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ASSISTNCIA A SADE DO ADULTO EM SADE COLETIVA: A Enfermagem frente aos programas de: Preveno e controle da hipertenso arterial; Preveno

e controle do diabetes mellitus; Preveno e controle da hansenase; Preveno e controle da tuberculose pulmonar.

PLANO DE REORGANIZAO DA ATENO HIPERTENSO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS Parcerias e Compromissos Ministrio da Sade - MS Organizao Pan Americana de Sade - OPAS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade - Conass Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - Conasems Secretarias Estaduais de Sade - SES Secretarias Municipais de Sade - SMS Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia Federaes Nacionais de Portadores O Plano uma estratgia que visa aumentar a preveno, diagnstico, tratamento e controle da hipertenso arterial e do diabetes mellitus atravs da reorganizao da Rede Bsica dos Servios de Sade/SUS (aproximadamente 40 mil unidades) dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento. Objetivo: Reduzir o nmero de internaes, a procura por pronto atendimento e os gastos com tratamento de complicaes, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqente melhoria da qualidade de vida da populao. Est sendo implantado atravs das seguintes aes: Capacitao de multiplicadores para a atualizao, em Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus, dos profissionais que atuam na rede bsica do SUS. Campanhas de Deteco de Casos Suspeitos de HA, DM, visando o diagnstico precoce e intenso incentivo adoo de Hbitos Saudveis de Vida. Confirmao diagnstica dos casos suspeitos e incio da teraputica (Portaria Conjunta de 05/3/2002, instituindo o Programa Nacional de Assistncia Farmacutica para Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus). Cadastramento e vinculao, s Unidades Bsicas de Sade, dos portadores de HA e DM para o tratamento e acompanhamento. (Portaria n 371/GM de 04/03/2002 instituindo o Cadastro Nacional de Portadores de Hipertenso e Diabetes). Conceituao de Hipertenso Arterial uma doena crnica, no transmissvel, de natureza multifatorial, assintomtica (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tenso sangunea nos vasos, capaz de comprometer a irrigao tecidual e provocar danos aos rgos por eles irrigados.

Manifestao da Sndrome Metablica Hipertensiva Hipertenso Arterial; Dislipidemia (alterao no metabolismo dos lipdios, que tem como caracterstica principal o aumento dos vrios componentes deste grupo de substncias, principalmente o colesterol e os triglicerdios); Obesidade central; Resistncia insulina/ hiperinsulinemia; Tolerncia glicose diminuda; Hipertrofia e alteraes da funo diastlica do ventrculo esquerdo; Aumento da atividade dos fatores de coagulao; Complacncia arterial diminuda. Objetivos da avaliao do hipertenso Confirmar a elevao da PA; Identificar as causas da presso sangnea elevada; Avaliar a presena ou ausncia de danos aos rgos-alvo e DCV, extenso da doena e resposta ao tratamento; Identificar outros fatores de risco ou distrbios que possam orientar o tratamento. Verificao da Presso Arterial Certificar-se de que ele: No est com a bexiga cheia; No praticou exerccios fsicos; No ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 antes da medida. Verificar se o equipamento est em boas condies de uso; Explicar o procedimento de verificao da presso ao paciente; Deixar o paciente descansar de 05 a 10; Colocar o paciente em posio confortvel; Localizar a artria braquial por palpao; Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial; Manter o brao do paciente na altura do corao; Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro; Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o desaparecimento do pulso e estimar o nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente; Colocar o estetoscpio no ouvido com a curvatura voltada para frente; Posicionar a campnula do estetoscpio sobre a artria, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva; Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento; Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica; Proceder a deflao na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo; Determinar a presso sistlica no aparecimento do 1 som, que um som fraco seguido de batidas regulares;

Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao rpida e completa; Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, tamanho do manguito usado e brao em que foi feita a medida; Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco; Esperar 1 a 2 antes de realizar nova medida. Hipertenso Arterial HA Classificao Diagnstica: adultos (maiores de 18 anos)

Objetivos do tratamento da HA Reduzir os nveis de presso arterial (< 140/90 mmHg) respeitando-se: Caractersticas individuais; Co-morbidades ; Qualidade de vida dos pacientes. Componentes de estratificao do risco cardiovascular em pacientes com HA
Fatores de Risco Fumo Dislipidemia Diabetes Mellitus Idade acima de 60 anos Sexo masculino e mulheres aps a menopausa Histria familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos Leses de rgos-alvo Doenas cardacas Hipertrofia VE Angina / IM prvio Revascularizao coronria prvia Insuficincia cardaca Episdio isqumico ou AVC Nefropatia Doena vascular arterial perifrica Retinopatia hipertensiva

Tratamento no medicamentoso da Hipertenso Arterial Promoo de Hbitos Saudveis de Vida; Modificaes do Estilo de Vida; Reduo do peso corpreo; Reduo da ingesto de sdio; Reduo do consumo de bebidas alcolicas; Exerccios fsicos isotnicos regulares; Abandono do tabagismo; Controle das dislipidemias; Controle do diabetes mellitus; Evitar drogas potencialmente hipertensoras. Cuidados para se obter um Tratamento medicamentoso da H eficaz Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Se possvel tomada nica diria; Iniciar com menores doses efetivas e aument-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacolgica, pois quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejveis; Mnimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associao de medicamento de outra classe, salvo em situaes especiais; Esclarecer o paciente sobre a doena, efeitos colaterais dos medicamentos, planificao e objetivos teraputicos; Considerar custo e condies socio-econmicas. Benefcios de alcanar os menores nveis pressricos: Preveno de AVC Preservao de funo renal Preveno e reduo de progresso de ICC Reduo de mortalidade ESTRUTURAO DO ATENDIMENTO AO HIPERTENSO E/OU DIABTICO Abordagem Multiprofissional Equipe formada por: Mdicos; Enfermeiros; Auxiliares de enfermagem; Assistentes sociais; Nutricionistas; Profissionais da Atividade Fsica; Psiclogos; Farmacuticos; Odontlogos; Agentes administrativos; Agentes comunitrios.

Aes comuns equipe: Atividades educativas individuais e/ou em grupos; Capacitao de profissionais; Encaminhamentos; Aes assistenciais; Participao em projetos de pesquisa . Os membros da equipe devem estar atentos : Uniformidade de linguagem e Uniformidade de conduta. PROGRAMA DE ATENO AO CLIENTE DIABETICO: TIPOS DE DIABETES Diabetes tipo 1: O pncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A instalao da doena ocorre mais comumente na infncia e adolescncia e insulino-dependente, isto , exige a aplicao de injees dirias de insulina; Diabetes tipo 2: As clulas so resistentes ao da insulina. A doena, que pode no ser insulino-dependente, em geral acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade; Diabetes gestacional: ocorre durante a gravidez e, na maior parte dos casos, provocado pelo aumento excessivo de peso da me; Diabetes associados a outras doenas como as pancreatites alcolicas, uso de certos medicamentos etc. SINAIS E SINTOMAS Poliria; Polidipsia; Polifagia; Emagrecimento exagerado; Fraqueza/letargia; Prurido vulvar; Diminuio brusca da acuidade visual; Hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. A BASE DO TRATAMENTO: Educao; Modificaes dos hbitos de vida; Medicamentos. O ENFERMEIRO NO PROGRAMA: Consulta de enfermagem; Desenvolver atividades educativas de promoo a sade com a comunidade; Estabelecer com equipe estratgias que facilitem a adeso; Solicitar exames; E outros.

COMPLICAES DO DIABETES AGUDAS: - Hipoglicemia - Cetoacidose: Presena de corpos cetnicos na urina: No diabetes tipo 1, como o organismo no pode utilizar o acar para produzir energia de maneira satisfatria, ele vai tentar usar gorduras acumuladas como combustvel. Quando o fgado queima gorduras muito rapidamente, produz resduos txicos chamados corpos cetnicos, que so perigosos porque tornam o sangue cido. - Coma hiperosmolar CRNICAS: - Retinopatia - Nefropatia - Neuropatia diabtica

NEUROPATIA DIABTICA: Fatores de risco: -Calos; -Uso de calados inadequados; -Antecedente de lcera nos ps; -Educao teraputica deficiente; -Tabagismo; -Leses no-ulcerativas; -Baixa acuidade visual; -Nefropatia diabtica.

ORIENTAES PARA AUTO CUIDADO DO PACIENTE COM P DIABTICO


No fumar
Observe diariamente os ps p

Manter os ps p sempre limpos

Uso do melhor tipo de calado cal

No usar escalda ps e bolsas de p gua quente

Nunca andar descalo

Ocorrendo algo com os ps p procure IMEDIATAMENTE tratamento

HANSENASE PREVENO E CONTROLE DA HANSENASE A hansenase uma doena infecto-contagiosa, de evoluo lenta, que se manifesta principalmente atravs de sinais e sintomas dermato-neurolgicos: leses na pele e nos nervos perifricos, principalmente nos olhos, mos e ps. O comprometimento dos nervos perifricos a caracterstica principal da doena, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades fsicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e deformidades podem acarretar alguns problemas: Diminuio da capacidade de trabalho; Limitao da vida social; Problemas psicolgicos; Estigma e preconceito contra a doena

AGENTE ETIOLGICO A hansenase causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que um parasita intracelular obrigatrio, com afinidade por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar.

MODO DE TRANSMISSO O homem considerado a nica fonte de infeco. A principal via de eliminao do bacilo e a mais provvel porta de entrada

no organismo passvel de ser infectado so as vias areas superiores, o trato respiratrio. Para que a transmisso do bacilo ocorra, necessrio um contato direto

com a pessoa doente no tratada. DESCRIO: Doena infecto-contagiosa, crnica, curvel, causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo capaz de infectar grande nmero de pessoas (alta infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade).

DEFINIO DE CASO: Um caso de hansenase, definido pela Organizao Mundial de Sade OMS, uma pessoa que apresenta um ou mais dos critrios listados a seguir, com ou sem histria epidemiolgica e que requer tratamento quimioterpico especfico: leso(es) de pele com alterao de sensibilidade; espessamento de nervo(s) perifrico(s), acompanhado de alterao de sensibilidade; e baciloscopia positiva para bacilo de Hansen. Obs: a baciloscopia negativa no afasta o diagnstico de hansenase. Os aspectos morfolgicos das leses cutneas e classificao clnica nas quatro formas abaixo devem ser utilizados por profissionais especializados e em investigao cientfica. No campo, a OMS recomenda, para fins teraputicos, a classificao operacional baseada no nmero de leses cutneas. O quadro abaixo sintetiza as formas clnicas de hansenase, com suas principais caractersticas. SINONMIA: mal de Hansen; antigamente a doena era conhecida como lepra. ETIOLOGIA: bacilo lcool-cido resistente, intracelular obrigatrio, denominado bacilo de Hansen ou Mycobacterium leprae. RESERVATRIO: o homem reconhecido como nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais naturalmente infectados. MODO DE TRANSMISSO: contato ntimo e prolongado com pacientes bacilferos no tratados. PERODO DE INCUBAO: em mdia 5 anos, podendo ir de meses a mais de 10 anos. PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE: os pacientes multibacilares podem transmitir hansenase, antes de iniciar o tratamento especfico. A primeira dose de rifampicina capaz de eliminar as cepas viveis do bacilo de Hansen em at 99,99% da carga bacilar de um indivduo. COMPLICAES: quando o diagnstico precoce e o tratamento quimioterpico do paciente adequadamente seguido, com orientaes de auto-cuidado para

prevenir incapacidades, geralmente, a hansenase no deixa seqelas e ou complicaes. Um grupo de pacientes pode desenvolver episdios reacionais, que so intercorrncias da reao imunolgica do hospedeiro .Estas podem surgir no diagnstico, durante o tratamento especfico, ou aps a alta do paciente. Nesse ltimo caso, no requer a reintroduo da poliquimioterapia. As reaes (ou episdios reacionais) so agrupadas em 2 tipos: Tipo 1: tambm chamado reao reversa. Ocorre mais freqentemente em pacientes com hansenase tuberculide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das leses e/ou espessamento de nervos com dor palpao dos mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa). tratado com Prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia, com reduo em intervalos fixos, conforme avaliao clnica. Tipo 2: cuja manifestao clnica mais freqente o eritema nodoso - os pacientes com hansenase virchowiana so os mais acometidos. Caracterizase por ndulos eritematosos, dolorosos, mais palpveis que visveis em qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com talidomida, VO, na dose de 100 a 400mg/dia, somente em paciente do sexo masculino ( proibido o uso em mulheres em idade frtil,devido possibilidade de ocorrncia de teratogenicidade); ou prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia. A reduo tambm feita em intervalos fixos, aps avaliao clnica. DIAGNSTICO : clnico, baseado na definio de caso. A baciloscopia e a histopatologia podem ser teis como apoio diagnstico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: eczemtide, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso, granuloma anular, eritema anular, lpus, farmacodermias, pelagra, sfilis, alopcia reata, sarcoidose, tuberculose, xantomas, esclerodermias. TRATAMENTO : no eticamente recomendvel tratar o paciente de hansenase com um s medicamento. TEMPO DE TRATAMENTO PAUCIBACILARES: 6 doses mensais,em at 9 meses de tratamento. MULTIBACILARES: 12 doses mensais,em at 18 meses de tratamento.

Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses e/ou extensas reas de infiltrao cutnea podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele. A maioria desses doentes continuar melhorando aps a concluso do tratamento com 12 doses. possvel, no entanto,que alguns desses casos demonstrem pouca melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS: a hansenase mais comum em pases sub-desenvolvidos e em desenvolvimento.Tem baixa letalidade e baixa mortalidade, podendo ocorrer em qualquer idade,raa ou gnero . OBJETIVOS DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA: reduzir o coeficiente de prevalncia para menos de um doente em cada 10.000 habitantes. Esta meta ser alcanada, diagnosticando-se precocemente os casos, tratando-os,

interrompendo, assim, a cadeia de transmisso. NOTIFICAO: doena de notificao compulsria no Brasil. MEDIDAS DE CONTROLE: diagnstico precoce dos casos, atravs do atendimento de demanda espontnea, de busca ativa e de exame dos contatos para tratamento especfico, que deve ser feito em nvel eminentemente ambulatorial. PREVENO DE INCAPACIDADES: todo paciente de hansenase deve ser examinado minuciosamente e orientado quanto aos auto-cuidados para evitar ferimentos, calos, queimaduras (que podem ocorrer devido hipoestesia e/ou anestesia), o que previne aparecimento de incapacidades. Observar que a melhor forma de preveni-las fazer o tratamento poliquimioterpico de modo regular e completo. Ratifica-se ainda que o diagnstico precoce do acometimento neural, com ou sem reao hansnica e seu tratamento adequado medida essencial na preveno de incapacidades. VIGILNCIA DE CONTATOS: contato intradomiciliar toda pessoa que resida ou tenha residido com o paciente nos ltimos 5 anos. Examinar todos os contatos de casos novos; os doentes devem ser notificados como caso novo e tratados. Os contatos sos devem receber duas doses da vacina BCG-ID. Quando houver a

cicatriz por BCG-ID, considerar como 1 dose e aplicar a 2 dose. Quando no houver a cicatriz, aplicar a 1 dose e a 2 aps 6 meses. Paralelamente, os contatos sos devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da hansenase.

DIAGNSTICO CLNICO O roteiro de diagnstico clnico constitui-se das seguintes atividades: 1 Anamnese - obteno da histria clnica e epidemiolgica; 2 Avaliao dermatolgica - identificao de leses de pele com alterao de sensibilidade; 3 Avaliao neurolgica identificao de neurites, incapacidades e

deformidades; 4 Diagnstico dos estados reacionais; 5 Diagnstico diferencial; 6 Classificao do grau de incapacidade fsica.

1 ANAMNESE

Questionar sobre os sinais e sintomas da doena e possveis vnculos

epidemiolgicos; importante que seja detalhada a ocupao da pessoa e suas atividades

dirias; fundamental que sejam identificadas as seguintes questes: 1. Alguma alterao na sua pele - manchas, placas, infiltraes, tubrculos, ndulos, e h quanto tempo eles apareceram; do seu corpo;

2. Possveis alteraes de sensibilidade em alguma rea

3. Presena de dores nos nervos, ou fraqueza nas mos e nos ps; 4. Uso de algum medicamento para tais problemas e qual o resultado.

As pessoas que tm hansenase, geralmente, queixam-se de manchas dormentes na pele, dores, cimbras, formigamento, dormncia e fraqueza nas mos e ps.

A investigao epidemiolgica muito importante para se descobrir a origem da doena e para o diagnstico precoce de novos casos de hansenase.

2 AVALIAO DERMATOLGICA Visa identificar as leses de pele prprias da hansenase, pesquisando a

sensibilidade nas mesmas. A alterao de sensibilidade nas leses de pele uma caracterstica tpica

da hansenase. Deve ser feita uma inspeo de toda a superfcie corporal, no sentido

crnio-caudal, procurando identificar as reas acometidas por leses de pele. As reas onde as leses ocorrem com maior freqncia so: face, orelhas,

ndegas, braos, pernas e costas, mas elas podem ocorrer, tambm, na mucosa nasal. Devem ser realizadas as seguintes pesquisas de sensibilidade nas leses

de pele: trmica, dolorosa, e ttil, que se complementam. SINAIS E SINTOMAS DERMATOLGICOS A hansenase manifesta-se atravs de leses de pele que se apresentam com diminuio ou ausncia de sensibilidade. As leses mais comuns so:

Manchas pigmentares ou discrmicas: resultam da ausncia, diminuio

ou aumento de melanina ou depsito de outros pigmentos ou substncias na pele.

Placa: leso que se estende em superfcie por vrios centmetros. Pode

ser individual ou constituir aglomerado de placas. Infiltrao: aumento da espessura e consistncia da pele, com menor

evidncia dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, s vezes, de eritema discreto. Tubrculo: designao em desuso, significava ppula ou ndulo que evolui

deixando cicatriz. Ndulo: leso slida, circunscrita, elevada ou no, de 1 a 3 cm de

tamanho. processo patolgico que localiza-se na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser leso mais palpvel que visvel. Na hansenase, as leses de pele sempre apresentam alterao de sensibilidade. Esta uma caracterstica que as diferencia das leses de pele provocadas por outras doenas dermatolgicas. A sensibilidade nas leses pode estar diminuda (hipoestesia) ou ausente (anestesia), podendo tambm haver aumento da sensibilidade (hiperestesia).

Pesquisa de Sensibilidade Explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua

compreenso para obter maior colaborao. Demonstrar a tcnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e

em pele s. Ocluir, ento, o campo de viso do paciente. Selecionar aleatoriamente, a seqncia de pontos a serem testados. Tocar

a pele deixando tempo suficiente para o paciente responder. Realizar o teste em rea prxima dentro do mesmo territrio especfico,

quando na presena de calosidades, cicatrizes ou lceras.

Pesquisa de Sensibilidade Trmica Deve ser realizada, sempre que possvel, com dois tubos de vidro, um

contendo gua fria e no outro gua aquecida.

Devem ser tocadas a pele s e a rea suspeita com a extremidade dos

tubos frio e quente, alternadamente, solicitando pessoa que identifique as sensaes de frio e de calor (quente). Na impossibilidade de fazer-se o teste com gua quente e fria, pode-se

utilizar um algodo embebido em ter como procedimento alternativo.

Pesquisa de Sensibilidade Ttil Deve ser realizada apenas com uma mecha fina de algodo seco. A pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a

mecha de algodo seco e, ao indivduo examinado, perguntar-se- se sente o toque. Aps a comparao dos resultados dos toques, pode-se concluir sobre a

alterao de sensibilidade ttil nas leses ou nas reas suspeitas.

SENSIBILIDADE TRMICA COM TUBO DE ENSAIO

PESQUISA DE SENSIBILIDADE TTIL COM ALGODO SECO

Pesquisa da Sensibilidade Protetora A pesquisa da sensibilidade protetora realizada nas leses, nos membros

inferiores e superiores utilizando-se a ponta de uma caneta esferogrfica. Essa pesquisa a mais importante para prevenir incapacidades, pois

detecta precocemente diminuio ou ausncia de sensibilidade protetora do paciente.

3 AVALIAO NEUROLGICA

SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS A hansenase manifesta-se tambm, atravs de leses nos nervos perifricos. Essas leses so decorrentes de processos inflamatrios dos nervos perifricos (neurites) e podem ser causadas tanto pela ao do bacilo nos nervos como pela reao do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se atravs de: dor e espessamento dos nervos perifricos; perda de sensibilidade nas reas inervadas por esses nervos,

principalmente nos olhos, mos e ps; perda de fora nos msculos inervados por esses nervos principalmente

nas plpebras e nos membros superiores e inferiores. Neurite: um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No incio, no h evidncia de comprometimento funcional do nervo. Frequentemente, torna-se crnica e passa a evidenciar comprometimento,

atravs da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. H perda de sensibilidade, causando dormncia e h perda da fora

muscular, causando paralisia nas reas inervadas pelos nervos comprometidos. Quando no tratado pode provocar incapacidades e deformidades pela

alterao de sensibilidade nas reas inervadas pelos nervos comprometidos Palpao dos Troncos Nervosos Perifricos Deve-se verificar em cada nervo palpado: se h queixa de dor espontnea no trajeto do nervo; se h queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpao; se h espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no

lado oposto; se h alterao na consistncia do nervo: se h endurecimento,

amolecimento; se h alterao na forma do nervo: se existem abcessos e ndulos; se o nervo apresenta aderncias.

Avaliao da Fora Muscular Tem o objetivo de verificar se existe comprometimento funcional dos

msculos inervados pelos nervos que passam pela face, membros superiores e inferiores. Este comprometimento evidenciado pela diminuio ou perda da fora

muscular. Teste da Mobilidade Articular das Mos e Ps Objetiva verificar se existem limitaes na amplitude dos movimentos das

articulaes dos dedos das mos e dos ps. Essas limitaes indicam comprometimento funcional dos msculos

inervados pelos nervos que passam pelas mos e pelos ps e podem manifestarse atravs de garras de articulaes anquilosas (sem movimento).

4 Diagnstico dos estados reacionais; Inspeo dos Olhos: Perguntar ao indivduo se sente ardor, coceira, vista embaada,

ressecamento dos olhos, plpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros sintomas. Deve ser verificado se existem ndulos, infiltraes, secreo, vermelhido

(hiperemia), ausncia de sobrancelhas (madarose), clios invertidos (triquase), everso (ectrpio) e desabamento da plpebra inferior (lagoftalmo), ou opacidade da crnea. Ainda deve ser verificado se h alterao no contorno, tamanho e reao

das pupilas, e se as mesmas apresentam-se pretas ou esbranquiadas.

Inspeo do Nariz: Perguntar se o nariz est entupido e se h sangramento ou ressecamento

do mesmo. Deve ser feita uma inspeo do nariz, verificando as condies da pele, da

mucosa e do septo nasal, bem como se h perfurao do septo nasal, desabamento do nariz ou outros sinais caractersticos da doena.

A mucosa deve ser examinada, verificando se h alterao na cor, na

umidade (muita secreo ou ressecamento), e se h crostas, atrofias, infiltrao ou lceras na mucosa.

Inspeo dos Membros Superiores: Questionar sobre a possvel diminuio da fora, dormncia, ou outros

sintomas. Verificar a existncia de ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos,

cicatrizes, atrofias musculares e reabsores sseas (perda de uma ou mais falanges dos dedos, ou parte de uma delas).

Inspeo dos Membros Inferiores: Investigar sobre a possvel existncia de dor, dormncia, perda de fora,

inchao, ou outros sintomas. Deve ser verificado se h ressecamento, calosidades, fissuras, ferimentos,

lceras, cicatrizes, reabsores sseas, atrofias musculares, ou outros sintomas. A observao da marcha (modo de andar) do paciente que pode apresentar

caractersticas de comprometimento neural (p cado) no pode deixar de ser feita. 5 DIAGNSTICO LABORATORIAL A baciloscopia o exame microscpico onde se observa o Mycobacterium A inspeo do interior dos calados dos pacientes fundamental para

prevenir incapacidades.

leprae, diretamente nos esfregaos de raspados intradrmicos das leses hansnicas ou de outros locais de coleta selecionados: lbulos auriculares e/ou cotovelos, e leso quando houver. B 6 CLASSIFICAO DO GRAU DE INCAPACIDADE FUNCIONAL: Momento onde iremos determinar qual as restries o cliente apresenta para o trabalho, essa etapa depende diretamente de um bom exame fsico do cliente.

Classificao Operacional da hansenase Quadro 1 - Sinopse para Classificao das Formas Clnicas da Hansenase CARACTERSTICAS Clnica Baciloscopia Forma Clnica Classificao Operacional vigente para Rede Bsica reas de hipo ou anestesia, Negativa parestesias, manchas hipocrmicas e/ou eritematohipocrmicas, com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de pelos. Placas eritematosas, Negativa eritemato-hipocrmicas, bem definidas, hipo ou anestsicas, comprometimento de nervo. Indeterminada (HI) PB At 5 leses de pele Tuberculide (HT)

Leses pr-foveolares Positiva ou (eritematosas, planas com o negativa centro claro). Leses foveolares (eritematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alteraes de sensibilidade. Eritema e infiltrao difusas, Positiva placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubrculos e ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de sensibilidade.

Dimorfa (HD)

MB Mais que 5 leses de pele

Virchowiana (HV)

Notas: 1) Na hansenase virchoviana, afora as leses dermatolgicas e das mucosas, ocorrem tambm leses viscerais; 2) As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase indeterminada, no h comprometimento de troncos nervosos, expressos clinicamente. Na hansenase tuberculide, o comprometimento dos nervos mais precoce e mais intenso; 3) Os

casos no classificados quanto forma clnica sero considerados para fins de tratamento como multibacilares.

O caso de hansenase deve ser classificado, operacionalmente, para fins de tratamento em: Paucibacilares (PB): casos com at 5 leses de pele (indeterminada e

tuberculide); Multibacilares (MB): casos com mais de 5 leses de pele ( dimorfa e

virchowiana). Formas de Hansenase Hansenase Indeterminada (PB): - forma inicial; - evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as outras formas da doena em cerca de 25% dos casos; - geralmente, encontra-se apenas uma leso, de cor mais clara que a pele normal, com diminuio da sensibilidade; - mais comum em crianas.

Hansenase Tuberculide (PB): - forma mais benigna e localizada; - ocorre em pessoas com alta resistncia ao bacilo; - as leses so poucas (ou nica), de limites bem definidos e um pouco

elevados e com ausncia de sensibilidade (dormncia); - ocorrem alteraes nos nervos prximos leso, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular.

Hansenase Dimorfa (MB): - forma intermediria que resultado de uma imunidade tambm

intermediria; - o nmero de leses maior, formando manchas que podem atingir grandes reas da pele, envolvendo partes da pele sadia; - presena de ndulos e infiltraes em face e pavilhes auriculares; - o acometimento dos nervos mais extenso.

Hansenase Virchowiana (MB): - a imunidade nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro

mais grave, com anestesia dos ps e mos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos); - ocorre perda definitiva dos clios e superclios (madarose): FSCIES LEONINA; - ocorrem manifestaes viscerais importantes: olhos, testculos e rins.

Tratamento O tratamento integral compreende: tratamento quimioterpico especfico (PQT); acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possveis

intercorrncias e complicaes da doena; preveno e tratamento das incapacidades fsicas.

A OMS recomenda desde 1981 uma poliquimioterapia (PQT) composta de trs medicamentos: a DAPSONA, A RIFAMPICINA E A CLOFAZIMINA, com administrao associada. O tempo de tratamento oscila entre 6 e 24 meses, de acordo com a gravidade da doena.

Esquema Paucibacilar (PB)

Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com

administrao supervisionada. Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria

autoadministrada. Durao do tratamento: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina. Critrio de alta: 6 doses supervisionadas em at 9 meses.

Esquema Multibacilar-MB:

Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) com

administrao supervisionada; Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cpsulas de 100 mg) com

administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg auto-administrada; e Dapsona: uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria

auto-administrada; Durao do tratamento: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critrio de alta: 12 doses supervisionadas em at 18 meses.

ATRIBUIES DO ENFERMEIRO realizar visitas domiciliares; realizar coleta de material, segundo tcnicas padronizadas; realizar procedimentos semiotcnicos; identificar as incapacidades fsicas; aplicar tcnicas simples de preveno e tratamento das incapacidades

fsicas; fazer controle de doentes e contatos; efetivar medidas de assepsia, desinfeco e esterilizao; identificar precocemente sinais e sintomas que indiquem complicaes no

processo de evoluo das enfermidades. fazer avaliao clnica dermato-neurolgica. aplicar tratamento; identificar e encaminhar pacientes com reaes hansnicas; identificar e encaminhar pacientes com reaes medicamentosas; identificar casos e encaminhar para confirmao diagnstica; solicitar exames para confirmao diagnstica; prescrever medicamentos, conforme normas estabelecidas; executar tratamento no medicamentoso das reaes hansnicas.

TUBERCULOSE A tuberculose humana causada por cinco espcies de bactrias pertencentes ao gnero Mycobacterium (micobactria) que designa as bactrias que apresentam algumas caractersticas semelhantes aos fungos quando cultivadas em meio lquido. A tuberculose uma doena infecto-contagiosa causada por uma bactria chamada bacilo de Koch. A transmisso ocorre atravs do ar. Enfermos no tratados costumam eliminar grande quantidade de bactrias no ar ambiente tossindo, falando ou espirrando. Estes micrbios podem ser inspirados por pessoas saudveis, levando ao adoecimento.

Os principais sintomas so tosse (por mais de 15 dias), febre (mais comumente ao entardecer), suores noturnos, falta de apetite, emagrecimento e cansao fcil. Alm do pulmo, a doena pode ocorrer em outros rgos como as meninges (meningite), ossos, rins e etc. A doena curvel atravs de tratamento com remdios fornecidos gratuitamente nos Postos de Sade. muito importante que os pacientes com tuberculose no interrompam seu tratamento, para evitar o surgimento de micrbios resistentes aos remdios e o adoecimento de novas pessoas.

Programa Nacional de Controle da Tuberculose O PNCT tem como propsito fundamental promover o controle da tuberculose no Brasil. Busca a interrupo da transmisso da doena e a conseqente diminuio dos riscos de adoecer e morrer por ela. Para isso, procura identificar de maneira oportuna todos doentes de tuberculose, e principalmente os da forma pulmonar bacilfera (principais transmissores da doena), garantindo seu tratamento at o final. Toda a populao brasileira tem direito ao diagnstico e tratamento gratuitos no Sistema nico de Sade. A maioria dos casos ocorre em pacientes do sexo masculino e em idade produtiva, prejudicando ainda mais as condies de vida das famlias carentes, maiores vtimas da tuberculose. A pobreza gera a tuberculose, que gera mais pobreza.

Metas: O objetivo do PNCT cumprir a metas mundiais de controle da tuberculose, ou seja, localizar no mnimo 70 % dos casos estimados anualmente para tuberculose e curar no mnimo 85% destes.

Um Problema no Brasil e no Mundo A tuberculose uma das enfermidades mais antigas e conhecidas do mundo. Mas no uma doena do passado como todos pensam. Est em estado de emergncia decretado pela Organizao Mundial de Sade, como enfermidade

reemergente, desde 1993. Um tero da populao mundial est infectada pelo M. tuberculosis e, por ano, ocorrem 8,5 milhes de casos e 3 milhes de mortes causadas pela doena. A maioria em pases em desenvolvimento. Anualmente notifica-se no Brasil perto de 100 mil casos de tuberculose sendo que, destes, 85 mil casos so novos. Morrem cerca de 6 mil pacientes no Pas. Os principais fatores que contribuem para a manuteno e agravamento do problema so a persistncia da pobreza em nossa sociedade e a ocorrncia da Aids nos grandes centros. O aumento da ocorrncia da resistncia

medicamentosa e da Multidrogaresistencia (MDR) outra preocupao do programa.

Transmisso:

Existem vrias formas de tuberculose (pulmonar, menngea, miliar, ssea, renal, cutnea, genital, etc). A forma mais freqente e mais contagiosa a pulmonar. Um paciente pulmonar bacilfero, se no tratado, em um ano pode infectar de 10 a 15 pessoas. Uma vez iniciado o tratamento, o paciente normalmente pra de transmitir a doena em no mximo 15 dias. A via area a principal via de transmisso da tuberculose. Dessa forma, aumentar a ventilao do ambiente e cobrir a boca e o nariz quando de tosse ou espirro so medidas que ajudam a reduzir a transmisso.

Quando suspeitar? Todo paciente com tosse h mais de trs semanas e expectorao (sintomtico respiratrio) deve ser considerado um suspeito de tuberculose e encaminhado ao servio de sade para confirmao ou descarte do diagnstico. Podem ocorrer outros sintomas como: dispnia (sensao de falta de ar), dor no peito (trax), hemoptise (tosse com sangue), suor (sudorese), febre, dor de cabea, falta de apetite e apatia e prostrao (sensao de cansao), entre outros sintomas. Tambm devero ser examinados todos os indivduos que convivem ou

conviveram

com doentes de

TB

(contatos), principalmente se

tambm

apresentarem sintomas respiratrios. Qualquer pessoa pode se infectar pelo bacilo e desenvolver a doena. O perodo de maior risco de desenvolver a doena aps a infeco nos primeiros dois anos. Alm das pessoas que vivem em baixas condies sociais, ou seja, que apresentam desnutrio, tm maior chance de tambm adoecer qualquer um que esteja com suas defesas imunolgicas comprometidas, como os pacientes com Aids, alcoolismo, cncer, diabetes, ou que estejam sofrendo tratamento com imunossupressores. Tambm so consideradas populaes de maior risco pessoas que moram em presdios, manicmios, abrigos e asilos, assim como mendigos e trabalhadores que mantm contato prximo com doentes de tuberculose.

Como feito o diagnstico? Aps confirmada a suspeita pelo servio de sade, o exame indicado para confirmar o caso de TB a baciloscopia de escarro. A radiografia do trax no confirma nem descarta o diagnstico, apenas indica a extenso das leses. Caso a pessoa apresente estes sintomas deve procurar o Posto de Sade mais prximo de sua casa para ser examinado pelo mdico. Para confirmar se o paciente realmente tem tuberculose, para realizar uma radiografia do trax (chapa do pulmo) e o exame do escarro (baciloscopia). No Brasil, quase todos os casos tm como agente etiolgico o M. Tuberculosis conhecido como bacilo de koch (BK). As micobactrias tm a forma de um bastonete e, por isso, todas as espcies so classificadas

morfologicamente como bacilos. As micobactrias guardam uma capacidade de reter corante, no descorando mesmo aps a lavagem com uma soluo de lcool-cido, durante colorao realizada no laboratrio. Por este motivo, as micobactrias so classificadas como Bacilos lcool-cido Resistentes, que a prtica clnica e laboratorial identifica apenas como BAAR.

Teste tuberculnico:

Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova Tuberculnica quando reatora, isoladamente, indica apenas a presena de infeco e suficiente para o diagnstico da tuberculose. No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). A tcnica de aplicao mais utilizada a tcnica de mantoux e o material utilizado padronizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). A leitura da prova Tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel. O resultado, registrado em milmetros classifica-se como: 0 a 4 mm no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9 mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG h mais de 2 anos ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias; l0 mm ou mais reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos.

O tratamento A tuberculose tem cura. O tratamento dura 6 meses e a medicao deve ser tomada diariamente. O diagnstico e o tratamento so gratuitos. O paciente deve procurar a unidade de sade de sade do SUS mais prxima da sua casa ou lugar de trabalho. Pacientes que no seguem rigorosamente o tratamento, abandonando-o ou fazendo-o de maneira parcial, correm o risco de recada com sintomas mais graves e podem vir a ser tornar pacientes TB-MR

(multidrogaressistente).

O problema da Multidrogaressistncia (MR)

Conhece-se por farmacorresistncia em tuberculose o caso em que o microorganismo causador, M. tuberculosis, no mais suscetvel ao de um ou vrios frmacos anti-tuberculosos. Considera-se o caso de TB como MR quando esta resistncia ocorre, no mnimo, na ao da isoniazida e da rifampicina. Chama-se de MR primria quando o paciente nunca recebeu nenhum tratamento anterior de TB e j apresenta resistncia (resistncia em casos novos). Normalmente foi contaminado por outro MR. Na resistncia secundria ou adquirida se evidencia que os pacientes receberam no mnimo um tratamento anterior com mais de 1 ms de durao. Normalmente ocasionada pelo mal uso dos frmacos, administrao irregular e principalmente pelo abandono do tratamento. O paciente normalmente apresenta baciloscopia positiva mesmo aps o 4 ms de tratamento e pode apresentar os sinais e sintomas sugestivos de TB pulmonar ou extra. O diagnstico deve ser feito atravs da cultura com teste de sensibilidade das secrees do paciente. A MR a resistncia do bacilo medicao padro do tratamento de tuberculose (isoniazida, rifamicida, e uma terceira droga qualquer). um grande problema em diversas regies do mundo. No Brasil, a situao ainda no critica. A principal maneira de evitar o surgimento dos MR aumentar a aderncia do paciente ao tratamento, ou seja, assegurar a cura e diminuir cada vez mais o abandono. O controle e a distribuio adequada dos tuberculostticos no Pas tem sido portanto o ponto mais importante para evitar a resistncia s drogas, uma importante ameaa ao controle da doena. Esta a nica interpretao possvel para o fato de o Brasil, que j distribuiu o correspondente a aproximadamente 2 milhes de tratamentos contendo rifampicina e isoniazida, apresentar uma proporo de MDR primria at 10 vezes menor do que pases que pouco ou nunca fizeram uso desta combinao de drogas em seus programas de controle.

DOTS - A Cura para a Tuberculose A tuberculose curvel. E o DOTS (sigla em ingls para Estratgia do Tratamento Supervisionado da Tuberculose) uma proposta de interveno que aumenta a probabilidade de cura dos doentes em funo da garantia do tratamento assistido, contribuindo para a interrupo da transmisso da doena. uma estratgia de controle da tuberculose recomendada internacionalmente. Cura pacientes, salva vidas, reduz a transmisso e previne o aparecimento e disseminao da TB-MR. O controle da tuberculose ento passa pela expanso das aes de controle de tuberculose dentro dos servios bsicos de sade prestados s populaes e da expanso do tratamento supervisionado (DOTS) nestes. Fato que exige a conscientizao e mobilizao dos gestores de todas as esferas. O Programa de Controle da Tuberculose - PCT - brasileiro, apesar de ter adotado essa estratgia de superviso do tratamento, vinha executando-a de forma ainda discreta e apenas em algumas regies prioritrias.

Bibliografia

BRASIL. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002. BRASIL. Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus. Manual de Hipertenso arterial e Diabetes mellitus. Braslia 2002. 104p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dermatologia na Ateno Bsica. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade. 1 edio. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 142p. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia para o Controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 111p BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica. 6. ed. rev. e ampl. . Braslia: 2002.