El tratamiento quirrgico temprano de la citica es superior al tratamiento conservador?

Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW for the Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1355-1358.
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Antecedentes
La citica es un problema frecuente en atencin primaria. A pesar de que existe consenso sobre que el tratamiento inicial debe ser conservador, existen ms dudas sobre en qu condiciones y en qu momento se debe indicar el tratamiento quirrgico. Algunos autores aconsejan indicarlo cuando el dolor irradiado persiste ms all de las primeras 6 semanas.
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Objetivos
Estudiar la eficacia a los 2 aos de seguimiento del tratamiento quirrgico precoz en comparacin con el tratamiento conservador prolongado.

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Diseo (1)
Ensayo clnico. Criterios de inclusin:
pacientes de 18-65 aos de edad, afectos de una citica incapacitante que haba durado 6-12 semanas, con una hernia discal coherente con la sintomatologa del paciente confirmada radiolgicamente.
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Diseo (2)
Criterios de exclusin:
sndrome de la cola de caballo, parlisis muscular, prdida de fuerza suficiente para impedir que pudiese levantar la extremidad, episodio similar en los 12 meses previos, antecedentes de ciruga de columna, estenosis radicular, espondilolistesis, embarazo o enfermedad coexistente grave.
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Diseo (3)
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a:
ser intervenidos en las 2 semanas siguientes o seguir con el tratamiento habitual del protocolo del centro en el que era atendido el participante:
consistente en medicacin para el dolor, rehabilitacin y reincorporacin a sus actividades habituales cuando se sintiese capaz. En caso de que persistiese la citica, se le ofreca la intervencin a los 6 meses. Si el dolor o los dficits funcionales aumentaban, se les ofreca la intervencin antes de esa fecha.
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Diseo (4)
Variables de resultado principales (valoradas a las 2, 4, 8, 12, 26, 38 y 52 semanas):
Roland Disability Questionnaire for Sciatica, y dos escalas de Likert:
dolor en la extremidad y en la espalda (0-100 mm) y recuperacin (0-7 puntos).

Tambin se valoraron:
aspectos econmicos, de calidad de vida (SF-36) y de percepcin global del estado de salud.

Anlisis por intencin de tratar.

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Resultados (1)
P ce t sv loa o a i ne a r d s 59 9 E c id s x lu o N in o teres o ad s

12 9

2 4

In lu o c id s 23 8

C g t mra a iru a e p n Taa ie t c n ev d r r t m no o s r a o 4 12 4 AP al 1 1 http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=590 ] da [

Resultados (2)
Los participantes de los dos grupos fueron similares:
Edad media: 42 aos. Un 65% eran varones. Duracin media de la citica: 9,5 semanas. Ms del 95% de las lesiones se repartan a partes iguales entre L4L5 y L5-S1.

16 de los pacientes asignados al grupo de intervencin quirrgica temprana se recuperaron antes de la intervencin, por lo que no se les oper. El 39% de los pacientes del grupo de tratamiento conservador se operaron durante el ao de seguimiento (mediana 14,6 semanas tras la asignacin aleatoria).
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Resultados (3)
Roland Disability Questionnaire for Sciatica
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 4 8 12 24 36 52 10 0 40 30 Intervencin 60 Conservador 50 70 Intervencin Conservador

Dolor en la pierna

* *

20

* Diferencias significativas

78 104 Sem.

12

24

36

52

* Diferencias significativas

78 104 Sem.

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Resultados (4)
Dolor de espalda
40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 4 8 12 24 36 52 Intervencin Conservador

* Diferencias significativas

78 104 Sem.

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Conclusiones
Los autores concluyen que el tratamiento quirrgico precoz de la citica consigue una recuperacin ms rpida de los pacientes, pero que los resultados al ao y a los 2 aos son similares a los conseguidos con el tratamiento conservador.
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Comentario (1)
A lo largo de un ao, aproximadamente un 20% de la poblacin presenta dolor lumbar. De stos, un 5-10% presentan una citica. Factores de riesgo:
edad (mxima incidencia entre los 45-64 aos), exceso de peso, tabaquismo estrs, sobrecargas laborales y conduccin de vehculos prolongada (especialmente si se asocia a vibracin del cuerpo).
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Comentario (2)
En la mayor parte de los casos, el dolor agudo revierte en pocas semanas de forma que al mes el 75% de los pacientes se han reincorporado a su actividad laboral. Los que no han mejorado de forma importante en 3 meses es improbable que se encuentren mucho mejor al cabo de un ao. El tratamiento inicial del dolor lumbar debe ser conservador, utilizando analgsicos, fisioterapia y evitando las posturas que desencadenan el dolor.
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Comentario (3)
En los casos en los que el tratamiento conservador no resulte eficaz debe plantearse la posibilidad de un tratamiento quirrgico, especialmente si existe:
radiculopata o estenosis del canal medular.

Existe una amplia variabilidad entre los diferentes pases en la proporcin de pacientes que son sometidos a ciruga, lo que refleja el desconocimiento existente sobre el verdadero rendimiento de la esta modalidad de tratamiento.
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Comentario (4)
Los resultados de estudios previos han sido contradictorios:
En algunos estudios no se detectaron diferencias estadsticamente significativas entre los pacientes a los que se recomend un tratamiento quirrgico temprano y los que fueron asignados a recibir un tratamiento conservador, pero existi un elevado grado de contaminacin entre los grupos de modo que al final del periodo de seguimiento slo hubo una diferencia del 20% de los pacientes que recibieron ciruga entre uno y otro grupo. En otros estudios se ha detectado un mejora inicial ms rpida, pero sin diferencias en el seguimiento a los 4 aos.

Los resultados de este estudio coincidiran con estos ltimos.

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Comentario (5)
En una publicacin previa ya se haba establecido que, a pesar de que los pacientes asignados al grupo de intervencin presentaron una recuperacin ms rpida, al cabo de un ao los resultados eran similares a los observados en los asignados al tratamiento conservador. En este segundo informe se confirma que a estos resultados se mantienen a los 2 aos. Dada la imposibilidad de enmascaramiento, es difcil determinar qu parte de la mejora se puede deber a un efecto placebo de la intervencin. Parece razonable reservar el tratamiento quirrgico para aquellos pacientes con dolor incoercible o con deterioro neurolgico progresivo previa discusin con el paciente de los posibles beneficios y riesgos de la intervencin.
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