos y tamizaje para vancomicina en Enterococcus Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 Penicilina-intermedio, KB, MIC para S. pneumoniae Haemophilus influenzae ATCC 49766 -lactamasa-negativa, KB, MIC para Haemophilus Haemophilus influenzae ATCC 49247 -lactamasa-positiva (ampicilina-resistente), KB, MIC para Haemophilus Haemophilus influenzae ATCC 10211 Anlisis de aceptacin de medio para crecimiento de Haemophilus Neisseria gonorrhoeae ATCC 49226 -lactamasa-negativa, KB, MIC para N. gonorrhoeae Bacteroides fragilis ATCC 25285 MIC para anaerobios Bacteroides tethaiotaomicron ATCC 29741 MIC para anaerobios Clostridium perfringes ATCC 12124 MIC para anaerobios Eubacterium lentum ATCC 43055 MIC para anaerobios 1 ATCC, American Type Culture Collection 2 KB, mtodo de difusin con disco (tcnica de Kirby-Bauer); MIC, determinacin de la concentracin inhibitoria mnima (tcnicas de dilucin en caldo, dilucin en agar, E-test)

Adicionalmente, se pueden utilizar cepas de referencia que son resistentes a ciertos antibiticos, como E. coli ATCC 35218 y S. aureus ATCC 29213, las cuales son -lactamasa7

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positivas, S. aureus ATCC 43300 que es meticilina-resistente, o E. faecalis ATCC 51299 que es vancomicina-resistente y posee un alto nivel de resistencia a aminoglicsidos.

1.4. Seleccin de antibiticos para las pruebas de susceptibilidad in vitro. El desarrollo de protocolos, la seleccin de antibiticos para la realizacin de pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos y la elaboracin de reportes con los perfiles de susceptibilidad sobre una bacteria aislada de un sitio corporal especfico es cada vez ms difcil, principalmente por la gran cantidad de agentes antimicrobianos disponibles y las similitudes entre muchos de ellos. Las decisiones deben ser tomadas conjuntamente con el Servicio de Infectologa, el Comit de Farmacoterapia y el Comit de Infecciones Intrahospitalarias, segn corresponda. Los objetivos son proporcionar informacin clnicamente relevante para la utilizacin costo-efectiva de agentes antimicrobianos y evitar reportar resultados que puedan afectar adversamente la salud del paciente. Adicionalmente, existen grandes diferencias demogrficas, epidemiolgicas e infecciosas entre las poblaciones atendidas en una institucin prestadora de servicios de salud y por el laboratorio microbiolgico. A continuacin se describen los principales factores que pueden ser considerados para la elaboracin de un protocolo para las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos.

1.4.1. Elementos bsicos en la elaboracin de un protocolo para pruebas de susceptibilidad y de reporte de resultados. Determinar la disponibilidad de recursos para la realizacin de pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos (tipos de prueba [manuales, miniaturizados, automatizados], agentes antimicrobianos, tipos de microorganismos segn las infecciones ms frecuentemente observadas, capacidad informtica instalada, personal disponible). Conjuntamente con el Servicio de Infectologa, el Comit de Farmacoterapia y el Comit de Infecciones Intrahospitalarias: Definir las necesidades de los mdicos.

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Obtener informacin sobre las restricciones de uso para los diferentes agentes antimicrobianos. Definir el papel del laboratorio microbiolgico en el programa institucional de utilizacin de agentes antimicrobianos. Determinar que agentes antimicrobianos sern incluidos en las pruebas de rutina y para cada uno de los siguientes grupos de microorganismos: bacilos Gram-negativos, cocos Grampositivos, Pseudomonas y otros gneros relacionados, microorganismos fastidiosos (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus) o anaerobios, aislamientos urinarios y otros microorganismos inusuales o multirresistentes. Determinar que agentes antimicrobianos sern reportados rutinariamente. Definir los protocolos para la elaboracin de reportes para microorganismos especficos, incluyendo mienbros de las familias Enterobacteriaceae y Vibrionaceae, Pseudomonas aeruginosa y otros microorganismos relacionados, Salmonella, Shigella, Staphylococcus, Enterococcus, microorganismos fastidiosos (Haemophilus, Neisseria, Streptococcus) o anaerobios, aislamientos urinarios y otros microorganismos inusuales o multirresistentes. Definir cules resultados con agentes antimicrobianos de segunda lnea o de uso restringido deben ser reportados si el aislamiento muestra susceptibilidad a los agentes de primera lnea. Una gua de referencia para los agentes antimicrobianos ms frecuentemente utilizados se muestra en el anexo 1.2.

1.4.2. Factores a considerar en la decisin de ensayar rutinariamente un agente antimicrobiano en particular. Consideraciones para el laboratorio clnico: Aprobacin institucional, nacional o internacional para su uso en seres humanos. Costo. Disponibilidad en formas ensayables (discos, soluciones, tarjetas, etc.).

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Estabilidad bajo las condiciones de almacenamiento y de los ensayos (temperatura, pH, concentracin de cationes divalentes, etc.) Disponibilidad de parmetros aceptables para el control de calidad con bacterias de referencia. Disponibilidad de criterios de interpretacin. Espectro de actividad antimicrobiana. Relacin con otros agentes bacterianos disponibles. Utilidad clnica. Indicaciones para las pruebas in vitro. Valor predictivo de los resultados in vitro. Consideraciones clnicas: Espectro de actividad antimicrobiana. Ruta(s) de administracin (oral, intramuscular, intravenosa). Distribucin en tejidos y lquidos corporales. Vida media. Unin a protenas. Toxicidad para nios y adultos. Experiencias previas en el tratamiento de infecciones especficas con el mismo agente antimicrobiano o agentes similares. Costo. Indicaciones para su uso.

1.4.3. Categorizacin de agentes antimicrobianos para PSA y reporte. Para un determinado grupo de microorganismos, los agentes antimicrobianos pueden ser categorizados basndose en eficacia clnica, prevalencia de resistencia, esfuerzos por minimizar la emergencia de resistencia, costo y actuales recomendaciones consenso para agentes antimicrobianos de primera lnea o escogencia y alternativos. La categorizacin de agentes antimicrobianos para PSA y reporte incluyen (ver anexos 1.3 a 1.6):

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Grupo A Se incluyen agentes antimicrobianos de primera lnea, ensayados y reportados rutinariamente, ya que son antibiticos efectivos como tratamiento de muchas infecciones bacterianas. Grupo B Se incluyen agentes antimicrobianos que son ensayados rutinariamente pero que son selectivamente reportados bajo las siguientes condiciones: Si el aislamiento es resistente a agentes antimicrobianos especficos del grupo A. Si el aislamiento fue obtenido de un sitio anatmico donde el uso del agente antimicrobiano podra ser apropiado (e.g. cefalosporinas de tercera generacin en casos de meningitis). Si el paciente no tolera agentes antimicrobianos del grupo A. Si el paciente no responde a agentes antimicrobianos del grupo A. Si la infeccin es polimicrobiana. Si el paciente est infectado en mltiples sitios simultneamente. Grupo C Se incluyen agentes antimicrobianos que no son ensayados ni reportados rutinariamente, pero que pueden ser incluidos bajo las siguientes condiciones: Las condiciones indicadas para el grupo B. Si una institucin se presentan frecuentemente aislamientos con resistencia a los agentes antimicrobianos de primera lnea. Aislamientos bacterianos inusuales. Grupo D Se incluyen agentes antimicrobianos que no son ensayados ni reportados rutinariamente, pero que pueden ser incluidos cuando el aislamiento es causante de una infeccin de vas urinarias, pero no debe ser ensayado ni reportado para bacterias aisladas de otros sitios anatmicos.

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1.4.4. Agentes antimicrobianos con actividades relacionadas. Como se muestra en los anexos 1.3 a 1.6, algunos agentes antimicrobianos estn incluidos en una misma casilla, debido a que estos agentes tienen eficacias clnicas comparables y la interpretacin de los resultados es usualmente similar. Estos agentes muestran perfiles de susceptibilidad y resistencia cruzadas casi completas. Tambin es importante ensayar el agente antimicrobiano que est siendo o ser utilizado para el tratamiento del paciente, a menos que algn otro agente antimicrobiano proporcione una mejor estimacin de la eficacia in vivo. Por ejemplo, un disco de oxacilina funciona mejor que uno de penicilina para la deteccin de resistencia a penicilina en Streptococcus pneumoniae o la utilizacin de oxacilina con Staphylococcus predice mejor los resultados de la resistencia a cefalosporinas que si se ensayan las mismas cefalosporinas. Existen excepciones importantes a lo indicado anteriormente. Algunas especies de Enterobacteriaceae, como Klebsiella oxytoca, producen -lactamasas de expectro ampliado que muestran resistencia a una cefalosporina de tercera generacin (e.g. ceftriaxone) pero susceptibilidad a una cefalosporina del mismo grupo (e.g. cefotaxime). Algunos aislamientos pueden mostrar resistencia a gentamicina, tobramicina y amikacina, pero no netilmicina. En estos casos, se deben reportar los resultados obtenidos para cada una de los agentes antimicrobianos de un mismo grupo.

1.4.5. Reporte selectivo de resultados de PSA. Es necesario desarrollar un protocolo para la elaboracin de reporte selectivo de resultados de PSA para favorecer la utilizacin de agentes antimicrobianos clnicamente apropiados con los espectros de actividad ms estrechos, las menores toxicidades y los costos ms bajos. Los reportes deben incluir la identificacin del microorganismo, el resultado del antibiograma y el sitio de la infeccin. Se deben ensayar rutinariamente los agentes antimicrobianos de primera lnea y de segunda lnea, aunque los antibiticos de segunda lnea (grupos B y C) deben ser reportados solamente en los casos anteriormente indicados.

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Existen numerosas razones por las cuales rutinariamente no se deben ensayar ni reportar los resultados de numerosos agentes antimicrobianos, incluyendo: La seleccin clnica de los agentes antimicrobianos es influenciada por los reportes del laboratorio clnico. El reporte selectivo de los resultados de las PSA ayuda a controlar: El uso indiscriminado de los agentes antimicrobianos ms caros o ms txicos. El uso innecesario o inapropiado de nuevos agentes antimicrobianos. El desarrollo de resistencia a travs del uso inapropiado de los agentes antimicrobianos. Muchos nuevos agentes antimicrobianos son muy similares entre s y/o a aquellos que tienen ms tiempo de estar disponibles y el ensayo de un solo agente es usualmente suficiente. Algunos agentes antimicrobianos son inapropiados para el tratamiento de infecciones causadas por ciertas bacterias, a pesar de que las PSA indiquen susceptibilidad: Cefalosporinas de primera y segunda generacin y Salmonella. Antibiticos -lactmicos y Staphylococcus meticilina (oxacilina)-resistente. Cefalosporinas y Enterococcus.

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Anexo 1.1. Composicin del agar Mueller-Hinton. Ingredientes Infusin deshidratada de carne de res Casaminocidos Almidn Agar pH Cantidades por litro 300.0 g 17.5 g 1.5 g 17.0 g 7.3 0.1 a 25C

Anexo 1.2. Gua de referencia para los agentes antimicrobianos ms frecuentemente utilizados.
Antibitico Penicilinas Naturales Penicilina G Penicilina V Penicilinasa-resistentes Meticilina Nafcilina Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Carboxipenicilinas Carbenicilina Ticarcilina Ureidopenicilinas Mezlocilina Piperacilina Codrogas (penicilina e inhibidor de -lactamasas) Amoxicilina + cido clavulnico Ticarcilina + cido clavulnico Ampicilina + sulbactam Cefalosporinas Espectro reducido (I Generacin) Cefalotina Cefazolina Ruta de administracin1 Nombre comercial2 Espectro de accin Bacterias GramBacterias Grampositivas negativas im, iv po im, iv po, im, iv po, im, iv po po po, im, iv po po, im, iv im, iv im, iv im, iv Varios Varios Staphcillin, Celbenin Nafcil, Unipen, Nallpen Prostaphlin, Bactocill Tegopen, Orbenin Dynapen, Pathocil Varios Varios Geopen, Geocillin Ticar Mezlin Pipracil po iv iv Augmentin Timentin Unasyn

im, iv im, iv Keflin Ancef, Kefsol

contina

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continuacin Cefapirina Cefalexina Cefadroxil Cefradina Cefaclor Loracarbef Cefprozil Espectro extendido (II Generacin) Cefamandole Cefoxitina Cefuroxime Cefonicid Ceforanide Cefotetan Cefixime Cefmetazole Cefpodoxime Amplio espectro (III Generacin) Cefoperazone Cefotaxime Ceftizoxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime Cefpirome Carbapenems Imipenem Meropenem Monobactam Aztreonam Aminoglicsidos Gentamicina Tobramicina Amikacina Netilmicina Neomicina Kanamicina Estreptomicina Espectinomicina Tetraciclinas Accin rpida Tetraciclina Oxitetraciclina Clortetraciclina Accin lenta Doxiciclina Minociclina

im, iv po po po, im, iv po po po im, iv im, iv po, im, iv im, iv im, iv iv po iv po im, iv im, iv im, iv im, iv im, iv im, iv im, iv iv iv im, iv im, iv im, iv im, iv im, iv po im, iv im, iv im

Cefadyl Keflex Duricef, Ultracef Anspor, Velosef Ceclor Lorabid Cefzil Mandol Mefoxin Zinacef, Ceftin Monocid Precef Cefotan Suprax Zefazone Vantin Cefobid Clarofan Cefizox Rocephin Fortaz, Tazicef, Tazidime Maxipime Primaxin Azactam Varios Nebcin Amikin Netromycin Mycifradin, Neobiotic Kantrex, Klebcil Streptomycin Trobicin

po, im, iv po, im, iv po, im, iv po, iv po

Varios Varios Varios Varios Minocin contina 15

1. Pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos in vitro Fernando Garca, PhD continuacin Sulfonamidas Sulfametoxazole Sulfisoxazole Trimetoprim-Sulfametoxazole (co-trimoxazole) Trimetoprim Macrlidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Glicopptidos Vancomicina Teicoplanina Polimixinas Polimixina B Colistina Quinolonas cido nalidxico Cinoxacina Norfloxacina Ciprofloxacina Enoxacina Lomefloxacina Ofloxacina Otros antimicrobianos Clindamicina Cloranfenicol Metronidazole Nitrofurantona Rifampina

po po po, iv po po po po, iv po, iv im, iv po, im, iv po, iv po po po po, iv po po po, iv po, im, iv po, iv po, iv po po Varios Varios Bactrim, Septram Varios Zithromax Biaxin Varios Vancocin Targocid

Statrol, Gramicidina Coly-Mycin M NegGram Cinobac Noroxin Cipro Penetrex Maxaquin Floxin Cleocin Varios Flagyl, Metryl, Protostat Varios Rifadin, Rimactane

1. po, oral; im, intramuscular; iv, intravenoso. 2. Se indican los ms frecuentes, la lista no es exhaustiva.

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Anexo 1.3. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de la familia Enterobacteriaceae. Grupo A Protocolo Probar y reportar rutinariamente Antibiticos Ampicilina1 Cefazolina1, 2 Cefalotina1,2 Gentamicina1 Mezlocilina Piperacilina Ticarcilina Amoxicilina-cido clavulnico Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-cido clavulnico Cefmetazole Cefoperazone Cefotetan Cefoxitina Cefamandole Cefonicida Cefuroxime Cefotaxime3 Ceftizoxime Ceftriaxone3 Imipenem Amikacina Ciprofloxacina1 Trimetoprim-sulfametoxazole1 Ceftazidime Aztreonam Kanamicina Netilmicina Tobramicina Tetraciclina1 Cloranfenicol4 Carbenicilina Cinoxacina Norfloxacina Ofloxacina Nitrofurantona Sulfisoxazole Trimetoprim

Probar rutinariamente y reportar selectivamente

Suplementarios, probar y reportar selectivamente

Suplementarios, solamente para aislamientos de orina

1. Pueden ser probados para los aislamientos de orina.

2. Probar cefalotina como representante de las cefalosporinas de I generacin. Se puede utilizar cefazolina debido a que cepas resistentes a cefalotina y otras cefalosporinas de I generacin pueden ser susceptibles a cefazolina.
3. Reportar al menos uno de estos agentes para aislamientos de lquido cefalorraqudeo. 4. No se prueba para aislamientos de orina.

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1. Pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos in vitro Fernando Garca, PhD

Anexo 1.4. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de Pseudomonas, Acinetobacter y otros gneros relacionados. Grupo A Protocolo Probar y reportar rutinariamente Antibiticos Mezlocilina Piperacilina Ticarcilina Azlocilina Gentamicina1 Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-cido clavulnico Cefoperazone Imipenem Aztreonam Amikacina Tobramicina Ciprofloxacina1 Trimetoprim-sulfametoxazole1 Cefepime Netilmicina Ofloxacina Tetraciclina1 Cloranfenicol4 Lomefloxacina Norfloxacina

Probar rutinariamente y reportar selectivamente

Suplementarios, probar y reportar selectivamente

Suplementarios, solamente para aislamientos de orina

1. Pueden ser probados para los aislamientos de orina.

2. Probar cefalotina como representante de las cefalosporinas de I generacin. Se puede utilizar cefazolina debido a que cepas resistentes a cefalotina y otras cefalosporinas de I generacin pueden ser susceptibles a cefazolina.
3. Reportar al menos uno de estos agentes para aislamientos de lquido cefalorraqudeo. 4. No se prueba para aislamientos de orina.

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1. Pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos in vitro Fernando Garca, PhD

Anexo 1.5. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de Staphylococcus. Grupo A Protocolo Probar y reportar rutinariamente Antibiticos Penicilina G Ampicilina Oxacilina Meticilina Cefalotina Cefazolina Cefotaxime Ceftriaxone Vancomicina Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-cido clavulnico Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-cido clavulnico Azitromicina Claritromicina Eritromicina Gentamicina Clindamicina Trimetoprim-sulfametoxazole1 Imipenem Ciprofloxacina Ofloxacina Tetraciclina1 Rifampina Cloranfenicol4 Lomefloxacina Norfloxacina Nitrofurantona Sulfisoxazole Trimetoprim

Probar rutinariamente y reportar selectivamente

Suplementarios, probar y reportar selectivamente

Suplementarios, solamente para aislamientos de orina

1. Pueden ser probados para los aislamientos de orina.

2. Probar cefalotina como representante de las cefalosporinas de I generacin. Se puede utilizar cefazolina debido a que cepas resistentes a cefalotina y otras cefalosporinas de I generacin pueden ser susceptibles a cefazolina.
3. Reportar al menos uno de estos agentes para aislamientos de lquido cefalorraqudeo. 4. No se prueba para aislamientos de orina.

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1. Pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos in vitro Fernando Garca, PhD

Anexo 1.6. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de Enterococcus. Grupo A Protocolo Probar y reportar rutinariamente Antibiticos Penicilina G Ampicilina Gentamicina Vancomicina Cefotaxime Ceftriaxone Ofloxacina Lomefloxacina Norfloxacina Nitrofurantona Tetraciclina

C D

Suplementarios, probar y reportar selectivamente Suplementarios, solamente para aislamientos de orina

Anexo 1.7. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de Haemophilus. Anexo 1.8. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra especies de Neisseria. Anexo 1.9. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra Streptococcus pneumoniae. Anexo 1.10. Grupos de agentes antimicrobianos a considerar para las pruebas de susceptibilidad contra bacterias anaerobias.

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