Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah kanker pada ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis kanker ginjal tersering pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3 tahun, dan jarang terjadi diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang hanya 1 ginjal (unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua ginjal (bilateral) ([1],[2],[3]). Deskripsi yang pertama kali mengenai tumor Wilms di dalam literatur Inggris dilakukan oleh Franz pada tahun 1814 yang melaporkan sebuah kasus yang dinamainya fungus haematodes. Di dalam laporan kasusnya ini, Franz mendeskripsikan seorang anak perempuan berusia 1 tahun dengan kelainan yang ciri khasnya sama dengan tumor Wilms unilateral kiri. Spesimen tumor Wilms yang pertama telah dipamerkan diHuntarian Museum of the Royal College of Surgeons di london, Inggris, sejak tahun 1700-an. Kata Wilms tumor dipakai untuk nefroblastoma sejak dilakukannya monogram klasik oleh Max Wilms pada tahun 1899. Pada saat itu Max Wilms mendeskripsikan tujuh kasus tumor jaringan campuran yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak. Nefrektomi terhadap tumor Wilms yang pertama kali berhasil dilakukan pada tahun 1877, tetapi baru pada awal tahun 1900-an terapi operatif dinyatakan sebagai terapi yang efektif untuk tumor ini. Pada tahun 1936, Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah dioperasi adalah 15%. Pada tahun 1941, Ladd dan Gross melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang dioperasi menggunakan pendekatan transabdominal adalah 24%. Pada tahun 1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi yang diikuti dengan kemoterapi adalah 47%. Pada tahun 1956, Farber memperkenalkan kemoterapi sistemik sebagai terapi tambahan terhadap terapi operatif dan radiasi, dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata harapan hidup 89 % pada 53 kasus (2,[4]). Penelitian klinis selanjutnya terhadap tumor Wilms kurang berkembang karena kelangkaan kasusnya, hingga berdirinya National Wilms Tumor Study Grup(NWTSG) pada tahun 1969, yang merupakan gabungan beberapa kelompok untuk melakukan terapi terhadap tumor Wilms dengan tata cara yang jelas dan definitif, sehingga dapat dilakukan perbandingan secara statistik terhadap berbagai metode terapi. Tujuan utama NWTSG adalah untuk mempertahankan angka kesembuhan rata-rata yang tinggi pada pasien-pasien dengan tumor Wilms, dengan menyesuaikan intensitas dan lamanya terapi berdasarkan derajat penyakit dan pemeriksaan histologis(2,4). Di dalam referat ini, penulis akan membahas mengenai Tumor Wilms, yang mencakup epidemiologi, patofisiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosisnya.
renalis. Corpus adiposum sinus renalis terkadang menjulur keluar hilus renalis dan meliputi a.renalis, v.renalis dan ureter.
Kelainan
Aniridia Hemihipertrofi Cryptorchidism Hipospadia Sindroma WAGR Sindroma Denys-Drash Sindroma BeckwithWiedemann
Uraian
Iris gagal terbentuk, kondisi ini jarang terjadi. Salah satu sisi tubuh berukuran lebih besar dari pada sisi lainnya Salah satu atau kedua testis gagal turun ke skrotum (undescensus testiculorum unilateral/bilateral) Saluran keluar uretra tidak berada dalam posisi yang normal (pada puncak penis), tetapi pada sisi bawah penis. Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, aniridia, malformasi genitourinarius, dan retardasi mental Sindroma yang terdiri dari tumor Wilms, nefropati, dan abnormalitas genital (pseudohermafrodit atau undescensus testiculorum) Sindroma kongenital yang ditandai dengan beberapa tipe neoplasmaneoplasma embrional (misalnya omphalocele), hemihipertrofi, makroglosia, dan visceromegali (pembesaran organ-organ internal).
BAB V PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus tumor Wilms bersifat sporadik, meskipun 1 2% pasien mempunyai riwayat keluarga dengan tumor Wilms. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms diwarisi secara autosomal dominan. Kasus-kasus familial berhubungan dengan usia yang makin muda saat diagnosis dan penyakit yang bersifat bilateral, meskipun tidak semua tumor Wilms familial mempunyai gambaran tersebut. Pada kasus-kasus yang bersifat familial, tidak ditemukan kelainan-kelainan kongenital lainnya (8,9). Telah berhasil diisolasi satu gen tumor Wilms, yaitu WT1, yang berlokasi di kromosom 11 lokus 11p13. WT1 meng-kodekan faktor transkripsi jari zinc (zinc finger transcription factor) yang sangat penting dalam perkembangan ginjal normal. Secara kasar 20% dari seluruh tumor Wilms membawa mutasi-mutasi WT1, dan sebagian besar dari mutasi-mutasi ini bersifat spesifik tumor. Pasien-pasien tumor Wilms dengan kelainankelainan kongenital yang menyertainya seringkali membawa mutasi-mutasi WT1 dalam tingkat perkembangan awal. Predisposisi familial terhadap tumor Wilms biasanya tidak berhubungan dengan perubahan-perubahan pada gen WT1, tetapi berlokasi di kromosom 19q13 dan 17q (8,9). Secara histologis, terdapat dua kelompok tumor Wilms, yaitu histologi baik dan histologi tidak baik (anaplastik). Jenis tumor Wilms histologi baik berhubungan dengan bentuk konvensional dan biasanya mempunyai prognosis yang baik. Tumor Wilms histologi baik ditandai dengan adanya elemen-elemen blastema, epitelial, dan stromal tanpa adanya ektopia atau anaplasia. Adanya sejumlah kecil elemen-elemen sarkoma di dalam stroma pada tipe histologi baik tidak mempengaruhi prognosis. Jenis tumor Wilms histologi tidak baik (anaplastik) ditandai dengan pembesaran nukleus yang tampak nyata, nuklei yang hiperkromatis dan membesar, dan gambaran-gambaran mitosis yang multipolar. Daerahdaerah anaplasia dapat fokal maupun difus dan mempunyai kemungkinan besar terjadinya kekambuhan atau kematian (8,9). Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan adanya hubungan yang erat antara DNA yang terkandung di dalam sel sel tumor Wilms, subtipe histologis, dan hasil-hasil terapinya. Hubungan antara tumor primer dan metastasis terdapat di dalam kisaran diploid atau aneuploid rendah (hiperdiploid). Tumor-tumor dengan DNA yang hiperdiploid juga merupakan ciri khas jenis anaplastik dan mempunyai sangat banyak translokasi-translokasi yang kompleks. Tumor jenis ini mempunyai respon yang buruk terhadap kemoterapi (8,9).
BAB VI KLASIFIKASI
6.1. BERDASARKAN GAMBARAN HISTOLOGI
Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih buruk, dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor Wilms dapat dibedakan menjadi dua kelompok prognostik dengan dasar histopatologinya, yaitu (2,4,8,[9],10): 1. Histologi baik (favorable histology) Secara histologis, tumor menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial (tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang membuat diagnosis menjadi sulit. 2. Histologi anaplastik (anaplastic histology) Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang dapat fokal maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan dengan prognosis yang buruk, tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I). Anaplasia berhubungan pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat terdeteksi setelah kemoterapi preoperatif.
2. Stage II (23% pasien) Untuk tumor Wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini: Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis atau invasi ekstensif ke sinus renalis) Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim ginjal mengandung tumor Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat bagian tumor yang pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang, tetapi tidak melibatkan peritoneum. Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi. 3. Stage III (23% pasien) Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu atau lebih kriteria di bawah ini dapat ditemukan: Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-struktur vital. Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus renalis, paraaorta, atau dibelakangnya) Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun mikroskopis. Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum atau saat operasi, atau trombus tumor yang transeksi 4. Stage IV (10% pasien) Tumor Wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru-paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio abdomenopelvis. 5. Stage V (5% pasien) Tumor Wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat dibuatnya diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan tumor Wilms bilateral, harus ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I III) berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsi dilakukan.
Gambar 7. 2. Hasil pencitraan CT abdomen tampak lateral pada tumor Wilms, tampak massa yang besar pada ginjal. Gambar 7. 3. Hasil pencitraan CT abdomen potongan melintang pada tumor Wilms
7.3.2.3. MRI Pada umumnya hasil pencitraan menggunakan gadolinium-enhanced MRItumor Wilms tampak tidak homogen. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis.
Gambar 7. 4. Hasil pencitraan MRI pada tumor Wilms
7.3.2.4. Radiografi Thorax Untuk mendeteksi adanya metastasis ke paru-paru 7.3.2.5. Pemeriksaan Histologis Pemeriksaan histologis bermanfaat untuk menentukan klasifikasi tumor apakah termasuk ke dalam histologi baik atau histologi anaplastik. Pemeriksaan histologi juga dapat dilakukan terhadap massa atau nodul-nodul yang didapatkan pada paru-paru atau hepar untuk menentukan adanya metastasis (6,11).
BAB IX PENATALAKSANAAN
9.1. TERAPI OPERATIF
Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms adalah menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika memungkinkan. 9.1.1. Preoperasi Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci kesuksesannya terletak pada terapi secara multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi. NWTSG merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut ini (6,11): 1. Perluasan tumor ke dalam vena cava Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan dengan komplikasikomplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan ahli bedah yang berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga 25%. 2. Tumor-tumor yang inoperable Tumor-tumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital membuat reseksi menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens pecahnya tumor juga tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat diperkecil sehingga insidens pecahnya tumor dapat diturunkan hingga 50%. 3. Tumor Wilms bilateral 9.1.2. Intraoperasi Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi abdominal. Eksplorasi harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi colon ipsilateral dan membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral, nefrektomi tidak dilakukan tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika terdapat tumor unilateral, dilakukan nefrektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getah bening regional. Jika tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi-biopsi dan nefrektomi ditunda hingga kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat mengecilkan ukuran tumor. Pada tumor Wilms bilateral (5% kasus), dilakukan eksplorasi bedah, biopsi-biopsi dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat. Tindakan ini diikuti dengan kemoterapi selama 6 minggu yang sesuai dengan stadium penyakit dan histologi tumor. Kemudian, dilakukan pemeriksaan ulang menggunakan pemeriksaan pencitraan, diikuti dengan operasi definitif berupa (6,11): Nefrektomi radikal unilateral dan nefrektomi parsial pada sisi kontralateral
Nefrektomi parsial bilateral Hanya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi kontralateral 9.1.3. Pasca operasi Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pasca operasi didasarkan pada penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh NWTSG, sebagai berikut (6,11): 1. Stage I histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik Nefrektomi Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi 2. Stage II anaplasia fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal Nefrektomi Iradiasi abdominal (1000 rad) Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu) 3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal Nefrektomi Iradiasi abdominal berdasarkan stadium lokal Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan antibiotika untukPneumocystis carinii Kemoterapi dengan vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin 4. Stage II dan stage IV anaplasia difus
profilaksis
Nefrektomi Iradiasi abdominal Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage IV Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin, etoposide, dan cyclophosphamide 9.1.4. Follow-up Perawatan follow-up setelah terapi harus lama (jika mungkin, seumur hidup) karena tumor Wilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up mencakup x-foto thorax dan USG abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun sekali (6,11).
BAB X KOMPLIKASI
10.1. KOMPLIKASI OPERASI
Obstruksi usus (7%) Perdarahan (6%) Infeksi, hernia (4%) Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%) Cedera lien dan intestinal (1,5%) (6,11)
6. Fungsi muskuloskeletal Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis, dapat merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus vertebrae yang pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000 rad. 7. Neoplasma maligna sekunder Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk kasus-kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja.
BAB XI PROGNOSIS
Sekitar 80 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat bertahan hidup dengan terapi yang ada saat ini. Histologi tumor dan stadium penyakit merupakan faktor-faktor prognostik yang paling penting dalam kasus-kasus tumor unilateral. Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk. Pasien-pasien dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling sedikit 80% harapan hidup dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasien-pasien dengan penyakit stadium IV. Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan adalah dengankemungkinan hidup rata-rata hanya 30 40% setelah terapi ulang. buruk,