Lugar y fecha: ...................................................................., ....... de ............................... de 1999 Sr./a. Secretario/a de Inspeccin del Distrito de ...................................... El/la que suscribe, ....................................................................................................foja N ......... DNI, LC, LE, CI N .................................................. inscripto/a en el Listado Oficial - 108 A - 108 B 108 A in fine-108 B in fine-Emergencia, ( tachar lo que no corresponda ) en las reas de incumbencia .........................................................; autoriza a tomar horas ctedra - cargo en Acto Pblico al/a Sr/a. ............................................................................... DNI, LC, LE, CI N ........................... -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Firma del Docente Autorizante ........................................ Aclaracin ..............................................