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relato de caso

Pedron et al.

Sorriso gengival: cirurgia ressectiva coadjuvante esttica dental


Gingival smile: resective surgery coadjuvant to the dental

Resumo objetivo: relatar um caso de uma paciente que apresentou relao desarmnica entre o sorriso gengival - tambm causado pela presena da linha labial alta e, pela discrepncia entre o comprimento curto das coroas clnicas dos dentes ntero-superiores. Descrio do caso: foram discutidas as vantagens, desvantagens, benefcios, indicaes, contra-indicaes, descrio da tcnica de gengivectomia e a relao de harmonia entre esttica dental e gengival. Concluso: a cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia) um procedimento efetivo coadjuvante na adequao gengival em relao esttica dental, visando no apenas o resultado esttico satisfatrio, como tambm a manuteno salutar do periodonto. Palavras-chave: Gengivectomia; Gengiva; Esttica Dental. AbstRACt Aim: report a case of the patient who presented relationship disharmonic between gingival smiles - also caused by presence of the high line lip and discrepancy between the short lengths of the anterior superior teeth clinical crowns. Case description: the advantages, disadvantages, benefits, indications, contraindications, description of the gingivectomy technique and the harmony relationship between dental and gingival esthetics were discussed. Conclusion: gingival resective surgery (gingivectomy) is a co adjuvant effective procedure at the gingival conditioning reference to the dental esthetic, with purpose not only satisfactory esthetic results, how also the periodontal healthy maintenance. Keywords: Gingivectomy; Gingiva; Dental Esthetics.

Irineu Gregnanin Pedron* Estevam Rubens Utumi** ngelo Rafael Calbria Tancredi*** Andria Perrella**** Flvio Eduardo Guillin Perez*****
*Periodontista e Mestre em Cincias Odontolgicas FO/USP. Tenente do Quadro de Oficiais Dentistas da Fora Area Brasileira - Hospital de Aeronutica de So Paulo (HASP). **Cirurgio Bucomaxilofacial e Mestre em Cincias Odontolgicas FO/USP. Tenente do Quadro de Oficiais Dentistas da Fora Area Brasileira - Hospital de Aeronutica de So Paulo (HASP). ***Especialista em Estomatologista. Mestre em Diagnstico Bucal FO/USP. ****Especialista em Imaginologia e Radiologia Dento-maxilo-facial. Mestre e Doutora em Cincias Odontolgicas FO/USP. *****Professor Doutor da Disciplina de Clnica Integrada da FO/USP.

Endereo para correspondncia: Irineu Gregnanin Pedron Rua Flores do Piau, 347 - CEP: 08210-200 - So Paulo - SP E-mail: igpedron@usp.br Recebimento: 9/11/2008 Aceito: 10/6/2009

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IntRoDuo Atualmente, a busca pela excelncia esttica, funcional e biolgica so pr-requisitos relevantes nos procedimentos odontolgicos, enaltecida por pacientes exigentes e ansiosos, os quais depositam grandes expectativas no resultado do tratamento odontolgico. O desenvolvimento de novas tcnicas e materiais odontolgicos busca acompanhar esse crescimento. Entretanto, pouca ateno ainda dada ao periodonto como um dos componentes do sorriso13. O sucesso da reabilitao bucal pode ser alcanado considerando-se vrios fatores, dentre eles, os princpios biolgicos (respeito e contribuio preservao, manuteno e nutrio dos tecidos gengivais saudveis, adjacentes s restauraes e prteses dentrias); mecnicos (reteno e adeso); e estticos (dependendo de variveis scio-culturais)4,7,12-13. A reabilitao bucal no pode gerar agresses ao periodonto. Os preparos devem ser definidos e com margens acessveis, permitindo tima adaptao marginal, contornos adequados e fcil acesso higienizao. Entretanto, muitas vezes as situaes clnicas so desfavorveis e os preparos so inadequados, numa posio mais apical em relao gengiva marginal, com margens subgengivais que invadem o espao biolgico, favorecendo o desenvolvimento e evoluo da doena periodontal. Nessas situaes as cirurgias ressectivas gengivais favorecem a adequada realizao dos procedimentos restauradores, restabelecendo as caractersticas anatmicas e relaes ideais entre os dentes e periodonto de proteo (gengiva)11. A gengivectomia uma cirurgia ressectiva esttica, que tem por objetivo o restabelecimento fisiolgico do espao biolgico, permitindo que procedimentos restauradores sejam compatveis com sade periodontal, sendo necessrios a existncia de larga faixa de gengiva queratinizada, ausncia de deformidades sseas, natureza fibrtica e motivao pelo paciente no controle do biofilme dental11,13. A gengivectomia uma tcnica de fcil execuo apresentando resultados favorveis e satisfatrios quando empregada coadjuvante aos procedimentos restauradores, otimizando a esttica dental. Os procedimentos restauradores e sade gengival esto intimamente relacionados, desempenhando papel significativo na integridade biolgica dos tecidos, bem como na manuteno de restauraes com maior longevidade13. Pacientes com dentes curtos parecem no gostar do seu sorriso e necessitam de aumento de coroa clnica2,13. Contudo, o sucesso da reabilitao bucal no depende apenas de fatores estticos localizados. A criao do arranjo dental deve estar em harmonia com a gengiva, lbios e o rosto do paciente; e a formulao de dentes, quando da sua reabilitao, em propores intrnsecas agradveis ao paciente e sociedade, foram considerados princpios da esttica em Odontologia. Os princpios de proporo e harmonia so fatores imprescindveis no re-

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conhecimento de fatores naturais, iatrognicos ou patolgicos que alteram a estrutura do sorriso, mas podem tambm auxiliar na soluo restauradora13. fundamental que haja o diagnstico e o planejamento integrado das causas que alteram o sorriso, bem como o desenvolvimento de tcnicas restauradoras adequadas devoluo da harmonia de conjunto dada pelos lbios, gengiva e dentes1-2,7,9,13. Esses conceitos so muito importantes na indicao e realizao da cirurgia periodontal ressectiva com finalidade de aumento de coroa clnica para esttica. Nos procedimentos restauradores, deve-se manter a originalidade do formato, haja vista que a forma dental segue a forma da estrutura da face13. Segundo Morley & Eubank6 (2001), a teoria da anlise do sorriso pode ser baseada em esttica facial, esttica gengival, microesttica e macroesttica. Os componentes faciais e musculares so particularizados em cada paciente, e a avaliao fotogrfica pode auxiliar na determinao do posicionamento dos lbios e dos tecidos moles durante a dinmica do sorriso. Alteraes no contorno, colorao e texturas gengivais depreciam o sorriso agradvel. A microesttica refere-se aos aspectos naturais dos dentes, tais como a anatomia, caracterizao, translucidez e matiz. A macroesttica representa os princpios aplicados na reabilitao do sorriso, conciliando harmonicamente os tecidos moles aos duros. J de acordo com outros autores 13, diversos fatores influenciam na anlise do sorriso, dentre eles a estrutura dos lbios que, por sua vez depende do grupo tnico (grossos, mdios e finos), do comprimento e da curvatura durante a dinmica do sorriso; linha do sorriso, que pode sofrer distores com o desgaste acentuado ou sobre-contorno dos dentes; o contorno gengival, caracterizando o znite (maior comprimento do dente) (Fig. 1); formato dos dentes, que podem ser de trs formas (quadrada ou retangular, triangular e oval); e o formato da estrutura facial. A exposio excessiva da gengiva durante o sorriso, conhecida por sorriso gengival, associada coroa clnica curta dos dentes ntero-superiores, pode resultar em problemas estticos. O planejamento da tcnica cirrgica para posicionar a margem gengival mais apicalmente, sem expor a superfcie radicular, baseia-se na quantidade de gengiva queratinizada e na relao da juno cemento-esmalte com a margem gengival e com a Figura 1. Contorno gengival caracterizado pelo zni- crista ssea alveolar1-2,5,9. 13
te (extrado de Tumenas & Ishikiriama , 2002).

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Diversas modalidades teraputicas foram preconizadas para o sorriso gengival, de acordo com a causa. Dessa forma, o excesso vertical da maxila, possivelmente acarretado por componente esqueletal e proporcionando ao paciente o perfil leptoprospico, necessita de tratamento ortodntico, cirurgia periodontal e ortogntica. Hiperfuno dos msculos elevadores do lbio e comprimento curto do lbio superior tambm foram citados como causas do sorriso gengival e foi proposto a aplicao da enzima botulnica intra-muscular. No sorriso gengival, quando causado por excesso de tecido gengival recobrindo parcialmente a coroa anatmica dos dentes (tambm causada pela erupo passiva alterada), foi preconizada a cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia)1,9,12. O propsito deste trabalho foi relatar um caso de uma paciente que apresentou relao desarmnica entre o sorriso gengival e a discrepncia do comprimento curto das coroas clnicas dos dentes ntero-superiores. RelAto Do CAso Paciente leucoderma, gnero feminino, 37 anos de idade, compareceu clnica particular para avaliao odontolgica. A paciente apresentou condio bucal satisfatria, com adequada higiene bucal e sade periodontal. Foram notadas restauraes comprometidas pela esttica insatisfatria nos dentes 11 e 21 - classe III (Fig. 2). Adicionalmente, foi observada

Figura 2. Condio esttica insatisfatria nos dentes anteriores, alm da necessidade de substituio das restauraes nos dentes 11 e 21.

relao desarmnica entre o comprimento de dente (curto), formato da face (leptoprospica) e a estatura da paciente (longilnea). A paciente foi submetida sondagem periodontal, verificando-se, particularmente na regio anterior, a presena de sulcos profundos (maiores que 3 mm). A paciente no reportou alterao sistmica.

Figura 3. Determinao dos pontos sangrantes.

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Figura 4. Inciso primria, unindo-se os pontos sangrantes com o gengivtomo de Kirkland.

de gengivtomo de Orban, na regio interproximal (Fig. 5). Aps a remoo do fragmento, foi procedido scrapping no stio da cirurgia, com o propsito de melhorar a reparao gengival, favorecendo a esttica. A regio foi recoberta por cimento cirrgico, permanecendo por 7 Figura 5. Fragmento removido. dias. Foi prescrita medicao analgsica (dipirona 50 mg), embora a paciente no tenha reportado sintomatologia dolorosa no perodo ps-operatrio. Foram realizadas as restauraes em resina composta nos dentes 11 e 21, posteriores a cirurgia. A paciente foi avaliada aps 30 dias do procedimento cirrgico, observando-se a melhora da harmoFigura 6. Aspectos clnicos finais aps 30 dias da nia dental (Fig. 6).

Foi sugerida paciente a cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia), com finalidade esttica por aumento de coroa clnica, na respectiva regio. Sob anestesia local infiltrativa foi realizada a determinao dos pontos sangrantes com sonda exploradora (Fig. 3), e a unio desta demarcao utilizando-se o gengivtomo de Kirkland (Fig. 4). O fragmento gengival foi removido com o auxlio

realizao da cirurgia gengival ressectiva e as restauraes nos dentes 11 e 21.

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DIsCusso A cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia) oferece ao cirurgio dentista a possibilidade da realizao de procedimentos restauradores das regies interproximais, com excelncia na adaptao e reteno, angariando o contorno anatmico ideal, preservando o espao biolgico do periodonto e colaborando com o controle mecnico do biofilme dental pelo prprio paciente11. O espao biolgico uma entidade anatmica representada pela unio dos tecidos gengivais e superfcie dental, estendendo-se do pice da crista ssea at a base do sulco gengival, local onde ocorre a insero conjuntiva e a aderncia epitelial sobre a superfcie dental11. Sua integridade representa uma barreira de defesa entre a ao do biofilme dental e a crista ssea alveolar, alm da relao fisiolgica pr-estabelecida, assegurando a sade periodontal. As medidas do espao biolgico, dentre o sulco gengival histolgico (0,69 mm em mdia), a aderncia do epitlio juncional (0,97 mm) e a insero do tecido conjuntivo (1,07 mm) totalizam, no periodonto normal sadio, 2,04 mm. Quando a realizao da cirurgia ressectiva gengival com a finalidade de aumento de coroa clnica for necessria para a restaurao dental sem oferecer risco ao espao biolgico, deve existir a altura mnima de 3 mm entre a crista ssea e a gengiva marginal livre, pois esta medida adicional (1 mm) permitir o restabelecimento e formao do sulco gengival adequado, sem expor riscos ao espao biolgico2,11,13. A indicao da cirurgia periodontal ressectiva (gengivectomia) depende de fatores como localizao da margem gengival em relao juno amelo-cementria, havendo 3 mm ou mais de profundidade do sulco gengival; tamanho e forma do lbio superior e sua localizao durante a fonao e o sorriso; quantidade de gengiva queratinizada e considerao quanto s distncias biolgicas1,8,12. A cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia) foi indicada, como no presente relato, na necessidade da remoo de tecido gengival excessivo ou irregular, o qual dificulta a realizao de procedimentos restauradores, fornecendo o tamanho desejado da coroa dental e restabelecendo o espao biolgico10-12. Esta tcnica tambm foi indicada na remoo da hiperplasia gengival11-12; erupo passiva alterada2-3,6,12; nos pacientes com linha labial alta6; em dentes fraturados abaixo da margem gengival; perfuraes radiculares em nvel coronrio; realizao de restauraes ou prteses subgengivais que invadiram o espao biolgico; correo do plano oclusivo em dentes extrudos6,10-12. Na regio ntero-superior, a gengivectomia foi indicada para o aumento da exposio da coroa clnica, melhorando a esttica em pacientes com exposio gengival excessiva6,12, como foi apresentado neste relato. Segundo Todescan et al.12 (2002), a gengivectomia atenuante no tratamento do sorriso gengival.
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Dentre as contra-indicaes da realizao da gengivectomia, destacamse a presena de processo inflamatrio; controle insatisfatrio de biofilme dental; proporo coroa-raiz desfavorvel; risco de exposio de furcas em dentes multi-radiculares; possibilidade da criao de desnveis marginais; em casos da necessidade de deslocamento apical da crista ssea alveolar ou da faixa de gengiva inserida 10-12. Pela finalidade esttica, a gengivectomia da regio ntero-superior pode apresentar complicaes ps-operatrias quando mal planejada, tais como abertura de frestas interproximais, com perda da papila gengival, prolongamento extremo das coroas clnicas, coroas clnicas desiguais e alteraes fonticas6. Todescan et al.12 (2002) preconizaram a instituio do tratamento periodontal bsico (raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares e orientao da higiene bucal) prvios cirurgia ressectiva. Dentre as tcnicas preconizadas, podem ser empregadas as modalidades de bisel externo, interno e pelo laser (CO2), sendo a primeira a mais utilizada como no presente relato, e descrita a seguir. A priori, o sulco gengival deve ser mensurado (com sonda periodontal milimetrada), com o propsito de confirmar a indicao da tcnica. Com o resultado positivo da sondagem e sob anestesia infiltrativa, a demarcao dos pontos sangrantes pode ser realizada com o valor da sondagem periodontal transpassada na face externa da gengiva queratinizada, como pode ser visualizado na figura 3. Ainda pode ser utilizada a pina de Crane-Kaplan, na qual apresenta em uma das extremidades uma parte ativa que perfura a parede externa do tecido gengival na medida a ser executada (Fig. 7). A inciso primria realizada com lmina de bisturi (n 11 ou 15) ou ainda com o gengivtomo de Kirkland, unindo-se os pontos sangrantes (Fig. 4). Normalmente realizada a tcnica do bisel externo, inclinando-se a lmina 45 em direo coroa dental, embora possa ser realizada a tcnica do bisel interno, com a mesma inclinao direcionada poro radicular. Com o propsito de liberar o tecido gengival a ser removido, incises secundrias devem ser realizadas nas regies interproximais, utilizando-se o gengivtomo de Orban. Para melhorar a reparao esttica, deve ser realizado a gengivoplastia ou scrapping, removendo tecido de granulao e proporcionando melhor contorno Figura 7: Pina de Crane-Kaplan.

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gengival2,12,14. A proteo da ferida cirrgica deve ser mantida por 7 a 10 dias, utilizando-se o cimento cirrgico. A higiene bucal deve ser orientada e particularizada, a fim de evitar a remoo do cimento cirrgico e controlar o biofilme dental. A prescrio de medicao analgsica e antiinflamatria pode tornar-se necessria, bem como anti-spticos bucais neste perodo11. Pela seleo incorreta da tcnica, problemas mucogengivais (retrao gengival excessiva, exposio trans-cirrgica de tecido sseo, predisposio doena periodontal e perda de dente) podem ser gerados nos casos em que exista pequena faixa de gengiva queratinizada. Cuidados com a alimentao, higienizao, manuteno do cimento cirrgico e hbitos para-funcionais devem ser considerados no perodo ps-operatrio. ConCluses a cirurgia ressectiva gengival (gengivectomia) um procedimento efetivo coadjuvante na adequao gengival em relao esttica dental; o conhecimento dos princpios biolgicos norteia o tratamento restaurador devolvendo a harmonia entre as estticas dental e facial; deve ser ressaltada ainda a importncia da manuteno salutar do periodonto e no apenas a esttica, por meio do adequado controle do biofilme dental e ateno terapia periodontal de suporte (manuteno periodontal).

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