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O Bater de ValuJet vo 592 Resumo: Este relatrio explica os fatores humanos que causaram ValuJet vo 592 colidir com

o Everglades em 11 de maio de 1996 . Modelo da razo utilizado para avaliar as causas para a seqncia de eventos que levaram ao fogo em voo e impacto com o terreno. As questes de segurana so discutidos, bem como as recomendaes que foram feitas na sequncia da investigao. Introduo: James Reason est mudando a forma como olhamos para a segurana da aviao. Seu modelo de desempenho humano, denominado modelo de Razes, avalia todos os nveis da administrao e dos funcionrios que podem ser vinculados a um acidente. Ele consiste de cinco componentes. Eles so os tomadores de deciso, gesto, condies prvias, produtivos, e defesas. Algumas pessoas fazem ms decises que resultam em falhas activas, outras pessoas fazem falhas latentes. Falhas latentes ocorrem muito antes de um acidente. [1] Falhas latentes so falhas que configuram circunstncias desfavorveis que permitem falhas activas para ocorrer. Falhas activas so as falhas das pessoas envolvidas com o evento ou acidente. Falhas ativas que levam a um acidente so as mais bvias. Essas pessoas recebem a maior parte da culpa. Pode ser culpa deles, mas o que eram as condies que essas pessoas foram enfrentados com? Que presses foram colocadas sobre eles pela administrao superior? Que atitudes foram detidos em comum? Estas so algumas das perguntas que o modelo da razo tenta responder. As pessoas que fazem falhas latentes geralmente no percebem que suas decises ruins podem ser to perigosos quanto as feitas por pessoas que tomam ordens para baixo da linha. Outro problema com a administrao superior a sua incapacidade de ver com frequncia as repercusses de suas aes. Eles no obter feedback o tempo todo. Alguns no pode mesmo estar ciente de seus erros. Este um dos principais pontos que o modelo Razes faz. Falhas latentes so to crtico como falhas activas. Por vezes, a culpa tem de ser espalhado um pouco mais uniformemente. A Tragdia de ValuJet: Quando me lembro de uma empresa chamada ValuJet, tudo que eu posso pensar tragdia. A transportadora no deixou de existir por causa de um nico acidente, mas por causa dos problemas incontrolveis que causaram muitos acidentes. ValuJet vo 592 foi a bandeira final vermelho para fechar a companhia area para baixo. Pessoas admiradas ValuJet por seus preos de ingressos baixos. A indstria amou o rpido crescimento da empresa. A FAA manteve ValuJet a "promover" a aviao. Eles citaram que era uma companhia area segura, apesar das evidncias em contrrio. Esta atitude foi destrutivo, de certa forma, por causa dos muitos equvocos por parte da FAA. Ns no queremos acreditar que foi um acidente ValuJet procurando um lugar para acontecer. Verificou-se, naturalmente, uma outra face rpida expanso. Manuteno de m qualidade, combinada com instalaes

inadequadas que levaram a terceirizao para empresas questionveis, foi o resultado de seu crescimento apressado. Isto, junto com o resto do dominos, levou ao fogo durante o voo e impacto com o terreno de Valujet voo 592. Modelo da razo examina fraquezas em todos os nveis. Os fatores que entraram este acidente comeou com a FAA. Esta foi a falha de pelo menos recente na cadeia de eventos. A FAA no perfeito. Na verdade, a existncia da FAA um duplo conflito. Eles foram criados para regular e promover a aviao. s vezes, h uma linha tnue entre o policiamento das companhias areas para garantir a segurana em todos os custos e proteger as companhias areas da oposio e crticas. Alguns trabalhadores da FAA parece alheio a isso. Eles tendem a inclinar-se para um lado ou para o outro. Isso nunca pode ser resolvido. Estatutos federais, juntamente com o secretrio de Transportes, permanecem como o sistema de freios e contrapesos para a FAA. Mas o ponto a diviso que intimamente sabe o que a FAA de at e faz recomendaes. Neste acidente, a FAA feito anteriormente contriburam falhas e indecises. Depois de uma srie de acidentes Valujet em 1995, a FAA negou-lhes e insistiu que eles eram uma transportadora segura. Em seguida, um trem de pouso avies caiu pela segunda vez em 96 cedo, aterrorizando os passageiros e tripulantes. Foi a FAA vai fazer nada sobre isso? Mais uma vez, a FAA disse que eles estavam seguros. Parecia claro que os acidentes estavam indo para continuar. Considerando que os inspetores da FAA teve acesso a frotas de Valujet, hangares, registros de treinamento, livros de registro e manuteno de escritrios, eles no estavam a fazer nada sobre ValuJet. De fato, em um ponto, a FAA disse ValuJet foi um modelo que outros, incluindo a FAA, devem imitar. [2] A FAA foi relutante para impor restries que podem hobble crescimento da ValuJet. Mas um dos maiores problemas Valujet era que foi amaldioado por seu prprio crescimento. A FAA e DOT so ambos encarregados de garantir a segurana da aviao. Mas o dinheiro e esforo s vezes so desperdiados em programas de departamento. Alm disso, quando a FAA no encontrar discrepncias, pode ter problemas de comunicao interna. O sentido de urgncia frequentemente ambgua em relatrios escritos. Prprios inspectores da FAA queria ValuJet desligar meses antes do vo 592 foi para o Everglades . Como novo Inspetor Geral Mary Schiavo dirigiu o DOT, as questes de segurana na aviao foram investigados. O DOT comeou se concentrando mais na segurana do que as auditorias, de regulamentos de pessoal, etc O que eles encontraram foram graves lacunas na competncia. A agncia conseguiu aviao como quisessem. Eles foram obviamente muito perto a indstria da aviao para ver claramente o seu prprio emprego. por isso que o DOT denunciante da FAA. A concluso do DOT foi que a FAA tinha fraquezas em quase todas as reas de inspeo, superviso, anlise, certificao, etc A FAA foi o seu pior inimigo. Levaria a morte de mais de cem pessoas a bordo ValuJet 592 para expor as fraquezas crnicas na FAA. ValuJet foi uma companhia area no convencional. Foi uma transportadora muito descontado. Ser a companhia area de esqueleto que era, que era inicialmente um grande sucesso. Em apenas trs anos, tinha saltado de dois avies em oito rotas para 51 avies com 320 itinerrios. [3] Investidores viram lucros gigantescos de seus estoques.

ValuJet foi capaz de oferecer tarifas muito baixas cortando babados e no investir em grandes quantidades de capital. Eles alvo estudantes, idosos, famlias com crianas, os empresrios de pequenos negcios e outros que normalmente no voam. Seus funcionrios no eram considerados altamente. Capites-piloto fez 42.000 dlares; vo engenheiros: $ 28.000, e os comissrios de bordo tem cerca de US $ 14.000. Os passageiros no tenho refeies, sem reservas de lugares, sem bilhetes impressos, no h escritrios da cidade de ingressos, no h clubes areas ou programas de milhagem. Os funcionrios no tenho bilhetes com desconto. Os executivos no tinham carros da empresa. Escritrios corporativos tinha mveis baratos. A lista continua. Sua frota composta por velhos avies de avio turco e usado ou recondicionado avies de outras fontes diversas. Outras peas tambm foram adquiridos Turquia . A manuteno foi contratada para o menor lance (mais sobre isso mais tarde). O resultado foi tarifas de bilhetes extremamente baixos. ValuJet teve um grande impacto sobre a indstria aeronutica. Outras companhias areas que teve de baixar suas tarifas para manter a competitividade. ValuJet teve grandes somas de dinheiro entrando em seus bancos, o que lhes permitiu baixar os preos ainda mais. Apesar de fazer todo esse dinheiro, os funcionrios ainda eram considerados como trabalhadores. O presidente informou ao Wall Street Journal "no uma arma grande o suficiente para nos fazer pagar mais base e bnus maiores para assistentes de vo". [4] Nas barreiras para um acidente, ValuJet tiro buracos muito mais na parede do que a FAA. Mas s porque eles no foram forados a fazer alguma coisa pela FAA. Seu crescimento teve gerentes tensas, bem como a estrutura da prpria empresa. Como ele estava crescendo rpido demais para os seus sapatos, que perdeu organizao. Os executivos tm um dos trabalhos mais estressantes do mundo. Executivos Valujet no poderia manter-se. Mais e mais problemas comearam a surgir na superfcie. Direito em torno desta vez, o Departamento de Defesa precisava de uma companhia area para transportar em torno de seu pessoal do DOD. ValuJet oferta para este contrato. Quando o DOD examinado ValuJet de perto, eles ficaram horrorizados ao ver as lacunas em cada nvel. Eles disseram que os gerentes de nvel mdio no tinha um claro sentido de dever e responsabilidade. Trabalhos dos supervisores tambm foram mal definida. Instalaes de manuteno, treinamento, inspees, registros, manuais, garantia de qualidade, auditorias internas e testes de ferramenta todos tinham discrepncias. O resultado foi uma perda para o contrato. ValuJet no bom o suficiente para voar pessoal do DOD. O relatrio no foi divulgado. Foi considerado apenas para uso interno. Mas milhares de passageiros complacentes foram autorizados a voar. Um pouco mais tarde, a FAA realizou uma investigao sobre ValuJet e encontrou os mesmos problemas do DOD encontrado meses antes. A FAA teve falhas em seus regulamentos. Em 1988, um American Airlines DC-9 teve um incndio em voo em um compartimento de carga. O compartimento de carga foi de um compartimento de carga de classe D, o mesmo que os compartimentos Valujet de DC-9 carga. Como resultado do incndio em voo, o NTSB pediu a FAA para reescrever regras para compartimentos de carga de classe D. Eles exortou-os a exigir fogo e fumaa sistemas de deteco e extino de todos os compartimentos de carga de classe D. Alm disso, eles recomendaram que a FAA avaliar certificaes para todos os tipos de compartimentos de

carga e corrigir eventuais deficincias de segurana. A FAA no alterar as suas exigncias. Ela tinha anteriormente feito alguns ajustes s exigncias do forro de carga e senti isso deu um nvel de segurana aceitvel. Exigir o cumprimento de fazer todos os compartimentos de carga de classe D mais seguras no iria cumprir custo / benefcio critrios que a FAA tinha. A segurana foi colocado atrs de dinheiro. Pilotos para ValuJet tinha modelos pobres para os gestores. A "cultura corporativa" foi generalizada. At mesmo seus manuais de operaes para os pilotos tinham falhas. Os pilotos s foram pagos para os voos que eles completaram. Esta foi uma m poltica, pois incentivou os pilotos a colocar a segurana atrs de dinheiro. Eles iriam optar por voar em vez de cancelar para manuteno, tempo, ou outros problemas. As atitudes em ValuJet eram perigosas. Pilotos de ValuJet decolou no tempo que os pilotos esquerda de outras companhias areas terra. Manuteno ValuJet era um pesadelo. Seus problemas foram diretamente proporcionais ao seu crescimento. Seu programa de manuteno foi revestida com o tempo. Espalhou-se a manuteno de cerca de cinquenta empreiteiros diferentes em 18 empresas. [5] Ele tinha pouco controle sobre sua prpria manuteno. Sua nfase foi em manter os avies em servio para maximizar os lucros. Esta colocar a segurana aps os lucros, um tema aparentemente recorrente em ValuJet. O resultado foi uma companhia area com um registro de acidente / incidente 14 vezes pior do que a mdia da indstria. Aterragens de emergncia tornou-se uma ocorrncia semanal. Alguns exemplos de m manuteno so: colocar um avio de volta em servio que tinha um buraco na carcaa do motor e deix-lo fazer oito voos, uma abertura rampa de emergncia dentro da cabine e fixando uma comissria de bordo para a parede, um microfone avinicos curto-circuito, um sistema de radar quebrado tempo que foi reclamou mais de 30 vezes antes de ser corrigido, uma cabine de despressurizao rpida na altitude, e fita adesiva sendo utilizado para reparos gerais. Uma vez, um mecnico usado um martelo e um cinzel sobre uma pea do motor. Mais tarde, esse motor teve que ser desligado durante o voo. [6] Falhas ativas: Alm de todas as falhas latentes, este acidente cheio de falhas ativas tambm. O acidente resultou de um incndio no compartimento de carga. O fogo veio de geradores de oxignio indevidamente rotulados e embalados de aviao. SabreTech foi a empresa que preparou estes geradores de oxignio. Eles eram uma facilidade de manuteno que teve um relacionamento contratual com ValuJet para executar reparos de aeronaves pesadas. Um gerador de oxignio foi inadvertidamente activado e a reaco exotrmica comeou a fogo. Este fogo ou distrair os pilotos ou encheu a cabine com quantidades de fumaa incontrolveis, a ponto de eles caiu o avio. ValuJet solicitou que SabreTech inspecionar os geradores de oxignio antes do voo. Assim SabreTech fez. Mas eles inspecionaram as datas de expirao apenas. Eles no verificar a condio dos geradores. Os geradores foram para ir a dois planos Valujet outros. Os geradores tm uma poucos mecanismos de segurana construdo dentro O pino de reteno tem a tarefa de iniciar a reao, como uma espcie de granada. Ele feito de modo que alguns quilos de presso ir pux-lo para fora. Alm disso, a tampa de segurana envolve o

pino de reteno, resistindo ao movimento do pino de [7]. Sobre a carga que foi abordado no vo 592, alguns geradores de oxignio no tinha tampas de segurana. O manual de manuteno McDonnell-Douglas afirmou que, se um gerador de oxignio no foi gasto, a tampa de segurana deve ser instalado em torno do pino de disparo. ValuJet teve problemas com a eficcia de seus programas de treinamento. Todos os livros para a formao foram OK, era apenas o treinamento em si que era ineficaz. A equipe de manuteno que colocar os geradores de oxignio em conjunto no se preparar direito. Valujet funcionrios no eram comumente conscientes de seus prprios requisitos de materiais perigosos e prticas. Funcionrios SabreTech no tinha treinamento de materiais perigosos para as polticas de Valujet. O transportador no foi certificado para transportar quaisquer materiais perigosos. Os geradores de oxignio no foram sequer devia ser transportados como carga. [8] Os materiais da empresa passou por muitos funcionrios sem que ningum perceba algo errado sobre o envio de geradores de oxignio em um vo com passageiros. Mesmo o primeiro oficial assinado lo. Talvez em algum lugar abaixo da linha algum sabia que isso estava quebrando as regras da empresa, mas negou porque as atitudes gerais da empresa foram negligentes. ValuJet foi infame conhecido por lpis chicotadas e cortar os cantos. Segurana futuro: Havia algumas lies vitais aprendidas em fatores humanos que alastrado a partir da queda de ValuJet 592. A FAA no comear a corrigir grandes problemas at que as pessoas comeam a morrer. Desde o acidente, a FAA tem a bola rolar em sua regulamentao de exigir compartimentos de carga da classe D para ter fumaa / incndio sistemas de deteco e supresso. As companhias areas tm olhado para a minimizao dos perigos colocados por incndios em compartimentos de carga. Portadores desde ento refinado seus equipamentos, treinamento e procedimentos para abordar em voo incndios. Pilotos esto sendo treinados para saber a necessidade de usar mscaras de oxignio na primeira indicao de fumaa no cockpit. Alm disso, culos de melhores de fumaa esto sendo instalados na cabine. Eles so embalados de modo a que eles so mais fceis de abrir. Geradores de oxignio no so permitidos na aeronave no aprovada. Mais orientao foi desembolsado para a manipulao geradores de oxignio e outros componentes de aeronaves perigosos. A FAA olhou nos procedimentos das companhias areas para o tratamento de materiais da empresa e materiais perigosos. Valujet programas de manuteno do contrato nos mostrou que perfeitamente possvel que uma grande companhia area a ignorar as operaes de manuteno crticas. A FAA melhoradas questes de segurana, tais como os seus programas para materiais perigosos. O United States Postal Service foi recomendado para melhorar a segurana no e-mail perigosos no declarado. Estvamos cientes das questes de segurana em voo-incndios, tais como os riscos de atmosferas txicas na cabine. Proteo respiratria na cabine poderia ser aprimorado para salvar muitas vidas no futuro prximo. A eficcia dos procedimentos atuais para limpar a fumaa da cabine est sendo pesquisado. Um mtodo parcialmente abrir uma ou mais portas de cabine. Geradores de oxignio esto comeando a realizar diferentes rtulos que

comunicar mais eficazmente a natureza eo perigo de geradores despendidos. O futuro parece mais brilhante do que o passado para a segurana da aviao.