LAPORAN HOME VISITE

TBC PARU

OLEH : Putri Ulya Rachman (G1A106082)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI 2011-2012

HASIL LAPORAN KASUS

LAPORAN HOME VISITE 1. Identitas Pasien/klien: Nama Umur TB/BB Jenis kelamin Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Suku Bangsa : Ny. N : 24 tahun : 160cm/76 kg : Perempuan : SMP : Ibu Rumah Tangga : Jambi : Peliang : Indonesia

2. Anamnesis Keluhan Utama Keluhan tambahan : Pusing : Mual-mual

Riwayat penyakit sekarang : 6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami haid yang banyak sekali yang sering disebut orang pembersihan. Haid terjadi selama 40 hari dan ganti pembalut sebanyak 10 kali sehari. Pasien hamil tanpa diketahui sebelumnya karena pasien masih KB menggunakan suntik KB 1 bulan, dengan haid terakhir bulan juni, tetapi pasien lupa tanggalnya. Pasien memeriksa kehamilan dengan bidan dan diberi obat.

 tiga bulan yang lalu pasien merasa pusing dengan sakit kepala disertai mual. Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas wilayah IV Koni. Dan diperiksa darah dengan HB 6,2 gram %. Kemudian diberi obat, obat tersebut ada yang sama seperti yang diberikan sama bidan tempat pasien periksa kehamilan sebelumnya. Perdarahan vagina (-), perubahan penglihatan secara tiba-tiba (-), nyeri perut yang hebat (-). Pasien sering mangalami keram pada kaki dan sering kencing, sembelit (-). Pada saat kunjungan kerumah, pasien dalam keadaan baik dan tidak ada keluhan, tetapi kadang-kadang masih merasakan pusing jika kelelahan dan mual-mual. Riwayat Penyakit Dahulu : Malaria disangkal, kecacingan disngkal, riwayat alergi makanan atau obat disangkal. Tidak pernah dirawat di RS, tidak pernah mengalami operasi. Riwayat Penyakit Keluarga : Suami pasien pernah mengalami penyakit malaria. Riwayat khusus obstetric dan ginekologi :

HPHT : ? - 6 - 2011 Hari perkiraan lahir : ? 3 -2012 Kehamilan ke 2 Cara persalinan sebelumnya : Normal Berat badan bayi 4,3 kg

Masalah kehamilan / melahirkan sebelumnya

Prematur (-) Cacat bawaan (-) Abortus (-) Perdarahan (-)

Haid pertama : umur 13 tahun

Siklus haid : teratur sekitar 28-30 hari Nyeri haid (-) Penyakit kandungan (-) Riwayat kontrasepsi

Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan dan kemudian menggatinya dengan suntik KB 1 bulan, suntik KB 1 bulan mengalami kegagalan sehingga pasien hamil. Lama pemakaian : suntik KB 3 bulan selama + 2,5 tahun dan suntik KB 1 bulan selama 2 bulan Masalah : menggunakan suntik KB 3 bulan pasien jarang haid. Setalah mengunakan suntik KB 1 bulan pasien mengalami haid yang banyak sekali. Riwayat kesehatan keluarga

Kehamilan kembar (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

: Pasien seorang ibu rumah tangga dan kadang-kadang membantu berjualan pulsa di rumah mertua. Suami pasien seorang wiraswasta

Riwayat Kebiasaan

:-

3. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum - Kesadaran - Gizi - Tanda vital : Baik : Compos Mentis : Baik : TD : 110/70 mmhg N : 98x/m R : 20x/m S - Kepala Mata : : Konjungtiva : anemis (+), Sklera : Ikterik (-), pupil Isokor Lidah : tampak pucat, berwarna merah daging, stomatitis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) :36,80C

- Dada Paru-paru

: : Inspeksi : Statis dinamis simetris Palpasi Perkusi : stemfremitus ka=ki N : sonor

Auskultasi: vesikuler (+) N, whezing (-), Rhonkhi (-) Payudara : Hiperpigmentasi areola, payudara simetris

Abdomen Inspeksi

: : Pembesaran perut simetris, striae gravidarum (-), Luka bekas operasi (-)

Palpasi
-

: Leopold I : TFU 18 cm, teraba bentuk yang tidak spesifik, lunak dari kepala.
-

Leopold II :Bagian kiri teraba keras : punggung Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil yang tidak beraturan

Leopold III: teraba bagian keras yaitu kepala. Belum masuk PAP

Auskultasi
-

Leopold IV: Belum masuk PAP : DJJ (+) : : akral hangat, kekuatan 5 5 5 5

Anggota gerak Superior

Inferior: akral hangat, oedem (-), kekuatan 5 5 5 5

4. Diangnosis : G2P1A0, Gravida + 24 minggu anak tunggal hidup, punggung

kiri,letak kepala, dengan anemia berat

5. Terapi :

Non Medikamentosa :
-

Meningkatkan sumber zat besi alami terutama dari hewani seperti

hati, telur, ikan, daging.

Tetap mengkonsumsi sayuran dan buah yang banyak mengandung

vitamin C dan vitamin A untuk meningkatkan penyerapan zat besi - Dianjurkan untuk tidak minum teh selama kehamilan karena dapat menghambat penyerapan zat besi

Medikamentosa :
-

ferrosulfat 60-65 mg, 2 kali sehari Vitamin B1, B6 dan B12

6. Prognosis

: : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

Quo ad Vitam Quo ad Fungsionam Quo ad Sanationam

7. Pengamatan Rumah

Rumah bedeng terbuat dari papan, dengan ukuran lantai 5m x 12m. didalam rumah terdapat 1 ruang tamu dengan 2 buah jendela dari kayu yang bisa dibuka ukuran masing-masing jendela 50cm x 60 cm, diatasnya terdapat ventilasi yang terbuat dari kayu. Terdapat 1 buah kamar dengan ventilasi mengarah keruang tamu, ventilasi ditutupi kawat, ukuran kamar 2mx4m tidak ada jendela. 1 buah dapur ukuran 2m X 3m tidak ada jendela dan ventilasi. Kamar mandi dengan ukuran 2 x 2 m. Masak menggunakan kompor minyak, air minum menggunakan air PAM.

8. Pengamatan Lingkungan: Rumah pasien bedeng, di depan rumah pasien tidak terdapat perkarangan, hanya teras yang memiliki beberapa tanaman. Di depan rumah merupakan jalan setapak yang terbuat dari semen. Rumah pasien diapit

langsung oleh rumah tetangga, sehingga pasien tidak mempunyai jendela/ ventilasi dikanan dan kiri rumah. Selokan rumah pasien terletak di belakang rumah.

9. Hasil wawancara /pengamatan Keluarga /hubungan keluarga:

Pasien tinggal bersama suami, serta satu anak laki-laki. Tetapi suami pulang hanya seminggu sekali karena suami bekerja di Sabak. Pasien sering dirumah mertua dari pagi sampai sore dan terkadang sampai malam karena sekalian membantu mertua berjualan. Pasien tinngal dirumah sendiri pada malam hari.

10. Hasil wawancara /pengamatan perilaku kesehatan:

Dari hasil pengamatan perilaku kesehatan pasien didapatkan hasil: perilaku kesehatan pasien baik karena membersihkan rumah teratur setiap hari. Menyapu lantai dan membersihkan rumah 2 kali sehari. Pembuangan sampah pasien di tempat pembuangan sampah yang ada di Koni. Pasien tidak pernah berolah raga. Pasien makan 3 kali sehari dan terkadang lebih dari 3 kali sehari. Pasien sering makan dirumah mertua yang lauknya kadang-kadang ikan dan ayam. Pasien tidak suka hati ayam. Pasien suka minum jamu tetapi semenjak hamil pasien tidak minum jamu

11. Analisis pasien secara holistik (item 1-10) Dari hasil kunjungan kerumah pasien didapatkan analisis sebagai berikut: 6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami haid yang banyak sekali yang sering disebut orang pembersihan. Haid terjadi selama 40 hari dan ganti pembalut sebanyak 10 kali sehari. Pasien hamil tanpa diketahui sebelumnya karena pasien masih KB menggunakan suntik KB 1 bulan, dengan haid terakhir bulan juni 2011, tetapi pasien lupa tanggalnya. Pasien memeriksa kehamilan dengan bidan dan diberi obat. tiga bulan yang lalu
8

pasien merasa pusing dengan sakit kepala disertai mual. Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas wilayah IV koni. Dan diperiksa darah dengan HB 6,2 gram %. Kemudian diberi obat, obat tersebut ada yang sama seperti yang diberikan sama bidan tempat pasien periksa kehamilan sebelumnya. Perdarahan vagina (-), perubahan penglihatan secara tiba-tiba (-), nyeri perut yang hebat (-). Pasien sering mangalami keram pada kaki dan sering kencing, sembelit (-). Pada saat kunjungan kerumah, pasien dalam keadaan baik dan tidak ada keluhan, tetapi kadang-kadang masih merasakan pusing jika kelelahan dan mual-mual. Pasien mengaku berat badan sebelum hamil 72 kg, dan timbangan yang dilakukan seminggu yang lalu yaitu 76 kg. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tampak gemuk, pada status generalis pada pemeriksaaan fisik tidak ada kelainan. Status gizi pasien baik: berat badan 76 kg dengan tinggi badan 160 cm Pasien mempunyai 1 anak, sekarang adalah kehamilan ke 2. Cara persalinan sebelumnya normal, persaliana lewat dari tapsiran 1 minggu, tidak mengalami perdarahan dan berat badan bayi 4,3 kg. Tidak pernah mengalami abortus. Haid pertama pasien umur 13 tahun, siklus haid teratur sekitar 28-30 hari, nyeri haid (-). Riwayat kontrasepsi pasien menggunakan KB suntik sudah 3 bulan dan kemudian menggatinya dengan suntik KB 1 bulan, suntik KB 1 bulan mengalami kegagalan sehingga pasien hamil. Lama pemakaian suntik KB 3 bulan selama + 2,5 tahun dan suntik KB 1 bulan selama 2 bulan. Pada penggunakan suntuk KB 3 bulan pasien jarang haid. Setalah mengunakan suntik KB 1 bulan pasien mengalami haid yang banyak sekali. Keluarga pasien memiliki keturunan kembar. Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah bedeng terbuat dari papan, dengan ukuran lantai 5m x 12m. didalam rumah terdapat 1 ruang tamu dengan 2 buah jendela dari kayu yang bisa dibuka ukuran masing-masing jendela 50cm x 60 cm, diatasnya terdapat ventilasi yang terbuat dari kayu. Terdapat

1 buah kamar dengan ventilasi mengarah keruang tamu, ventilasi ditutupi kawat, ukuran kamar 2mx4m tidak ada jendela. 1 buah dapur ukuran 2m X 3m tidak ada jendela dan ventilasi. Kamar mandi dengan ukuran 2 x 2 m. Masak menggunakan kompor minyak, air minum menggunakan air PAM. Tetapi pasien dirumah sendiri pada malam hari, pada siang hari pasien lebih sering di rumah mertua sekalian membantu berjualan pulsa. Diagnosa yang ditegakkan pada pasien adalah sebagai berikut: Diagnosanya adalah G2P1A0 Gravida + 24 minggu anak tunggal hidup, punggung kiri, letak kepala, dengan anemia berat. Pasien sedang hamil anak ke 2, Pasien pernah melahirkan sekali, tidak pernah abortus. Keluhan uatama pasien pusing, kadang-kadang merasa mual. Pemeriksaan laboratorium yang pernah dilakukan didapat HB 6,2 gram %. Posisi punggung janin disebelah kiri dinding perut ibu dan presentasi bagian terendah dalam jalan lahir adalah kepala Tindakan yang dilakukan meliputi tindakan terhadap pasien, keluarga, dan lingkungan. Terhadap pasien diberikan obat ferrosulfat, vitamin B1, B6 dan B12. Dilakukan edukasi terhadap keluarga agar memberikan makanan yang mengandung zat besi seperti ikan, daging, hati ayam, serta memperhatikan higiene pribadi serta lingkungan.

12. Rencana Promosi dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan kepada keluarga:
-

Rumah dibersihkan, jendela dan pintu dibuka agar sinar matahari

masuk ke rumah serta berperilaku hidup bersih dan sehat.

-

Mengatur pola makanan yang banyak mengandung zat besi. Pola

makanan yang sehat sesuai dengan kebutuhan tubuh

-

Mengkonsumsi sayuran dan buah yang banyak mengandung vitamin

C dan vitamin A untuk meningkatkan penyerapan zat besi

-

Dianjurkan untuk tidak minum teh selama kehamilan karena dapat

menghambat penyerapan zat besi.

10

masaklah makanan sampai matang benar, dan cuci makanan untuk

menjaga kebersihan, terutama buah dan sayuran sampai bersih sebelum dikonsumsi. Tetap beraktivitas dan bergerak, misalnya dengan jalan santai di

pagi hari
-

Beristirahat yang cukup.

13. Rencana Edukasi penyakit kepada pasien dan kepada keluarga: Edukasi yang diberikan pada pasien adalah: mengenai penyakit anemia pasien yang terjadi selama kehamilan. Anemia yang sering disebut sebagai kekurangan darah. Anemia pada ibu hamil jika HB < 11 gram %. Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia, antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, meningkatnya kebutuhan zat besi untuk perkembangan janin, adanya gangguan penyerapan makanan diusus dan perdarahan. Dimana makanan yang dikonsumsi pasien harus gizi yang seimbang dan mengandung zat besi. Perbaikan pola makan dan kebiasaan makan yang sehat dan baik selama kehamilan akan membantu ibu untuk mendapatkan asupan nutrisi yang cukup sehingga dapat mencegah dan mengurani kondisi anemia. Konsumsilah bahan kaya protein, zat besi dan Asam folat. Bahan kaya protein dapat diperoleh dari hewan maupun tanaman. Daging,hati, dan telur adalah sumber protein yang baik bagi tubuh. Hati juga banyak mengandung zat besi, vitamin A dan berbagai mineral lainnya. Kacang-kacangan,gandum/beras yang masih ada kulit arinya, beras merah, dan sereal merupakan bahan tanaman yang kaya protein nabati dan kandungan asam folat atau vitamin B lainnya. Sayuran hijau, bayam, kangkung, jeruk dan berbagai buah-buahan kaya akan mineral baik zat besi maupun zat lain yang dibutuhkan tubuh untuk membentuk sel darah merah dan hemoglobin. Batasi konsumsi makanan

11

berlemak tinggi dan yang merangsang seperti cabe,makanan bergas seperti nangka, nanas dan durian, serta yang beralkohol semacam tape. Perbanyak minum air putih, sari buah seperti air jeruk, air tomat, sari wortel, air rebusan kacang hijau sebagai pengganti cairan yang keluar, karena ibu hamil lebih banyak berkeringat dan sering buang air kecil karena kandung kemih yang terdesak oleh pertumbuhan janin. Penting untuk menghindari minuman berkafein seperti kopi, coklat, dan soft drink (minuman ringan) pemicu hipertensi. Hindari konsumsi bahan makanan olahan pabrik yang diberi pengawet dan pewarna yang dimasukkan ke dalam bahan pangan, karena dapat membahayakan kesehatan dan pertumbuhan janin, yang sering dihubungkandengan cacat bawaaan dan kelainan bayi saat lahir Pentingnya manjaga kesehatan dan mengkonsumsi makananan bergizi dan seimbang karena anemia dapat menyababkan menurunnya daya tahan tubuh ibu shg ibu mudah sakit, terjadi keguguran, bayi prematur, berat badan bayi lahir rendah, cacat bawaan, perdarahan saat melahirkan. Periksa kehamilan secara teratur dengan tenaga kesehatan baik di kninik dokter, bidan, rumah sakit maupun puskesmas.

14. Anjuran-anjuran promosi kesehatan penting yang dapat memberi semangat/mempercepat penyembuhan pada pasien:
-

Perbaikan pola makan dan kebiasaaan makan yang sehat dan baik selama kehamilan akan membantu ibu untuk mendapatkan asupan nutrisi yang cukup.

Konsumsilah bahan kaya protein, zat besi dan Asam folat. Bahan kaya protein dapat diperoleh dari hewan maupun tanaman. Daging,hati, dan telur adalah sumber protein yang baik bagi tubuh. Hati uga banyak mengandung zat besi, vitamin A dan berbagai mineral lainnya. Kacang-kacangan,gandum/beras yang masih ada kulit arinya, beras merah, dan sereal merupakan bahan tanaman yang kaya protein

12

nabati dan kandungan asam folat atau vitamin B lainnya.Sayuran hijau, bayam, kangkung, jeruk dan berbagai buah-buahan kaya akan mineral baik zat besi maupun zat lain yang dibutuhkan tubuh untuk membentuk sel darahmerah dan hemoglobin. Tetap beraktivitas dan bergerak, misalnya dengan jalan santai di

pagi hari -

Beristirahat yang cukup Jangan meremehkan kondisi anemia yang anda hadapi. Konsultasikan lebih lanjut kondisi yang anda hadapi dan ikutilah nasehat dari tenaga kesehatan.

13