ARTIGO ORIGINAL

Pronto-a onto-atendimento ateno Pronto-atendimento ou ateno bsica: escolhas dos pacientes no SUS
Emergency care or primary care: patient's choices on the national health service
Maria do Carmo G. Caccia-Bava1, Maria Jos Bistafa Pereira2, Juan Stuardo Y. Rocha1, Edson Z. Martinez1

RESUMO Um dos principais desdobramentos do modelo assistencial brasileiro a sobrecarga dos servios de pronto atendimento por pessoas que apresentam queixas compatveis com a Ateno Primria Sade. O presente trabalho buscou conhecer as razes da no adeso s unidades bsicas e de sade da famlia (UBS e USF) por parte de pacientes que procuraram o servio de Pronto Atendimento (PA) com queixas compatveis com a Ateno Bsica (AB). De carter descritivo e abordagem quantitativa, desenvolveu-se a pesquisa em um Distrito de Sade com 140 mil habitantes, integrado por equipes de Sade da Famlia, UBS e servio de PA para urgncia e emergncia 24 horas. Levantaram-se Fichas de Atendimento de dois meses tpicos, distinguindo-se pacientes com queixas compatveis com a AB daqueles com queixas e agravos relativos ao PA. Identificou-se sua frequncia geral ao SUS e especfica no PA no perodo de 67 meses. Realizaram-se entrevistas domiciliares semi-estruturadas a pacientes definidos por meio de sorteio. Embora procedentes de 12 diferentes UBS/PSF, em 3 delas concentraram-se 54,6% dos pacientes que buscaram o PA. 55% deles procuraram o SUS por pelo menos 30 vezes no perodo. Destacam-se 14 pacientes que procuraram o SUS mais de 200 vezes, sendo um deles por 1.012 vezes, um por 1.097 vezes e outro por 2.744 vezes, todos buscando procedimentos tpicos da AB. Das 347 visitas realizadas foram obtidas 105 entrevistas. Quanto s razes que motivaram a procura pelo PA 76 % dos pacientes entrevistados apontaram fatores relacionados ao acesso e acessibilidade (horrio de funcionamento, tempo de espera, distncia) e 19% referiram aspectos relativos ao estabelecimento de vnculos. Consideraram que, quando atendidos, a assistncia pela AB/ PSF Boa para 57 %; Regular para 16 % e Ruim para 27 % dos entrevistados. A maior adequao tecnolgica do PA tambm foi mencionada como estmulo a procur-lo. Superar as dificuldades apontadas requer investimentos para um aumento da capacidade tcnica e de gesto do sistema, de fortalecimento da AB e a reviso dos processos de trabalho, a Educao Permanente e a valorizao dos usurios na construo de novos protagonismos sociais. Palavras-Chaves: Modelos de Assistncia Sade. Ateno Primria Sade. Pronto Atendimento Sade.

1 Docentes do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP 2 Docente do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e de Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP

Correspondncia: Maria do Carmo G. Caccia-Bava Avenida dos Bandeirantes, 3900. 14090-900 - Ribeiro Preto-SP e-mail: mcbava@fmrp.usp.br Artigo recebido em 25/08/2010 Aprovado para publicao em 10/10/2011

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Introduo
O compromisso de contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) tem suscitado grande nmero de debates, estudos e definies de novas estratgias para o seu aprimoramento e reorganizao.1-7 Nessa direo, foram desenvolvidas reformas ao longo dos anos 90 do ltimo sculo, atingindo principalmente a Ateno Bsica (AB), que a partir de 1994 tem a Sade da Famlia como seu principal modelo organizacional. Em adio, mudanas do modelo assistencial do pas tiveram expanso mais acentuada a partir de 1998.8,9 No campo internacional, um estudo desenvolvido por Starfield10 envolvendo 12 pases ocidentais industrializados apontou que aqueles que organizaram seus sistemas de sade a partir da AB apresentaram maiores probabilidades de atingir os melhores nveis de sade e com maior eficincia. A Organizao Mundial da Sade registra quatro grandes variaes na interpretao da AB, das quais decorrem diferentes formas de organiz-la: a primeira, que denomina de Ateno Primria Seletiva, tem como caracterstica central a oferta de aes restritas a populaes e regies pobres, pautando-se pelos recursos tecnolgicos de baixo custo, sem exigncia de maior qualificao profissional pela equipe e sem comprometimento com o acesso e integrao com outros nveis de ateno que ofeream recursos de maior densidade tecnolgica.11 Na segunda interpretao, a AB considerada como o nvel primrio do Sistema de Servios de Sade e a porta de entrada deste sistema, dando nfase resoluo dos problemas de sade mais comuns.11 A terceira corrente diz respeito Ateno Primria como eixo organizador de todo o sistema de sade, trazendo a necessidade de se "apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica na articulao da ateno primria sade dentro de um sistema integrado de sade". 6, p.10 A quarta abordagem valoriza a relao entre Sade e Direitos Humanos, destacando a importncia dos determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Considera a necessidade de polticas de desenvolvimento mais socialmente inclusivas e apoiadas por compromissos, com vistas a atingir avanos na equidade em sade.11 Embora o modelo assistencial brasileiro venha registrando esforos para reorganizar-se em direo valorizao e fortalecimento da AB no seu sentido
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mais ampliado, as unidades bsicas de sade ainda no se configuram sequer como a principal "porta de entrada" do sistema.12 Como consequncia, tem-se um fenmeno amplamente reconhecido em todo o mundo, que a sobrecarga dos servios de urgncia com queixas de complexidade compatvel com a AB.13,14 O atendimento s urgncias e emergncias tambm integra o rol das aes previstas na Ateno Bsica Sade15 adotando dentre outros elementos conceituais: a Promoo da Qualidade de Vida como estratgia de enfrentamento das causas das urgncias, valorizando a preveno dos agravos e a proteo da vida: ao invs de valorizar as consequncias dos agravos que geram as urgncias, adota uma viso mais abrangente buscando novas estratgias de promoo e proteo da vida, a educao para a sade, a preveno de agravos e doenas, novo significado recuperao e reabilitao, conferindo maior protagonismo, co-responsabilidade e autonomia aos cidados; e a leitura sistemtica das necessidades sociais em sade e o respeito ao imperativo das necessidades humanas nas urgncias: busca inverter o modelo hegemnico de planejamento a partir da oferta de servios de sade, adotando a elaborao de um diagnstico ascendente, partindo da identificao das necessidades constatadas na relao com o territrio. Entretanto, os servios de urgncia, incluindo a assistncia pr-hospitalar dos Pronto-Atendimentos, por funcionarem ininterruptamente, atraem os usurios que no se vincularam AB. Direcionados para a queixa de natureza biolgica apresentada naquele momento, so atrativos para aqueles que no aderem AB. Vale destacar que a prtica da ateno em sade, nas situaes de urgncias e emergncias no poderiam ser diferentes, uma vez que manifestaes assim caracterizadas podem levar a comprometimentos irreversveis em um curto perodo de tempo. Reconhecendo a relao de interdependncia existente entre as unidades assistenciais nos vrios nveis de produo de cuidado, o servio de ProntoAtendimento (PA) constitui-se hoje em um dos principais pontos de acesso ao SUS. Desta forma, seu papel merecedor de um olhar mais atento por parte dos trabalhadores e gestores do SUS por revelar potncia para reorganizao do sistema, quando estruturado de forma articulada AB e ao atendimento especializado e hospitalar. A afirmao de que a procura pelas unidades de PA nem sempre obedece a critrios coerentes com

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a complexidade do atendimento l oferecido14 (urgncias e emergncias) corrobora as assertivas acima. Essa distoro no fluxo vem provocando uma demanda excessiva de usurios com queixas mais compatveis com a AB, acarretando nus para os usurios, profissionais e para todo o sistema, fortalecendo a manuteno do modelo de ateno hegemnico. No caso do municpio de Ribeiro Preto, SP, com seus quase 600 mil habitantes, organizado em cinco grandes distritos sanitrios - cada um deles contando com uma unidade de Pronto-Atendimento 24 horas a urgncias e emergncias pr-hospitalares, - o nmero de consultas chega a atingir mais do dobro do esperado e preconizado.16 A unidade sede do Distrito Sanitrio Oeste, denominada de Centro de Sade Escola da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, abrange uma populao de cerca de 140 mil habitantes, realizando mensalmente cerca de 10 mil consultas de Pronto-Atendimento: 6 mil para adultos e 4 mil para a rea infantil. Estudos prvios apontaram que destes atendimentos, cerca de 85% tm complexidade compatvel com o perfil de Unidades Bsicas de Sade.17,18 Como consequncia vm sendo geradas despesas desnecessrias Universidade e ao municpio, uma assistncia pouco resolutiva para os pacientes com patologias crnicas, visto serem atendidos em servio voltado para casos agudos, alm de um modelo de ensino equivocado e em rota de coliso com os esforos nacionais e internacionais de valorizao da AB, que nesse mesmo municpio apresenta um volume de consultas de 40% a 50% inferior ao esperado.16 Desta forma, o presente estudo tem como objetivo identificar, a partir do usurio, as razes da procura pelo PA e as possveis causas da sua no adeso s unidades bsicas, mesmo quando portando queixas compatveis com este tipo de servio.

ambas, para que revertesse na possibilidade de uma melhor compreenso do fenmeno.20 Local do Estudo O estudo foi desenvolvido em um Distrito de Sade do Municpio de Ribeiro Preto, SP, com cerca de 140 mil habitantes, composto por nove equipes da Estratgia Sade da Famlia (PSF), sendo destas apenas quatro lotadas em unidades exclusivamente de PSF, dez Unidades Bsicas de Sade (UBS), uma unidade Distrital para atendimento de urgncia e emergncia 24 horas e policlnica de especialidades, conforme apontado no mapa abaixo. Foram excludas duas UBS por tratar-se de unidades exclusivamente materno-infantis, cujos pacientes adultos foram includos nas outras UBS desse mesmo distrito. Seleo da amostra A partir dos atendimentos realizados no Servio de Pronto-Atendimento da Unidade Distrital foram levantadas as Fichas de Atendimento relativas a dois meses, novembro de 2005 e janeiro de 2006, sem ocorrncias que levassem a um aumento ou diminuio da mdia histrica do volume de atendimentos mensais. As fichas foram separadas em dois grupos: a) pacientes que apresentaram queixas compatveis com o atendimento de urgncia/emergncia (cerca de 15%) e b) pacientes com queixas com perfil indicado para o atendimento bsico. Contou-se com o apoio de duas mdicas - uma integrante do corpo clnico de emergencialistas e outra coordenadora da rea programtica, para os casos de dvida na classificao das Fichas. Quando as informaes registradas no foram suficientes para uma deciso segura, a ficha no foi includa no rol dos atendimentos compatveis com a AB. Essa deciso foi adotada considerando-se que a nfase do estudo centrava-se em pacientes com quadros sabidamente compatveis com a AB que procuravam pelo PA, ou seja, seria prefervel excluir em excesso a incluir os que no se encaixassem nesse perfil. As Fichas de Atendimento includas foram classificadas pelos endereos registrados em cada uma das 13 unidades bsicas e de PSF que compem o Distrito Oeste e pelo sistema informatizado municipal tiveram identificado o nmero de vezes que frequentaram o SUS e, dentre essas, o nmero especfico de consultas feitas no Pronto Atendimento, no perodo entre janeiro de 2000 at julho de 2005, quando se iniciou o levantamento, totalizando 67 meses.
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Material e Mtodo
Desenvolveu-se um estudo transversal, de carter descritivo, entendendo que este permite conhecer ou aumentar o conhecimento em torno de um dado problema ou fenmeno, de modo a estabelecer hipteses de investigao, abrindo caminhos para outros tipos de pesquisa, ou mesmo propor estratgias de interveno em determinadas situaes.19 Adotou-se uma abordagem quantitativa, porm com a incluso de algumas variveis de cunho qualitativo, buscando uma integrao e uma complementaridade entre

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Em seguida as fichas de pacientes agrupadas por UBS/PSF foram classificadas de acordo com o nmero de vezes em que procuraram o sistema de sade, quer para PA, quer para atendimento em UBS/ PSF. Do total de fichas foram sorteados 10% dos pacientes de cada uma das unidades de sade para a etapa de entrevistas domiciliares. Foram elaboradas ainda quatro listas reservas a serem utilizadas se esgotassem todos os selecionados da lista prvia. As listas foram elaboradas a partir de sorteios aleatrios, A primeira lista iniciou-se pelo 7 paciente da relao de pacientes pertencentes a cada uma das unidades. As demais listas iniciaram-se pelo 8, 9 e 10 nomes das listagens de pacientes de cada unidade bsica de sade de procedncia. Para nenhuma das unidades foi necessrio exceder esse nmero inicial, face elevada repetio nas respostas. Entrevistas e Instrumento de coleta A coleta de dados da segunda etapa realizouse por meio de um roteiro de entrevista semi-estruturado, composto de questes abertas e fechadas, buscando identificar a motivao dos usurios a buscar o PA e no suas UBS/PSF de referncia. Os entrevistadores foram acadmicos dos cursos de fonoaudiologia (1), enfermagem (2), nutrio (1), fisioterapia (3) e terapia ocupacional (2), vinculados ao Programa Bolsa-Trabalho da Universidade de So Paulo, Monitoria do Departamento de Medicina Social ou voluntrios, previamente treinados para realizao desta tcnica. As entrevistas foram realizadas nos domiclios, entendendo-se que nestes poderia haver uma maior liberdade para os pacientes expressaremse sobre aspectos de satisfao ou insatisfao que envolviam sua relao com as unidades de sade, seus trabalhadores e processos de trabalho. Tratamento dos dados Utilizou-se a estatstica descritiva para verificar a frequncia com que as variveis se apresentaram. As questes abertas foram agrupadas por categorias. As tabulaes e anlise utilizaram o programa estatstico SAS verso 9.2, sendo fixado um nvel de significncia de 5% quando testadas hipteses. Aspectos ticos Os procedimentos ticos exigidos pela portaria 196/96 do CONEP foram seguidos, obtendo-se aprovao do Comit de tica em Pesquisa da EERPUSP.
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Resultados e Discusso
Das 1.370 fichas de pacientes selecionados para essa etapa, procedentes de 12 diferentes Unidades de Sade, 54,6% dos pacientes eram usurios de apenas trs delas. O numero de vezes que essas pessoas fizeram uso do SUS no perodo de 67 meses concentrou-se no intervalo entre 1 a 30 vezes, em 55% dos casos. Entretanto, quatorze pacientes procuraram o SUS mais de 200 vezes, sendo que destes, um o procurou por 1.012 vezes, um por 1.097 vezes e outro por 2.744 vezes, sendo em todos os casos para procedimentos de complexidade compatvel com a AB, e para procedimentos oferecidos pelas suas UBS/PSF de referncia. Do total geral de indivduos que procuraram atendimento pelo Sistema nico de Sade, cerca de 50% foram atendidos no Pronto Atendimento, conforme apresenta a Tabela 1. Analisando-se a partir do nmero de consultas, o uso de um modelo de regresso com resposta binomial assinala diferenas entre as distribuies de frequncia de indivduos que realizaram consulta no PA em relao ao nmero de consultas no sistema SUS em geral, sendo essas diferenas registradas entre: a NSFX e UBS3 (p = 0,04), NSFX e UBS1 (p<0,01), NSFY e UBS1 (p = 0,01), NSF W e UBS1 (p< 0,01), UBS3 e UBS2 (p = 0,02), UBS8 e UBS1 (p = 0,03), UBS6 e UBS1 (p = 0,02) e UBS2 e UBS1 (p< 0,01). As unidades de sade geograficamente mais prximas ao servio ininterrupto (PA), bem como aquelas com menores horrios de funcionamento e menor oferta de servios de ateno primria, podem justificar a maior a concentrao de consultas realizadas no PA, em relao concentrao de consultas no sistema (1 a 10; 11 a 20; 21 a 30 e 31 ou mais) apontada pela Tabela 1. Segunda etapa de coleta: as entrevistas domiciliares A relao entre o nmero de visitas realizadas e o de entrevistas efetivamente obtidas aponta para expressivo percentual de perdas. Embora realizadas em horrios diversos, como finais de semana e noites, alm de horrio comercial, de um total de 347 visitas realizadas obteve-se 105 entrevistas (30%), tendo sido esgotadas todas as listas elaboradas com essa finalidade. Mudanas de endereo, endereos inexistentes, falecimento da pessoa a ser entrevistada e ausncias nos momentos das visitas foram os principais

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Tabela 1 Proporo de consultas de pronto-atendimento em relao ao nmero total de consultas no sistema, segundo a frequncia de consultas dos usurios, por unidade de sade.
Nmero de consultas UBS NSF X NSFY NSF W NSFZ UBS 03 UBS 05 (+ PSF) UBS 08 UBS 06 (+ PACS) UBS 07 UBS 02 UBS 01 Total 1 a 10 50% 58% 61% 64% 79% 93% 76% 77% 67% 74% 79% 74% 11 a 20 61% 59% 53% 42% 44% 3% 49% 58% 59% 51% 58% 53% 21 a 30 47% 41% 45% 33% 32% 12% 30% 38% 21% 52% 14% 37% 31 ou + 44% 33% 43% 42% 9% 13% 21% 12% 32% 25% 2% 28% Total 51% 48% 51% 50% 48% 52% 49% 49% 50% 49% 50%

motivos para a no concretizao de grande nmero de entrevistas. Desta forma, as dificuldades para a realizao das entrevistas domiciliares relacionaramse, predominantemente, localizao das pessoas e no na sua recusa em receber os entrevistadores.

As razes que os levaram a procurar pelo Pronto-Atendimento esto apresentadas na Tabela 2. Os resultados obtidos so compatveis com a literatura existente que assinala a utilizao de servios de maior densidade tecnolgica por pacientes com queixas

Tabela 2 Razes apresentadas pelos pacientes com queixas compatveis com a Ateno Bsicapara procurarem pelo servio de Pronto-Atendimento.
Razes apresentadas Restrio de horrio de funcionamento das UBS/PSF Dificuldade em encontrar agenda disponvel na UBS No precisar marcar consulta no PA Distncia da UBS Maior disponibilidade de recursos no PA do que na UBS Ser mais bem atendido no PA do que na UBS Ter mantido bom vnculo com a Unidade Distrital Ter queixas do atendimento prestado na sua UBS Considerar que poderia precisar de um atendimento de urgncia Ter sido encaminhado ao PA pela UBS Outros Total Frequncia (%) 24,3 13,6 7,3 2,8 9,6 7,9 4,0 7,3 12,4 5,7 5,1 100,0
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compatveis com a Ateno Primria. A utilizao desse servio de Pronto-Atendimento a urgncias e emergncias por um mesmo paciente, por 2774 vezes em um perodo de 5 anos, para procedimentos de AB, conforme a Figura 1, constitui-se em uma situao extrema, mas ainda emblemtica. Os pacientes visitados e entrevistados atriburam o conceito "bom" ao atendimento obtido nas unidades bsicas/ PSF em 57,3% dos casos (Tabela 3). As razes apontadas para essa atribuio de conceitos ficaram centradas em dois atributos da AB: acesso/acessibilidade e a longitudinalidade do cuidado/estabelecimento de vnculos. Os fatores envolvidos no primeiro atributo dizem respeito a aspectos organizacionais da unidade, como o horrio de funcionamento permitir que eles as frequentassem, haver disponibilidade de vagas nas agendas, contar com a flexibilidade das equipes para encaixes que lhes permitissem ser atendidos quando a queixa se apresentava, e a adequao tecnolgica da unidade em relao s suas necessidades. No segundo atributo, so valorizados os vnculos positivos com os integrantes das equipes, tanto para as da Estratgia Sade da Famlia, quanto das UBS tradicionais. Esses resultados esto exibidos na Tabela 4. As razes referentes dificuldade do acesso e da acessibilidade, quer geogrfica, quer social, finan-

Tabela 3 Conceitos atribudos pelos pacientes ao atendimento prestado pelas unidades bsicas de sade de referncia.
Conceito Bom Regular Ruim Total Frequncia 59 16 28 103 % 57,3 15,6 27,1 100,0

Tabela 4 Conceitos atribudos pelos pacientes unidade de sade de referncia, classificados de acordo com os atributos da Ateno Bsica.
Conceito Bom Regular Ruim Total Atributo Acessibilidade Vnculo/longitudinalidade Acessibilidade Vnculo/longitudinalidade Acessibilidade Vnculo/longitudinalidade Frequncia (%) 37 63 84 16 70 30 100

Figura 1. Frequncia de atendimento dos pacientes ao SUS, em um perodo de 67 meses. Ribeiro Preto, 2007.

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ceira ou de ordem organizacional dos servios de AB, se agrupadas, chegam a representar cerca de 58% das razes pelas quais os pacientes procuram o servio de PA. A restrio no horrio de funcionamento das unidades bsicas, tanto as organizadas sob a lgica da Estratgia Sade da Famlia quanto as UBS tradicionais, mereceria uma ateno especial por parte do gestor, ao representar perto de 25% das razes. No que diz respeito ao atributo da longitudinalidade do cuidado com estabelecimento de vnculos positivos entre pacientes e membros das equipes de sade, cerca de 20% dos entrevistados relatam que esse vnculo no foi estabelecido com a ateno bsica, mas, em parte, com a unidade de Pronto-Atendimento. Cerca de 27% dos pacientes avaliaram como sendo ruim o atendimento recebido na unidade bsica ou da PSF (Tabela 3), enquanto que mais do dobro referem considerar o atendimento recebido como bom, o que pode reforar a idia de que conseguir o acesso ao servio constitui-se, de fato, em uma das prioridades a serem estabelecidas. Outra possibilidade a ser aventada que a dificuldade de acesso AB associada facilidade relativa ao Pronto-Atendimento e fragilizao dos vnculos a serem estabelecidos, so fatores que podem potencializar a deciso de procurar pelo PA quando o usurio se sente fragilizado diante de certos sinais e sintomas indicadores de que no est bem. A Portaria 1101/2002 do Ministrio da Sade, ao definir parmetros assistenciais para o SUS preconiza uma proporcionalidade entre o nmero total de consultas mdicas realizadas, de forma que a AB represente 63% destas, as consultas especializadas 22% e as de Pronto-Atendimento 15%, a embutidos 3% de urgncias pr-hospitalares. No municpio de Ribeiro Preto, no ano de 2004, as consultas de PA representaram 30,29%, em 2005 32,42% e em 2009, ltimo relatrio de gesto produzido, chega a 46,72%, mostrando que as questes apresentadas por esse estudo fazem-se presentes e carecem de superao.

Consideraes finais
Esse estudo pode servir como material de reflexo preliminar para os vrios integrantes do processo de gesto do SUS no nvel local, no planejamento e tomada de decises para a organizao dos servios de sade, e, em especial, os da AB. Outras questes podem ser suscitadas a partir dessa investigao, como: qual a frequncia dos pacientes seguidos nos programas? Qual o nmero mdio de retornos previstos e realizados dentro do atendimento programado, em contraste com os usurios do PA? Os resultados do presente estudo indicam que h um certo nmero de habitus que so responsveis pela exacerbao da demanda congestionando o servio, que mereceriam ter, por parte dos servios de sade, uma resposta mais compatvel com os atributos que se espera de uma ateno bsica realizada com qualidade. O estudo sinalizou um elevado nmero de consultas realizadas em um dado perodo de tempo, realizada por um grupo, mesmo que restrito de pacientes. Alguns aspectos explicativos foram aqui apontados, como a dificuldade de acesso AB e a dificuldade de estabelecimento de vnculos positivos entre os pacientes e a equipe de AB, de forma a proporcionar a longitudinalidade do cuidado e sua coordenao. Todavia, vrias lacunas para essa compreenso poderiam ser mais exploradas por outras investigaes com foco especfico nesse aspecto, possibilitando identificar as fragilidades do sistema de sade. Em se tratando de um distrito sanitrio que conta com a participao de vrias unidades acadmicas da Universidade de So Paulo operando junto s unidades de sade, processos educativos podem ser desencadeados no sentido do fortalecimento da AB. Entretanto, a questo do acesso destes aos servios de ateno primria sade, aqui configurado como o principal entrave a ser superado, indica que a reorganizao do modelo assistencial hoje centrado no ProntoAtendimento passa, necessariamente, pela ampliao do acesso ateno bsica.

ABSTRACT One of the main outcomes of care model in Brazil is the burden placed on emergency care services for people with complaints compatible with the Primary Health Care. Despite international studies which show that countries that have organized their health systems from the Primary Care had better levels of health and more efficiently, our system is still predominantly focused on acute health problems. Initiatives to strengthen the Primary HealthCare (PHC), as the implementation of Family Health Strategy and 353

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the creation of the National PHC policy, are enrolling in our country with reference to its four main attributes: attention to the first contact, longitudinality of care, comprehensiveness or completeness care and integration or coordination of care. This study sought to ascertain the reasons for not adhering to basic units and family health (UBS and USF) by patients who sought the service of Attendance (PA) with complaints compatible with the PHC. Descriptive and quantitative approach, developed into a health district with 140,000 inhabitants, comprising teams of Family Health, UBS and BP service to emergency rooms 24 hours. At the emergency unit, were analyzed sheets of two typical months, distinguishing patients with complaints compatible with the PHCof those with complaints and disorders related to PA. We identified its overall frequency to the National Health Service (SUS) and specifically in the PA during the period of 67 months. There were semi-structured household interviews the patients defined by lot. Although coming from 12 different UBS / PSF, 3 of them were concentrated 54.6% of patients who sought the PA . 55% of them sought the SUS by at least 30 times in the period. Among them 14 patients who sought the SUS more than 200 times, one of them by 1012 times, 1097 times for one and other times by 2744, all seeking procedures typical of PHC. Of the 347 visits were obtained 105 interviews. As to the reasons that motivated the search for the PA 76% of patients interviewed indicated factors related to access and accessibility (opening hours, waiting time, distance) and 19% reported aspects of the establishment of ties. They considered that, when met, support for HPC/ PSF is good for 57% and 16% for Regular, Bad for 27% of respondents. The highest technological upgrading of the PA was also mentioned as a stimulus to seek it. Overcome the difficulties pointed requires investments to increase the technical capacity and management system, strengthening of HPC and review of work processes, the Continuing Education and recovery of users in the construction of new social actors. Key Words: Health assistance model. Primary Health Care. Emergency care health.

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