TUGAS

MATERNITAS

MIOMA UTERI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

KELOMPOK 3 : Ana Perwitasari Anang Dwi Setiopambudi Amelia Cristinawati Dhilinda Annastasya Fitria Putri Dianti Christian A.P Rendi Siti Mafula Nunuk Nur Rodiyah

03201013 03201013150 03201013103 03201013069 032010130 032010130 03201013 03201013 03201013

Akademi Keperawatan Bina Sehat PPNI Mojokerto

2011/2012

Laporan Pendahuluan Mioma Uteri

Definisi Mioma uteri adalah tumor jinak otot rahim (miometrium) dan berbagai komposisi jaringan ikat yang menumpanginya . Nama lain dari mioma uteri adalah laimioma uteri atau fibroma uteri. Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Mioma uteri belum pernah ditemukan terjadi sebelum menarge ataupun setelah menopause. Mioma cenderung membesar ketika hamil dan mengecil ketika menopause. Apabila pertumbuhan mioma semakin membesar setelah menopause maka kecugiaan ke arah keganasan harus dipikirkan. Mioma merupakan penyebab gangguan kesuburan sebesar 27 % dan sebagai salah satu penyebab diangkatnya rahim seorang wanita. Jumlah penderitanya belum diketahui secara pasti karena banyak yang tidak merasakan keluhan sehingga tidak memeriksakan diri, namun diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia kasus mioma uteri di temukan sebesar 2,39 -11,7% pada semua pasien kebidanan yang di rawat.

Etiologi Penyebab dari mioma pada rahim masih belum diketahui. Beberapa penelitian mengatakan bahwa mioma muncul dari satu sel ganas yang berada diantara otot polos dalam rahim. Selain itu adanya faktor keturunan sebagai penyebab mioma. Pertumbuhan dari mioma uteri di duga berkaitan dengan hormon estrogen. Mioma menunjukkan pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi, ketika pengeluaran estrogen maksimal dan dapat bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dimana saat itu kadar estrogennya sangat tinggi. Tidak didapatkan bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma namun diketahui bahwa estrogen berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma. Faktor lain yang juga berpengaruh terhadap terjadinya mioma adalah ketidakseimbangan emosi (stres), daya tahan tubuh rendah, berat badan berlebih serta gaya hidup yang tidak seimbang.

Ukuran besar kecilnya miom juga dipengaruhi oleh jumlah kalori pada tubuh seseorang. Makin gemuk seseorang, makin banyak timbunan kalorinya dapat membuat mioma tumbuh cepat. Rangsangan tersebut yang membuat pertumbuhan miom lebih cepat. Infeksi dan jamur di dalam rahim juga bisa menjadi perangsang pertumbuhan mioma atau memungkinkan mioma tumbuh kembali walaupun telah diangkat. Oleh karena itu kebersihan alat kelamin, berat badan tubuh, dan keseimbangan emosi harus dijaga agar mioma tidak terangsang pertumbuhannya. Menurut Muzakir (2008) faktor risiko yang menyebabkan mioma uteri adalah: 1. Usia penderita Mioma uteri ditemukan sekitar 20% pada wanita usia reproduksi dan sekitar 40%-50% pada wanita usia di atas 40 tahun. Mioma uteri jarang ditemukan sebelum menarke (sebelum mendapatkan haid). Sedangkan pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%. 2. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma mempunyai 2 (dua) kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myomarelated growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 3. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2004). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh yang mampu meningkatkan pprevalensi mioma uteri. 4. Makanan Beberapa penelitian menerangkan hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak

diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan mioma uteri. 5. Kehamilan Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus kemungkinan dapat mempercepat terjadinya pembesaran mioma uteri. 6. Paritas Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan multipara dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan 1 (satu) atau 2 (dua) kali. 7. Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri. Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. Terdapa 2 teori yang menjelaskan faktor penyebab mioma uteri, yaitu: 1. Teori Stimulasi Berpendapat bahwa estrogen sebagai faktor etiologi dengan alasan : a. Mioma uteri sering kali tumbuh lebih cepat pada masa hamil b. Neoplasma ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche c. Mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause d. Hiperplasia endometrium sering ditemukan bersama dengan miomauteri 2. Teori Cell nest atau Genitoblas Terjadinya mioma uteri tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus olehestrogen. Epidemiologi Frekwensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh penyakit pada alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis. Angka kejadian tumor ini sulit ditentukan secara tepat karena tidak semua penderita dengan mioma uteri memiliki keluhan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Patofisiologi

Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak disbanding miometrium normal. Teori cell nest atau teori genitoblat membuktikan dengan pemberian estrogen ternyata menimbulkan tumor fibromatosa yang berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifaf degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosum, intramular dan subserosum.

Dampak dari mioma uteri Mengurangi kemungkinan kehamilan karena endometrium kurang baik Kemungkinan abortus lebih besar Dalam kehamilan myoma kadang kadang sangat besar sehingga menekan alat alat sekitar Dapat menimbulkan kelainan letak Dapat menyebabkan placenta previa dan placenta acreta Dapat menimbulkan inertia uteri Jika letaknya dekat servix dapat menghalangi jalan lahir

Klasifikasi Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: a. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari

rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. b. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjolbenjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. c. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. d. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Manifestasi Klinis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44 % gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar

65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopi. Abortus spontan dapat terjadi bila mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul. Gejala Primer Perdarahan abnormal, karena meluasnya permukaan endometrium dalam proses menstruasi dan adanya gangguan kontraksi otot rahim. Perdarahan abnormal tersebut antara lain : menoragia dan metroragia Nyeri abdomen Gejala dan tanda penekanan, dimana akibat adanya penekanan oleh rahim yang membesar dapat terjadi o Penekanan pada kandung kemih yang menyebabkan pollari o Penenakan pada uretra dapat menyebabkan rotensia urine o Penekanan pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis o Penekanan pads rectum dapat menyebabkan obstipasi Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan yaitu abortus spontan Nyeri pada pinggul yang menyebabkan gangguan pada saat berhubungan seksual (coitus) Gejala Sekunder Anemia, karena perdarahan yang banyak Lemah Pusing Sesak nafas

Komplikasi

Manuaba (2007) berpendapat bahwa mioma uteri dapat berdampak pada kehamilan dan persalinan, yaitu: 1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri submukosum. 2. Kemungkinan abortus bertambah. 3. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak subserus. 4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma yang letaknya di serviks. 5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma. 6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan intramural. Menurut manuaba (2007), kehamilan dan persalinan juga dapat berdampak pada mioma uteri, yaitu: 1. Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin kaena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi. 2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama ditengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging (degenerasio karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritonium dan gejala-gejala peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama (sterile). Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir. 3. Mioma uteri subserosum yang bertangkai dapat mengalami putaran tangkai akibat desakan uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan gangguan sirkulasi yang nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik perut mendadak (acute abdomen).

Perubahan Sekunder Mioma a. Atrofi Setelah menopause ataupunb sesudah mioma uteri menjadi kecil. b. Degenerasi Hialin Sering terjadi pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktu aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Jaringan ikat bertambah, berwarna putih keras, disebut juga sebagian mioma uteri. c. Degenerasi Kistik Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan lime sehingga menyerupai Limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. d. Degenerasi Membaku (Cakireus Degeneration) Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut. Oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. Terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri padat dan keras berwarna putih. e. Degenerasi Merah (Caineous Degeneration) Biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis sub akut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiserin dan hemofifusi. Degenrasi merah nampak khas apabila terjadi kehamilan muda diserta emisis, haus, sedikit demam, kesakitan tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. f. Degenarasi Lemak

Jarang terjadi merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Pada kasuskasus lain mungkin disebabkan karena tumornya merupakan variasi campuran. g. Degenerasi Sarcomateus Kasus ini jarang terjadi. h. Infeksi dan Suppurasi Banyak terjadi pada jenis submukosa oleh karrena adanya Ulcerasi. i. Terjadi kekurangan darah menimbulkan : a. Nekrosis b. Pembentukan Trombus c. Bendungan darah dalam mioma d. Warna merah hemosiderin/hemofuksin

Diagnosa Diferensial a. b. c. d. Kehamilan Neoplasma ovarium Adenomiosis Kanker/ karsinoma uterus

Pemeriksaan Penunjang a. Darah lengkap Hasil dari pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan didapatkan Hb turun, Albumin turun, Lekosit turun/meningkat, Eritrosit turun. b. Vaginal Toucher Pada pemeriksaan VT didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya.D/K (dilatasi dan kuretase) Pada penderita yang disertai pendarahan untuk menyingkirkan

kemungkinan paologi lain pada rahim (hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium) c. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik d. Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. e. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

Penatalaksanaan Medis Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas : Penanganan konservatif, yaitu dengan cara : 1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan, 2) Monitor keadaan Hb, 3) Pemberian zat besi, 4) Penggunaan agonis GnRH, agonis GnRH bekerja dengan menurunkan regulasi gonadotropin yang dihasilkan oleh hipofisis anterior. Akibatnya, fungsi ovarium menghilang dan diciptakan keadaan menopause yang reversibel. Sebanyak 70% mioma mengalami reduksi dari ukuran uterus telah dilaporkan terjadi dengan cara ini, menyatakan kemungkinan manfaatnya pada pasien perimenopausal

dengan menahan atau mengembalikan pertumbuhan mioma sampai menopause yang sesungguhnya mengambil alih. Tidak terdapat resiko penggunaan agonis GnRH jangka panjang dan kemungkinan rekurensi mioma setelah terapi dihentikan tetapi, hal ini akan segera didapatkan dari pemeriksaan klinis yang dilakukan. Penanganan operatif Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa : 1. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa

pengangkatan rahim/uterus. Miomektomi lebih sering di lakukan pada penderita mioma uteri secara umum. Suatu studi mendukung miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin bereproduksi tetapi belum ada analisa pasti tentang teori ini tetapi penatalaksanaan ini paling disarankan kepada wanita yang belum memiliki keturunan setelah penyebab lain disingkirkan. 2. Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebahagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) berikut serviks uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria menurut American dalam College of Obstetricians (2005) untuk

Gynecologists

(ACOG)

Chelmow

histerektomi adalah sebagai berikut : a. Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien. b. Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

c. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria mengakibatkan

frekuensi miksi yang sering.

Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah : a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif b. Sangkaan adanya keganasan c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius g. Anemia akibat perdarahan Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil Selama kehamilan, terapi awal yang memadai adalah tirah baring, analgesia dan observasi terhadap mioma. Penatalaksanaan konservatif selalu lebih disukai apabila janin imatur. Namun, pada torsi akut atau perdarahan intra abdomen memerlukan interfensi pembedahan. Seksio sesarea merupakan indikasi untuk kelahiran apabila mioma uteri menimbulkan kelainan letak janin, inersia uteri atau obstruksi mekanik.

Mansjoer, Arif, dkk., 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Manuaba, I. B., 2007. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Parker, W. H., 2007. Etiology, Symptomatology and Diagnosis of Uterine Myomas. Volume 87. Department of Obstetrics and gynecology UCLA School of Medicine. California : American Society for Reproductive Medicine. Pierce, S. A., 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Ran Ok L, Gyung Il P, Jong Chul K, et-al. Clinico Statistical Observation of Uterine. Korean Medical Database. Http://www.Medric.or.kr. Last Update : Jul, 2007. Diakses tanggal : 8 April 2011 Saifuddin, AB. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Taber BZ. 1994. Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Thomas EJ. 2007. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids.England New Jersey : BMJ. Wiknjosastro, hanifa, 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiryoharjo.