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10 Restauraes de Amlgama em Cavidades Classe I e II Convencionais de Prof. Dr.

Fernando Mandarino
com a colaborao de Alessandra N. S. Rastelli; Cristina Magnani; Elaine C. Guerbach Conti; Emanuel Arraes Alencar; Laura E. H. de Andrade; Liz Marie G. Sierpinski; Luana C. Oliveira Arajo; Patrcia S. Jardim; Ricardo P. de Faria; e Maria Salete C. Machado.

Verso 1.0 de 2003

A restaurao de amlgama deve seguir alguns passos para seu sucesso final. Esses passos podem ser chamados de Tempos de Cristalizao do Amlgama. Dever-se- considerar: => triturao; => insero; => condensao; => brunidiura; => pr-escultura; e => escultura.

10.1 Triturao
O tempo ideal de triturao o mnimo requerido para a formao de uma massa prateada e brilhante, de mxima plasticidade numa dada proporo liga/mercrio9.

10.2 Insero
Aps a triturao do material insere-se o amlgama manipulado cavidade preparada em pequenas pores com a ajuda do porta amlgama, mesmo quando uma tcnica de condensao apropriada empregada, impossvel conseguir-se boa adaptao do material quando se utilizam incrementos grandes de amlgama.

10.3 Condensao
Intervalo desde o final da triturao at o final da condensao e que dependendo do tipo, formato, tamanho e composio das partculas varia de 3 a 4 minutos9. A condensao visa o preenchimento da cavidade e a perfeita adaptao do amlgama com as paredes e ngulos dessa cavidade, alem de possibilitar a compactao do amlgama, produzindo assim uma restaurao 1

uniforme e livre de poros1. A condensao deve ser iniciada logo aps a triturao, pois medida que passa o tempo, o amlgama perde a plasticidade e resistncia. Segundo Ketterl W. 19943 a correta condensao do amlgama tem uma importncia decisiva na: expanso, dureza final, contedo residual do mercrio, adaptao s paredes cavitrias. Esta pode realizar-se com instrumentos manuais. Neste caso utilizam-se condensadores de diferentes colees, como os de Ward, Black ou Hollemback. Para as ligas com partculas em forma de limalha, a condensao deve iniciar-se com condensadores de menor dimetro, seguindo-se os de maior dimetro, para que atravs de uma presso enrgica, se consiga compactar corretamente o amlgama, lembrando que quanto menor a ponta ativa do condensador, maior a fora aplicada sobre o amlgama, em termos de presso por rea9. Para ligas de partculas esfricas, emprega-se uma presso de condensao menor atravs de condensadores compatveis com a forma e tamanho da cavidade2. Quanto forma do condensador tem se demonstrado que condensadores planos proporcionam uma presso mais adequada, mas as primeiras pores podem condensar-se com um condensador piriforme e as restantes com um plano. A condensao pode ser tambm mecnica (pneumticos e ultrasnicos), tendo algumas vantagens como: melhor padronizao de condensao, pois permite uma presso de condensao controlada, possibilita a condensao lateral. Mas independentemente do mtodo escolhido deve-se aplicar uma presso uniforme de 1 a 3 N/mm2. Os estudos a cerca da preferncia pelo mtodo mecnico ou manual no demonstraram superioridade de um sistema sobre outro.

10.4 Brunidura pr-escultura


Alguns autores sugerem a brunidura pr-escultura.4 De acordo com eles, esta brunidura e capaz de melhorar a performance clnica das restauraes. Esta dever ser realizada com um brunidor ovide ou esfrico maior que a abertura vestbulo lingual da cavidade, com presso firme sobre o amlgama, removendo assim o excesso de mercrio ps-condensao.

10.5 Escultura
A escultura recomendada logo aps a condensao, este tempo pode variar de 3 a 15 minutos dependendo das caractersticas da liga9. De acordo com a velocidade de cristalizao do amlgama, podemos classific-las em relao ao tempo de escultura em amlgama de cristalizao rpida, regular ou lenta, sendo considerada: => Rpida de 3 a 6 minutos; => Regular de 6 a 10 minutos; => Lenta de 10 a 15 minutos. 2

Para a escultura ser necessrio o conhecimento prvio das caractersticas anatmicas dos dentes a serem restaurados e a ocluso do paciente. A escultura dever ser realizada lembrando-se dos seguintes fatores9: => O primeiro pr-molar superior apresenta fase oclusal em forma de trapzio irregular. Com relao ao eixo vestbulo-lingual a face mesial menos convergente para a distal. As cspides so cnicas, sendo a vestibular maior que a lingual, e a lingual inclinada para mesial, separadas por um sulco retilneo paracentral (Figura 1A). => Segundo pr-molar superior: menor que o primeiro, tendo a coroa levemente inclinado para a distal. A face oclusal mostra cspides aproximadamente no mesmo nvel, mas a cspide lingual mais baixa que a vestibular, sendo separadas por um sulco retilneo que termina em duas fossas triangulares, frente s cristas marginais largas com fssula triangular mais rasa (Figura 1B). => Primeiro pr-molar inferior: a face oclusal oblqua de cima para baixo e de contorno circular ou ovalar. A cspide vestibular volumosa e a cspide lingual muitas vezes se reduz a um simples tubrculo ou cngulo. O sulco central curvilneo de concavidade voltada para vestibular, situado mais prximo da fase lingual e terminando em fossas triangulares mesial e distal, podendo o sulco ser interrompido por uma ponte de esmalte que liga as duas cspides e transforma o sulco em duas fssulas (mesial e distal), que pode mostrar passagem a um minsculo sulco que a continuao do sulco principal (Figura 1C). => Segundo pr-molar inferior: mais volumoso que o primeiro pr-molar e a configurao oclusal pode assumir aspectos distintos. Em 37% dos casos observa-se um sulco paracentral, semilunar, de concavidade voltada para o lado vestibular e fssula triangular situada prxima fossa vestibular. 65% dos casos exibem trs cspides distintas o sulco principal e a cspide vestibular mostram os mesmos caracteres j descritos para a primeira forma. A cspide lingual subdividida por um sulco secundrio mostrando um aspecto de Y. H ento trs cspides (a vestibular mais volumosa, a cspide msio-lingual de tamanho mdio e a disto-lingual a menor) (Figura 1D). => Primeiro molar superior: sua face oclusal tem formato trapezoidal com base maior para a lingual. A distancia msio-distal e vestbulo-lingual so maiores que a distncia cervico-oclusal. H quatro cspides e todas apresentam volumes diferentes, sendo a de maior volume a cspide msio-lingual, seguida em ordem decrescente pelas cspides msio-vestibular, disto-vestibular, disto-lingual (esta pode diminuir a ponto que o molar fique com trs cspides, com ou sem tubrculo distal). Existem trs sulcos principais a saber: sulco vestbulo-oclusal, sulco msio-central, sulco disto-lingual (assemelhando-se a uma letra H inclinada e irregular). A ponte de esmalte cruza obliquamente a fase oclusal, indo da cspide msio-lingual para a cspide disto-vestibular. Na face lingual aparece um tubrculo, o Tubrculo de Carabelli que nunca atinge o plano oclusal (Figura 1E).

=> Segundo molar superior: pode ser tri ou tetracuspidado, sendo na maioria das vezes tricuspidado, sendo a coroa menor que o primeiro molar, aparecendo com um tubrculo distolingual e uma cspide lingual volumosa seguida em ordem decrescente pela cspide msiovestibular e disto-vestibular. Apresenta um sulco msio-distal com incio na fssula mesial e trmino na fssula distal. Existe uma fssula central que parte o sulco vestbulo-oclusal que separa as duas cspides vestibulares. Quando ocorre a forma tetracspidado, o dente possui uma anatomia semelhante ao primeiro molar superior, porm sem o aparecimento da ponte de esmalte e raramente apresenta o tubrculo de Carabelli (Figura 1F). => Primeiro molar inferior: dente com formato trapezoidal, com grande base vestibular, sendo que a distncia msio-distal maior que a vestbulo-lingual. Sua face oclusal tem cinco cspides (trs vestibulares e duas linguais). A cspide mais volumosa a msio-lingual e decresce na seguinte ordem: msio-vestibular, disto-lingual, vestbulo-mediana e disto-vestibular. Existem os sulcos msio distal, vestbulo-oclusal-mediano, disto-vestibular, apresentando tambm sulcos secundrios (Figura 1G). => Segundo molar inferior: com formato quadrado ou trapezoidal, tetracuspidado com grande base voltada para a vestibular. H duas cspides vestibulares e duas linguais que em ordem decrescente de volume so: msio-lingual, msio-vestibular, disto-vestibular, disto lingual. Separando as cspides h dois sulcos: sulco msio-distal e sulco vestbulo lingual que se cruzam quase no centro desta face, dando-lhes um aspecto cruciforme. Existem trs fssula: duas proximais com formato triangular (mesial e distal) e uma central com formato de losango (Figura 1H).

Figura 1A.

Figura 1B.

Figura 1C.

Figura 1D.

Figura 1E.

Figura 1F.

Figura 1G.

Figura 1G. 5

10.5.1 Tcnicas para escultura So mtodos atravs do qual visa-se reintegrar o dente ou a restaurao ao sistema estomatogntico recuperando a forma anatmica e a funo do elemento. Classificao (Comunicao pessoal de Prof. Dr. Sillas Lordello Duarte Junior): => Geomtrica; => anatmica; => fisiolgica. 10.5.1.1 Tcnica geomtrica A Tcnica Geomtrica devolve a forma geomtrica ao dente e indicada para: => Aprendizado; => Restauraes classe I e II; => Restauraes extensas. Pode-se citar como vantagens da Tcnica Geomtricas os seguintes fatores: => Devolve a funo; => Fcil execuo (poucos instrumentos). Os materiais utilizados na Tcnica Geomtrica so: => Condensadores; => Brunidores; => Sistema matriz (classe II); => Esculpidores de Frahn, Hollemback. A seqncia clnica da Tcnica Geomtrica a seguinte: => Isolamento do campo operatrio; => Sistema de matriz estabilizado; => Dividir a massa em quadrantes (mesial / distal); => Condensar seguindo a inclinao das vertentes internas; => Condensar a ltima poro de amlgama em dupla inclinao com condensador nmero 3 (vestibular e lingual); => Brunir da restaurao para o elemento dental (brunidor nos 29 e 33); => Delimitar a crista marginal (com sonda exploradora); => Esculpir apoiando a ponta ativa do instrumento entre as vrtices das cspides, trazendo-o para a restaurao (Frahn n os 2, 6, 10 e Hollemback nos3, 3s). 6

As peculiaridades da aplicao da tcnica geomtrica com amlgama de partculas esfricas so as seguintes: => Necessitam menos Hg; => Compactao positiva; => Fceis de esculpir (macias). As peculiaridades da aplicao da tcnica geomtrica com amlgama de partculas irregulares so as seguintes: => Necessitam mais Hg; => Compactao positiva; => Caracterstica granulosa para escultura. 10.5.1.2 Tcnica Fisiolgica Devolve os caracteres anatmicos primrios superfcie dental. Respeita a morfologia oclusal do dente. As Indicao da Tcnica Fisiolgica so as seguintes: => Clnica diria; => Restauraes classe I e II; => Restauraes extensas; => Pacientes adultos. As vantagens da Tcnica Fisiolgica so as seguintes: => Devolve a funo e a anatomia; => Fcil execuo; => Relativamente rpido. Os materiais utilizados na Tcnica Fisiolgica so as seguintes: => Condensadores nos 1, 2, 3; => Brunidores nos 29 e 33; => Sistema matriz; => Brunidor no 21 (Clev Dent); => Esculpidor (Hollemback).

A seqncia clnica da Tcnica Fisiolgica a seguinte: => Isolamento do campo operatrio; => Sistema matriz estabilizado; => Condensar a ltima poro do centro da cavidade de encontro com as cspides; => Seguir a inclinao das vertentes internas; => Brunir (brunidor no 29); => Delimitar a crista marginal (sonda exploradora matriz restaurao); => Delimitar o sulco principal com brunidor (Clev Dent no 29); => Apoiar Hollemback (nos 3 e 3s) sobre as cspides e trabalhar sempre num nico sentido, seguindo a morfologia oclusal do dente. 10.5.1.3 Tcnica Anatmica Devolve os caracteres anatmicos primrios e secundrios. As idicaes da Tcnica Anatmica so as seguintes: => Paciente jovem; => Restaurao Classe I e II; => Restauraes extensas. Pode-se citar como vantagens da Tcnica Anatmica os seguintes fatores: => Devolve a funo mastigatria; => Devolve a forma anatmica; => Satisfao profissional. Os materiais utilizados na Tcnica Anatmica so os seguintes: => Condensadores nos 1, 2, 3; => Brunidores nos 29,33; => Sistema matriz (tira, porta matriz e cunha); => Brunidor (Clev Dent no 21); => Esculpidor Hollemback nos 3, 31; => Andrews nos 1,2.

A seqncia clnica da Tcnica Anatmica a seguinte: => Isolamento do campo operatrio; => Sistema matriz estabilizado; => Condensar a ltima poro do amlgama em dupla inclinao (vestibular e lingual); => Dividir a massa em quadrante (mesial/distal); => Seguir a inclinao das vertentes internas; => Brunir (brunidor no 29); => Delimitar a crista marginal (sonda exploradora na matriz/restaurao); => Delimitar o sulco principal (Clev Dent); => Apoiar do hollemback sobre as cspides; => Fossas e sulcos secundrios com Andrews no 1 ou 2 escavando da restaurao para o elemento dental. Para realizar a escultura, o amlgama deve oferecer certa resistncia ao do corte do instrumento e que este sempre que possvel se encontre apoiado em estrutura dental, seguindo as inclinaes das vertentes cuspdeas1,8. Pode-se dividir este processo em duas partes de acordo com os instrumentais a serem utilizados: o recorte determinando os limites marginais da restaurao e o acabamento definitivo. O primeiro elimina o excesso do material mediante recortadores como instrumentos de Frahn o Hollemback e Wiland. Os instrumentos devem adaptar o contorno global e as margens cavitrias da coroa. O segundo dever ser realizado com instrumentos delicados como o discide cleide para o arredondamento das cspides e uma melhor demarcao dos sulcos. Deve-se ter um cuidado especial durante o processo nas regies de fossas e sulcos secundrios, pois se nestes pontos no eliminamos corretamente o amlgama, suas finas camadas cortadas e no eliminadas acabam partindo-se durante a mastigao, favorecendo a reteno de placa. Motsch8 recomenda tambm que se produzam grupos de contato em trs pontos entre cspides e fossas e de dois pontos entre cspides e rebordos marginais, mas no h dvidas que esta no uma regra que deve propriamente seguida.

10.6 Brunidura final


Aps a escultura da restaurao procede-se brunidura, pois esta proporciona uma superfcie mais lisa, reduz a porosidade nas margens, reduz a infiltrao marginal, reduz o contedo de mercrio nas margens, reduz a infiltrao marginal e reduz a emisso de vapores de mercrio residual e aumenta a dureza nas margens. A brunidura dever ser realizada com brunidores que melhor se adaptem `a anatomia da face oclusal em movimentos efetuados no sentido da restaurao para a margem2. 9

10.7 Acabamento e Polimento


Uma restaurao no est completa sem polimento, pois este ajuda ao enobrecimento do material, reduz o depsito de placa e prolonga a vida da restaurao. 5 Imediatamente aps o trmino da condensao do amlgama, a superfcie da restaurao esculpida com o emprego de instrumentos adequados, de maneira que se reproduzem os detalhes anatmicos da parte perdida do dente, durante o preparo da cavidade. O acabamento tem a funo de corrigir as discrepncias marginais e de melhorar o contorno. O acabamento final das restauraes de amlgama deve ser feito depois de decorridas 24 a 48 horas. De preferncia, aguardar a perodo de uma semana. Aps este perodo, j tero ocorridas todas as mudanas de fases que ocorrem durante a presa total do amlgama e a superfcie ter maior estabilidade estrutural. O acabamento deve ser executado com fresas multilaminadas de 12 ou 30 lminas e/ou com pontas abrasivas, em baixa rotao, com a finalidade de remover os excessos e promover um melhor contorno ou para eliminar pequenas discrepncias marginais. Nas reas proximais, usa-se, de preferncia, discos ou tiras de lixa para amlgama. Outro procedimento tambm importante, e que tem influncia na superfcie da restaurao, o brunimento que deve ser realizado com os instrumentos apropriados, denominados brunidores, no sentido do centro da restaurao para as margens; conseguindo com este passo uma superfcie mais lisa, homognea e melhor adaptao marginal. O polimento deve ser feito com movimentos intermitentes e sob refrigerao, para evitar-se que haja um aumento exagerado de temperatura que pode provocar o afloramento de mercrio para as camadas mais superficiais da restaurao. O polimento dever ser iniciado com as pontas de borracha abrasiva de granulaes decrescentes adaptadas em um contra-ngulo de baixa rotao. Estes abrasivos so encontrados nas cores marrom, verde e azul; da maior para a menor abrasividade.

10.8 Tempo de trabalho


o intervalo de tempo desde o incio da triturao at o final da escultura. Pode-se considerar que o tempo de trabalho ideal ser de 6 a 20 minutos e que existe uma correlao entre o tempo de triturao e as demais propriedades, onde a variao do primeiro afeta a velocidade de reao, diminuindo ou prolongando o tempo de trabalho9.

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10.9 Tcnica de Restaurao em Cavidades Classe I


10.9.1 Cavidade Classe I Simples O isolamento dever abranger todos os dentes do terceiro molar at o canino. Mas no caso disto ser impossvel devemos isolar no mnimo os dentes adjacentes ao dente a ser restaurado. Aps a triturao manual ou mecnica o amlgama deve ser colocado num recipiente que permita a presso com o porta amlgama (pote Datem de vidro ou de ao inoxidvel). Insero de pequena poro do material com o porta amlgama na cavidade. Condensao do amlgama, ento comprimida com bastante fora com um condensador no 1 de Ward, principalmente de encontro aos ngulos da cavidade.7 O condensador dever movimentarse com pequena presso em direo as paredes laterais e puxada para fora. Durante o procedimento de condensao final pressiona-se a ponta do condensador do centro para fora. Todo procedimento de condensao deve ser completado em cerca de 3 minutos e meio. Brunidura pr-escultura removendo o excesso de mercrio com um brunidor ovide, com presso firme sobre o amlgama movimentando-se o brunidor no sentido msio distal e vestbulo lingual, at que ele entre em contato com a superfcie de esmalte dos planos cuspdeos vestibular e lingual. Escultura poder ser efetuada utilizando Hollemback apoiado numa das margens da cavidade de modo que a extremidade aguda atue no nvel da poro central da restaurao, com movimentos de trao no sentido disto mesial inicia-se a escultura do sulco central e das vertentes das cspides dos lados vestibular ou lingual, movimentos msio-distais so necessrios para definir sulcos secundrios vestibular e lingual. Para este procedimento tambm podem ser empregados os instrumentos de Frahn nos 2, 6 e 10 da mesma maneira, e podem-se ainda empregar os instrumentos cleide e discide para algum refinamento das fossetas mesial e distal e cristas marginais.7 Sulcos muitos profundos ou deslocados para uma das margens devem ser evitados, pois estes podero enfraquecer a restaurao. Aps a escultura aguarda-se a cristalizao inicial para proceder brunidura, empregando-se um condensador n 6 de Hollenback ou um brunidor de Bennett no 33 com ligeira presso sobre a superfcie esculpida, no sentido do centro da restaurao para as margens7. O acabamento e polimento devem ser realizados aps um perodo mnimo de 48 horas do trmino da escultura.

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10.9.2 Cavidade Classe I Composta Aps a colocao de uma matriz individual como a de Barton procede-se insero e condensao do material pela caixa lingual com o condensador de Ward no1 de encontro com os ngulos da cavidade e os formados pelo cavo superficial e a tira de matriz. Aps o preenchimento da caixa lingual, condensa-se o amlgama na caixa oclusal com um ligeiro excesso. A escultura da regio oclusal realizada com a matriz ainda em posio, removendo-se inicialmente o amlgama prximo a matriz com sonda exploradora e em seguida emprega-se uma esptula de Hollenback no 3S ou ainda instrumentos de Frahn a ou discide/cleide tomando-se os cuidados j salientados durante a escultura de classe I simples.Logo aps remove-se a matriz e com uma esptula de Hollenback realiza-se a escultura da regio lingual e ou vestibular.

Figura 2. Restaurao em cavidade composta

10.10 Tcnica de Restaurao de Cavidade Classe II


Para o sucesso desta restaurao devemos primeiramente saber escolher o tipo de matriz adequada para a ocasio. O material dever ser levado em pequenas pores e depositado na caixa gengival (Figura 3).

Figura 3. Insero do amlgama. 12

O amlgama deve ser condensado primeiramente na caixa proximal com um condensador que melhor se adapte ao contorno interno da cavidade e inicialmente pelo ngulo formado pela matriz e o cavo superficial da parede gengival (Figura 4 e 5) e tambm nos ngulos diedros e triedros que correspondentes quela parede, com presso para vestibular e lingual, movimenta-se o condensador para remover excesso de mercrio, tracionando o condensador para oclusal, at que o material restaurador encontre o nvel da parede pulpar.

Figura 4. Condensadores.

Figura 5. Condensao do amlgama. Os mesmos procedimentos sero realizados do lado oposto, quando a cavidade for complexa (Figura 6). Desta forma, converte-se uma cavidade complexa ou composta em uma cavidade simples continuando a condensao at preencher totalmente a cavidade (Figura 7) com condensadores de maior dimetro, a ltima poro de amlgama dever ser condensada com excesso (1mm de espessura) sobre as margens (Figura 8). Realiza-se a brunidura pr-escultura (Figura 9).

Figura 6. Condensao da caixa proximal.

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Figura 7. Condensao da caixa oclusal

Figura 8. Condensao com amlgama em excesso

Figura 9. Brunidura pr-escultura A escultura iniciada pela face oclusal, com o extremo da sonda exploradora no5 (Figura 10) apoiada na unio do amlgama com a matriz, movimentando-se de vestibular para lingual, esboando a crista marginal, removendo tambm o excesso de mercrio dessa regio. Logo com os instrumentos de Frahn (Figura 12 e 13) ou esptula de Hollenback (Figura 11) esboa-se a escultura da face oclusal tomando-se o cuidado de evitar descobrir uma margem cavitria, bem como confeccionar sulcos muito profundos e deslocados para as margens da restaurao.

Figura 10 Iniciar a escultura com o extremo da sonda exploradora 14

Figura 11 Escultura com Hollemback

Figura 12 Escultura com Instrumento de Frahn A tcnica de remoo est relacionada diretamente com o tipo de matriz empregada. No caso de matriz convencional remove-se primeiro o porta matriz e a cunha de madeira, para depois remover a tira metlica, puxando-a cuidadosamente por lingual e nunca no sentido oclusal, pois, o risco de fratura da crista marginal maior. Quando a matriz for individual remove-se primeiro o reforo de godiva com esptula Hollenback n 3S para depois seccionar a matriz com por vestibular e lingual com tesoura reta para ouro. Com alicate 121 remove-se a cunha de madeira e a matriz seccionada no sentido linguo vestibular. Remove-se excessos de amlgama com uma esptula hollemback n 3S ou aponta ativa de uma sonda exploradora n 5, passados do dente para a restaurao. Logo passar um fio dental dobrado pelo espao interdentrio, sem passar pelo ponto de contato e movimenta-lo no sentido crvico-oclusal, removendo possveis excessos gengivais e alisar a superfcie proximal da restaurao. D-se um melhor refinamento da escultura da face oclusal e os instrumentos discide/cleoide (Figura 14 e 15) podem ser usados para proporcionar um refinamento das cristas marginais e fssulas.

Figura 13. Instrumento Frahn percorrendo o sulco. 15

Figura 14. Cleide para definir sulcos principais e secundrios.

Figura 15. Discide para as fssulas. Efetua-se, em seguida, a brunidura com um condensador de Hollemback no 6 e/ou brunidor no 33, (Figuras 16,17 e 18) de toda a superfcie oclusal que dever acompanhar a escultura realizada, indo de encontro s bordas da restaurao, para melhorar a adaptao do amlgama nessas reas. Quando possvel, as superfcies proximais devem ser brunidas7.

Figura 16. Condensador n6 de Hollemback.

Figura 17. Brunidor alisando a restaurao.

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Figura 18. Brunidor n33 de Bennett.

10.11 Referncias Bibliogrficas


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Edio WebMasters do Laboratrio de Pesquisa em Endodontia da FORP-USP Eduardo Luiz Barbin Jlio Csar Emboava Span Jesus Djalma Pcora Atualizado 18/09/03

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