Cadera patolgica en el nio

Rene un grupo de enfermedades variadas, de alta frecuencia y de presentacin en grupos etarios determinados. Algunas patologas tienen preferencia por algunos grupos etarios determinados. Patologa displsica: Enfermedad luxante de caderas: RN y lactante. Secuelas a cualquier edad. 3 a 4% GES Mujeres!! Displasias seas: coxa vara (alteraciones de la marcha, claudicacin), Enfermedad de Meyer, lactante, preescolar. Ms de los 4 aos se habla de enfermedad luxante de cadera inveterada porque no se puede arreglar. Se pide Rx de Pelvis!! No de cadera, se pasan cosas si no se pide la rx de pelvis. Pasados los 4 aos los efectos displasicos son permanente, no se pueden poner prtesis en caderas muy mal hechas en pacientes de ej 14 aos. Todo es paliativo. Patologa distrfica: alteracin en el desarrollo con tejido de base normal Enfermedad de Legg Perthes Calve de 3 a 12 aos. Ms freuente de 4 a 8 aos y ms en hombres venan normales y se agrega fenmeno isqumico con necrosis aseptica de extremo proximal de femur. Epifisiolisis femoral proximal o deslizamiento epifisiario: 11 a 15 aos. Y ms en hombres. alteracin con dolor de rodilla, con deslizamiento entre epfisis y metafisis proximal. Patologa inflamatoria infecciosa: dolor e inmovilidad Sinovitis aguda transitoria: pre escolar. 3 a 4 das mximo 7. Si no se trata a tiempo tiene secuelas. Artritis sptica: cualquier edad. Clnica al inicio solo va a haber dolor y claudicacin as que es importante la pesquisa temprana y no esperar hasta que hayan signos inflamatorios notorios. secuela si no se trata a tiempo. Esto no se puede pasar!! Hay q confirmar q no es artritis sptica. Artritis crnica juvenil (idioptica): escolar enf reumatolgicas Still Condrolisis idioptica: escolar. Es raro. Destruccion del cartlago articular y genera rigidez de cadera. Patologa tumoral: escolar Siempre tener presente en patologas de cadera.No es raro q los tumores q estn en huesos debuten con fracturas. Patologa traumtica La forma de presentacin clnica habitual es: Dolor (coxalgia) agudo o solapado Claudicacin en nios mayores cojea. EjPerthes, epifisiolisis Limitacin o dolor a la movilidad de la cadera. Los que ms gatillan dolor es la abduccin o las rotaciones sobre todo rotacin interna. Deformidad Hallazgo imagenologico Dificultad Dg debido a: Dificil de acceder a exploracin Frecuentemente acompaado de dolor irradiado Ej apendicitis, o cadera llora por la rodilla! Muchas estructuras pueden provocar coxalgia En el nio >1 ao el sntoma principal es la claudicacin antilgica.! Exploracin Requiere la colaboracin del paciente Debe ser bilateral y comparativo Valorar la presencia de signos de alteracin del estado general Explorar las articulaciones q puedan dar un dolor referido de cadera. Recordar q muchas veces la cadera llora por la rodilla

Rx: debe ser de pelvis no de cadera! Siempre en dos proyecciones. Muchas veces es la clave del dg Incluir al menos dos proyecciones: AP lowenstein (posicin de rana) cadera en abduccin y rotacin externa Valorar: o Espacio articular derrame articular, subluxacion o Esfericidad y altura de la cabeza femoral o Cuadro isquipbico o Ala del iliaco o Densidad radiolgica: irregular, o Fracturas subcondral: lnea radiolucida subcondral! Ecotomografa: menores de 3 meses, cuadros inflamatorios, operador dependiente TAC: no se aclara bien con los otros exmenes, o se postula tratamiento quirrgico irradia 200 o 300 rxTx, cosas precisas RM: costo y anestesia, no provoca dao pero cara, se ve cosas q en otros no se ve. Cintigrafa osea: se ocupa mucho en patologa infecciosa, tumoral, traumatolgica o vascular. Muestra actividad de todo esqueleto, pero es sensible y poco especifico. Examen de laboratorio: hemograma, VHS, PCR estudio reumatolgico si se sospecha un cuadro inflamatorio Patologias mas frecuentes Enfermedad luxante de caderas Alteracin o retardo en el desarrollo normal de elementos constitutivos de la cadera, que tiende a la luxacin. Si no se trata hay alta posibilidad que se luxe. Tambin se le llama displasia de caderas, luxacin congnita de caderas, enfermedad luxante de caderas. Epidemiologia 3 a 4% de lactantes tendran algn grado de ELC. se piensa q cifra real es cerca de 60%. Muchos eran asintomticos y a los 60 aos les decan artrosis de cadera. Variable segn geografa, sexo y raza. o Bretaa, Italia, Caucsicos, chile, India, Africa central, Indigenas sudamericanos. o o o o o o o o Ms en mujeres gentica por forma de pelvis distinta, factores hormonales en feto femenino (relaxina) que provoca mas hiperlaxitud e hipotona. 6-8 veces mas Ms en parto en podlicas o distociso + parto en nalgas: 1/35 NV Primiparidad primer embarazo utero de mayor tono y mayor conflicto espacio Conflicto espacio intrauterino macrosoma, etc. Malformacin del pie (pie talo (pie en dorsiflexin), bot) Historia familiar 20% 60% son izquierdas, derecha 20%, bilateral 20% Luxacion 1/600 NV Anatoma patolgica Teratolgica: otras malformaciones; Tpica: sin otra patologa asociada Proceso evolutivo: 3 grados 1. Cadera displasica: cabeza en acetbulo 2. Subluxada: cobertura parcial 3. Luxada: cabeza arriba y atrs

Etiologia: - Endgena: trastornos embrin, herencia - Exgena: factores mecanicos - Ambas

Dg Precoz en periodo de RN idealmente, en general se hace a los 3 meses por Ley buscar en Lactante menor! Clnico radiolgico Eco! FR: o Antecedentes familiares obsttrico u otras! , parto en podlica, otras malformaciones (si nace con pie talo, no sale de maternidad sin Rx) o Antec del embarazo y parto : podlica (posicin de feto durante embarazo, si se dio vuelta o no) o Antec RN: deformidad en pies o en cuello (tortcolis congnita) o Antece familiares o Elementos al ex fsico

Clnica: Rn 12% que tienen DDC cn estos + o Signo de ortolani: es al abducir en flexion siente un resalte o Barlow: stress sobre la cadera en aduccin a ver si hay resalte de salida 12% de RN con resalte tienen efectivamente DDC. Es FR, no es patognomnico! o Limitacion de abduccin de caderas: irritacin y abducores se contraen y retraen. o Deformidades del pie o Asimetra de los pliegues: falsos + obesos, falsos bilaterales o Signos tardios Claudicacin: > 1 ao y cojea Galeazzi: doblar rodilla con nio acostado y una rodilla queda arriba y otra abajo. Hiperlordosis Trendelenburg : se toma de cintura y al levantar pierna lo Normal es q se levante un poco la cadera. Por tener alteracin de musculatura glutea no sostiene pelvis equilibrada o elevada, se le cae la pelis. Gralmente levantan la pierna sana para que no se caiga. Imagenologa o Rx

Medidas: ancho de alas iliacas, femur paralelos, alas iliacas y agujeros obturadores simetricos. Angulo acetabular = ndice acetabular angulo de techo con horizontal que une borde inferior de acetabulo Linea H! En RN menor 30 grados es normal/ 30 a 36 dudoso/ ms de 36 patolgico. Disminuye 1 grado por mes, al ao 20. Lnea de perkins: vertical, perpendicular a lnea H, por reborde acetabular. Se ve por donde pasa la lnea con respecto al nucleo de osificacin. 1/3 medio o externo: normal 1/3 interno: subluxacin No toca metfisis: luxacin Nucleo de osificacin Tiene q estar en cuadrante inferomedial! Bajo lnea H y medial a Linea Perkins. Triada de putti: Hipoplasia del ncleo Aumento de oblicuidad del techo Lateralizacin de fmur Cuadrante de ombredanne: normal en cuadrante inferomedial o inferointerno. Arco de shenton

Ecotomografa antes si hay FR Visualiza estructuras no osificadas y movimientos de la cadera poco elemento oseo y mucho cartilaginoso. 52% de caderas patolgicas en USA no tenan signos clnicos. FR poco valor predictivo pesquiza: antec familiar, sexo femenino, parto podlico. Rx de pelivis en RN es de difcil interpretacin. A mayor precosidad de inicio mejores dg y mas rapidos ttos.

Dg diferencial Luxacin por artritis pigena: en RN puede provocar adems luxacin!! Descartar antes de decir q es DDC, por umento de liquido articular. Tto es quirrgico, se lava articulacin y se vuelve cadera a normal. Luxacin teratolgica Luxacin de al artrogriposis Luxacin de la parlisis cerebral Coxa vara congnita

Tratamiento Precoz Objetivos: o Estabilizar o Reduccin o Maduracin Metodo simple - indoloro y escaso Necrosis AV: Arns de pavlik! Se va reduciendo en forma progresiva. Tto es de especialista. Muda con doble paal para abrir mas las piernas, pero considerarlo como coadyuvante o preventivo, pero no es tto! 95% van a Normalidad, 2,5% van a Necrosis avascular (complicacin grave pero muy baja) En fracaso: 2 meses con pavlik y no se reduce fracaso! especialista! o Pabellon con reduccin cerrada ms yeso, Botas de yeso con yugo en abduccin o eventualmente cirugas.

Perthes Consiste en necrosis aseptica! idioptica parcial o total de la epfisis femoral en nios hay inofensivos y que reparan o complicacin y nunca se recupera. Hombres ms frecuentes, asociado a hijos de pares tabquicos y fenmenos de trombofilia. 16 veces ms riesgo en casas de fumadores 3 a 12 aos, mas frec 4 -8! Bilateral en 25% Caractersticas del menor o Obesos: adems es un factor de mal pronostico o Baja estatura o Inquietos o Maduracin esqueltica retrasada o Antecedentes familiares : tbq o trombofilia Porque? o Trastorno de coagulacin o Trombofilia o Hipofibrinolisis pero no se tiene la causa todava Patogenia o En forma acadmica se divide en evolucin en etapas Esclerosis 2 a 3 meses Fragmentacin 3 a 18 meses Reparacin 1 y medio a 4 aos Remodelacin hasta final del crecimiento por estar creciendo constantemente, esto es de gran ayuda. Clnica o Dolor o Claudicacin: no es tan notoria ms bien sutil o Restriccin a movilidad o En general consultan cuando ya llevan un buen tiempo de evolucin, si es tan agudo quedan categorizados como sinovitis aguda infantil Dg diferencial o ASeptica o ACJ (Artritis crnica juvenil) o Sinovitis transitoria o Tumores oseos y no oseos o Leucemias se da como dg a travs de coxalgia o Enfermedad de meyer o displasia fmoro capitis muy parecida al perthes pero en nios menores Dg: o o RX PELVIS AP Y LOWENSTEIN!!!!! Basta!! se comparan epifisis y una tiene menor altura, espacio articular aumentado, esclerosis mayor por infartado (mayor densidad). Lowenstein: fr subcondral! Hemograma y VHS PCR: descartar otras causas

o o o o o o -

Cintigrafa: hipocaptacion al inicio. Hipercaptante en ms avanzado TAC mas para planificacion quirurgica RNM: es muy util si se puede hacer Rx edad osea Artrografia Ojo endocrinopatias! Hipertiroidismo..

Hecho el dg Derivar! o Etapificar o Evaluar grado de compromiso: parcial o total o Evaluar factores de riesgo o de mal pronstico : edad, peso, movilidad, factores radiologicos o Lo peor para el perthes es que se subluxe, como evolucin natural es subluxarse y hay que o Perthes no es urgencia, pero hay que tomar medidas rpido! o Objetico obtener cadera mvil, indolora, centrada y esfrica

Epifisiolisis Deslizamiento entre la epfisis y metafisis proximal femoral, a travs de una fisis alterada. Es la patologa de cadera del adolescente! Clinica: adolescente (13-15 aos) con dolor de muslo y/o rodilla + claudicacin pensar 1 en Epifisiolisis!! Rx: cada de epfisis, perdida de relacin entre epifisis y metafisis! Fisis mas abierta. Si trazo una lnea por sbre la epfisis en direccin de cuello, debo siempre cortar la epfisis. Aca no se corta, esta bajo de la lnea. Urgencia ortopdica!, se debe hospitalizar para tto qx. Fijacion con tornillo. A veces se asocia a otras patologas, ppalmente endocrinopatas!! (hipotiroidismo, intolerancia aglucosa, etc) Fenotipo habitual de paciente caracterstico Hay presentacin lenta y otra aguda, Estable e Inestable! Si estable se puede reducir con maniobra suave Puede ser leve, moderada o severa. Complicacion mas temida es Necrosis Avascular!!.

Patologia tumoral: Pueden presentar como primer y/o nico sntoma de dolor de cadera: Benignos: Fibroma no oscificante, Displasia fibrosa, Osteoma osteoide, Condroblastoma, Quiste oseo idioptico. Maligno: Sarcoma de Ewing perdida de trabeculado.