HISTORIA CLINICA I. ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente: 2.

Edad aparente:

3. Signos destacados:
II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Tipo de informacin:

1. FILIACIN.

a. Nombre: b. Fecha de Nacimiento: c.

Edad:

d. Sexo: e. Raza: f. Religin: g. Estado civil: h. Ocupacin: i. Lugar de nacimiento:

j. Procedencia:

k. Fecha de ingreso: l. Fecha de realizacin de HC: m. Direccin: n. Persona responsable:

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. B.

Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:

C. D. E. F.
G.

Forma de inicio: Curso de enfermedad: Sntomas principales: Descripcin cronolgica y evolucin: Funciones biolgicas. Apetito: Sed: Sueo: Miccin: Defecacin:

3. ANTECEDENTES. A. PERSONALES GENERALES

Residencia anterior: Aspecto Socioeconmico: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Grado de instruccin: Ocupaciones: Vivienda: Vestimenta: Alimentacin: Hbitos nocivos: FISIOLOGICOS:

Desarrollo fsico o Prenatales o Natales o Post-Natales:

Desarrollo psquico: Antecedentes Obsttricos: o Menarqua: o Primera Relacin Sexual o Rgimen Catamenial: o Fecha de ltima parto: o Fecha de ltima regla:

Frmula Obsttrica: G: HM:

P:

A:

HV:

PATOLOGICOS:

Enfermedades eruptivas Inmunizaciones Enfermedades anteriores Enfermedades actuales

: : : :

Medicacin habitual : Enfermedades venreas : Transfusiones sanguneas : Intervenciones quirrgicas : Traumatismos, lugar, diagnstico: Hospitalizaciones previas : Alergias:

FAMILIARES 4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS. a. Cabeza: b. Ojos: c. Odos: d. Nariz: e. Boca: f. Faringe y laringe: g. Cuello: h. Aparato respiratorio: i. j. l. Aparato cardiovascular: Aparato gastrointestinal: Sistema nervisoso:

k. Aparato genito-urinario: m. Aparato locomotor: n. Piel y anexos: o. Uas: p. Sistema linftico:

III.

EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL. A. Control de signos vitales

Presin arterial: Frecuencia del pulso: Frecuencia respiratoria: Temperatura: Peso: Talla:

B. Apreciacin general

Facies: Tipo constitucional: Actitud: Estado de nutricin: Estado de hidratacin: Estado de conciencia: Orientacin temporoespacial:

C. Piel y faneras

Piel: Uas: Sistema piloso:

D. Tejido celular subcutneo E. Sistema linftico F. Aparato locomotor

Columna vertebral: Extremidades: Articulaciones: Msculos:

2. EXAMEN REGIONAL A. CABEZA: a. Crneo: b. Cara:

Frente: Ojos: Prpados: Esclertica: Conjuntivas: Pupilas:

Nariz: Odos: Boca:

B. CUELLO:

Labios: Lengua: Dientes: Encas: Mucosa oral:

Tiroides: Ganglios: Traquea: Sistema vascular:

C. TRAX Y PULMONES:

Inspeccin:

Trax esttico: Trax dinmico:

Simetra FR: Amplitud: Ritmo:

Palpacin: Percusin: Auscultacin:

D. CARDIOVASCULAR a. Regin del cuello b. Regin precordial: Inspeccin: Palpacin: Percusin: Auscultacin:

E. ABDOMEN

Inspeccin: Auscultacin:
Percusin:

Palpacin:
Superficial: Profunda:

G.

F. GENITOURINARIO Punto reno-ureterales Puo-percusin-lumbar

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia:
Funcin Motora:

tono muscular Trofismo muscular Fuerza muscular: Pares Craneales: I PAR:

o o o o o o o o o o o

II PAR: III PAR: IV PAR: V PAR: VI PAR: VII PAR: VIII PAR: IX PAR: X PAR: XI PAR: XII PAR:

1. LISTA DE PROBLEMAS

2. DIAGNOSTICO SINDRMICO

3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
4. PLAN DE TRABAJO 5. TRATAMIENTO