BIOQUMICA CLNICA 2.

INTRODUCCIN

El bioqumico clnico desempea un papel esencial en el diagnstico y seguimiento de los pacientes. El bioqumico clnico debe ser, en primer lugar, un analista fiable y respetado que proporcione sus resultados con la rapidez que requiera el estado clnico del paciente y el diagnstico sospechado. Sin embargo, debe ser tambin un profesional a la vanguardia de los cientficos que desempean un papel cada vez ms importante en el equipo interdisciplinario implicado en el diagnstico y seguimiento del enfermo que caracteriza a la medicina moderna. Las sociedades cientficas ms antiguas dedicadas al estudio de la Bioqumica Clnica aparecieron despus de la segunda guerra mundial, coincidiendo en el tiempo con el desarrollo extraordinario que tuvo esta disciplina en la dcada de los cincuenta. Sin embargo, la aplicacin de la Bioqumica a la Medicina se remonta a, por lo menos, tres siglos atrs. A comienzos del siglo XIX ya se dispona de mtodos analticos que permitan el anlisis de muchos constituyentes bioqumicos de la orina y varios de la sangre con razonables prestaciones analticas. El contenido especfico de la Bioqumica Clnica vara segn los pases. Aunque es una constante la prctica de la Bioqumica Clnica en todos los pases desarrollados, en algunos se incluye parte de otras disciplinas afines que tradicionalmente en Espaa forman parte de otras especialidades. Asimismo, la Bioqumica Clnica recibe diversas denominaciones segn la tradicin cultural y cientfica de cada pas. As en los estados miembros de las Comunidades Europeas que tiene reconocida esta especialidad, los nombres oficiales son: Dinamarca:..... Klinisk Kemi Irlanda:.. Chemical Pathology Luxemburgo: Chimie Biologique Pases Bajos:. Klinische Chemie Reino Unido:.. Chemical Pathology Espaa: Bioqumica Clnica

En el mbito internacional, la denominacin ms aceptada es Qumica Clnica, denominacin que fue utilizada ya en 1883 por C. H. Ralfe como ttulo de un libro que trataba del anlisis qumico de sangre, orina y tejidos slidos, comentando los cambios inducidos por la enfermedad. En 1891 L. Bourget public en Lausanne un Manuel de Chimie Clinique. En 1912, Johan Scherer denomin a su laboratorio en el Julios Hospital de Wrzburg, Alemania, como das Klinisch Chemische Laboratorium. En 1955 se fund la Federacin Internacional de sociedades cientficas, que adopt el nombre de International Federation of Clinical Chemistry. 3. DEFINICIN DE LA ESPECIALIDAD Y CAMPO DE ACCIN

La Bioqumica Clnica es la especialidad que se ocupa del estudio de los aspectos qumicos de la vida humana en la salud y en la enfermedad, y de la aplicacin de los mtodos qumicos y bioqumicos de laboratorio al diagnstico, control del tratamiento, prevencin e investigacin de la enfermedad. Por tanto, comprende el estudio de los procesos metablicos en relacin a los cambios tanto fisiolgicos como patolgicos, o los inducidos por maniobras teraputicas. Para este estudio la Bioqumica Clnica aplica los mtodos, tcnicas y procedimientos de la qumica y bioqumica analtica con el propsito de obtener y participar en la interpretacin de la informacin til para la prevencin, diagnstico, pronstico y evolucin de la enfermedad, as como de su respuesta al tratamiento. 4. OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIN

El propsito del presente programa es ayudar a conseguir bioqumicos clnicos que sean profesionales cientficos, competentes y autosuficientes. Al finalizar el perodo de formacin, el residente en Bioqumica Clnica debe tener: Conocimiento adecuado de fisiologa y fisiopatologa, y de los cambios bioqumicos que se producen en la enfermedad. Conocimiento profundo de las aplicaciones e interpretacin de las determinaciones bioqumicas en la medicina clnica. Estar familiarizado con los mtodos y tcnicas analticas, y ser capaz de asimilar futuras innovaciones. Ser competente en la direccin y administracin de un Servicio de Bioqumica Clnica. Conocer los principios bsicos y tcnicas de la investigacin cientfica: desde el diseo experimental, al tratamiento y presentacin de datos. Estar capacitado para la docencia y transmisin de conocimientos a otros graduados en formacin, mdicos clnicos y personal tcnico de laboratorio.

A la formacin especializada en Bioqumica Clnica acceden posgraduados de diferente origen y diferente base de conocimientos y, por tanto, requieren una estrategia diferencial en su formacin. El presente programa aunque reconoce tales diferencias, no busca un desarrollo fundado en ellos, sino que pretende como resultado final unos

bioqumicos clnicos homogneos e independientes de su origen. Por ello debe interpretarse no exactamente como aquellos conocimientos que deben adquirirse durante el perodo de formacin, sino como el conjunto de conocimientos que deben poseerse al finalizar el perodo de formacin con independencia de que si parte de ellos fueron tratados durante la formacin de pregrado y, por tanto, slo debern ser objeto de revisin. 5. CONTENIDOS ESPECFICOS

El desarrollo concreto del programa deber ser responsabilidad de cada Unidad Docente, atendiendo a las caractersticas propias de los residentes en formacin. El programa didctico incluir lecciones, conferencias, seminarios, sesiones clnicas, bibliogrficas, demostraciones prcticas, cursillos tcnicos, visitas a otros centros, y cualquier otra actividad pedaggicamente til. El Anexo que se incluye al final, represente un resumen del material considerado esencial para la formacin del postgraduado. 5.1. 5.1.1. CONTENIDOS TERICOS Ciencias bsicas:

Qumica analtica y tcnicas instrumentales: El residente de Bioqumica deber tener conocimiento sobre qumica y qumica analtica que le proporcione nociones suficientes sobre las caractersticas, ventajas e inconvenientes de los mtodos analticos e instrumentos de medida existente, con el objetivo de elegir el procedimiento analtico adecuado para el anlisis de cada magnitud bioqumica y garantizar la calidad de los resultados bioqumicos. El observar cmo diferentes laboratorios obtienen diferentes soluciones, igualmente satisfactorias, a un mismo problema tcnico ser de utilidad en la formacin del futuro bioqumico. Bioqumica, fisiologa y patologa humanas: Esta parte del programa incluye aquellos temas que permiten la comprensin de los mecanismos bioqumicos y fisiolgicos que tienen lugar en el hombre sano, poniendo nfasis en los mecanismos patolgicos que se desarrollan los cambios bioqumicos en el hombre enfermo, con el propsito de comprender la indicacin e interpretacin de las exploraciones bioqumicas adecuadas a cada enfermedad. Es de particular importancia que el residente est familiarizado con las disciplinas afines o ms prximas a la bioqumica: hematologa, inmunologa, gentica, toxicologa, farmacologa y microbiologa. Estadstica: La estadstica proporciona al bioqumico clnico las herramientas necesarias para el tratamiento objetivo y la interpretacin de datos (por ejemplo, resultados bioqumicos, valores de material de control, etc.), as como hacer un diseo experimental apropiado y una correcta evaluacin de los resultados de investigacin. Informtica: El bioqumico clnico debe estar familiarizado con la gestin administrativo informatizada del laboratorio, las facilidades que proporcionan los ordenadores en la tarea cientfica y comprender las posibilidades y funciones de los instrumentos dotados de microprocesadores. Cada vez ser ms importante conocer las tcnicas de comunicacin electrnica con los usuarios y con otros laboratorios, y cmo stas influyen en la organizacin del laboratorio. 5.1.2. Contenidos propios de la especialidad

Bioqumica Clnica semiolgica: El bioqumico clnico debe conocer los factores de variacin que afectan a los valores de las magnitudes bioqumicas, tanto analticos como biolgicos. Respecto a los primeros debe conocer cmo fijar los objetivos de calidad, y cmo controlar las posibles desviaciones. Respecto a los segundos su conocimiento le permitir reducirlos y si ello no es posible, tenerlos en cuenta cuando deba proceder a interpretar los resultados. El especialista en formacin en Bioqumica Clnica debe conocer las alternativas metodolgicas de la determinacin analtica y el valor semiolgico de las principales magnitudes bioqumicas. En el Anexo A se presenta una lista que no pretende ser exhaustiva ni completa, sino nicamente orientativa. Los responsables de la docencia en cada unidad debern revisarla peridicamente con el fin de suprimir los constituyentes cuya determinacin sea obsoleta, e incorporar aquellas cuya utilidad se demuestra en el futuro. Organizacin y gestin de laboratorio:

El personal en formacin debe desarrollar una adecuada capacidad en lo que se refiere a la direccin del laboratorio, entendiendo por ello la optimizacin de recursos personales, tcnico y facultativo, a cargo del servicio, y materiales. 5.2. CONTENIDOS PRCTICOS

La adquisicin de conocimientos debe ser eminentemente prctica puesto que la Bioqumica Clnica es una ciencia experimental, pero los bioqumicos clnicos en formacin no deben ser meramente entrenados como tcnicos de laboratorio. Y en ningn caso en detrimento, por ejemplo, de la enseanza de ciertas tcnicas y procedimientos que, aunque no se hallen directamente relacionadas con la actividad asistencial de la unidad docente a la que se hallan adscritos, formen parte de la especialidad. La formacin del bioqumico clnico se realiza mediante la integracin en un departamento o servicio hospitalario durante el perodo de tiempo establecido, participando en todas las actividades propias de dicho servicio, y de forma supervisada compartiendo las responsabilidades propias de las actividades realizadas (vase apartado 7.2). 6. ROTACIONES

El residente de Bioqumica Clnica deber permanecer en todas las secciones o reas en que est organizado el Servicio de Bioqumica durante el primer perodo de formacin, mediante rotacin programada. Sin embargo, los criterios organizativos de las diferentes Unidades pueden ser diferentes, atendiendo a mltiples circunstancias. En determinados centros existe una divisin que atiende a criterios fisiopatolgicos (hormonas, toxicologa, patologa molecular), en otros a criterios instrumentales (electroforesis, cromatografa), y por ltimo segn la rapidez de respuesta a las peticiones analticas (urgencias, programados). Cualquiera que sea esta organizacin, los residentes debern permanecer un perodo suficiente para la consecucin de los objetivos docentes, en cada rea lgica o unidad tcnica en que eventualmente se divida a la Unidad Docente. Durante el segundo perodo de formacin, una vez efectuada la rotacin por todas las secciones o unidades tcnicas del laboratorio, se proceder a profundizar en un rea concreta de la especialidad, elegida por el propio residente y el responsable de la docencia, al tiempo que se incrementa el contacto con la clnica. La realizacin de guardias se har en el mbito del Servicio de Bioqumica, o en un laboratorio de urgencias si ste se halla desvinculado del Servicio de Bioqumica, como parte de la integracin progresiva, responsable y tutorizada del residente en las actividades del Servicio. La realizacin de guardias en otros servicios, recomendable como la participacin en las actividades de los mismos, no forma parte de la formacin especfica del bioqumico clnico, no constituye ninguna parte concreta del Programa Docente y no puede ser considerada como equivalente de las actividades propias descritas en esta gua. 7. 7.1. 7.1.1. OBJETIVOS ESPECFICOS OPERATIVOS Y ACTIVIDADES POR AO DE RESIDENCIA OBJETIVOS ESPECFICOS OPERATIVOS Cognoscitivos

Los residentes debern adquirir los conocimientos necesarios para la comprensin, coleccin de hechos, aplicacin de conceptos procedentes de otras reas o ciencias, anlisis de datos y sistemas, sntesis de conceptos, comprobacin de hiptesis y a efectuar juicios de valor sobre los datos. Deber ser capaz de identificar futuros problemas analticos y clnicos, juzgar su importancia, proponer soluciones, estimar y analizar las consecuencias de su decisin. 7.1.2. Habilidades

Los residentes debern adquirir la habilidad suficiente para: Nivel I. (Habilidades que los residentes deben practicar durante la formacin y en los que deben alcanzar autonoma completa para su puesta en prctica): Obtener especimenes analticos, en las condiciones ptimas para realizar las determinaciones analticas. Manipular especimenes, instrumentos y materiales de laboratorio, necesarios para obtener resultados fiables en el mnimo de tiempo y con el mnimo de costo. Establecer un programa de garanta de calidad. Leer, interpretar y ejecutar instrucciones referentes al funcionamiento de instrumentos, utilizacin de material, desarrollo de procedimientos analticos descritos en la literatura, adaptacin a instrumentos similares a los descritos.

Nivel 2. (Habilidades que el residente debe practicar durante su formacin aunque no alcance necesariamente la autonoma para su realizacin):

Redactar protocolos de ejecucin tcnica, manuales de seguridad, informacin general destinada a los mdicos clnicos usuarios, informes sobre resultados, memorias, presupuestos y otros memorandos administrativos. Preparacin y ejecucin de programas docentes para tcnicos de laboratorio.

Nivel 3. (Habilidades que requerirn un perodo de formacin adicional una vez completada la formacin general): 7.1.3. Realizacin de tcnicas analticas especializadas, revisin de la organizacin de un Laboratorio de Bioqumica. Desarrollo de hiptesis cientficas, diseo experimental. Actitudes con los pacientes

El contacto con el paciente se centra en la obtencin de especimenes y en la orientacin de ste para minimizar las variaciones preanalticas (ver apartado 7.1.2., Nivel 1). 7.2. 7.2.1. ACTIVIDADES Asistenciales

El residente de Bioqumica Clnica deber realizar personalmente las tcnicas analticas y deber estar implicado directamente en el mantenimiento preventivo de los instrumentos analticos y en la resolucin de los problemas que se presentan en los instrumentos y tcnicas analticas. Especialmente en el primer perodo, eminentemente tcnico, debe alcanzar las habilidades tcnicas que le conviertan en un analista fiable. Al finalizar este perodo debe ser capaz de introducir un nuevo procedimiento analtico de la rutina de un laboratorio, tanto por lo que hace referencia a los aspectos tcnicos como a las posibles implicaciones clnicas de esta prueba. Tambin durante este perodo empezar a integrarse en el sistema de guardias del Servicio, teniendo en cuenta los principios de responsabilidad tutorizado y limitada autonoma en que se basa el programa docente. El residente deber participar en todos las consultas con los mdicos clnicos destinadas a discusin tanto de la indicacin de determinadas exploraciones como de la significacin clnica de la informacin producida en el laboratorio en cada contexto clnico particular. Por esta razn es recomendable la participacin, tan activa como sea posible, en sesiones clnicas de otros servicios, y la invitacin a mdicos clnicos a mantener reuniones peridicas con los facultativos del Servicio de Bioqumica. El contacto con los mdicos clnicos se intensificar en el segundo perodo de la residencia. Tambin en este segundo perodo y a travs de debates y discusiones deber introducirse en la toma de decisiones administrativas de forma progresiva y responsable. 7.2.2. Cientficas

Progresivamente tambin, los residentes, desarrollarn actividades acadmicas, cientficas y docentes. Un residente debe ser capaz: En el primer ao, de realiza trabajos de revisin bibliogrfica, y presentacin de sesiones bibliogrficas. En segundo ao, de participar activamente en la realizacin de trabajos cientficos realizados esencialmente por el personal facultativo, y presentar pblicamente los resultados de estos trabajos cientficos, por ejemplo, como comunicaciones a congresos. En el tercer ao, de realizar y redactar con responsabilidad plena trabajos cientficos. As como dirigir sesiones clnicas. En el cuarto ao, de dirigir la realizacin de trabajos a residentes de primer y segundo ao y participar como docente en los cursos y programas que se desarrollen en la institucin.