Anda di halaman 1dari 71

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Indonesia dengan situasi geografis dimana terdapat 1.300 pulau besar dan kecil, penyebaran penduduk yang belum merata, tingkat sosial ekonomi dan pendidikan belum memadai, sehingga menyebabkan kurang kemampuan dalam menjangkau tingkat kesehatan tertentu. Masalah kesehatan reproduksi menjadi perhatian dan bukan hanya individu yang bersangkutan, karena dampaknya luas menyangkut berbagai aspek kehidupan dan menjadi parameter kemampuan Negara dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Dengan demikian kesehatan alat reproduksi sangat erat hubungannya dengan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Anak (AKA). Sebagai ketetapan yang dimaksudkan dengan kesehatan reproduksi adalah kemampuan seorang wanita untuk memanfaatkan alat reproduksi dan mengatur kesuburannya (fertilitas) dapat menjalani kehamilan dan persalinan secara aman serta mendapatkan bayi tanpa resiko apapun atau well health mother and well born baby mengembalikan kesehatan dalam batas normal. Dengan demikian kesehatan reproduksi merupakan masalah vital dalam pembangunan kesehatan umumnya, karena tidak akan dapat diselesaikan dengan jalan melakukan tindakan kuratif (pengobatan), dan selanjutnya

tetapi jauh daripada itu merupakan masalah masyarakat yang masih dapat diperbaiki.

Gangguan Reproduksi

Angka kematian ibu yang disebabkan oleh gangguan reproduksi Perlunya menjaga kesehatan reproduksi Wanita adalah tiang Negara Ovarium adalah suatu organ dimana Dalam endokrinologi reproduksi wanita, ovarium memilki dua fungsi utama, yaitu fungsi proliferative (generative) yaitu sebagai sumber ovum selama masa reproduksi. Di ovarium terjadi pertumbuhan folikel primer, folikel de Graff, peristiwa ovulasi, dan pembentukan korpus luteum. Fungsi sekretorik (vegetative), yaitu tempat pembentukan dan

pengeluaran hormone steroid (estrogen, progesterone, dan androgen)

Alasan memilih kasus kista ovari karena

B. Rumusan Masalah Berdasarkan data dari RSUD dr. Soesilo Slawi yaitu pada tahun 2009 sebesar 73 kasus, tahun 2010 sebesar 53 kasus dan tahun 2011 sebesar 25 kasus, menunjukkan bahwa angka kejadian kista ovarii pada wanita usia reproduksi di rumah sakit Soesilo masih tinggi. Maka perumusan masalah yang penulis ambil yaitu Bagaimanakah Penerapan Asuhan

Kebidanan Gangguan Reproduksi pada Ny dengan Kista Ovarii di RSUD Dr. Soesilo Slawi Tahun 2012.

C. Tujuan Dalam penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini mempunyai dua tujuan yaitu : 1. Tujuan Umum Agar penulis dapat melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita yang menderita kista ovarii di RSUD dr Soesilo Slawi melalui proses pendekatan manajemen kebidanan. 2. Tujuan Khusus a. Mampu melaksanakan pengkajian dan menyimpulkan semua data yang diperlukan pada kasus kista ovarii. b. Mampu menginterpretasi data dasar pada kasus kista ovarii. c. Mampu mengetahui masalah yang akan terjadi pada kista ovarii. d. Mampu mengindentifikasi kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera pada kasus kista ovarii. e. Mampu mengantisipasi penanganan segera. f. Merencanakan asuhan yang menyeluruh pada kasus kista ovarii.

g. Mengevaluasi hasil yang diperoleh pada kasus kista ovarii..

D. Ruang Lingkup 1. Sasaran Asuhan Kebidanan ini dilakukan pada Ny. S dengan kista ovarii di RSUD dr Soesilo Slawi tahun 2012.

2. Tempat Pengambilan studi kasus pada Ny. S dengan kista ovarii yaitu di ruang kebidanan RSUD Dr. Soesilo Slawi.

3. Waktu Asuhan Kebidanan pada Ny. S denga kista ovarii di RSUD dr. Soesilo Tahun 2012 dilakukan mulai tanggal 9 Januari 2012 sampai dengan Januari 2012 dialnjutkan kunjungan rumah tanggal Februari 2012.

E. Manfaat Penelitian ini diharapakan dapat bermanfaat bagi berbagai pihak, diantaranya, yaitu: 1. Penulis Dapat menambah pengetahuan dan ketrampilan dalam

melaksanakan asuhan kebidanan tentang kista ovarii dan dapat mendeteksi dini kasus kista ovarii. 2. RSUD dr. Soesilo Dengan adanya Proposal mutu Karya Tulis Ilmiah dalam ini dapat

meningkatkan

kualitas

pelayanan

memberikan

penanganan pada kasus kista ovarii. 3. Akademik Memberikan masukan pada institusi untuk mengetahui sejauh mana mahasiswa memahami tentang kista ovarii dan menerapkan penanganan kista ovarii sesuai teori.

4. Keluarga Klien Keluarga dapat mengerti tentang tanda dan gejala kista ovarii dan mampu menangani dalam penanganan selanjutnya setelah pulang ke rumah.

F. Metode Memperoleh Data 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik ini dibagi menjadi 4 macam, yaitu: a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan APTT/PT tes b. Pemeriksaan USG c. Pemeriksaan Rontgen d. Pemeriksaan Darah lengkap 4. Dokumentasi 5. Studi Kasus

G. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan dalam penyusunan proposal Karya Tulis Ilmiah ini terdiri dari tiga bab, yaitu: Bab I Bab II PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA

Bab III

TINJAUAN KASUS

Bab IV

BAHASAN

Bab V

PENUTUP

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori Medis 1. Definsi Kista adalah setiap rongga atau kantong tertutup, baik normal maupun abnormal, yang dilapisi epitel, biasanya mengandung cairan atau materi semi padat (Dorland, 1998; 281)

2.

Klasifikasi Di antara tumor-tumor ovarium, ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Tumor-tumor neoplastik belum ada klasifikasi yang dapat diterima oleh semua pihak. Hal ini terjadi karena klasifikasi berdasarkan histopatologi atau embriologi belum dapat diberikan secara tuntas berhubung masih kurangnya pengetahuan kita mengenai asal-usul beberapa tumor, dan berhubung adanya

kemungkinan bahwa tumor-tumor yang sama rupanya mempunyai asal yang berbeda. Maka atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan tumor ganas, dan selanjutnya tumor jinak dibagi dalam tumor kistik dan tumor solid. a. Tumor Ovarium Nonneoplastik 1) 2) Tumor Akibat Radang Tumor lain

a)

Kista Folikel Kista ini berasal dari folikel de Graff yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm. Kista yang berdiri sendiri bisa menjadi sebesar jeruk nipis. Bagian dalam dinding kista yang tipis terdiri atas beberapa lapisan sel granulosa, akan tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadilah atrofi pada lapisan ini. Cairan dalam kista jernih dan seringkali mengandung estrogen; oleh sebab itu, kista kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun mengecil dan dapat menghilang spontan, atau bisa menjadi ruptur dan kista menghilang pula. Dalam menangani tumor ovarium timbul persoalan apakah tumor yang dihadapu itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya, jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.

b) Kista Korpus Luteum Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albicans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri (korpus lutein

persistens); perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang daripada kista folikel, dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua. Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri ats sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan ruptur. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenorea sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Jika dilakukan operasi, gambaran yang khas kista korpus luteum memudahkan pembuatan diagnosis. Penanganan kista korpus luteum ialah menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal dilakukan operasi

atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium.

c)

Kista Teka Lutein Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadangkadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik. Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia.

Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.

d) Kista Inklusi Germinal Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagianbagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan ovarium; dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya caiaran jernih dan serus.

e) f)

Kista Endometrium Kista Stein-Leventhal Pada tahun 1955 Stein dan Leventhal meminta perhatian terhadap segolongan wanita muda dengan gejala-gejala infertilitas, amenorea atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agk gemuk, sering kali (dalam kurang lebih 50 %) hirsutisme tanpa maskulinisasi, dan dengan kedua ovarium membesar. Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom SteinLeventhal dan kiranya hormonal. disebabkan Umumnya oleh pada gangguan penderita

keseimbangan

terdapat gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hyperplasia endometri sering ditemukan. Diagnosis dibuat atas dasar gejala-gejala klinis;

laparaskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Sebagai diagnosis diferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen; tetapi tumor yang akhir ini umumnya terdapat hanya pada satu ovarium, dan menyebabkan perubahan suara dan pembesaran klitoris. Perlu disingkirkan pula kemungkinan hyperplasia korteks adrenal atau tumor adrenal; pada sindrom Stein-Leventhal

tidak ada tanda-tanda defeminisasi, dan fungsi glandula suprarenalis normal. Terapi: dahulu banyak dilakukan wedge resection ovarium, tetapi sekarang untuk sebagian besar diganti pengobatan dengan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi dengan klomifen tidak berhasil menyebabkan ovulasi, atau menimbulkan efek sampingan.

b.

Tumor Ovarium Neoplastik Jinak 1) Tumor Kistik a) Kistoma Ovarii Simpleks Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.

b) Kistoma Ovarii Musinosum Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemenelemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. Angka Kejadian Tumor ovarium ini terbanyak ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor

merupakan kira-kira 60% dari seluruh tumor ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2% dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Gambaran Klinik Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang dating dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidal lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang

normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai;

kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degenerative, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuabuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah. Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang membundar karena terisi lendir (goblet cells). Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti srtuktur kelenjar: kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang

menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinidng kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan

dengan peritonei. Akibat

sekresinya,

menyebabkan

pseudomiksoma

pseudomiksoma

peritonei

ialah

timbulnya

penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum. Penanganan Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah besar sehingga tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan

mengangkatnya in toto tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonie karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecelkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula.

c)

Kistoma Ovarii Serosum Pada umumnya para penulis berpendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium) Angka Kejadian Kista ini ditemukan dalam frekuensi yang hamper sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Agak lebih sering ditemukan kista bilateral (10-20%); Hariadi (1970) dalam hal ini menemukan frekuensi 19,7%, Sapardan (1970) 15%, Djaswadi (1970) 10,9%; dan Gunawan (1977) 20,3%. Selanjutnya, di Surabaya Hariadi dan Gunawan

menemukan angka kejadian tumor ini masing-masing 39,8% dan 28,5%; di Jakarta, Sapardan mencatat angka 20,0%; dan di Yogyakarta Djaswadi mencatat angka 36,1%. Gambaran Klinik Pada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma

musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena kista serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar

5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). Pada umumnya dapat dikatakan bahwa tidak mungkin membedakan gambaran makroskopik kistadenoma

serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi

kepastian. Pada pemeriksan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas. Perubahan Ganas Apabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan ke

dalam kelompok ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii papiliferum yang jelas ganas kadangkadang sukar ditentukan. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang dilaporkan sangat berbeda-beda. Walaupun demikian, dapat

dikatakan bahwa 30% sampai 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun diagnosis hispatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (hispatologically benign). Klinis kasus tersebut

menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant) Terapi Terapi pada umumnya sama seperti pada kistadenoma musinosum. Hanya berhubung dengan lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi.

d) Kista Endometrioid Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang

menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii.

e)

Kista Dermoid Sebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning

menyerupau lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis. Angka Kejadian Tumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Ditaksir 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun kista dermoid dapat ditemukan pula pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram. Frekuensi kista dermoid di beberapa rumah sakit di Indonesia ialah sebagai berikut: Sapardan mencatat angka 16,9%; Djaswadi 15,1%; Hariadi dan Gunawan masing-

masing 11,1% dan 13,5% diantara penderita dengan tumor ovarium. Sebelum perang dunia II, Eerland dan Vos (1935) melaporkan frekuensi kista dermoid sebesar 3,8% dari 415% tumor ovarium yang diperiksa di Nederland-Indish Kanker Instituut di Bandung, di antaranya satu kasus pada anak berumur 13 tahun. Gambaran Klinik Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal,

mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperi konde.

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinidng kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang, kira-kira dalm 1,5% dari semua kista dermoid, dan biasanya pada wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkinan pula bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya tumor yang khas. Termasuk di sini: (1) Struma Ovarium Tumor ini terdiri terutama atas jaringan tiroid, dan kadang-kadang dapat menyebabkan hipertiroidi.

Antara 1960 dan 1964 di RS. Dr. Soetomo Surabaya pernah ditemukan 5 kasus struma ovarium, semuanya tak berfungsi dan tidak ganas. Hariadi selam 5 tahun (1963-1968) menemukan 3 kasus struma ovarium (=0,5%), Djaswadi selam 10 taun (1965-1974) hanya mencatat satu kasus (=0,5%); sedangkan Gunawan selam 3 tahun (1974-1977) melaporkan satu kasus (=0,2%). (2) Kistadenoma Ovarii Musinosum dan Kistadenoma Ovarii Serosum

Kista-kista dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epithelium germinativum. (3) Koriokarsinoma Tumor ganas ini jarang ditemukan dan untuk diagnosis harus dibuktikan adanya hormone

koriogonadotropin. Kista dermoid adalah satu teratoma yang kistik. Umumnya teratoma solid ialah suatu tumor ganas, akan tetapi biarpun jarang, dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak. Tetapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengan seluruh ovarium.

2) Tumor Solid a) Fibroma ovarii Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti bahwa mereka itu semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat beebeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarii dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten. Frekuensi

Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan sesudahnya. Hariadi (1970) menemukan 9 kasus selama 5 tahun atau sebesar 1,4%; Gunawan (1977) 5 kasus dalam 3 tahun atau 1,2%; Sapardan (1970) satu kasus dalam 5 tahun atau 0,3%. Sebelum perang dunia II, Goedadi Wreksoatmodjo (1936) melaporkan satu kasus fibroma ovarium yang ditemukan durante operationem. Van Buren (1907) dan Boerma (1921) masing-masing memberitahukan satu kasus fibroma ovarii. Pada waktu itu di RS. Petronella di Yogyakarta dilaporkan satu kasus fibroma ovarium yang beratnya 7,35 kg. Gambaran Klinik Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya, ada yang cukup lunak dan disebut fibroma molle. Kalau tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny. Akan tetapi, pada tumor yang agak besar mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur

fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemenelemen otot polos (fibromioma ovarii). Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting ialah bahwa pada tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1%. Terapi Terapi terdiri atas opersi yaitu ooforektomi. Sesudah operasi, asites dan hidrothoraks menghilang secara spontan.

b) Tumor Brenner Tumor Brenner adalah satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel-sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi. Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarangsarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri. Gambaran Klinik

Besar tumor ini beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kistakista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindrom Meigs. Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang luas dan padat. Sarang-sarang tadi dapat mengalami degenerasi, sehingga terbentuk ruangan yang terisi sitoplasma; segala sesuatu mirip folikel dalam ovarium. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan hispatologik ovarium. Jika menjadi besar, beratnya sampai beberapa kilogram dan dapat memberi gejala seperti fibroma. Meskipun tumor Brenner biasanya jinak, namun telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang hispatologik maupun klinis menunjukkan keganasan. Dalam meneliti 402 kasus tumor Brenner, Farrar dan kawan-kawan (1960) menyatakan bahwa 7,5% dari tumor tersebut memproduksi estrogen. Terapi terdiri atas

pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.

c) Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Tumor ini sangat jarang; dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Tumor ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter. Tentang asalnya ada beberapa teori; yang mendapat dukungan ialah 2 teori, yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Pada pembelahan warna permukaan tumor kuning, dan pada pemeriksaan histologik sel-sel disusun dalam stroma, seperi zona glomerulosa dan zona fasikulata pada glandula suprarenalis. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma, dan perubahan suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor bersama ovarium.

3.

Etiologi Belum diketahui secara pasti akan tetapi ada faktor yang

menyebabkan tumor ovarium, yaitu: a. Faktor genetik b. Wanita yang menderita kanker payudara c. Riwayat kanker kolon d. Gangguan hormonal

e. Diet tinggi lemak f. Merokok g. Minum alkohol h. Penggunaan bedak talk perineal i. Sosial ekonomi yang rendah Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah nantinya yang akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa kista ovarium, tipe follikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar dari akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium. Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi. 4. 5. Patofisiologi Tanda dan Gejala Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut. a. Akibat pertumbuhan Adanya tumor didalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya

disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak didepan uterus dapat menekan kandung kencing dan dapat

menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. b. Akibat aktivitas hormonal Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan tumor ganas, sebuah tumor granulose dapat menimbulkan hipermenorea, dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea. c. Akibat komplikasi 1) Perdarahan Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak. 2) Putaran tangkai Putaran tangkai daapt terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih akan tetapi yang belum amat besar sehingga terbatas gerakannya. Kondisi yang mempermudah

terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan, uterus membesar dapat mengubah letak tumor, dank arena sesudah persalinan dapat terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut. Putaran tangkai menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa sakit. Perlu hal ini diperhatikan pada pemeriksaan. Karena dengan akibat pembesaran tumor dan terjadinya dan terjadinya perdarahan didalamnya. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambil tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor mungkin

melepaskan diri dari uterus dan menjadi parasit atau tumor pengembara. a) Infeksi pada tumor Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman pathogen, seperti appendicitis, diverticulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan. b) Robek dinding kista Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau

pukulan pada perut, dan lebih sering pada persetubuhan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi, kalau terjadi robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda-tanda abdomen akut. Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama pseudomiksoma peritonei. c) Perubahan keganasan Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seperti kistadenoma ovarii serosum,

kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan adanya anak sebar (metastasis) memperkuat diagnosis keganasan.

6. Pemeriksaan Penunjang Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan/ atau dirongga panggul, maka setelah diteliti sifatsifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang tambahan, cermat dan disertai ini dapat

pemeriksaan disingkirkan.

kemungkinan-kemungkinan

Tumor-tumor bukan dari yang terletak di daerah pelvis ialah antara lain ginjal ektopik, limpa bertangkai dan tumor dari kolon sigmoideum. Pemeriksaan pielogram intravena dan pemasukkan bubur barium dalam kolom dapat menentukkan ada tidaknya kemungkinan itu. Di Negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kdang sukar untuk menentukkan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii (sindrom Meigs) dan tumor ovarium ganas

dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa member petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membatu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberculosis peritonei terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti asites, karena dibatasi oleh perlekatanperlekatan. Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat

peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala kea rah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi

pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis differensial. Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam

pembuatan diagnosis yang tepat ialah antara lain:

1. Laparoskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kemih, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Penggunaan foto Rontgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon sudah disebut di atas. 4. Parasentesis Telah disebut bahwa pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

7. Penatalaksanaan Medis Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovarium tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang

besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa

kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium. Biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomic untuk

mendapatkan kepastian apakah tumor ganas atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salping-ooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapatkan keturunan dan dengan tingkat keganasan

tumor

yang

rendah

misalnya

tumor

sel

granulose),

dapat

dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.

Diagnosis Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan/ atau dirongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan,

kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan.

Klasifikasi Klasifikasi tumor ovarii, sampai sekarang belum ada yang benar-benar memuaskan, baik pembagian secara klinis maupun secara patologis anatomis.

Novak mengusulkan suatu klasifikasi yang walaupun diakuinya tidak sempurna betul, tapi toch kiranya dapat dipertanggungjawabkan. Disamping itu klasifikasi ini sifatnya sederhana. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut: 1. Tumor Ovarii yang Benigna a. Kistik 1) Non Neoplastik a) Folikel b) Lutein c) Stein-Leventhal d) Endometrial e) Peradangan tubo-ovarial f) Inclusion germinal

2) Neoplastik a) Cystadenoma mucinosum b) Cystadenoma serosum c) Dermoid

b. Solid 8. Fribroma 9. Lymphangioma 10. Mesothelioma 11. Osteochondroma 12. Brenner

a. Solid 1)

TUMOR NONNEOPLASTIK 1. Tumor akibat radang 2. Tumor lain 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Kista folikel Kista korpus luteum Kista lutein Kista inklusi germinal Kista endometrium Kista Stein-Leventhal

TUMOR NEOPLASTIK JINAK 1. Kistik 1.1 kistoma ovarii simplek kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala yang mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadeoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Tetapi terdiri atas pengangkatan kista

dengan reseksi ovarium, akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan. 1.2 kistadenoma ovarii serosum 1.3 kistadenoma ovarii musinosum asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. 1.4 kista endometroid 1.5 kista dermoid

2. Solid 2.1 Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma 2.2 Tumor Brenner 2.3 Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

Klinik Tumor Ovarium Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari

pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.

Akibat pertumbuhan Adanya tumor didalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak didepan uterus dapat menekan kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. Akibat aktivitas hormonal Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormone. Seperti akan diterangkan pada pembicaraan tumor ganas, sebuah tumor granulose dapat menimbulkan hipermenorea, dan arhenoblastoma dapat menyebabkan amenorea. Akibat komplikasi Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik minimal. Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi sekonyong-konyong dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.

Sindrom Meigs

Dalam 40% dari kasus-kasus fibroma ovarii ditemukan asites dan hidrotoraks. Keadaan ini dikenal dengan nama Sindrom Meigs dan dapat ditemukan pula pada beberapa tumor neoplastik jinak lain. Dengan pengangkatan tumor, sindrom juga menghilang. Cairan dari rongga toraks berasal dari cairan dalam rongga perut. Hal ini dapat dibuktikan dengan penyuntikan tinta india dalam rongga perut, yang kemudian dapat ditemukan dalam rongga toraks. Sindrom Meigs perlu dibedakan dari asites dengan atau tanpa hidrotoraks, yang ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir ditemukan sel-sel tumor ganas dalam sedimen cairan. Diagnosis Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan/ atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kemih penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinankemungkinan ini dapat disingkirkan. Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadangkadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh

tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii (sindroma Meigs) dan tumor ovarium ganas dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberculosis peritonei terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan. Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau non neoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis

menunjukkan gejala-gejala kearah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis differensial. Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat ialah antara lain:

1. Laparoskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kemih, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. 3. Foto Rontgen Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Penggunaan foto Rontgen pada pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon sudah disebut di atas. 4. Parasentesis Telah disebut bahwa pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat

mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

Penanganan Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak. Jika menghadapi tumor ovarium tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut

adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium. Biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomic untuk mendapatkan kepastian apakah tumor ganas atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapatkan keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah misalnya tumor sel granulose), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.

Angka kejadian Tumor ovarium ini terbanyak ditemukan bersama-sama dengan kistadeoma ovarii serosum. Kedua tumor merupakan kira-kira 60 % dari seluruh ovarium, sedang kistadeoma ovarii musinosum merupakan 40 % dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) merupakan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2%; dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita berusia 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa pubertas. Gambaran Klinik Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala (lobulated. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubuhan degenerative, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista.

Pada pembukaan terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannnya dengan darah. Pada pemeriksaan mikrokospik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat diantaranya sel-sel yang membuntar karena terisi lender (globet cells). Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar; kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekakn pada dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tandatanda ganas. Keganasan at dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.

Penanganan Penagananan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in toto

tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dai rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula. Kista Dermoid Tumor ini merupakan bagian dari teratoma ovarii. Bedanya ialah bahwa tumor ini bersifat kistik, jinak dan elemen yang menojol ialah ektodermal. Juga sel-selnya pada tumor ini sudah matang (sel-sel berdifferensiasi). Kista ini jarang mencapai ukuran yang besar.

Komplikasi a. Torsi Komplikasi ini yang paling sering terjadi, terutama pada tumor dengan ukuran sedang. Factor-faktor yang dapat menyebabkan forsi bermacam-macam. Yang paling penting ialah factor dari tumor sendiri, gerakan yang sekonyong-konyong dan gerakan peristaltic dari usus-usus. Putaran biasanya searah dengan jarum jam. Dapat berputar sedikit saja, atau beberapa putaran.

Gangguan peredaran darah yang disebabkan oleh torsi ini terutama mengenai susunan vena saja, disebabkan penyumbatan, sehingga kista warnanya menjadi biru, bahkan kadang-kadang jadi hitam. Dalam keadaan yang ekstrim arteri juga terjepit.

b. Rupture dari kista Hal ini jarang terjadi tetapi dapat terjadi secara spontan atau oleh karena trauma. Pada kedua-duanya disertai gejala sakit, enek dan muntahmuntah. Tumor yang tadinya jelas batas-batasnya sukar diketemukan. Kalau ada pembuluh darah yang pecah, dapat disertai gejala-gejala shock seperti nadi cepat/kecil, temperature subnormal, sesak nafas dan keringat dingin.

c. Suppurasi dari kista Peradangan kista dapat terjadi setelah torsi atau dapat pula berdiri sendiri, yaitu secara hematogen atau limfogen. Kista dermoid lebih sering dikenai radang. Mungkin karena isinya yang merangsang, atau mungkin pula berat tumornya yang dapat mengganggu peredaran darah. Gejala-gejala seperti pada peradangan biasa yaitu sakit, nyeri tekan, perut tegang, demam, dan lekositosis. Kalau dibiarkan bias terjadi peritonitis. Kadang-kadang peradangan ini dapat sembuh sendiri,

d. Perubahan keganasan dari suatu tumor kistik benigna dapat terjadi keganasan. Pada jenis mucinosum kemungkinan terjadinya keganasan lebih kecil bila

dibandingkan dengan jenis serosum. Yang pertama kemungkinan itu berkisar antara 5-10%. Pada cystadenoma serosum, perbedaan

histologis yang benigna dan maligna sukar ditentukan. Tetapi suatu hal yang nyata, bahwa pada jenis ini lebih sering jadi ganas, yaitu kurang lebih 25%.

Pembagian kista ovarium berdasarkan lokalisasi 1. Kista bebas (pedunculata) Gerakan bebas Batas jelas

2. Kista intraligamentair Letaknya di antara 2 ligamentum Gerakan terbatas Tampak pembuluh-pembuluh darah yang bersilangan satu sama lain.

3. Kista pseudo intraligamentair Letaknya di luar ligamentum latum Gerakan terbatas karena perlekatan (infeksi, metastase) Gambaran pembuluh darah biasa

f)

Tumor Ovarium Nonneoplastik

13. Tumor akibat radang a. Kista folikel

Kista ini berasal dari folikel de Graff yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa, dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm. Kista yang berdiri sendiri bisa menjadi sebesar jeruk nipis. Bagian dalam dinding kista yang tipis terdiri atas beberapa lapisan sel granulosa, akan tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadilah atrofi pada lapisan ini. Cairan dalam kista jernih dan seringkali mengandung estrogen; oleh sebab itu, kista kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun mengecil dan dapat menghilang spontan, atau bisa menjadi ruptur dan kista menghilang pula. Dalam menangani tumor ovarium timbul persoalan apakah tumor yang dihadapu itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya, jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri. 14. Kista Korpus Luteum Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albicans. Kadang-kadang korpus luteum

mempertahankan diri (korpus lutein persistens); perdarahan yang

sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang daripada kista folikel, dan yang pertama bisa menjadi lebih besar daripada yang kedua. Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum memberi gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri ats sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan ruptur. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenorea sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu. Jika dilakukan operasi, gambaran yang khas kista korpus luteum memudahkan pembuatan diagnosis. Penanganan kista korpus luteum ialah menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium.

15. Kista Teka Lutein Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik.

Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi, akan tetapi seringkali selsel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.

16. Kista Inklusi Germinal Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan ovarium; dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah, dan isinya caiaran jernih dan serus. 17. Kista Endometrium 18. Kista Stein-Leventhal Pada tahun 1955 Stein dan Leventhal meminta perhatian terhadap segolongan wanita muda dengan gejala-gejala infertilitas, amenorea atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agk gemuk, sering kali (dalam kurang lebih 50 %) hirsutisme tanpa maskulinisasi, dan dengan kedua ovarium membesar. Ovarium tampak pucat, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal.

Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal.

Umumnya pada penderita terdapat gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hyperplasia endometri sering ditemukan. Diagnosis dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparaskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Sebagai diagnosis diferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen; tetapi tumor yang akhir ini umumnya terdapat hanya pada satu ovarium, dan menyebabkan perubahan suara dan pembesaran klitoris. Perlu disingkirkan pula kemungkinan hyperplasia korteks adrenal atau tumor adrenal; pada sindrom Stein-Leventhal tidak ada tanda-tanda defeminisasi, dan fungsi glandula suprarenalis normal. Terapi: dahulu banyak dilakukan wedge resection ovarium, tetapi sekarang untuk sebagian besar diganti pengobatan dengan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi dengan klomifen tidak berhasil menyebabkan ovulasi, atau menimbulkan efek sampingan.

B. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak d) Tumor Kistik g) Kistoma Ovarii Simpleks Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding

kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus dan berwarna kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serosum, yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium akan tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah ada keganasan.

h) Kistoma Ovarii Musinosum Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, ia mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam

pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.

Angka kejadian Tumor ovarium ini terbanyak ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor merupakan kira-kira 60% dari seluruh tumor ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium.

Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2% dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Gambaran klinik Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu,

permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang dating dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidal lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degenerative, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale. Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah. Pada pemeriksaan mikroskopik tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di

antaranya sel-sel yang membundar karena terisi lendir (goblet cells). Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti srtuktur kelenjar: kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinidng kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya, menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit

menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.

Penanganan Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah besar sehingga tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapatdapatnya diusahakan mengangkatnya in toto tanpa mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonie karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan

besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecelkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula. i) Kistoma Ovarii Serosum

Pada umumnya para penulis berpendapat bahwa kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium) Angka Kejadian Kista ini ditemukan dalam frekuensi yang hamper sama dengan kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang sama. Agak lebih sering ditemukan kista bilateral (10-20%); Hariadi (1970) dalam hal ini menemukan frekuensi 19,7%, Sapardan (1970) 15%, Djaswadi (1970) 10,9%; dan Gunawan (1977) 20,3%. Selanjutnya, di Surabaya Hariadi dan Gunawan menemukan angka kejadian tumor ini masing-masing 39,8% dan 28,5%; di Jakarta, Sapardan mencatat angka 20,0%; dan di Yogyakarta Djaswadi mencatat angka 36,1%.

Gambaran Klinik Pada umumnya kista jenis ini tak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan tetapi dapat pula berbagala karena kista serosum pun dapat berbentuk multilokuler, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri

khas kista ini ialah potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papilloma). Pada umumnya dapat dikatakan bahwa tidak mungkin

membedakan gambaran makroskopik kistadenoma serosum papiliferum yang ganas dari yang jinak, bahkan pemeriksaan mikroskopik pun tidak selalu memberi kepastian. Pada

pemeriksan mikroskopik terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium), maka bentuk epitel pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak bahwa tumor itu ganas.

Perubahan Ganas Apabila ditemukan pertumbuhan papilifer, proliferasi dan

stratifikasi epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan ke dalam

kelompok ganas. Akan tetapi, garis pemisah antara kistadenoma ovarii papiliferum yang jelas ganas kadang-kadang sukar

ditentukan. Oleh karena itu, tidaklah mengherankan bahwa potensi keganasan yang dilaporkan sangat berbeda-beda.

Walaupun demikian, dapat dikatakan bahwa 30% sampai 35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada suatu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan asites, maka prognosis penyakit itu kurang baik, meskipun diagnosis hispatologis benign). pertumbuhan Klinis kasus itu mungkin tersebut jinak

(hispatologically

menurut

pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant)

Terapi Terapi pada umumnya Hanya sama seperti pada kistadenoma besarnya

musinosum.

berhubung

dengan

lebih

kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya pada waktu operasi. j) Kista Endometrioid

Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini, yang ditemukan oleh Sartesson

dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometriosis ovarii. k) Kista Dermoid Sebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi

sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupau lemak Nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Tentang histogenesis kista dermoid, teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis.

Angka Kejadian Tumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Ditaksir 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun kista dermoid dapat ditemukan pula pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram. Frekuensi kista dermoid di beberapa rumah sakit di Indonesia ialah sebagai berikut: Sapardan mencatat angka 16,9%; Djaswadi 15,1%; Hariadi dan Gunawan masing-masing 11,1% dan 13,5% diantara penderita dengan tumor ovarium. Sebelum perang dunia II, Eerland dan Vos (1935) melaporkan frekuensi kista dermoid sebesar 3,8% dari 415% tumor ovarium yang diperiksa di

Nederland-Indish Kanker Instituut di Bandung, di antaranya satu kasus pada anak berumur 13 tahun.

Gambaran Klinik Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding bagian dalam, yang menonjol dan padat. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut. Rambut ini terdapat beberapa serat saja, tetapi dapat pula merupakan gelondongan seperi konde. Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinidng kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum. Perubahan keganasan agak jarang, kira-kira dalm 1,5% dari semua kista dermoid, dan

biasanya pada wanita lewat menopause. Yang tersering adalah karsinoma epidermoid yang tumbuh dari salah satu elemen ektodermal. Ada kemungkinan pula bahwa satu elemen tumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya tumor yang khas. Termasuk di sini: a. Struma ovarium Tumor ini terdiri terutama atas jaringan tiroid, dan kadangkadang dapat menyebabkan hipertiroidi. Antara 1960 dan 1964 di RS. Dr. Soetomo Surabaya pernah ditemukan 5 kasus struma ovarium, semuanya tak berfungsi dan tidak ganas. Hariadi selam 5 tahun (1963-1968) menemukan 3 kasus struma ovarium (=0,5%), Djaswadi selam 10 taun (1965-1974) hanya mencatat satu kasus (=0,5%); sedangkan Gunawan selam 3 tahun (1974-1977) melaporkan satu kasus (=0,2%). b. Kistadenoma ovarii musinosum dan Kistadenoma ovarii serosum Kista-kista dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epithelium germinativum. c. Koriokarsinoma Tumor ganas ini jarang ditemukan dan untuk diagnosis harus dibuktikan adanya hormone koriogonadotropin.

Kista dermoid adalah satu teratoma yang kistik. Umumnya teratoma solid ialah suatu tumor ganas, akan tetapi biarpun jarang, dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak.

Tetapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengan seluruh ovarium.

C. Tumor-tumor Ovarium Padat yang Jinak 1. Fibroma ovarii Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini tidak berarti bahwa mereka itu semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat beebeda pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarii dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten.

Frekuensi Tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan sesudahnya. Hariadi (1970) menemukan 9 kasus selama 5 tahun atau sebesar 1,4%; Gunawan (1977) 5 kasus dalam 3 tahun atau 1,2%; Sapardan (1970) satu kasus dalam 5 tahun atau 0,3%. Sebelum perang dunia II, Goedadi Wreksoatmodjo (1936) melaporkan satu kasus fibroma ovarium yang ditemukan durante operationem. Van Buren (1907) dan Boerma (1921) masing-masing memberitahukan satu kasus fibroma ovarii. Pada waktu itu di RS. Petronella di

Yogyakarta dilaporkan satu kasus fibroma ovarium yang beratnya 7,35 kg.

Gambaran Klinik Tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betulbetul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya, ada yang cukup lunak dan disebut fibroma molle. Kalau tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny. Akan tetapi, pada tumor yang agak besar mungkin terdapat bagian-bagian yang menjadi cair karena nekrosis. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel ditengahtengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemen-elemen otot polos (fibromioma ovarii). Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang penting ialah bahwa pada tumor ini sering ditemukan sindrom Meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1%.

Terapi

Terapi terdiri atas opersi yaitu ooforektomi. Sesudah operasi, asites dan hidrothoraks menghilang secara spontan.

2. Tumor Brenner Tumor Brenner adalah satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel-sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi. Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri.

Gambaran klinik Besar tumor ini beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm) sampai yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista-kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindrom Meigs. Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang luas dan padat. Sarang-sarang tadi dapat mengalami degenerasi, sehingga terbentuk ruangan yang terisi sitoplasma; segala sesuatu mirip folikel dalam ovarium.

Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan hispatologik ovarium. Jika menjadi besar, beratnya sampai beberapa kilogram dan dapat memberi gejala seperti fibroma. Meskipun tumor Brenner biasanya jinak, namun telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang hispatologik maupun klinis menunjukkan keganasan. Dalam meneliti 402 kasus tumor Brenner, Farrar dan kawan-kawan (1960) menyatakan bahwa 7,5% dari tumor tersebut memproduksi estrogen. Terapi terdiri atas pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingoooforektomia bilateralis dan histerektomia totalis.

3. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Tumor ini sangat jarang; dalam kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Tumor ini biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameter. Tentang asalnya ada beberapa teori; yang mendapat dukungan ialah 2 teori, yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel mesenkhim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Pada pembelahan warna permukaan tumor kuning, dan pada pemeriksaan histologik sel-sel disusun dalam stroma, seperi zona glomerulosa dan zona fasikulata pada glandula suprarenalis. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma, dan perubahan suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor bersama ovarium.

l)

D. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan, dan

tanggungjawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan dan/atau masalah kebidanan (kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi, kesehatan reproduksi wanita, dan pelayanan kesehatan masyarakat). Tujuan asuhan kebidanan adalah menjamin kepuasan dan keselamatan ibu dan bayinya sepanjang siklus reproduksi, mewujudkan keluarga bahagia dan berlualitas melalui pemberdayaan perempuan dan

keluarganya dengan menumbuhkan rasa percaya diri. Manajemen asuhan kebidanan atau yang sering disebut manajemen kebidanan adalah suatu metode berpikir dan bertindak secara sistematis dan logis dalam memberi asuhan kebidanan, agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan. Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan, dalam rangkaian/ tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada klien. Langkah dalam Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan diakhiri dengan evaluasi.

1. Pengumpulan Data Dasar Pada langkah pertama dikumpulkan semua informasi (data) yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dilakukan dengan cara: a. Anamnesis Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan biodata, riwayat

menstruasi, riwayat kesehatan, riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, bio-psiko-sosio-spiritual, serta pengetahuan klien. b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda-tanda vital, meliputi: 1.1 Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi) 1.2 Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan catatan terbaru serta catatan sebelumnya) 2. Interpretasi Data Dasar Pada langkah kedua dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian dinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Baik rumusan diagnosis maupun masalah, keduanya harus ditangani. Meskipun masalah tidak dapat diartikan sebagai diagnosis, tetapi tetap membutuhkan penanganan. 3. Identifikasi Diagnosis/ Masalah Potensial dan Antisipasi

Penanganannya

Pada langkah ketiga kita mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis/ masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila

memungkinkan dilakukan pencegahan. Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/ masalah potensial ini menjadi kenyataan. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. 4. Menetapkan Perlunya Konsultasi dan Kolaborasi segera dengan Tenaga Kesehatan Lain Langkah keempat mencerminkan kesinambungan proses manajemen kebidanan. Jadi, manajemen tidak hanya berlangsung selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut dalam persalinan. 5. Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh Pada langkah kelima direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen untuk masalah atau diagnosis yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. 6. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada langkah keenam, rencana asuhan menyeluruh dialkuakn dengan efisien dan aman. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau enggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukan sendiri, namun ia tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya.

7. Evaluasi Pada langkah terakhir, dilakukan evaluasi keefektifan asuahan yang sudah diberikan . ini meliputi evaluasi pemenuhan kebutuhan akan bantuan: apakah benar-benar telah terpenuhi sebagaimana

diidentifikasi di dalam diagnosis dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam

pelaksanaannya.

Landasan Hukum Kewenangan Bidan

c. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan