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Prescripcin de la actividad fsica adaptada al estado funcional de cada paciente

RicardoOrtegaSnchez-Pinilla
MdicodeFamilia.CentrodeSaludSantaBrbara.Toledo.Espaa.

Puntos clave
a actividad fsica es cualquier movimiento corporal, L a prescripcin de ejercicio fsico sigue las mismas pautas L

realizado a lo largo del da, que produce un gasto energtico.

l ejercicio fsico es una categora de la actividad fsica que E

que la de los frmacos.

a capacidad funcional vara, fundamentalmente, en L

slo puede ser realizado en el tiempo libre.

a forma fsica es un atributo susceptible de variacin con L

funcin de la edad, del estado de salud y de la forma fsica inicial.

os beneficios del ejercicio para la salud se producen a L

los cambios en los niveles de actividad fsica.

l consejo o recomendacin para aumentar los niveles de E

travs del aumento de la forma fsica.

a prescripcin de ejercicio debe incluir el trabajo aerbico, L

actividad se aplica a la actividad fsica.

a prescripcin es una intervencin ms intensa y extensa L

el de fuerza/resistencia muscular y el de flexibilidad.

a intensidad del ejercicio es el elemento de la prescripcin L

que se aplica al ejercicio fsico.

que hay que modificar ms para ajustar la prescripcin.

Palabras clave: Actividad fsica Ejercicio fsico Capacidad funcional Prescripcin.

onviene comenzar definiendo una serie de trminos que se utilizan indistintamente pero expresan conceptos diferentes. Son los siguientes: actividad fsica, ejercicio fsico y deporte. Despus, es til definir tambin la forma fsica, que es un concepto relacionado con los anteriores.

Actividad fsica
Por actividad fsica se entiende cualquier movimiento corporal producido por uno o ms msculos esquelticos que requiere, por tanto, algn gasto de energa por encima del de reposo1. Se puede decir que es sinnimo de movimiento corporal total o parcial. Comprende las modalidades que se detallan en la tabla 12. La dosis se define con el nmero total de caloras gastadas por
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encima de las de reposo (gasto calrico) o con el nmero de unidades metablicas por hora (MET/h), que multiplicadas por los kilos de peso nos proporcionan las caloras gastadas en 1 h en la actividad correspondiente3. Por ejemplo, quien sale a bailar el sbado y el domingo durante 1 h cada da practica una actividad fsica de ocio de una intensidad entre 3 y 5,5 MET/h4,5, dependiendo del tipo de baile. Si pesa 70 kg, estar gastando entre 420 y 770 kcal/semana. Si esa persona trabaja de panadero, durante 7 h/da, estar haciendo una actividad fsica ocupacional de una intensidad entre 2,5 y 4 MET/h4,5, que supone un gasto calrico entre 1.225 y 1.960 kcal/da. Y si se desplaza a todos los lugares conduciendo su automvil, en un tiempo total de 1 h/da, estar haciendo una actividad fsica de desplazamientos de una intensidad de 2 MET/h4,5, que supone un gasto calrico de 140 kcal/da.

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TABLA 1. Modalidades de actividad fsica Actividades necesarias para el mantenimiento de la vida Autocuidado Alimentarse Asearse Vestirse/desnudarse Tareascaseras Limpiarlacasa Haceryservirlascomidas Poneryrecogerlamesa Limpiaryfregarloscacharros Arreglarlascamas Lavaryplancharlaropa Hacerlacompra Cuidardeloshijos Desplazamientos Altrabajo Alacompra Alcolegio Avisitaraotraspersonas Alasactividadesdeocio Aactossociales Ocupacin, trabajoo profesin Estudiante Trabajadormanual Profesinliberal Actividades que tienen como objetivo distraerse, divertirse, relacionarse, mejorar la salud o la forma fsica, competir Ocio Jardinera Baile Interpretacionesteatralesomusicales Lectura Festejos Espectadordecualquierespectculo Juegos Relaciones sociales Reuniones Conferencias Asambleas/mtines Visitas Ejerciciofsico Caminar Correr Nadar Pedalearenbicicleta Remar Patinar Esquiar Gimnasia Deporte Individual Deequipo
MET/h:unidadesmetablicasporhora.

Ejercicio fsico
MET/h 1,0-2,5

2,0-5,0

Por ejercicio fsico se entiende una categora de la actividad fsica, encuadrada en el tiempo libre, en la que el movimiento corporal est planificado y estructurado, es repetitivo y tiene como finalidad la mejora de alguna o de todas las cualidades de la forma fsica1. La dosis se define con el tipo, la cantidad (duracin y frecuencia) y la intensidad de ejercicio6. Por ejemplo, alguien que sale a correr (tipo de ejercicio) durante media hora (duracin), el sbado y el domingo (frecuencia) y a una velocidad de 10 km/h (o 6 min el km), que le produce unas pulsaciones o una frecuencia cardaca (FC) entre 110 y 140 latidos por minuto (intensidad del esfuerzo), est realizando o practicando ejercicio fsico.

2,0-5,0

Deporte
El deporte es un tipo de ejercicio fsico que se practica segn unas normas o reglamento, que se estructura en entrenamientos que buscan la mejora de la forma fsica para realizar competiciones con adversarios o con uno mismo, y competicin, que es la caracterstica principal que define la prctica de un deporte2. Se divide en: individuales, que suelen corresponder a comparaciones del rendimiento fsico, como remo, atletismo, ciclismo, etc., y de equipo, como ftbol, baloncesto, voleibol, etc., que corresponden a juegos, entre los que se incluyen tambin los deportes individuales de raqueta.

1,3-17,0

MET/h 1,3-6,0

Forma fsica
La forma fsica consiste en una serie de atributos o aptitudes con la que todas las personas nacen, en mayor o menor medida, que son susceptibles de mejora y que se relacionan con la capacidad para hacer movimientos (actividad fsica) de mayor calidad y cantidad. Esos atributos o aptitudes son: resistencia cardiorrespiratoria, resistencia muscular, fuerza, flexibilidad y velocidad1. Las que tienen mayor impacto para la salud son la resistencia cardiorrespiratoria, la fuerza y la flexibilidad. Y, de stas, a la que ms relacin se le ha encontrado con la morbimortalidad es la resistencia cardiorrespiratoria o forma fsica cardiorrespiratoria (FFCR), que es la capacidad del organismo para transportar eficientemente oxgeno a las clulas, y representa el grado de funcionamiento, y por tanto de salud, del sistema transportador de oxgeno3. Tambin se la denomina capacidad funcional, capacidad de trabajo mximo o capacidad aerbica. La dosis se define con el consumo mximo de oxgeno (VO2mx) o cantidad de oxgeno que una persona llega a consumir durante un esfuerzo mximo, expresado en mililitros por kilo de peso y por minuto (ml/kg/min)6. Tambin se puede definir con el nmero de MET que puede alcanzar una persona
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1,5-3,0

2,5-18,0

3,0-18,0

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en un esfuerzo mximo, aunque sera una unidad de medida secundaria basada en el consumo de oxgeno, ya que la MET corresponde al consumo de oxgeno que tiene una persona en situacin de reposo y que viene a estimarse en unos 3,5 ml/kg/min3,6. Esa cifra, se puede decir que es la cantidad de oxgeno que consume el organismo en reposo y podra decirse tambin que corresponde a la FFCR 0 de una persona encamada, incapaz de hacer ningn tipo de esfuerzo. El nmero de veces que ese valor est contenido en la cifra de oxgeno que se consume en el esfuerzo mximo es el nmero de MET mximo que corresponde a la FFCR. Por ejemplo, alguien que durante una prueba de esfuerzo mxima alcanza un consumo de oxgeno de 35 ml/kg/min, tendr una FFCR de 10 MET. Tambin existe confusin entre los conceptos de consejo o recomendacin y prescripcin.

Consejo o recomendacin
Por consejo o recomendacin se puede entender una intervencin relativamente breve, que se aplica a los hbitos de vida y que va dirigido a aumentar los niveles de actividad fsica del paciente para conseguir que ste alcance los niveles mnimos de actividad que le posibiliten la obtencin de beneficios para su salud7. Se aplica a la actividad fsica, en general, y a los deportes que se basan en el juego. As, se puede aconsejar o recomendar que se camine o se vaya en bicicleta al trabajo o a todos los lugares a los que haya que desplazarse, que se vaya a bailar cuando se tenga tiempo libre o se juegue al tenis o al ftbol al menos 3 das a la semana.

Nios y adolescentes (hasta los 18-21 aos), en cuyas edades existe una necesidad de juego (hasta los 10-12 aos) y de compararse con los dems o consigo mismo en todo para reforzar la propia identidad (10-21 aos). Por ello, constituyen el momento de la vida ms apropiado para comenzar a practicar cualquier tipo de juego y deporte. Adultos jvenes (19-22 a 35-40 aos), cuyas edades son las mejores para practicar un deporte competitivo y alcanzar el mximo rendimiento fsico que se pueda conseguir a lo largo de la vida. La competicin que entraa todo deporte es un elemento motivador muy importante para la adopcin y mantenimiento de un estilo de vida activo. Adultos maduros (36-41 a 64 aos), a cuyas edades es ms adecuado practicar algn tipo de ejercicio fsico, aunque puede haber sujetos que todava posean un rendimiento fsico comparable al de los adultos jvenes y, por tanto, sean capaces y deseen tomar parte en competiciones deportivas. Tercera edad (65 aos o ms), a cuyas edades es ms adecuado practicar diversos tipos de ejercicio fsico y, en situaciones excepcionales, deporte para veteranos. Segn el estado de salud, se puede clasificar a los pacientes en los siguientes grupos8,9: Aparentemente sanos: individuos asintomticos y sin antecedentes de enfermedad cardaca, pulmonar o metablica, sin factores de riesgo cardiovascular o, como mucho, uno solo. Con riesgo de enfermedad: individuos con signos o sntomas sugerentes de posible enfermedad cardaca, pulmonar o metablica y/o dos o ms factores de riesgo cardiovascular. Con enfermedad conocida: individuos con enfermedad cardaca, pulmonar, insuficiencia heptica, insuficiencia renal o aplasia medular conocidas. Segn la forma fsica, slo es posible clasificar a los pacientes con base en su FFCR, porque es la que capacita para realizar una actividad aerbica, que es el tipo de esfuerzo fsico ms comn en todas las modalidades de actividad fsica. Se pueden establecer los siguientes grupos8,10: Muy baja: VO2mx igual o inferior a 10,5 ml/kg/min o a 3 MET, que slo se va a encontrar en el grupo de pacientes con enfermedad conocida, que estn muy deteriorados y pertenecen con mayor frecuencia al grupo de la tercera edad. Baja: VO2mx desde > 10,5 hasta 24,5-28 ml/kg/min (para mujeres y hombres, respectivamente) o desde > 3 hasta 7-8 MET, que se va a encontrar fundamentalmente en el grupo de pacientes con enfermedad conocida. Aceptable: VO2mx desde 24,5-28 ml/kg/min hasta 31,5-35 ml/kg/min o desde 7-8 hasta 9-10 MET, que se va a

Prescripcin
Por prescripcin se entiende una intervencin ms larga y concreta, como la que se hace con la administracin de un frmaco, en la que se establece un objetivo. Se aplica al ejercicio fsico y debera contener los elementos que se definirn ms adelante. Se aplica a aquellas personas que pueden disponer de o sacar un poco de tiempo libre a la semana para dedicarlo a la prctica de ejercicio fsico7.

Valoracin del estado funcional del paciente

El estado funcional del paciente depende fundamentalmente de los siguientes elementos: edad, estado de salud y grado de forma fsica. Segn la edad, se pueden establecer los siguientes grupos de poblacin8:
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encontrar sobre todo en el grupo de pacientes con riesgo de enfermedad y que pertenecen con mayor frecuencia al grupo de la tercera edad. Buena: VO 2mx superior a 31,5-35 ml/kg/min o a 9-10 MET, que se va a encontrar en el grupo de pacientes con riesgo de enfermedad, y que pertenecen con mayor frecuencia a los grupos de adultos, y en el grupo de pacientes aparentemente sanos.

Consejo para aumentar los niveles de actividad fsica

Segn los resultados del estudio PEPAF11, entre los pacientes sedentarios que pasan por las consultas de atencin primaria, existen dos grupos de pacientes que corresponden a los que estn y no estn preparados para aceptar una consulta programada en la que se les pueda prescribir ejercicio. A todos aquellos pacientes que no estn preparados para sacar algn tiempo libre a lo largo de la semana para dedicarlo a la prctica de ejercicio fsico, se les puede aconsejar que: Se desplacen caminando o pedaleando en bicicleta a todos los lugares a los que les sea posible. Se mantengan andando alrededor de la parada del autobs, del tren o del metro, mientras esperan para ser transportados a sus quehaceres diarios. Caminen deprisa durante los quehaceres diarios, las compras o los recados. Restrinjan los momentos en que permanecen sentados a las actividades que lo requieran, como comer, leer, escribir o conducir. Contraigan y relajen todos los grupos musculares (parte superior del cuerpo, abdomen, piernas) durante las actividades que realicen sentados. Se levanten y caminen durante 5 a 10 min por cada hora de actividad que realicen sentados, o utilicen los descansos para caminar o estirar. Procuren utilizar las escaleras siempre que tengan oportunidad. Y si suben por escaleras mecnicas, que lo hagan andando. En el caso de los nios, desde los 7-8 aos hasta los 14-16, el consejo debera ir dirigido a los padres, con estas recomendaciones: Deberan inculcar a sus hijos, cuando son pequeos, el inters por la prctica deportiva. Podran apuntarles a un club deportivo o una escuela municipal para practicar algn deporte, aunque les cueste dinero que sus hijos practiquen deporte, puesto que ser la mejor inversin que podrn hacer para su familia.

Podran recompensar o reconocer de alguna manera objetiva para sus hijos, los xitos que van consiguiendo, entendiendo dichos xitos como progresos deportivos y no como victorias sobre otros competidores. Deberan consolarles cuando fracasan, minimizando las consecuencias de ese fracaso y recalcndoles que en el deporte, como en la vida, no todo son xitos, sino que tambin hay fracasos, y de stos se pueden sacar consecuencias muy tiles para el resto de facetas de su vida futura. Tienen que hacerles hincapi en que deben practicar el deporte como un elemento ms de su formacin humana y social y como una forma de cuidar su salud, con vistas a mantener una vida activa cuando sean mayores y cuando lleguen a ancianos, y no como un medio para conseguir fama, dinero o recompensas materiales. Si consiguen inculcar a sus hijos el inters por la prctica de algn deporte, evitarn que incurran en conductas nocivas para su salud a partir de la adolescencia. En los nios y adolescentes aparentemente sanos, independientemente de su nivel de forma fsica inicial, se debe recomendar la prctica de algn deporte, con una frecuencia no superior a las 3 veces por semana, dedicando 2 o los 3 das al entrenamiento y, como mucho, uno a la competicin, en las edades de 7-14 aos; y en las siguientes edades la frecuencia debera ser progresivamente ms alta, hasta alcanzar una frecuencia diaria o casi diaria (6 veces) a los 18-21 aos12. El tiempo que se dedica al deporte en cada sesin depende del que se haya elegido, pero los entrenamientos deben ser adecuados a la edad y el sexo, y las competiciones deben seguir las normas de la federacin deportiva correspondiente. La intensidad ser la que corresponda al deporte practicado; sin embargo, en este grupo de poblacin, la intensidad no tiene lmites, ya que la competicin deportiva demanda que el participante acte al mximo nivel de sus posibilidades si quiere tener xito. Los adultos jvenes aparentemente sanos estn en la mejor edad para practicar deporte competitivo y alcanzar el mximo rendimiento fsico que se pueda conseguir a lo largo de la vida. Por tanto, se les debera recomendar la prctica de algn deporte competitivo que les guste, puesto que les va a permitir disfrutar ms de la actividad fsica y ser un estmulo ms potente para mantenerse activos13.

Prescripcin de ejercicio
A los pacientes de los grupos de adultos mayores y tercera edad que puedan disponer de tiempo libre, as como aquellos adultos jvenes que no se sientan atrados por la prctica deportiva, se les debera prescribir un programa de ejercicio fsico con el objetivo de mejorar su salud a travs de su forma fsica.
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TABLA 2. Principales modalidades de ejercicio aerbico Duracin mnima 30 minutos Correrapie Esquiar(esqunrdicoode fondo) Esquenmquinaencasao gimnasio Nadar Remar Remoenmquinaencasao gimnasio Patinar(hielooruedas) Montarenpiragua Bicicletaestticacon resistencia Ejerciciosconpesas Ejerciciosgimnsticos Frontenis(unosolo) Pelotaofrontn(unosolo) Saltoalacomba Subirescaleras Escaleraenmquinaencasa ogimnasio Cortarlea Duracin mnima 60 minutos Caminar Montarenbicicleta(montaao carretera) Montarenbotedepedales Jugaralgolf(andando) Bailedesaln Bailemoderno Danzaspopulares Danzaaerbicaoaerbic Pescavadeandoelro,lagoo pantano Montaismo Ejerciciosconmquinasde musculacin

TABLA 3. Principales indicaciones del ejercicio En las personas aparentemente sanas est indicado para: Aumentarlalongevidadylacalidaddevida Aumentarlacapacidaddetrabajodelorganismo Aumentaromantenerlamasamuscularysea Aumentaromantenerlaamplituddemovimientodelas articulaciones Reducirlagrasacorporalomantenerlaennivelesadecuados Aumentarlatoleranciaalcalor Aumentarlaproduccindeendorfinasconelcorrespondiente efectoeuforizanteydeaumentodelatoleranciaaldolor Aumentarelsentimientodebienestarymejorarlaautoimagenyla habilidadparasuperarelestrs AumentarlosnivelessanguneosdecolesterolHDLyreducirlos detriglicridos Aumentarlasensibilidaddelostejidosalaaccindelainsulina Mejorarlautilizacinqueelorganismohacedelaglucosaydelas grasas Inducirunsueomsreconfortanteyreparador Evitarlaenfermedadcardiovascular Evitarlahipertensinarterial Evitarlaaparicindediabetestipo2 Reducirlaprobabilidaddesufriruncncerdecolonomama Retrasarlaincapacidadyladependenciaenlosancianos Reducirlasensacindesoledad Reducirlaprobabilidaddecadayladeproducirseunalesin graveencasodecaerse

Las bases de la prescripcin de ejercicio son las mismas para todas las personas, independientemente de su sexo, edad, estado de salud y capacidad funcional. Ahora bien, estas caractersticas requieren la modulacin o ajuste de algunas de esas bases de la prescripcin de acuerdo con su estado funcional. Como se dijo anteriormente, las bases generales de la prescripcin de ejercicio siguen las mismas directrices que la prescripcin de frmacos, por lo que comprenden: principio activo, mecanismo de accin, indicaciones, posologa, forma de administracin, efectos secundarios, sobredosificacin, interacciones, precauciones y contraindicaciones. El principio activo corresponde al tipo de ejercicio, que puede ser3,6,14,15: Ejercicio aerbico, que es el que utiliza grandes grupos musculares del organismo, de forma rtmica y prolongada, y hace trabajar al sistema transportador de oxgeno, produciendo, por tanto, modificaciones en las vas areas, los pulmones, el corazn, los vasos y la sangre. Las principales modalidades de ejercicio aerbico se muestran en la tabla 2. Ejercicio de fuerza/resistencia muscular, que es el que utiliza grupos musculares concretos para movilizar una carga o vencer una resistencia que se opone a la accin de esos
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Ayudarafrenareldeteriorocognitivo Disminuirlossntomasdelatensinpremenstrualenlasmujeres Inducirpartosmsfavorables,conmenoscomplicaciones Ayudarareducirlossntomasdelamenopausiayacontrarrestar eldesarrollodeosteoporosis En las personas con riesgo de enfermedad o con enfermedad conocida est indicado para: Ayudaracontrolarmejorlosfactoresderiesgodedesarrollode enfermedadescardiovascularesyamejorarelpronsticoy aumentarlacapacidadfsicaenpersonasqueyalaspadecen AyudaracontrolarmejorlascifrasdeTAenloshipertensos Ayudarapreveniroretrasarlascomplicacionesvascularesdela diabetesyareducirlasdosisdeinsulina Contribuiraprevenirlasfracturasyladegeneracinseaen personasconosteoporosis Reducirlossntomasdeansiedadydepresin LarehabilitacinenpacientesconEPOC,insuficienciacardacao claudicacinintermitente Ayudarareducirpesoenlaspersonasobesasyamanteneresa reduccin Ayudaraaliviareldolorymantenerlamasamuscularenelcncer AyudarareducireldoloryelusodeAINEenlaartrosis
AINE:antiinflamatoriosnoesteroideos;EPOC:enfermedadpulmonar obstructivacrnica;TA:tensinarterial.

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msculos, hacindoles trabajar de forma especfica para producir modificaciones en su tamao, miofibrillas, protena contrctil y enzimas del metabolismo anaerbico. Ejercicio de flexibilidad, que consiste en contracciones de grupos musculares, bien continuas, que hacen que una articulacin se mueva a lo largo de toda su amplitud de movimiento (movilidad articular), bien mantenidas un tiempo, que hacen estirarse a los msculos antagonistas a partir de su longitud de reposo (estiramientos). El mecanismo de accin del ejercicio corresponde al aumento de las cualidades de la forma fsica: resistencia cardiorrespiratoria en el ejercicio aerbico, resistencia muscular y fuerza en el de fuerza/resistencia muscular y flexibilidad en el de movilidad articular/estiramientos3. Las indicaciones del ejercicio corresponden a sus beneficios y se muestran en la tabla 316. La posologa corresponde a la cantidad e intensidad que debe alcanzar el principio activo, es decir, la duracin, frecuencia e intensidad del ejercicio, as como al inicio (fase de comienzo) y aumento del ejercicio (fase de progresin)6,14. La duracin del ejercicio aerbico es de al menos 30 min de ejercicio continuo para las modalidades de la primera co-

TABLA 4. Frecuencia cardaca de reserva y clculo de los lmites de intensidad de ejercicio FCdereserva=FCmxima-FCsentado 50%FCdereserva=(FCdereserva0,50)+FCsentado 85%FCdereserva=(FCdereserva0,85)+FCsentado Ejemplo: Paraunpacientede50aosconunaFCsentadode80lpm FCdereserva=(220-50)-80=90 50%FCdereserva=(900,50)+80=125,0lpm 85%FCdereserva=(900,85)+80=156,5lpm
FC:frecuenciacardaca;lpm:latidosporminuto.

lumna de la tabla 2, y de al menos 1 h para los de la segunda columna, para los pacientes con una forma fsica inicial aceptable; en los que tengan una forma fsica inicial baja esa duracin tendr que ser de ejercicio intermitente, es decir, alternando perodos cortos de actividad con otros de descanso6. La frecuencia es de al menos 3 das no consecutivos a la semana6. La intensidad del esfuerzo es la que haga trabajar al corazn por encima del lmite inferior del 50% de la FC de reserva (tabla 4) en los pacientes aparentemente sanos,

Seis formas de aumentar la fuerza para pacientes ancianos

Los siguientes ejercicios le ayudarn a aumentar la fuerza de los principales grupos musculares de su cuerpo. Usted puede fabricar sus propias pesas utilizando calcetines rellenos de tierra, atados o sujetos a las muecas y los tobillos. Para cada ejercicio, debe elegir un peso que sea difcil de levantar pero que le permita completar el movimiento entero unas 8 veces. A esto se le denomina una serie. Haga 2 o 3 series de cada ejercicio, 2 o 3 veces por semana, con al menos un da de descanso entre cada sesin. Recuerde que debe respirar adecuadamente cuando est haciendo el ejercicio: espire cuando levante el peso e inspire cuando lo haga descender. Cuando ya no le cueste trabajo levantar ese peso, aumente las repeticiones a 10, y luego, poco a poco, a 15. Bceps (msculos de la parte anterior del brazo, fig. 1): sintese recto con los brazos colgando a ambos lados del cuerpo. Utilice los calcetines con arena sujetos a las muecas o eleve latas de conserva. Doble un brazo por el codo y eleve el peso hacia el hombro. Su pulgar debe estar mirando hacia arriba. No mueva la parte superior del brazo o el hombro durante la elevacin. Descienda el peso, lentamente, a la posicin de partida. Repita el ejercicio con el otro brazo. Alterne los brazos en cada repeticin. Parte superior de los brazos y hombros (fig. 2): sentado recto en una silla con los brazos colgando a ambos lados del cuerpo; utilice los mismos pesos del ejercicio anterior en las muecas. Eleve los dos brazos rectos a ambos lados. Contine el movimiento y trate de juntar las dos manos por encima de la cabeza. Baje los brazos a la posicin de partida de la misma forma en que los elev. Despus, repita el ejercicio.
Figura 1

Extensores de la rodilla (musculatura de la parte anterior del muslo, fig. 3): sintese recto en una silla con la cara posterior de sus rodillas descansando contra el asiento de la silla y el peso sujeto alrededor de los tobillos. Eleve un pie frente a usted hasta que su rodilla est lo ms recta o estirada posible. Bjela a la posicin de partida. Repita el ejercicio, alternando las piernas en las elevaciones. Figura 3 Flexores de la rodilla (msculos de la parte posterior del muslo, fig. 4): permanezca de pie agarrado al respaldo de una silla, llevando el peso en los tobillos. Sin mover nada el muslo, doble una rodilla hasta que el taln est lo ms cerca posible del glteo. Mantenga recta la pierna apoyada. Baje la pierna a la posicin de partida y repita alternando las piernas. Figura 4 Extensores de la cadera (musculatura de los glteos y parte inferior de la espalda, fig. 5): de pie, agarrado al respaldo de una silla y con el tronco doblado por la cintura hacia delante unos 45, con tobilleras lastradas. Levante una pierna recta hacia atrs lo ms alto posible sin doblar la rodilla ni mover la parte superior del cuerpo. Baje la Figura 5 pierna a la posicin de partida y repita con la otra de forma alterna. Flexores plantares (musculatura del tobillo y de la pantorrilla, fig. 6): permanezca de pie agarrado al respaldo de una silla, llevando el peso en los tobillos. Elvese sobre las puntas de los pies lo ms alto posible sin dejar que se mueva la silla. Baje su cuerpo, lentamente, a la posicin de partida. Cuando esto resulte demasiado fcil, eleve su cuerpo utilizando slo una pierna cada vez, y alterne con la otra.

Figura 2

Figura 6

Figura 1.Ejerciciosdefuerza/resistenciamuscular.

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entre ese lmite inferior y el superior del 85% de la FC de reserva (tabla 4) en los pacientes con factores de riesgo de enfermedad y entre el 50 y el 85% de la FC mxima limitada por la sintomatologa (aquella FC a la que aparecen sntomas de la enfermedad) en los pacientes con enfermedad conocida6. Se debe comenzar con una duracin, una frecuencia y una intensidad por debajo de lo indicado anteriormente, y deben mantenerse entre 4 y 6 semanas (segn si su forma fsica inicial es baja o aceptable), para dar tiempo a que el organismo se adapte a esa actividad, y despus ir incrementando progresivamente esos elementos cada 2-3 semanas, hasta llegar a la duracin, frecuencia e intensidad elegidas para el mantenimiento del ejercicio en ese paciente6. La duracin del ejercicio de fuerza/resistencia muscular es de 2 o 3 series de 8 a 10 ejercicios que comprendan los principales grupos musculares de brazos, piernas y tronco. La intensidad del ejercicio corresponde a la carga o resistencia, que debe ser aqulla que pueda ser movilizada entre 8 y 12 veces seguidas, pero ninguna ms para los pacientes adultos jvenes o maduros y aparentemente sanos o con riesgo de enfermedad, o 1 o 2 series de 10-15 repeticiones de los ejercicios de la figura 1 para pacientes de la tercera edad o con enfermedad conocida17. La frecuencia es de 2 o 3 das a la semana3,14,17. Los pacientes adultos jvenes o maduros y aparentemente sanos o con riesgo de enfermedad pueden comenzar con la mitad del nmero de series, ejercicios y cargas indicados anteriormente, y mantenerse as entre 4 y 6 semanas, como en el ejercicio aerbico, y despus ir incrementando progresivamente esos elementos cada 2-3 semanas, hasta llegar al nmero de series, ejercicios y cargas indicado anteriormente17. Los pacientes de la tercera edad o con enfermedad conocida pueden comenzar con una sesin de 5 repeticiones de los ejercicios de la figura 1 las primeras 6 semanas y despus ir incrementando progresivamente esos elementos cada 2-3 semanas hasta establecerse en lo indicado anteriormente. La duracin del ejercicio de movilidad articular es de 1 o 2 series de 10 a 15 repeticiones de los diferentes movimientos de cada una de las grandes articulaciones de brazos (hombro, codo y mueca) y piernas (cadera, rodilla y tobillo), as como de la columna cervical y lumbar, sin carga ni resistencia, o los estiramientos de la figura 2 mantenidos durante 15 a 20 segundos para todos los pacientes adultos jvenes y maduros, independientemente de su estado de salud y forma fsica inicial3,14. El comienzo y la progresin se pueden hacer como en los ejercicios de fuerza/resistencia muscular3,14. En lugar de lo anterior, los pacientes de la tercera edad pueden hacer los ejercicios de la figura 3 siguiendo las mismas pautas. La forma de administracin corresponde a la existencia (ejercicio supervisado) o no (ejercicio no supervisado) de un monitor o entrenador que vigile y dirija al paciente en la ejecucin del ejercicio y a la distribucin de la sesin de ejerci398 FMC.2012;19(7):392-401

Figura 2.Estiramientos.Forzarlaposicinhastanotarunatirantez agradabledelosmsculosqueseestiranymantenerseenesaposicindurante15a20segundos.

cio en 3 segmentos: calentamiento, perodo principal de acondicionamiento y vuelta a la calma6. El ejercicio puede realizarse sin supervisin en los pacientes aparentemente sanos y con riesgo de enfermedad, y debera ser supervisado en los pacientes con enfermedad conocida, independientemente de su edad6. Estos ltimos deberan realizar el ejercicio en algn aparato como el cicloergmetro o el tapiz rodante, y la persona que ejerce la supervisin debera establecer tambin de da en da la duracin y la intensidad del ejercicio de acuerdo con el tipo de enfermedad y la situacin del paciente. Cuando alcancen un nivel de forma fsica aceptable, los pacientes pueden pasar a hacer ejercicio sin supervisin. La sesin de ejercicio debe iniciarse con un perodo de calentamiento que dure de 5 a 10 min y que puede consistir en el inicio muy suave de la actividad y la realizacin de los ejercicios de estiramiento de la figura 2, seguir con un perodo principal de acondicionamiento, en el que se hace el tipo de ejercicio con las caractersticas definidas anteriormente, y acabar con una vuelta a la calma (retorno al estado de repo-

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Ocho formas de aumentar/mantener la exibilidad para pacientes ancianos

Los siguientes ejercicios le ayudarn a mantener la flexibilidad de los principales grupos musculares de su cuerpo. En cada ejercicio, se debe mantener la posicin durante 20 segundos contados en voz alta, para despus relajar la musculatura que se ha estirado. Puede hacer todos los ejercicios una sola vez o repetirlos 2 o 3 veces. Ejercicio 1: sentado, con las manos apoyadas por las palmas una contra otra y los dedos mirando hacia delante, sin despegar las manos, dirija los dedos hacia el suelo alcanzando la posicin ms extrema posible, y mantenga la posicin. Despus, dirija los dedos hacia el pecho, alcanzando tambin la posicin ms extrema posible y mantngala. Ejercicio 2: agarre los 2 extremos de una toalla por detrs de la espalda. Tire primero del extremo superior hacia arriba, elevando el inferior, y con ello la mano, hasta que note una tirantez soportable en los msculos de la parte posterior del hombro, mantenindose en esa posicin. Despus, haga lo mismo tirando del extremo inferior hacia abajo para descender el extremo superior y la mano, notando la tirantez en los msculos de la parte anterior del hombro. A continuacin, repita lo mismo agarrando la toalla al revs.

Ejercicio 4: con los brazos estirados hacia el frente, agrrese las manos por las palmas, cruzando los brazos y quedando los 2 dedos gordos hacia abajo. En esa posicin, avance las manos hacia delante, frente a usted, todo lo que pueda hasta que note una tirantez soportable en los msculos de la parte posterior del hombro, y mantngase as. Ejercicio 5: sentado, con una toalla pasando por la planta del pie y los 2 extremos de dicha toalla agarrados, cada uno con una mano, tire lentamente de la toalla, llevando la punta del pie hacia la cabeza hasta que note una tirantez soportable en los msculos de la parte posterior de la pierna, mantenindose en esa posicin. Ejercicio 6: de rodillas, sintese sobre sus talones suavemente, de tal forma que la punta de los pies se vaya deslizando hacia atrs el mximo posible hasta que note una tirantez soportable en los msculos y tendones de la parte anterior de la pierna y el tobillo, mantenindose en esa posicin. Ejercicio 7: de pie, junto a una mesa o mostrador, apyese para mantener el equilibrio con su mano derecha. Con su pierna izquierda doblada por detrs, agarre su tobillo izquierdo, o lace una toalla alrededor del tobillo y agarre ambos extremos con su mano izquierda. Tire lentamente hasta que sienta una suave tirantez, y mantngase as.

Ejercicio 3: con el tronco flexionado y las manos agarradas al respaldo de una silla, lleve el pecho y la cabeza hacia abajo hasta que note una tirantez soportable en los msculos de la parte inferior del hombro, y mantngase en esa posicin.

Ejercicio 8: sentado en una silla, su pierna izquierda apoyada sobre otra silla en frente de usted. Mantenga la espalda recta, a medida que se dobla hacia delante por las caderas, y coloque ambas manos por encima de su rodilla izquierda. Deslice sus manos hacia delante hasta que sienta una tirantez suave en la parte posterior de su muslo y mantenga la posicin. Repita con la pierna derecha.

Figura 3.Ejerciciosdeestiramiento.

so), que puede consistir en la atenuacin progresiva de la actividad hasta pararse en unos 5 min y volver a realizar los ejercicios de estiramiento de la figura 26. La realizacin de estos estiramientos sustituye a la prescripcin de ejercicio de movilidad articular/estiramientos. Los efectos secundarios corresponden a los siguientes problemas que se pueden plantear como consecuencia del ejercicio y sobre los que habra que alertar a todos los pacientes15,16: lesiones musculoesquelticas, dolores musculares de aparicin tarda (agujetas), lesiones trmicas (hipotermia, agotamiento o calambres por calor y golpe de calor) y problemas cardiovasculares. En estos ltimos habra que decir a los pacientes que vigilen la aparicin de dolores torcicos, mareos, palpitaciones, lipotimias o fatiga desproporcionada con el esfuerzo. La sobredosificacin corresponde a los problemas que pueden aparecer por exceso de ejercicio que son: las lesiones musculoesquelticas por sobrecarga o fatiga y el sndrome de fatiga crnica, de los que tambin habra que alertar a los pacientes2. Las interacciones corresponden a aquellas otras actividades de la vida cotidiana que pueden interferir con el

ejercicio, como son8: la digestin de las comidas en relacin con el momento del ejercicio y la medicacin. Se debera aconsejar a todos los pacientes que dejen al menos 3 h entre el final de la comida y el comienzo del ejercicio, aunque, con comidas ligeras y ejercicio suave se pueden dejar slo 2 h. Las precauciones corresponden a aquellas condiciones del organismo o del entorno que pueden requerir moderar o interrumpir temporalmente la prctica de ejercicio, de las que se debe advertir al paciente y que figuran en la tabla 518. Las contraindicaciones corresponden a aquellos problemas de salud en los que o bien no se debe realizar ejercicio (contraindicaciones absolutas), o bien se puede realizar cuando se haya estabilizado o corregido el problema (contraindicaciones relativas). Hay que tenerlas en cuenta en los pacientes con enfermedad conocida, y se enumeran en la tabla 619. La prescripcin entraa tambin otros elementos como: orientarle sobre la bsqueda de recursos de material, instalaciones y organizacin en la comunidad (tabla 7)20, avisarle sobre los momentos en que peligrar su adherencia al plan y
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TABLA 5. Condiciones que requieren moderar o interrumpir temporalmente el ejercicio Condiciones del organismo Resfriadosuotrasinfeccionesvirales Dolorestorcicos Extrasstoles Asmadesencadenadaporelesfuerzo Trastornosdelaconduccincardaca Condiciones del entorno Humedadrelativaycalorelevado Froextremoconvientosfuertes Exposicinagrandesalturas(>1.700m)

TABLA 7. Recursos de la comunidad que pueden ser de utilidad para realizar determinados tipos de ejercicio Andarocorrerporcaminos,sendas,parques,pinares,bosqueso carrilesespecficos Ejercicioenaparatos(casaogimnasio):bicicleta,tapizrodante, escaleras,remo,esqu Pedalearenbicicletaporcaminos,carrilesespecficos,parques, carreterasoveldromosabiertosalpblicoengeneral Esquenestacionesdemontaa Remoopiraguaenestanques,embalsesyros Ejerciciosdelcircuitocardiovascularydefuerzaengimnasios privados Natacinenpiscinasmunicipalesodeclubesprivados Tenisenpistasmunicipalesodeclubesprivados

TABLA 6. Contraindicaciones para el ejercicio Contraindicaciones absolutas CambiosignificativorecienteenelECGdereposoquesugiere infartouotroepisodiocardacoagudo Infartodemiocardiocomplicadoreciente Anginainestable Arritmiaventricularnocontrolada Arritmiaauricularnocontroladaquecomprometelafuncincardaca BloqueoAVdetercergradosinmarcapasos Insuficienciacardacacongestivaagudizada Estenosisarticasevera Aneurismadisecantesospechosooconocido Miocarditisopericarditisactivaosospechada Tromboflebitis Trombosintracardacos mbolopulmonarosistmicoreciente Infeccionesagudas Psicosis Contraindicaciones relativas Tensinarterialsistlicaodiastlicaenreposode 220o115mmHg,respectivamente Valvulopatamoderada Alteracioneselectrolticasconocidas(hipopotasemia, hipomagnesemia) Marcapasosdefrecuenciafija Ectopiaventricularfrecuenteocompleja Aneurismaventricular Enfermedadmetablicadescontrolada(diabetes,tirotoxicosis, mixedema) Enfermedadinfecciosacrnica(mononucleosis,hepatitisosida) Afeccinneuromuscular,musculoesquelticaoreumatoideaque seexacerbaconelejercicio Embarazoavanzadoocomplicado
AV:auriculoventricular;ECG:electrocardiograma.

TABLA 8. Signos que indican el resultado beneficioso del programa de ejercicio fsico Mejortoleranciaalesfuerzo,conunamayorsensacinde comodidadenlaactividadymenossensacindedisneaen actividadesdelavidacotidiana Unaexpresinfacialdurantelaactividadmsrelajadaquerefleja unestadoplacentero Unritmorespiratoriomenosrpidoyjadeanteduranteelejercicio ylasactividadesdelavidacotidiana Realizacindelejercicioconunatcnicamuchomsrelajaday mayordestrezapararealizartodotipodemovimientos Menorfrecuenciacardacaqueantes,enreposoyduranteel ejercicioocualquieresfuerzodelavidacotidiana Adopcininconscientedeunaintensidaddeesfuerzoligeramente mayor Msvitalidadymsganasdehacercosas Desarrollodelajornadadetrabajooestudioconmenossensacin decansancio

que tendr que superar (lesiones, enfermedades, actividades extralaborales, familiares o del hogar, compromisos sociales, viajes, vacaciones y cambios de trabajo o de domicilio) y ensearle a identificar los efectos beneficiosos que tiene que sentir su organismo a medida que progrese si sigue bien la prescripcin (tabla 8)21. Bibliografa
1. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100:126-31. 2. Ortega R, Amat P, eds. Conceptos bsicos. En: Programa Roche de Actualizacin en Cardiologa. Estilos de vida saludables: actividad fsica. Madrid: Ediciones Ergn, S.A.; 1997. p. 2-12. 3. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, et al; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011;43:1334-59.

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OrtegaSnchez-PinillaR.Prescripcindelaactividadfsicaadaptadaalestadofuncionaldecadapaciente

4. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR Jr, Montoye HJ, Sallis JF, et al. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc. 1993;25:71-80. 5. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(9 Suppl):S498-S504. 6. American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription. En: ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. 5.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 153-76. 7. Marcus BH, Williams DM, Dubbert PM, Sallis JF, King AC, Yancey AK, et al; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Physical activity interventions studies: what we know and what we need to know: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in the Young; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2006;114:2739-52. 8. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;104:1694-740. 9. Ortega R, Mainka J. Criterios para la valoracin del paciente que realizar ejercicio fsico. FMC. 1996;3:486-99. 10. Arena R, Myers J, Williams MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al; American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation. 2007;116: 329-43.

11. Grandes G, Snchez A, Snchez-Pinilla RO, Torcal J, Montoya I, Lizarraga K, et al; PEPAF Group. Effectiveness of physical activity advice and prescription by physicians in routine primary care: a cluster randomized trial. Arch Intern Med. 2009;169:694-701. 12. Ortega R, Amat P, eds. Actividad fsica en el nio y adolescente. En: Programa Roche de Actualizacin en Cardiologa. Estilos de vida saludables: actividad fsica. Madrid: Ediciones Ergn, S.A.; 1997. p. 56-66. 13. Ortega R, Amat P, eds. Actividad fsica en el adulto. En: Programa Roche de Actualizacin en Cardiologa. Estilos de vida saludables: actividad fsica. Madrid: Ediciones Ergn, S.A.; 1997. p. 68-80. 14. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91. 15. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:1423-34. 16. American College of Sports Medicine. Benefits and risks associated with exercise. En: ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. 5.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 3-11. 17. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41:687-708. 18. Goodman JM, Goodman LS. Exercise prescription for the sedentary adults. En: Welsh RP, Shephard RJ, eds. Current therapy in sports medicine 1985-1986. Filadelfia: BC Decker Inc; 1985. p. 17-23. 19. American College of Sports Medicine. Pre-test evaluation. En: ACSMs guidelines for exercise testing and prescription. 5.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 29-48. 20. Owen N, Leslie E, Salmon J, Fotheringham MJ. Enviromental determinants of physical activity and sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev. 2000;28:153-8. 21. Ortega R, Amat P, eds. Bases generales de la prescripcin de ejercicio fsico. En: Programa Roche de Actualizacin en Cardiologa. Estilos de vida saludables: actividad fsica. Madrid: Ediciones Ergn, S.A.; 1997. p. 44-54.

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