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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA

Normativa 004

NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO

Managua, Mayo 2008

Manejo del Expediente Clnico

Manejo del Expediente Clnico

Crditos
Direccin Superior de Ministerio de Salud Ministro de Salud Secretario General Direccin General de Regulacin Sanitaria Direccin General de Servicios de Salud Direccin General de Planificacin y Desarrollo

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NORMA DEL EXPEDIENTE CLNICO

Manejo del Expediente Clnico

CONTENIDO
PRESENTACIN .............................................................................................................8 I. II. III. IV. V. VI. ANTECEDENTES ....................................................................................................9 JUSTIFICACIN ....................................................................................................10 PROPSITO .........................................................................................................11 SOPORTE JURDICO ...........................................................................................11 DEFINICIONES .....................................................................................................12 DEFINICIN DE LA NORMA ................................................................................16

VII. OBJETIVOS ...........................................................................................................17 VIII.CAMPO DE APLICACIN .......................................................................................17 IX. X. POBLACIN OBJETO ...........................................................................................17 CARACTERSTICAS DEL PROCESO ..................................................................18 A. B. Principios del Expediente Clnico .................................................................18 Reglas y Disposiciones ................................................................................18 a. Generalidades ..........................................................................................18 b. Verificacin del Cumplimiento de la Norma .............................................25 XI. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................29 XII. ANEXOS ................................................................................................................30 GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ...............................................33

Manejo del Expediente Clnico

PRESENTACIN
En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboracin de normas tcnicas, manuales y reglamentos especficos que el MINSA, como rgano rector del Sector Salud, dentro del proceso de regulacin y normalizacin, queda facultado para realizarlo; por tanto y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se especifica en el artculo 83 algunas caractersticas del expediente clnico, se estipula que el manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Mdico Orientado al Problema (SMOP). Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas prevalece variadas formas de manejar dicho instrumento, la mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo que facilite el anlisis o de auditoria que se requiera implementar. En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo del expediente clnico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento mdico legal para valorar calidad de la atencin de un usuario en establecimiento de salud. Es el primer paso para ordenar la actividad de los registros mdicos y paramdicos, tratando de evaluar las estructuras, archivo y normalizacin de los expedientes clnicos para conducir a la sistematizacin de nuestros registros y expedientes clnicos. En este documento, tambin se proporciona informacin para la organizacin y funcionamiento del Sub-Comit de Anlisis de Expedientes Clnicos. Con la evaluacin cualitativa que se puede realizar a travs del mtodo por muestreo (este mtodo es el de menor complejidad), se obtiene informacin til, veraz y en corto tiempo; lo cual permite evaluar cualitativamente las diferentes secciones del expediente clnico, as como la informacin consignada para sustentar el diagnstico, la correlacin diagnsticotratamiento, los exmenes complementarios y la evolucin clnica. Es una herramienta inicial prctica y oficial, que coadyuvar a la estandarizacin del anlisis y evaluacin de los expedientes clnicos en los hospitales pblicos y privados del pas. El producto final de este documento es lograr registros uniformes y evitar confusiones en el manejo del expediente, lo cual elevar la calidad de la atencin al paciente y asegurar que la documentacin clnica proporcione una informacin exacta, oportuna y confidencial.

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I.

ANTECEDENTES

Para el desarrollo de una cultura de calidad y productividad eficiente, se promueve la aplicacin de herramientas que permitan la evaluacin objetiva del cumplimiento de la norma, es decir, para verificar el grado de apego a lo establecido y cuantificar el alcance de los indicadores, con esto se determina si los resultados estn dentro del rango definido como aceptable; en resumen si los resultados de la atencin estn en el umbral aceptado como correcto, estas herramientas se utilizan para el diseo y rediseo de procesos a fin de mejorar continuamente la calidad de atencin de los usuarios. En la prctica es necesario que los Recursos Humanos que participan directamente en la atencin en salud fortalezcan sus conocimientos y apliquen las herramientas de calidad y gestin, que basan sus decisiones en la medicin y anlisis de resultados de la actividad asistencial consignada en el expediente clnico para incorporar criterios de eficiencia diagnsticas y teraputicas. En agosto del 2003 se elabor la Norma del Expediente Clnico con el propsito de establecer criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente; aprobndose con el acuerdo Ministerial No 90-2004. El Ministerio de Salud en este ao ha decidido actualizar las Normas de Manejo del Expediente Clnico, a fin de que su llenado, organizacin y estructura sean uniformes, en razn de que el mismo constituye un documento mdico-legal y una herramienta bsica para la recopilacin y registro fidedigno de datos sobre la atencin del usuario.

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II.

JUSTIFICACIN

Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. Por lo tanto es una fuente de informacin para evaluar la calidad de atencin mdica prestada en los establecimientos proveedores de servicios de salud. Por el valor mdico legal que tiene el Expediente Clnico en todos sus aspectos, es necesario establecer los lineamientos sobre la obligatoriedad de su existencia, del llenado de su contenido, su composicin y estructura. Es un documento que sirve de proteccin legal, administrativa y tcnica tanto al personal de salud como a los usuarios. La aplicacin y seguimiento de la Norma de procedimientos para el Manejo del Expediente Clnico permite mejorar la calidad de atencin mediante la toma de decisiones oportuna, convirtindose en una herramienta indispensable para la investigacin y evaluacin de los aspectos clnicos, gerenciales, docentes y legales de la atencin en salud.

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III.

PROPSITO

Establecer los lineamientos para el cumplimiento obligatorio en el llenado del contenido, la composicin y estructura del Expediente Clnico.

IV.
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SOPORTE JURDICO
Ley No. 290 Ley de Organizacin, Competencia y Procedimientos del Poder Ejecutivo: Inciso e) del Artculo 26 Reglamento de la ley No. 290: Numeral 1 y 4 del Artculo 202; Numeral 2, 3, 9 y 10 del Artculo 215; Numeral 3, 6, 9 y 10 del Artculo 210, Numeral 1 del Artculo 219 Ley No. 423: Ley General de Salud: Artculo 2, Incisos 1, 6, 12 y 14 del Artculo 7; Incisos 5 y 12 del Artculo 8; Artculo 55. Reglamento de ley No. 423: Incisos 6, 8, 12, 13, 27 y 28 del Artculo 7; Inciso 1 del Articulo 112; Artculos 113, 119, 120, 122, 124 y 161. Acuerdo Ministerial 338-2006: Norma Tcnica para la Referencia y Contrarreferencia. Acuerdo Ministerial 90-2004: Aprobacin de los Documentos Expediente Clnico Bsico y Manual de Anlisis del Expediente Clnico. Acuerdo Ministerial 69-96: Aprueba y pone en vigor en todas las unidades hospitalarias el Reglamento Interno de Hospitales del MINSA, Cp. XI, Art. 83 y Art. 84.

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V.
1.

DEFINICIONES:
Abandono: Toda accin mediante la cual el usuario desiste del derecho de la atencin mdica en cualquier establecimiento proveedor de servicios de salud. Respaldado de un documento con la firma del usuario en donde renuncia a sus derecho de la atencin en salud. Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada su permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado. Atencin en Salud: Conjunto de servicios que se proveen al usuario con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Direccin Superior del Ministerio de Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de expedir o aplicar la regulacin sanitaria en materia de polticas de salud en establecimientos pblicos y privados. Condicin Clnica: Estado funcional relacionado con la salud fsica y mental o el bienestar del usuario. Consentimiento bajo informacin o consentimiento informado: Aceptacin, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin. Expresado en el formato establecido por el Ministerio de Salud, que firma el usuario o su representante legal. Contrarreferencia: Mecanismo de respuesta a la referencia mediante un informe escrito, donde se expresa el reconocimiento, valoracin y tratamiento realizado, as como su resultado e indicaciones que se deben seguir al usuario en su atencin original. Egreso: Accin mediante la cual el usuario termina su internamiento en un establecimiento proveedor de salud servicio de salud, pblico o privado ya sea por alta, traslado, abandono, fuga o fallecimiento. Epicrisis: Hoja de resumen clnico donde se especifican; diagnsticos, procedimientos realizados y conducta teraputica a seguir una vez que el usuario es dado de alta de un servicio de salud. Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades pblicas o privadas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto actividades dirigidas a la provisin de servicios en sus fases de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin de la salud que requiera la poblacin. Se incluye cualquier otro establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en la salud del usuario.

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5. 6.

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11.

Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente, correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios. Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP): Conjunto de registros orientados por problemas de acuerdo con el Sistema Mdico Orientado al Problemas (SMOP). Foliacin: Es la enumeracin continua y en orden ascendente del expediente clnico desde la primera pgina que se encuentra inmediatamente despus de la portada hasta la ltima pgina, como si se tratase de un libro o un cuaderno; los nmeros deben ir ubicados en el centro de la pagina de cada hoja. Es un procedimiento obligatorio en las auditorias de la calidad de la atencin mdica y casos mdicos legales. Formato: Diseo e impresin de cada hoja que se emplea en el expediente clnico y que posee una serie de caractersticas y especificaciones debidamente autorizadas y no sujetas a cambios ni modificaciones discrecionales. Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de servicio de salud de un usuario sin que el personal de salud involucrado en la atencin mdica tenga conocimiento de este acto. Hoja del Expediente Clnico: Cada una de los diferentes formatos debidamente diseados e impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un usuario que recibe atencin y de acuerdo con los estndares del Ministerio de Salud (MINSA). Cada hoja tiene su anverso y reverso. Hospitalizacin: Es el internamiento de usuarios para diagnstico de una enfermedad, recuperacin y rehabilitacin de su salud; en un establecimiento que brinda servicio de carcter general o especializado, organizado para proveer servicios con atencin continua y que posee recursos humanos calificados, estructura fsica y tecnolgica para el cumplimiento de su misin. Ingreso: Accin mediante la cual se le brinda atencin en salud al usuario mediante un rgimen de internacin en un perodo como mnimo de 24 horas. Interconsulta: Es la atencin colegiada, brindada por especialistas al usuario y a solicitud de una institucin o servicio para confirmacin diagnstica e implementacin de medidas teraputicas pertinentes. Lista de problemas: Es la hoja bsica de entrada de la atencin del usuario en el expediente clnico, donde se registran en orden cronolgico o de importancia los problemas que presenta al momento de la atencin mdica. Manejo del Expediente Clnico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo con el expediente clnico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva el mismo.

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Nota: Es la anotacin sobre la evolucin clnica del paciente, que registra el profesional de salud en la hoja correspondiente del expediente clnico. Numeracin: Es el nmero que escribe el profesional de la salud a cada pgina en la esquina inferior derecha de la hoja correspondiente a su espacio y seccin. Cada seccin se enumera por separado. Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de servicios de salud pblico o privado. Profesional de la Salud: Recursos humanos con formacin en reas de la salud en posesin de un titulo o diploma emitido por cualquier institucin formadora de la educacin superior o tcnica media debidamente reconocida por la legislacin en la materia. Problema: Situacin clnica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para el usuario o el profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos mdicos, sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquitricos, ambiental, econmico, entre otros. Referencia: Mecanismo mediante el cual se traslada a un usuario de un nivel de atencin a otro nivel de resolucin (mayor o menor) o de un servicio de atencin a otro en el mismo establecimiento de salud; para dar respuesta o continuidad del proceso de atencin en salud. Resumen Clnico: Es el registro o documento que contiene un relato breve, conciso y preciso de la evolucin y tratamiento de un paciente en un perodo de tiempo o durante una hospitalizacin en una institucin de salud. Resumen Final: Es el documento elaborado al finalizar la atencin mdica de un paciente y que debe contener los datos generales, el resumen clnico, los problemas y/o diagnsticos finales y los planes de acuerdo con el manejo del expediente clnico en base a al SMOP. Salud: Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Seccin del expediente clnico: Cada una de las partes en que se divide todo el expediente clnico Secciones del Expediente Clnico: Se refiere a las partes o separaciones en que est dividido el expediente, las cuales tienen un carcter administrativo, con la finalidad de ordenar y clasificar las diferentes hojas de registros mdicos y paramdicos, de acuerdo con el proceso asistencial empleado. Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP): Mtodo de abordaje mdico caracterizado por un conjunto ordenado de los registros de los problemas orientados de acuerdo con el mtodo clnico, el cual est sustentado por el mtodo cientfico.

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30. 31. 32.

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34. 35. 36.

Traslado: Equivale a referencia. Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atencin en salud. Valoracin: Procedimiento mediante el cual un profesional de la salud realiza un reconocimiento de un problema especfico de un usuario, con la obligacin de emitir un juicio diagnstico, hacer una estimacin del caso y dar sus respectivos planes y recomendaciones.

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VI.
A. 1. 2. 3. B. 1. 2. 3. 4. C. 1. 2. D. 1. 2. 3. E. 1. 2. 3. 4.

DEFINICIN DE LA NORMA
Aspectos Jurdicos El manejo adecuado del expediente clnico brinda proteccin legal, administrativa y tcnica tanto al personal de salud como a los usuarios Establece reglas generales orientadas a ordenar el manejo del expediente clnico, deben ser cumplidas con disciplina y exactitud por todo el personal de salud que maneja el expediente clnico. Unifica criterios de manejo del expediente clnico, considerando que el mismo es un documento que sirve de base para evaluar las acciones mdicas legales y ticas. Aspectos Cientficos Las normas para el manejo del expediente clnico estn basadas en el mtodo cientfico aplicado en la atencin en salud. Implica un estudio formal de un hecho de modo sistemtico con procedimientos ordenados: recopilacin de datos, planteamiento de hiptesis, resolucin de problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud. La aplicacin del mtodo cientfico y el empleo del mtodo clnico requieren lenguaje cientfico y redaccin tcnica. Son requisitos del mtodo clnico: acuciosidad, minuciosidad, anlisis, sntesis y juicio crtico. Aspectos Tcnicos Son instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas. Su uso garantiza la sistematizacin de la informacin registrada en el expediente clnico para facilitar los procesos de atencin. Aspectos Administrativos Se crean parmetros de estandarizacin. Es una herramienta gerencial. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los profesionales de la salud. Aspectos Docentes Sistematiza el abordaje de los usuarios. Institucionaliza un documento ordenado que registra los elementos de la atencin en salud. Las tcnicas de clasificacin y archivo son indispensables para la consulta y la investigacin. Obliga a que todo profesional de la salud aplique el sistema mdico orientado por problemas (SMOP).

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VII.

OBJETIVOS

Normalizar el Manejo uniforme del Expediente Clnico en los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados. Especficos 1. 2. 3. Estandarizar el manejo de los expedientes clnicos para facilitar la evaluacin de la calidad de la atencin. Establecer reglas bsicas para la organizacin de los expedientes. Ordenar el sistema de registro y archivo de expedientes.

VIII. CAMPO DE APLICACIN


Los principios normativos contenidos en esta Norma son de estricto cumplimiento para todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo del expediente clnico, en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud del sector pblico y privado.

IX.
1. 2. 3.

POBLACIN OBJETO
Personal de salud que est involucrado en el manejo del expediente clnico. Miembros del Comit de Evaluacin de la Calidad. Autoridades en Salud.

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X.
A.
1.

CARACTERSTICAS DEL PROCESO


Principios del Expediente Clnico
Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el manejo del expediente clnico son de estricto y obligatorio cumplimiento por todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados. El personal de salud involucrado en el manejo del expediente clnico es responsable del mismo y de las situaciones mdico legales y bio -ticas que resulten. El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad, legibilidad, orden, objetividad y exactitud. Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clnico debidamente rotulado, codificado y enumerado en un establecimiento de salud. Los datos contenidos en el expediente clnico son confidenciales para uso exclusivo del personal autorizado. En todo momento y en todo lugar dentro del archivo clnico, los expedientes clnicos debern protegerse contra personas no autorizadas que quieran revisarlos. El archivo clnico se mantendr cerrado con llave cuando no se est prestando atencin. Los datos obtenidos o recopilados de la atencin de un usuario deben registrarse en los formatos diseados para cada seccin del expediente clnico. Se promover un sistema de cita a fin de agilizar la atencin del usuario y de aumentar la eficiencia con que trabaja el archivo. Los expedientes clnicos de los usuarios citados se retirarn de los anaqueles con anticipacin. Es funcin del personal de archivo localizar los expedientes que no se encuentren en los anaqueles.

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7. 8.

B. a.
1.

Reglas y Disposiciones Generalidades


El representante de cada establecimiento proveedor de servicios de salud pblicos y privados es responsable del cumplimiento de la Norma de procedimiento para Manejo del Expediente Clnico y debe velar que el personal que preste servicios en el establecimiento aplique la Norma. A todo usuario que recibe atencin mdica en un establecimiento proveedor de servicios de salud pblicos o privados se le debe elaborar un expediente clnico independientemente del establecimiento proveedor de servicios de salud de acuerdo a lo establecido en el numeral 4 de los principios del expediente clnico.

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3.

Todo usuario que solicite atencin en la unidad de salud, deber ser atendido, incluyendo aquellos referidos de otras unidades de salud, brigadistas o lderes comunitarios. Cada usuario debe tener un solo expediente clnico, independientemente del nmero de atenciones e ingresos; conteniendo tantas historias clnicas como admisiones sucedan. Se deben anexar al expediente todas las hojas de la atencin que ha recibido dentro del mismo establecimiento incluyendo las hojas de emergencia. La numeracin del expediente clnico es individual y nica. El nmero del expediente clnico ser asignado por el personal de admisin en el momento que se este elaborando el expediente clnico. El archivo de los expedientes clnicos se har de forma centralizada (no se podr seccionar por sexos, por programas, etc.) y solamente dividido en un archivo activo y un archivo pasivo. El archivo debe funcionar con un horario adecuado a las necesidades de la unidad de salud. Los establecimientos proveedores de servicios de salud que manejan los expedientes clnicos de los usuarios, debern conservarlos en archivo activo por un perodo no mayor de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Deben adaptarse los espacios para ordenar los archivos tanto activos como pasivos de acuerdo a las condiciones del establecimiento de salud. i. Despus de los cinco aos se conservarn en archivo pasivo al menos por 5 aos ms. a. El archivo pasivo se organiza cuando ha transcurrido cinco aos de inactividad del expediente, que el usuario no ha regresado a recibir atencin a la unidad de salud durante ese periodo. b. El traslado de expediente clnicos del archivo activo al pasivo (pasivacin) se realizar una vez en el ao. Los expedientes clnicos se pasivarn de acuerdo a su actividad, o sea tomando en cuenta la fecha de la ltima atencin brindada al usuario y no al nmero de consultas recibidas. c. Los expedientes clnicos de usuarios fallecidos se guardarn en los archivos pasivos para efectos de investigacin y nunca se eliminarn. Cuando no se disponga de espacios fsicos para guardar los expedientes de personas fallecidas entonces la informacin puede almacenarse utilizando microfilmacin para guardar la informacin de los mismos. d. Los expedientes clnicos pasivados se podrn reincorporar al archivo activo una vez que el usuario solicite nuevamente su atencin, siguiendo las normas establecidas para tales casos. e. Los expedientes clnicos que ya se encuentran en el archivo pasivo pueden conservar el orden de las hojas que tienen en ese momento, sin embargo cuando stos sean activados deben de adoptar el orden establecido en la gua de manejo del expediente clnico.
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ii.

iii.

Los expedientes clnicos que pasan al archivo pasivo lo harn con el nmero que tienen. NO se asignar un nuevo nmero a los expedientes clnicos que pasan al archivo pasivo ni se ANULARAN los nmeros de estos Expedientes Clnicos. Despus de cinco aos de estar resguardado un expediente clnico en el archivo pasivo y si este no ha sido activado durante todo este periodo, se proceder a la eliminacin total del mismo (ya sea por desmenuzamiento o incineracin). Esto implica que la eliminacin de un expediente se efecta cuando tiene diez aos de inactividad. En casos de usuarios con enfermedades crnicas o tratamientos prolongados, los expedientes clnicos no podrn ser eliminados y debern conservarse y preservarse

f.

10.

El profesional de la salud tienen la obligacin de otorgar informacin verbal de manera completa y contina al usuario sobre la atencin en salud; excepto en los casos que se solicite la omisin de dicha informacin. Cuando mdicamente no sea aconsejable comunicar datos al usuario o no puedan ejercer su autonoma habr que suministrar la informacin de la atencin en salud a una persona adecuada que lo represente. Debe llenarse la hoja de informacin diaria de la condicin del usuario, en esta hoja debe quedar documentado el nombre del usuario, la fecha y hora de cuando se brinda la informacin, el nombre de quien la proporciona y la informacin que fue suministrada. El usuario tienen el derecho a recibir un resumen clnico elaborado por el mdico tratante, este ltimo debe ser revisado y avalado por el jefe inmediato y autorizado con el visto bueno del director del centro; para extender esta informacin el usuario, su familiar, tutor o representante jurdico o autoridad competente debe solicitarlo por escrito especificndose con claridad el motivo del resumen clnico. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: poder judicial, procuradura general de justicia, fiscala general de la repblica y autoridades del Ministerio de Salud (MINSA). Las instituciones proveedoras de servicios de salud, estn obligados a establecer y aplicar el Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP) como el sistema bsico para el manejo de los expedientes clnicos, por lo tanto todo el personal mdico debe ser capacitado en el menor tiempo posible sobre el manejo del Registro de los Expedientes Mdico Orientados por Problemas (EMOP). El manejo del expediente clnico ser a travs del Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP) y las formas de registro actualmente vigentes, preservando en las notas de evolucin mdica en el espacio de indicaciones y planes el sistema AMEN (Alimentacin, Medicamentos, Exmenes, Normas) de acuerdo con los problemas orientados y con los criterios de calidad de atencin al usuario. Los establecimientos proveedores de servicios de salud pblico o privado deben garantizar la confidencialidad y sigilo de toda la informacin acerca de la atencin mdica a un usuario, registrada a travs del manejo del expediente clnico orientado

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por problemas, al cual slo el personal autorizado debe tener acceso, salvo las excepciones legales. 16. Tienen derecho a leer y escribir en el expediente las personas debidamente habilitadas por el Ministerio de Salud y permitidas por las autoridades de la institucin proveedoras de servicios de salud pblica o privada en donde se encuentra el expediente. Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el expediente clnico debern apegarse a los procedimientos que dispongan las normas o protocolos relacionados con la prestacin de servicios, la atencin mdica o el manejo de trastornos o enfermedades y de acuerdo con la presente norma para el manejo del expediente clnico. Esta Norma est acompaada de la Gua para el Manejo del Expediente Clnico, la cual debe ser dada conocer a todo el profesional de salud de institucin pblica o privada que estar en contacto con el expediente clnico para facilitar el cumplimiento de la Norma. Ninguna parte del expediente clnico de un usuario puede suprimirse, desecharse, anularse, modificarse o destruirse si se encuentra en el grupo de expedientes activos o pasivos de la institucin. Ninguna parte del expediente clnico puede reproducirse o copiarse de forma alguna ni por ningn mtodo mecnico o electrnico, incluidas las fotocopias, la grabacin en disco, cintas o por tcnicas informticas, sin el permiso de la autoridades competentes. Todo expediente clnico debe poseer con carcter obligatorio una cubierta o una carpeta, constituida por una portada y una contraportada: i. La portada debe contener datos de identificacin del usuario (primer apellido, segundo apellido, nombres; fecha de nacimiento que debe ser verificado con su nmero de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o pasaporte), direccin exacta que contenga barrio, comarca, comunidad, etc.; SILAIS y Municipio al que pertenece el establecimiento proveedor de servicios de salud y el nombre del establecimiento. ii. La contraportada donde se podrn colocar datos referentes a los ingresos, hospitalizaciones, citas o el listado de problemas (en algunos casos). iii. Nmero de seguro cuando corresponda el caso. Preferiblemente las carpetas o cubiertas del expediente clnico deben tener un porta expediente que consiste en un sujetador metlico donde se colocan el nombre completo del usuario, su nmero de expediente, y su nmero de cama cuando el usuario se encuentra hospitalizado. Cada carpeta enumerada deber contener nicamente papelera con informacin del usuario, correspondiente al nombre y nmero de dicho expediente, la cual se arreglar de acuerdo con la organizacin y el orden del expediente clnico que se establece en la gua de manejo.
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Todas las hojas del expediente clnico debern estar rotuladas e identificadas conteniendo el nombre completo, nmero de expediente, nmero de cama, sala, servicio o departamento de atencin al usuario, adems del nombre de la institucin proveedora de salud. La numeracin debe ir en orden cronolgico anexando en la parte superior las pginas y hojas con fechas mas recientes. Toda anotacin en el expediente clnico deber registrar fecha, hora, nombre completo, sello, firma, cdigo interno y del MINSA de quien la elabora el registro y/o nota, de acuerdo con el patrn establecido en la norma. Las anotaciones en el expediente clnico debern contener y expresarse con un lenguaje tcnico-cientfico, la redaccin ser en espaol, requiriendo claridad, orden y objetividad; por consiguiente debern escribirse con letra legible y sin abreviaturas. El objetivo fundamental de este precepto es proporcionar una informacin veraz y que tenga exactitud. i. En caso donde exista mquina de escribir las notas deben ser mecanografiadas. ii. En prescripciones mdicas no legibles debe solicitarse aclaracin de la misma por escrito antes de cumplirlas. Errores en alguna nota se corregir pasando una sola lnea sobre el error, anotando la fecha e iniciales del personal de la salud. El dato correcto se anotar continuo al error, en la lnea siguiente o en el lugar que corresponde cuando el error fue anotar en un formulario equivocado o en secuencia equivocada. Cada anotacin realizada por estudiantes de pre y post grado deber ser avalada por el medico tratante responsable. Es obligacin de todos las personas que utilizan el expediente clnico conservarlo y preservarlo. Cada hoja de cada seccin del expediente clnico, contiene su propio formato que describe formularios con caractersticas especficas establecidas por las instancias reguladoras. Todas las instituciones proveedoras de servicio pblicas y privadas de salud deben ajustar sus formatos a los estndares. Los formatos del expediente clnico sern de tamao carta, salvo aquellos formatos como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamao ms reducidos. Cada formato debe llevar un ttulo que identifique su contenido; contar con espacio para registrar nombre, apellido y nmero de expediente del usuario. Los formatos deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente gruesos para que no pase la tinta. Es de uso obligatorio los formatos estandarizados por el Ministerio de Salud. Se utilizarn los formatos de acuerdo a las Normas y protocolos vigentes del Ministerio de Salud. Esto aplica para aquellos que por su naturaleza deben

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actualizarse peridicamente (p. Ej.: formatos de atencin integral a la niez, historia clnica perinatal bsica, otros). 35. Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o eliminados sin el permiso de las autoridades competentes del MINSA. La Gua contiene un Catlogo de Formatos del MINSA. El expediente clnico es un documento mdico-legal y tico, as como un elemento de prueba fehaciente de la atencin mdica a un paciente, por tanto el registro de datos contenidos en l tienen carcter de testimonio. El empleo de medios magnticos, electromagnticos o de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para sustentar lo escrito en el expediente clnico. Se considera obligatorio y de rigor que todo expediente clnico debe contener los datos generales de identificacin del paciente en tiempo, espacio y persona, los datos generales debern estar consignados con detalle en la hoja de admisin de acuerdo con el formato respectivo. El expediente clnico se adaptar e integrar atendiendo a los servicios prestados en hospitalizacin, emergencias, observacin, y consulta externa (general y especial). En casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, siempre debe haber una copia de dicho contrato en el expediente clnico. Le corresponde al Comit de la Calidad de la Atencin a travs del Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico la verificacin y el cumplimiento de la presente Norma. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico estar constituido por un presidente, un secretario y tres vocales. El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir con las siguientes funciones: i. Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atencin mdica que se brinda en la unidad de atencin en salud a travs del anlisis de las actividades asistenciales. ii. Rendir informe al director de la unidad de atencin en salud y/o al nivel jerrquico que corresponda. iii. Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relacin con determinados eventos centinelas. iv. Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la Direccin o instancia que le corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento de la calidad de la atencin. Los miembros del Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico deben cumplir las siguientes caracterstica y funciones: i. Presidente: a) Deber ser un mdico de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional.
23

36.

37.

38. 39.

40.

41. 42.

43.

Manejo del Expediente Clnico

b) c) d) e) f) g) ii.

Representar al sub-comit ante la direccin y autoridades superiores. Dirigir las reuniones del sub-comit. Coordinar las actividades del sub-comit en base a un plan de trabajo. Convocar a reuniones fuera de plan por situaciones especiales o de urgencia o por solicitud de la direccin del centro o el nivel jerrquico correspondiente. Informar a la direccin o al nivel jerrquico acerca de las actividades del sub-comit. Funciones similares a los miembros vocales.

Secretario (a): a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional. b) Convocar a los diferentes integrantes del sub-comit para las reuniones y actividades programadas o no planificadas. c) Elaborar acta constituyente, y por cada sesin efectuada. d) Organizar y actualizar un archivo del sub-comit en el que deben incluirse los resultados de los anlisis elaborados, bibliografa, solicitudes, actas y los documentos que se estimen convenientes. e) Facilitar los reportes finales a cada miembro del sub-comit para su evaluacin y aprobacin. Vocales: a) Podr ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional b) Elaborar el programa de actividades en conjunto con el presidente del sub-comit. c) Asistir a cada una de las actividades planificadas. d) Contribuir al fortalecimiento y crecimiento del sub-comit. e) Mantener comportamiento adecuado que garantice la confianza y el respeto de los colegas del sub-comit y de la unidad asistencial. f) Uno de los vocales podr dirigir las reuniones en ausencia del presidente del sub-comit quien ser delegado por el presidente.

iii.

44.

El Sub-comit de auditora mdica y evaluacin del expediente clnico debe cumplir con las siguiente actividades: i. El sub-comit realizar anlisis mensual de un determinado nmero de expedientes clnicos de pacientes egresados de los servicios seleccionados para evaluacin sistemtica. Teniendo en cuenta el tipo de atencin calificada brindada por la unidad de salud. ii. El anlisis se efectuar los primeros quince (15) das de cada mes y se entregarn los resultados de las evaluaciones del mes anterior, al nivel correspondiente el da veinte (20) de cada mes. iii. El sub-comit se reunir un da de la semana y/o segn las necesidades de cada unidad de atencin en el lugar disponible de los servicios de los integrantes o en un sitio determinado por la direccin; con el objetivo de realizar las evaluaciones de expediente. iv. Entregar copia del acta de cada reunin a la direccin del hospital y se archivarn los originales.

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Manejo del Expediente Clnico

v.

vi.

vii.

Promover la revisin y anlisis de los expedientes por cada Departamento o Servicio del hospital, una vez por semana, de manera que las jefaturas de stos identifiquen logros y problemticas que an persistan en el llenado cualitativo y cuantitativo del expediente. Cada mes se evaluar el 5% de los egresos o consultas del mes anterior, tomando en consideracin preferentemente los servicios que tienen problemas o no cumplen con las normas. En los establecimientos de salud donde cuente con diferentes servicios los anlisis pueden realizarse por servicio o de acuerdo a las necesidades que las autoridades de cada establecimiento consider necesario y conveniente Poner especial nfasis en algunos detalles de forma, lo que contribuir a fortalecer el respeto hacia los usuarios de los expedientes clnicos y al mejoramiento progresivo de los mismos, algunos de los detalles son: carpeta limpia, hojas sin manchones, sin borrones, el mismo color de tinta (excepto enfermera que utiliza rojo para el turno de la noche), no abusar del uso de siglas, etc. Recomendar esto a Equipos de Direccin y jefaturas de servicios.

b.
1.

Verificacin del Cumplimiento de la Norma


Responsable de la Evaluacin:

Para implementar el anlisis y evaluacin del expediente clnico en las unidades de salud, a travs de la presente norma, es necesario contar con un equipo de trabajo subordinado al director del hospital, pudiendo brindar informacin a otros niveles de jerarqua superior (SILAIS/NIVEL CENTRAL). El comit de evaluacin de la calidad consta de seis Sub-comits y dentro de stos se encuentra el sub-comit de anlisis del expediente clnico, el que constar de diferentes miembros especialistas y tcnicos del sector salud de reconocida capacidad y calidad moral para desempear sus funciones. Los miembros del comit sern designados por el director de la unidad de salud y reconocidos por el nivel jerrquico que corresponda, as como los reemplazos y substituciones que se d entre ellos. Las renuncias y suplencias se informarn por escrito al presidente del sub-comit. 2. reas y Secciones a Evaluar:

rea No.1: Administracin del Expediente Clnico i. Orden del expediente clnico: El expediente debe contener todas las hojas establecidas segn el manual del expediente clnico. La escritura deber de ser clara y legible. Debiendo seguir un orden descendente de acuerdo con los patrones internacionales de documentacin. Ver anexo. Manejo por Problemas: Tanto la nota de ingreso como las evaluaciones seguirn el Sistema Medico Orientado por Problemas (SMOP). Cada nota de evolucin debe realizarse por problemas (ejemplo: si el usuario es portador de tres problemas se debe evolucionar los tres problemas por separados). Debe incluir cualquier problema
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ii.

Manejo del Expediente Clnico

mdico, psicolgico, social, nutricional, de crecimiento o desarrollo, etc. Los problemas pueden ser signos, sntomas, sndromes, enfermedades especficas, un hallazgo anormal de laboratorio, una falla administrativa o asistencial, algn antecedente importante o alguna secuela. iii. Criterios de Alta: Consignados y fundamentados en la nota de evolucin del alta, firmada por el mdico de base, segn lo establecido en las normas por enfermedades de cada hospital. Epicrisis: Debern ser bien redactadas con todos los acpites objetivamente llenados, debe ser legible, conteniendo el nombre y la firma del mdico que la elabor y sello del servicio. Se ubica en primer lugar cuando el usuario se controla por la consulta externa despus de ser dado de alta. Ver anexo. Diagnsticos Finales y Escritos en la Hoja de Estadsticas: Consignados correctamente todos los diagnsticos finales, tanto en la nota de evolucin, as como en la hoja de admisin y egreso.

iv.

v.

rea No.2: Diagnstico con Suficiente Informacin para Sostenerlo: i. ii. iii. iv. v. Anamnesis: Interrogatorio correctamente elaborado por el mdico con el fin de obtener la informacin requerida que sirva para efectuar una integracin diagnstica. Examen fsico: Examen fsico correctamente elaborado por el mdico. Integracin de datos de laboratorio: Indicados y realizados oportunamente de acuerdo a los planes diagnsticos. Anlisis e interpretacin de datos: Los datos de la anamnesis, el examen fsico y resultados de laboratorio que fundamentan los problemas o diagnsticos elaborados. Integracin diagnstica: Diagnsticos integrados por problemas, sndromes o enfermedades especificas debidamente fundamentados.

rea No.3: Correlacin entre el diagnstico y el tratamiento:

Deben utilizarse las normas, protocolos y guas establecidas por el Ministerio de Salud. En aquellas enfermedades donde no se cuente con normas, protocolos o guas para cumplir con este aspecto debe utilizarse los mtodos para diagnstico y tratamiento basados en la evidencia o bien los consensos utilizados internacionalmente
i. ii. Alimentacin y nutricin: Indicada de acuerdo a la edad, estado nutricional, padecimiento y condicin clnica del paciente. Indicacin teraputica: Indicacin de frmacos, definiendo dosis, va de administracin, intervalo de tiempo y dilucin de cada uno de los medicamentos. Adems de la justificacin de la falta de administracin de los mismos.

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Manejo del Expediente Clnico

iii. iv.

Uso racional de la teraputica: Utilizacin adecuada de los medicamentos en base a la enfermedad. Empleo de otras medidas: Indicacin oportuna de estudios de imgenes y otros exmenes de laboratorio, as como su realizacin e interpretacin para fundamentar el diagnstico y tratamiento. Administracin de hemoderivados, utilizacin de medios fsicos.

rea No.4: Exmenes complementarios adecuados: i. ii. iii. iv. v. Justificacin de la indicacin: criterios que fundamenten la Indicacin con base a los datos analizados en los planes diagnsticos. Realizacin en tiempo apropiado: exmenes realizados en el tiempo apropiado de acuerdo al tipo de examen y condiciones del hospital. Justificacin de la no realizacin: razones por las que no se pueden efectuar los acuerdos al tipo de examen y condicin del hospital. Anlisis escrito de los resultados: Resultado de exmenes de laboratorio analizados y fundamentando los diagnsticos y los planes teraputicos. Orden cronolgico en el expediente: Colocados en orden cronolgico en la hoja de exmenes. Segn el manual del expediente clnico.

rea No.5: Seguimiento de evolucin clnica: i. Evolucin de acuerdo al SOAP: Las notas deben contener toda la informacin normada de acuerdo al Sistema Mdico Orientado por Problema, utilizando especficamente el mtodo S.O.A.P. (subjetivo, objetivo, anlisis, planes). Notas elaboradas de acuerdo a los problemas establecidos. Registro de cambio de condicin: Anotados los cambios en la condicin clnica del usuario con sus debidos fundamentos. Identificacin de nuevos problemas: Anotados los problemas que se presenten durante la hospitalizacin del usuario, particularmente nuevas enfermedades, complicaciones y efectos iatrognicos. Notificacin de enfermedades y situaciones sujetas a notificacin: anotadas y realizadas las notificaciones correspondientes, enfermedades de notificacin obligatoria (ENO) y las situaciones que ameriten notificacin. Interconsultas (justificacin y cumplimiento): Anotadas las necesidades de interconsulta de acuerdo a la condicin del paciente, adjunta la copia de la hoja de interconsulta y elaborada la nota de evolucin.

ii. iii.

iv.

v.

3. Sistema de Calificacin Los ndices para conocer el resultado del anlisis son los siguientes:
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Manejo del Expediente Clnico

100 91 90 81 80 71 < 70

Excelente Buena Regular Mala

Posteriormente se realiza un informe en el que se incluyan adems de la calificacin del expediente, las principales fallas encontradas con respecto al manejo y a la vez se detallan las recomendaciones para superarlas. 4. i. ii. iii. iv. v. vi. 5. Indicadores: Porcentaje de expedientes evaluados. Umbral: 100% de cumplimiento Porcentaje de expedientes que cumplen los requisitos administrativos. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento Porcentaje de expediente que cumplen con la informacin suficiente para sostener el diagnstico. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. Porcentaje de expediente que cumplen con la correlacin entre el diagnstico y el tratamiento. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. Porcentaje de expediente que cuenta con exmenes complementarios adecuados. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. Porcentaje de expediente con adecuado seguimiento de la evolucin clnica. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. Monitoreo y Seguimiento de la Aplicacin de la Norma:

Una vez aprobado por el Ministerio de Salud e impartido los seminarios tcnicos y talleres de capacitacin, el monitoreo y seguimiento de la aplicacin de la Norma estar bajo la supervisin directa de la Direccin de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, dando cumplimiento a lo estipulado en el Sistema de Garanta de Calidad de la Ley General de Salud. En cada institucin prestadora de servicio de salud es responsabilidad de los(as) Directores(as), dar cumplimiento a lo descrito en la presente norma, apoyados en la ejecucin prctica por el Comit de Evaluacin de la Calidad y operativamente por el subcomit de Evaluacin del Expediente Clnico.

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Manejo del Expediente Clnico

XI.
1. 2. 3. 4.

BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007. Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No publicado]. Managua, Nicaragua 2003. Ortega Juana. Propuesta de Norma de Expediente Clnico [No publicado]. Managua, Nicaragua 2003. Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gua para el Manejo del Expediente Clnico en las Empresas Mdicas Previsionales (EMPs) y Unidades de Salud de Riesgo Profesionales (USRPs). Managua, Nicaragua 2006. Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993. Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comit de Evaluacin de Calidad Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996. Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua 1997. Ministerio de Salud. Manual de Normas y Procedimientos del Departamento de Estadstica y Registros Mdicos en el Primer Nivel de Atencin. Managua, Nicaragua 2003. Organizacin Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Mdico: Gua para su organizacin. Serie PALEX para tcnicos y auxiliares No 19. Washington 1990.

5. 6. 7. 8.

9.

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Manejo del Expediente Clnico

XII.

ANEXOS

Sistema de Evaluacin Cada expediente clnico se subdivide en 5 reas a evaluar, las que a su vez se subdividen en 4 5 secciones. rea No.1 Administracin del Expediente Clnico
Valor Orden del expediente clnico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnsticos Total Ponderacin Producto Observaciones

Puntaje rea:

A cada seccin se le ha otorgado un ponderado del 0.1 al 0.4, el cual ser un nmero constante, con el fin de que el anlisis sea ms sencillo. El valor se asigna de mayor a menor, en dependencia del orden de importancia de cada seccin a evaluar. rea No.1 Administracin del Expediente Clnico
Valor Orden del expediente clnico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnsticos Total Ponderacin 0.1 0.4 0.3 0.1 0.1 Producto Observaciones

Puntaje rea:

A cada seccin a evaluar se le acredita un valor de 1 a 4; siendo 1 el valor menor y 4 el valor mayor anotado, en dependencia del cumplimiento de los criterios a evaluar en cada una de las secciones. En observaciones se anotarn cules fueron los criterios que no se cumplieron y que dieron como resultado la calificacin obtenida. En el caso de que una seccin no aplique, por ejemplo Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO), se le asignar el valor de 4 y como la constante por la cual se divide es siempre 4, no afectar el resultado final.

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Manejo del Expediente Clnico

rea No.1 Administracin del Expediente Clnico


Orden del expediente clnico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnsticos Total Valor 3 4 2 1 4 Ponderacin 0.1 0.4 0.3 0.1 0.1 Producto Observaciones

Puntaje rea:

El producto de ambos valores se suma con los productos del resto de secciones a evaluar en cada rea. rea No.1 Administracin del Expediente Clnico
Orden del expediente clnico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnsticos Total Valor 3 4 2 1 4 Ponderado 0.1 0.4 0.3 0.1 0.1 Producto 0.3 1.6 0.6 0.1 0.4 3.0 Observaciones

Puntaje rea:

Al valor obtenido de la suma de los productos de cada seccin evaluada se le aplica una regla de tres, tomando en cuenta que el valor mximo obtenido en cada rea es de 4 que equivale al 100%. El nmero resultante es el puntaje de dicha rea. rea No.1 Administracin del Expediente Clnico
Orden del expediente clnico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnsticos Total Valor 3 4 2 1 4 Ponderado 0.1 0.4 0.3 0.1 0.1 Producto 0.3 1.6 0.6 0.1 0.4 3.0 Observaciones

Puntaje rea: 75

El total final resulta de la sumatoria del puntaje de cada rea dividida entre las 5 reas. Sumatoria
rea # 1 75 rea # 2 95 rea # 3 100 rea # 4 92.5 rea # 5 100 Total final 92.5

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Manejo del Expediente Clnico

Cada mes se evaluarn los expedientes segn un porcentaje o nmero decidido previamente. El nmero estar dado por el 5% de los egresos totales del mes anterior o un nmero determinado en relacin a los servicios con que cuenta cada unidad de salud. Si conocen el nmero de expedientes correspondiente al 5% definido, la distribucin al azar puede ser tomada dividiendo ese nmero total entre el nmero de servicios hospitalarios que producen egresos. Ejemplo de Construccin de Indicadores
Nmero de Expedientes revisados 5% del total de egresos del mes anterior

Porcentaje de expedientes revisados =

X 100

El porcentaje esperado es del 100%, y significa que el nmero de expedientes a revisar representa el 5% del total de egresos hospitalarios del mes anterior.

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Manejo del Expediente Clnico

GUA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO

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Manejo del Expediente Clnico

CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. A. B. INTRODUCCIN ...................................................................................................35 ANTECEDENTES ..................................................................................................35 OBJETIVO .............................................................................................................35 MTODO DE ELABORACIN ..............................................................................35 CONCEPTO ..........................................................................................................36 ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO ..............36 Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP) .....................................36 Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP) ................................37

VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO .................................................................40 A. B. C. Manejo del Expediente Clnico en Admisin ................................................40 Manejo del Expediente Clnico por el Profesional y Personal de Salud .......41 Manejo del Expediente Clnico en el Archivo ...............................................50

VIII. FLUJOGRAMA ......................................................................................................52 IX. X. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................54 ANEXOS ................................................................................................................55 FORMATOS UTILIZADOS .........................................................................................57

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Manejo del Expediente Clnico

I.

INTRODUCCIN

El expediente clnico registra la informacin concerniente a la atencin en salud de un usuario. El Ministerio de Salud ha actualizado la Norma y elaborado esta Gua que tiene como objetivo homogenizar la estructura del expediente clnico y el registro de la informacin en el mismo, de tal forma que pueda cumplir con las siguientes funciones; contribuir a la mejora en la calidad de la atencin del usuario, ser un instrumento docente y de investigacin clnica; y un documento mdico - legal y tico. Los mltiples modelos de expediente clnico y las variaciones en el sistema de anotacin son el resultado de la diversidad en el manejo del mismo en los diferentes establecimientos proveedores de servicio de salud y de la no existencia de un sistema de estandarizacin. Este documento brinda las pautas para que el expediente clnico tenga una estructura adecuada y uniforme en todas sus anotaciones las que deben ser expresadas en forma coherente, ordenada, legible e inteligible.

II.

ANTECEDENTES

Durante los ltimos aos se han realizado modificaciones a la Normativa del expediente clnico, sin embargo no se contaba con una Gua que facilitara el cumplimiento de la Norma, dando como resultado la ausencia de uniformidad en el manejo del expediente. Muchos pases han elevado la calidad de sus expedientes clnicos unificando criterios y estableciendo normas y patrones de expedientes. Para el ao 2008 contamos con una Norma de Manejo del Expediente Clnico, actualizada para todos los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, que sirve de base para la presente Gua.

III.

OBJETIVO

Facilitar al personal de los establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, el cumplimiento de la Norma de Manejo del Expediente Clnico.

IV.

MTODO DE ELABORACIN

La presente gua se elabor a travs de la bsqueda de documentos concernientes al manejo del expediente clnico por parte de los profesionales de la salud. Se tomaron en cuenta libros publicados y consultoras realizados por expertos. Una vez elaborado un documento borrador se procedi a la revisin por tcnicos de las Direcciones de: Servicios de Salud, Planificacin y Regulacin Sanitaria. Fecha de Elaboracin: Abril 2008 Fecha de prxima actualizacin: Abril 2010

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V.

CONCEPTO:

Expediente Clnico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemticamente, correspondientes a la atencin integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios. Establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria exclusivamente: Son aquellos donde se brinda atencin en salud en modalidad de no hospitalizacin o internamiento, esta forma se organiza en torno a la consulta y la atencin se brinda en un solo da. Por ejemplo: puesto de salud y centro de salud sin cama. Establecimiento de salud que brindan atencin mixta (ambulatoria y hospitalizacin): Son aquellos que tienen instalaciones permanentes para hospitalizacin o internamiento (camas, atencin profesional constante, cuidados continuos de enfermera; y unidades para proporcionar diagnstico y tratamiento a los asistidos) para la atencin en salud del usuario y adems brindan atencin ambulatoria. Por ejemplo: centro de salud con cama y hospitales. Problema: Situacin que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera diagnstico y manejo posterior. Llmese tambin a cualquier dificultad para el usuario o el profesional de la salud a cargo de este ltimo, se incluyen los aspectos mdicos, sicolgicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquitricos, ambiental, econmico, entre otros. Estos pueden ser activos, inactivos y resueltos. o Activo: son los problemas que el usuario presenta en el momento de la atencin. o Inactivo: son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad, pero importan por las secuelas que puedan haber dejado. Tambin aquel(los) signo(s), sntoma(s) o resultado(s) de laboratorio anormal que presenta el usuario, pero fue elevado a formar parte de un sndrome o diagnstico. o Resuelto: son problemas que ya no son activos porque se les dio solucin durante la atencin mdica.

VI.

ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO

Todo expediente clnico debe utilizar el Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP), independientemente de las caractersticas del establecimiento de salud (atencin ambulatoria exclusivamente, atencin ambulatoria y hospitalizacin, pblicos o privados). Al utilizar esta metodologa este documento se convierte en un Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP).

A.

Sistema Mdico Orientado por Problemas (SMOP):

Es un mtodo algortmico para la solucin de los problemas clnico. Consta de tres componentes que son: - El registro de los problemas orientados. - La revisin, estudio y anlisis de los problemas orientados. - La retroalimentacin de los problemas orientados.

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Manejo del Expediente Clnico

B.

Expediente Mdico Orientado por Problemas (EMOP):

El EMOP pertenece al SMOP. Es un archivo de los datos orientados por problemas que consta de cuatro componentes: 1. Datos bsicos. 2. Lista de problemas. 3. Planes para cada problema. 4. Notas de evolucin. Descripcin de los Componente del EMOP 1. Datos Bsicos Los datos bsicos son la informacin que se registra en relacin con el o los problemas en un tiempo dado. Los datos bsicos se obtienen a partir de: a. Anamnesis o interrogatorio. b. Examen fsico. c. Exmenes complementarios. d. Toda nueva informacin. Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por problemas que muestre la recoleccin de los mismos. Si todos los datos importantes an no estn contenidos en los iniciales, se indicarn y registrar informacin ms detallada para cada problema. Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben registrarse en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el sub-problema neuropata. Los datos bsicos corresponden a toda la informacin recolectada mediante la anamnesis o interrogatorio, el examen fsico y los exmenes complementarios (estudios de laboratorios, radiolgicos, otros). Tambin se incluyen los problemas sociales y organizativos. Siempre deben registrarse todos los hallazgos, haciendo nfasis en los anormales. 2. Lista de Problemas Comprende la formulacin y seguimiento de los datos bsicos iniciales, y su rasgo esencial es la objetividad; por tanto, debern ser lo ms explcito posible, asegurando una solucin especfica. No se admiten conclusiones diagnsticas errneas o trminos imprecisos como probable, en estudio, a descartar. La lista de problemas debe ensear al profesional de la salud que desea informarse de un usuario determinado en una forma rpida, pero ordenada, de todos los problemas que presenta hasta la fecha de su ltima atencin en el establecimiento proveedor de servicio de salud. La lista de problemas no es esttica y es nica para cada usuario. Cuando se construye una lista de problemas de un usuario por primera vez que ha tenido problemas de salud anteriormente, el mdico tiene que decidir cules formarn parte de la lista que se registraran en el expediente. Esta decisin depender de los siguientes factores:

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Manejo del Expediente Clnico

a. b.

La importancia del problema para el usuario y el equipo de salud. La seriedad del problema para descartar enfermedades. El riesgo que genera el problema. Inters del problema para futuros planes.

El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la siguiente manera: a. b. c. d. e. f. Fecha en que se registra el problema. Nmero del problema. Problemas activos. Flecha. Fecha de resolucin del problema. Problemas inactivos.

3. Planes iniciales Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y accesible para solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de un problema son: a. b. El orden de importancia del problema en relacin con la situacin de salud del usuario. Beneficios, riesgos y costos de la investigacin para concretar un diagnstico o establecer un tratamiento.

El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situacin de salud del usuario: a. Planes diagnsticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor definicin del problema y facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su nivel ms bsico. A travs del plan diagnstico se pueden confirmar o excluir los diagnsticos diferenciales. Planes teraputicos: Son los planes especficos de tratamiento farmacolgicos y no farmacolgicos (ciruga, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.) que representan los esfuerzos para interferir con la historia natural del problema. Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es fundamental que el usuario y su familia entiendan su situacin de salud, para que jueguen un papel activo en la solucin del problema.

b.

c.

4. Notas de Evolucin. Las notas de evolucin describen el proceso de atencin recibido por el usuario en cada visita al establecimiento proveedor de servicios de salud. Inician con la fecha, hora, nmero y ttulo del problema. Son narrativas y proporcionan informacin sistemtica y cronolgica sobre la evolucin del usuario durante su atencin. Las mismas deben ser suficientemente detalladas y deben expresar los cambios en la situacin clnica del usuario. Esta informacin se organizar de acuerdo con el sistema SOAP del SMOP:

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Manejo del Expediente Clnico

S O A P a. b.

Subjetivo Objetivo Anlisis Plan

c. d.

Datos subjetivos (S): Es la informacin relevante que el usuario refiere acerca de su problema, o sea lo que siente y dice al profesional de la salud. Contiene los sntomas, impresiones de los familiares, etc. Datos objetivos (O): Es la descripcin del examen fsico orientado al problema que realiza el profesional de salud y de los resultados de los estudios complementarios (laboratorio, anatomopatolgicos, electrocardiogramas, rayos X y otros). Anlisis (A): Es la interpretacin de la informacin subjetiva y objetiva del usuario para la toma de decisin. Corresponde al curso evolutivo, condicin y pronstico. Plan (P): Significa demostrar como se desea proceder con cada uno de los problemas. Aborda el problema siguiendo los pasos descritos en los planes iniciales: Diagnstico, tratamiento y educacin.

Los planes o indicaciones deben referirse en el borde derecho de la hoja de evolucin basndose en el sistema AMEN de los planes: A M E N Alimentacin Medicamentos Exmenes Normas

Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numrico que inicia al abordar cada problema. a. b. Alimentacin (A): Debe ordenarse y describirse el tipo y condicin de la dieta y los requerimientos energticos solicitados. Medicamentos (M): Deben ordenarse y describirse todos los medicamentos consignados en los planes teraputicos del Plan del SOAP, coherentes a los protocolos de atencin y listado oficial de medicamentos. Como regla prctica se anotan en el orden numrico similar al de la lista de problemas evolucionada, y la prescripcin debe llevar los siguientes elementos: Los medicamentos deben prescribirse con nombre genrico. Indicar la presentacin del medicamento. Por debajo del nombre del medicamento debe enunciarse entre parntesis o corchetes la dosificacin en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d. Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis, concentracin, va, intervalo y tiempo de duracin. Exmenes (E): En esta seccin se ordenarn todos los medios disponibles o no disponibles que facilitan el diagnstico siguiendo los protocolos de atencin. Sern incluidos en el mismo orden de los problemas consignados en la nota de evolucin.

c.

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Manejo del Expediente Clnico

d.

Normas (N): Corresponde a todos los cuidados prescritos por el profesional de la salud. Se incluye la orden de interconsulta, referencias o contrarreferencias, educacin en salud.

VII.
A.

MANEJO DEL EXPEDIENTE CLNICO:


Manejo del Expediente Clnico en Admisin

1. Atencin ambulatoria, hospitalizacin u observacin: a) Apertura del Expediente Clnico: Asegurarse de que el usuario no posee expediente clnico en ese establecimiento proveedor de servicio de salud. Si el usuario no tiene expediente clnico se le deber asignar un nmero de expediente por el personal de admisin, esta numeracin depende del mtodo utilizado en ese establecimiento: por fecha de nacimiento o por el mtodo correlativo (se describe en el acpite de manejo del expediente clnico en el archivo). Se debe registrar el nmero de expediente asignado en la carpeta, en la tarjeta ndice (en los casos que corresponda) y en la tarjeta de identificacin del usuario. En algunos establecimientos de salud (los que utilizan la numeracin del expediente por fecha de nacimiento) las carpetas de los expedientes son de dos colores: celestes y rosados. Se asignar un color de acuerdo al sexo del usuario; el celeste para hombres y rosados para mujeres. El llenado de la carpeta con los datos de identificacin que deben ser tomados de un documento de identidad o mediante una entrevista cuidadosa por el personal de la seccin de admisin. Los datos que deben ser escrito en la carpeta son: o Primer apellido. o Segundo apellido. o Nombres. o Nmero de Expediente. o El nombre del Establecimiento Proveedor de Servicio de Salud. o Nmero de INSS o seguro de rgimen voluntario cuando el caso corresponda. Se deben anexar las hojas o formatos correspondientes a la atencin en salud de acuerdo al orden que se establece. Una vez abierto el expediente clnico se entregar una tarjeta de identificacin y se elabora una tarjeta ndice del usuario. El expediente clnico se traslada al profesional de salud o servicio donde le brindarn atencin.

b) Usuarios que poseen expediente clnico: Una vez solicitada la atencin subsiguiente por el usuario, es necesaria la coordinacin entre el encargado de admisin y el de archivo para la bsqueda rpida del expediente clnico:

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Manejo del Expediente Clnico

o Si el usuario trae consigo la tarjeta de identificacin se busca el expediente en archivo y se remite al profesional de la salud que le brindar la atencin. o En caso que el usuario no porte su tarjeta de identificacin, el personal de admisin debe solicitar fecha de nacimiento y nombre completo del usuario o algn documento que registre estos datos y proceder a la bsqueda en el archivo para remitirlo al profesional de la salud que le brindar atencin. 2. Atencin en la sala de emergencia: Se llenar el formato Servicio de emergencia donde se registra los datos personales del usuario y el profesional de salud escribe la informacin de la atencin. Si el usuario es dado de alta de la sala de emergencia, el formato y sus anexos deben incorporarse a su expediente. Si no tiene expediente, el formato y sus anexos se deben archivar alfabticamente por los apellidos. Si el usuario amerita ser trasladado a observacin u hospitalizacin se le debe buscar su expediente en el archivo; en caso de no poseer debe elaborarse, siguiendo los pasos correspondientes al acpite Apertura del Expediente Clnico.

B.

Manejo del Expediente Clnico por el Profesional y Personal de Salud:

1. Orden del Expediente Clnico: a) En establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria exclusivamente: Consulta Ambulatoria - Carpeta - Lista de problemas al reverso de la portada. - Constancia de abandono cuando el caso lo amerite. - Referencia y/o Contrarreferencia. - Hoja de interconsulta y trnsito del usuario. - Notas de evolucin y tratamiento. - Notas de enfermera. - Historia Clnica General. - Consentimientos informados. - Hoja de identificacin del usuario. - Reporte de exmenes y medios diagnsticos: reportes de laboratorios clnico, dictamen radiolgico, ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada). b) En establecimiento de salud que brindan atencin ambulatoria y hospitalizacin: Consulta Ambulatoria - Carpeta - Lista de problemas al reverso de la portada. - Notas de evolucin para nuevas consultas - Epicrisis. - Constancia de Abandono. - Registro de admisin y egreso. - Notas de evolucin y tratamiento durante la hospitalizacin.
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Manejo del Expediente Clnico

Hoja de informacin de condicin diaria del usuario. Servicio de emergencias. Nota de ingreso. Nota de recibo. Historia Clnica General. Notas de enfermera. Control de medicamentos. Perfil o control frmaco teraputico. Nota operatoria. Control pre y postoperatorio. Registro de anestesia. Recuento de compresas. Registro grfico. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. Transferencia y contrarreferencia. Interconsulta y trnsito del usuario. Consentimiento informado. Reporte de laboratorios y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.

Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, nmero de expediente, ubicacin (servicio, cubculo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud que las realice y as como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud. En hospitalizacin: - Carpeta. - Lista de problemas al reverso de la portada. - Hoja de informacin de condicin diaria del usuario. - Perfil o control frmaco teraputico. - Registro grfico de signos vitales. - Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. - Notas de evolucin y tratamiento. - Nota de ingreso. - Nota de recibo. - Historia clnica. - Hoja del servicio de emergencias. - Notas de enfermera. - Control de medicamentos. - Control pre operatorio. - Nota operatoria. - Registro de anestesia. - Control postoperatorio y evolucin durante el periodo de anestesia - Recuento de compresas. - Interconsulta y trnsito de usuario. - Referencia y contrarreferencia. - Consentimientos informados. - Registro de admisin y egreso. - Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada.

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Los formatos quirrgicos, de interconsulta y trnsito de usuario, referencia y contrarreferencia se anexarn cuando el caso lo amerite, considerando el orden antes descrito. Observacin: - Carpeta. - Lista de problemas al reverso de la portada. - Hoja de informacin de condicin diaria del usuario. - Notas de evolucin y tratamiento. - Hoja de referencia y contrarreferencia. - Hoja del servicio de emergencias. - Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. - Interconsulta y trnsito de usuario. - Control de medicamentos. - Notas de enfermera. - Consentimientos informados. - Reporte de laboratorio y medios diagnsticos al reverso de la contraportada. 2. Estructura de los Componentes del Expediente Clnico: Carpeta: Incluye todos los datos referidos en Apertura del Expediente. En casos de hospitalizacin se coloca al final de todas las hojas. Porta Expediente: En el caso de hospitalizacin o estancia en observacin se le debe colocar un porta expediente metlico. Debe contener el nmero de expediente, nombre y apellido del usuario, departamento, nombre del servicio y nmero de cama en la portada con letra legible. Lista de Problemas: - Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP. Seguir los pasos indicados en la seccin de Aspectos Generales del Manejo del Expediente Clnico (Lista de Problemas). - Se adjunta formato en anexos, el cual debe ir impreso en el reverso de la portada de la carpeta. Perfil o control frmaco teraputico: En este formato se describe las prescripciones farmacolgicas durante un perodo de 24 horas. Los datos deben ser registrados por el personal mdico. Registro Grfico de Signos Vitales: Se grafican los signos vitales para facilitar el seguimiento durante la atencin a los usuarios hospitalizados. Para registrar se utiliza color azul para los datos obtenidos durante el da y rojo para los obtenidos durante la noche. En esta hoja tambin se expresa los eliminados por orina y evacuaciones, as como el peso. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados: Deber seguir los formatos establecidos por el Ministerio de Salud y ser llenado por el personal de enfermera que est atendiendo al usuario. En esta hoja se registran los signos

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vitales, as como todos los ingeridos y eliminados por todas las vas (oral, parenteral, perdidas por tubos y/o sondas en cavidades, otros). Hoja de informacin de condicin diaria del usuario: Esta hoja es un constancia de que el profesional de la salud le otorga la informacin de la condicin, evolucin, diagnstico y tratamiento del usuario o su representante legal; debe contener: el nombre del usuario, fecha y hora que se brinda la informacin, informacin suministrada, nombre y firma de quien recibe el informe. Ser llenada diariamente por un profesional de la salud, en el mejor de los casos el mdico tratante. Registros pre, operatorios y postoperatorios Valoracin cardiolgica: Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 aos o aquellos que son portadores de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales de cardiopata. Debe ser elaborada por un cardilogo o en su defecto por un mdico internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin quirrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Para realizar la valoracin cardiolgica el mdico debe contar con los siguientes exmenes: biometra hemtica completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografa de trax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las enfermedades de base del usuario el mdico requiera. Valoracin por medicina interna: Se solicitar por el cirujano tratante cuando exista una condicin mdica que implique riesgo quirrgico o cuando el usuario tenga una enfermedad de base que amerite su intervencin. Aquellos casos en los que se necesita una intervencin quirrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoracin. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Nota preoperatoria Deber ser elaborada por el cirujano que realizar la ciruga y debe contener: datos de identidad del usuario, nombre y apellidos del mdico, fecha y hora en que se realiza la nota, fecha de la ciruga, diagnstico preoperatorio, plan quirrgico, tipo de intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico preoperatorios, as como pronstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolucin y tratamiento. Controles pre y postoperatorio: Estas actividades se realizan y registran por separado por cada personal de salud involucrado en la atencin del usuario. Las actividades, observaciones y notas realizadas por el personal de enfermera se anotarn en la hoja Nota de Enfermera; las actividades, observaciones y notas realizadas por el cirujano y anestesilogos se anotarn en la hoja Nota de Evolucin y Tratamiento. Nota operatoria Deber elaborarse con los aspectos cientficos tcnicos de la operacin practicada, y deber contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente, servicio), fecha de la operacin, hora de inicio, hora de finalizacin, tiempo de
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duracin; nombre/apellido del cirujano, del primer y segundo ayudante, del anestesista, instrumentista y circular. As mismo deber describirse tipo de anestesia, diagnstico pre y postoperatorio, ciruga efectuada, hallazgos transoperatorio, descripcin de la tcnica quirrgica practicada; planes posquirrgico; as firma, cdigo y sello del mdico que elaboro la nota. Se adjunta formato. Anestesia: Nota preanestsica: La nota preanestsica ser elaborada en las hojas de evolucin y tratamiento por el especialista en anestesiologa y que participar en la ciruga. Adems de los datos generales del usuario y del establecimiento de salud, esta nota debe contener la clasificacin del riesgo anestsico, exmenes preoperatorios de rutinas (biometra hemtica completa, glicemia, creatinina, tipo y Rh, pruebas de coagulacin sangunea) o especiales que hayan sido solicitados, estudios de imagen, solicitud de sangre, as como la tcnica de anestesia propuesta. Siempre debe llevar firma, cdigo y sello del mdico. Registro de Anestesia: Este formato es llenado por el anestesilogo y contiene adems de la identificacin del usuario, la hora de inicio de anestesia, lo signos vitales durante toda la ciruga y automatismo respiratorio, una escala de recuperacin de anestesia que incluye el estado de conciencia, circulacin, respiracin, coloracin y movilidad, total de diuresis durante el trans-operatorio y el aproximado de perdidas hemtica. En este documento se escribe los datos de tcnica y metodologa de la anestesia utilizada, los lquidos y hemoderivados que se administraron, operacin efectuada, los nombre del equipo quirrgico y posicin en que se coloco al usuario para la intervencin quirrgica. Tambin deber registrarse los cuidados postoperatorios inmediatos y la valoracin postanestsica a las 24 horas. Debe contener el nombre completo, firma, cdigo y sello del especialista. Recuento de compresas Debe seguir y utilizar el formato oficial establecidos por las autoridades de Salud. Se debe describir el tipo de sutura y cantidad utilizada. Historia Clnica General Seguir la metodologa del SMOP y EMOP. La Historia Clnica es una resea ordenada, circunstanciada y detallada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiolgicos, anteriores y actuales, referidos por el usuario, que permiten emitir un diagnstico aproximado de la situacin actual. Siempre debe ser elaborada por un profesional de la salud, en el mejor de los casos por un mdico.
Objetivos de la Historia Clnica: 1. Organizar y registrar todos los datos que ayudarn al diagnstico y plan teraputico. 2. Proporcionar un relato claro, objetivo y ordenado del estado de salud del usuario. 3. Servir de documento o libro particular del usuario. 4. Constituir un registro legal de los problemas y cuidados.

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La historia clnica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un establecimiento proveedor de servicio de salud. Deber actualizarse anualmente o cuando lo amerite el caso.
Contenido de la Historia Clnica: 1. Anamnesis: Llamado tambin interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye: a. Antecedentes personales y familiares patolgicos. b. Antecedentes personales no patolgicos. c. Antecedentes laborales. d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual. e. Revisin por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos recopilados. f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario. g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta seccin. En los casos de la atencin del nio menor de 5 aos y la mujer embarazada se incorporar los formatos establecidos en las normas de atencin. 2. Examen fsico: Se registrar los hallazgos normales y anormales, comentndose de forma adecuada, completa y objetiva. 3. Impresin diagnstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen fsico, revisin por sistemas y exmenes complementarios existentes.

La Historia clnica deber llenarse de forma completa y llevar el nombre del Profesional de la Salud que la realiza, categora, firma y sello. Referencia y Contrarreferencia de Usuario Formato establecido por el Ministerio de Salud para derivar al usuario a otro nivel de resolucin cuando amerite el caso. Hoja de Atencin en Emergencia La nota de emergencia debe llevar los datos de identidad del usuario, as como la informacin del mdico que realiza esta nota, el motivo de consulta y quejas principales, la historia de la enfermedad actual, examen fsico, anlisis o avalo, planes, firma y sello del mdico que elabor la nota. Se adjunta formato. Nota de ingreso La nota de ingreso que se realiza en el servicio de emergencia o consulta externa, no debe ser redundante y tiene que informar explcitamente la atencin brindada en dicho sitio y el motivo de ingreso. Es independiente de la nota de recibo por lo tanto se deben elaborar por separado. La nota de ingreso se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar: - Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la(s) realiza(n). - Resumen de los datos del interrogatorio y el examen fsico relacionados al motivo del ingreso. - Resultados de laboratorio y de exmenes especiales relacionados a la causa del ingreso.
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Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico. Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos y educacionales. Firma y sello del mdico que la realiza.

Nota de recibo Expresa las condiciones en que se recibe al usuario en la sala de hospitalizacin e implica un abordaje integral de los problemas. Siempre debe de elaborarse por separado de la nota de ingreso independientemente del tiempo que transcurra entre una nota y otra. Cada problema abordado en la nota de recibo debe ser evaluado de acuerdo al SOAP. La nota de recibo se realiza en la hoja de evolucin y tratamiento y debe de llevar: - Nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza. - Nmero y nombre del problema que se evoluciona. - Resultados de laboratorio y de exmenes especiales enviados al ingreso. - Anlisis o avalo: consiste en la interpretacin de los datos anteriores, anotndose en primer lugar los problemas especficos identificados, luego las posibilidades diagnsticas o diagnstico diferencial y si es necesario pronstico. - Planes para cada problema los que deben dividirse en planes diagnsticos, teraputicos y educacionales. - Firma y sello del mdico que la realiza. Notas de Evolucin y Tratamiento: Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional de la salud debe escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud, nombre completo del usuario y nmero de expediente. En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza, el nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que participan en la evolucin nombre del problema que se evoluciona y firma y sello del profesional que la realiza. Nota de Consulta Externa: La nota de consulta externa debe seguir los pasos indicado por el SMOP y EMOP, esta informacin es registrada en las hojas evolucin y tratamiento. Reporte de Laboratorio y Medios Diagnsticos Se anexarn los resultados de laboratorios, reportes de ultrasonidos y/o rayos X, reportes de patologa y otros medios diagnsticos que se le hayan realizado al usuario. Se incluyen en estos reportes todos los estudios realizados en consulta externa o emergencia, en sala de observacin y los de la hospitalizacin. Los reportes histopatolgicos o histoqumica siempre deben ser colocados al inicio de esta seccin independientemente de la fecha en que este fue reportado. Todos estos reportes deben ser colocados en el formato establecido que se encuentra en el reverso de la contraportada de la carpeta. Solicitud de interconsulta y trnsito de usuario: Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud. Este formato se utiliza para la solicitud de valoracin diagnstica, teraputica por otro servicio o especialidad dentro o fuera del establecimiento de salud.
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Control de medicamentos En este formato se registran los medicamentos que se administran al usuario durante la hospitalizacin, permite cotejar con las rdenes mdicas el control de medicamentos prescritos y aplicados. Es llenado por el personal de enfermera y debe incluir el nombre del medicamento y los cinco exactos. Nota de enfermera Deber elaborarse por el personal de enfermera segn la frecuencia pre-establecida u rdenes del profesional de la salud. En cada hoja debe registrarse el nombre completo del usuario y nmero de expediente; nombre de establecimiento y servicio de atencin. En cada nota se debe consignar: la fecha y hora de elaboracin, nombre del personal de enfermera que la realiza, condiciones en que se recibe al usuario, signos vitales, administracin de medicamentos con su fecha, hora, cantidad y va, problemas que se presentan durante la atencin, procedimientos realizados, condiciones en que se entrega al usuario, observaciones, firma y cdigo del personal. Es el registro de las observaciones y atenciones prestada al usuario por el personal de enfermera. Constituye un medio de comunicacin eficaz entre estos ltimos y el personal mdico, ya que se anota la condicin del usuario y tratamiento realizado siguiendo las prescripciones del medico. La frecuencia con que se escribe la nota depende del estado del usuario y veces que amerite atencin. Ver en anexo. Registro de Admisin y Egreso Hospitalario Debe utilizarse el formato establecido por el Ministerio de Salud. Debe ser llenada por el mdico que ingresa y/o egresa al usuario del establecimiento de salud. Ver en anexo. Hoja de identificacin del usuario Registra los datos generales del usuario, as como los datos del(os) representante(s) legal(es) o los contactos en casos de emergencia; para ello existe un formato establecido por el Ministerio de Salud. Consentimiento informado De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y las usuarias o su representante legal a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin incluyendo nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos. El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al usuario y legalmente al personal y establecimiento. Este documento se sujetar a los requisitos previstos en los reglamentos y leyes vigentes, sern revocables cuando el usuario lo decida. El consentimiento informado deber constar por escrito por parte del usuario salvo las siguientes excepciones: - Cuando la falta de intervencin represente un riesgo para la salud pblica. - Cuando el usuario est incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares inmediatos o personas con suficiente poder de representacin legal.
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Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. La negativa por escrito a recibir tratamiento mdico o quirrgico exime de responsabilidad civil, penal y administrativa al mdico tratante y al establecimiento de la salud, en su cado; pudiendo solicitar el usuario su alta voluntaria.

El mdico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible al usuario la siguiente informacin: - Consecuencias seguras y relevantes de la intervencin diagnstica o teraputica que vaya a realizarse. - Riesgos tpicos o previsibles. - Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideracin clnica de muy graves. - Riesgos que implica el no practicar la intervencin. Todo consentimiento informado debe contener como mnimo: - Datos generales del usuario o su representante legal. - Datos del establecimiento de salud. - Datos del mdico que proporciona la informacin. - Acto(s) mdico autorizado. - Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado. - Nombre completo y firma de los testigos. - Firma del usuario. Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones: - Ingreso hospitalario. - Procedimientos de ciruga mayor. - Procedimientos que requieren anestesia general. - Procedimientos gineco-obsttricos. - Necropsia hospitalaria. - Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. - Cualquier procedimiento que conlleve a mutilacin. El nmero de consentimientos informados va a ser acorde al nmero de procedimientos o actos mdicos que amerite el usuario durante su estancia en el establecimiento de salud, as como de la condicin o estado de salud en que este se encuentre. Durante una hospitalizacin o un proceso de atencin el nmero de consentimiento informado puede ser mayor a uno si el mdico y el usuario los considera conveniente y necesario. Epicrisis Este documento pertenece y se entrega el original al usuario al momento del egreso. Debe anexarse una copia al expediente. Contiene los datos de identificacin del usuario, fecha de ingreso y egreso, diagnstico al egreso, resultados de exmenes que fundamentaron el diagnstico, tratamiento (incluye procedimientos quirrgicos), padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones, nombre, firma y cdigo del mdico tratante. Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no sustituye a la nota de contrarreferencia.

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Manejo del Expediente Clnico

Nota de Defuncin Se elabora en la hoja de evolucin y tratamiento, incluye los datos de identificacin del usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre, apellidos y especialidad del mdico que la realiza, resumen clnico del o los problemas que presentaba el usuario, causa de la muerte clasificada en: directa, intermedia, y bsica de acuerdo a la clasificacin internacional de enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron maniobras de resucitacin cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron maniobras de resucitacin, explicar por que. Se incluye la firma y sello del mdico que realiza. Certificado de Defuncin: El certificado de defuncin se llenar en formato ya establecido por el Ministerio de Salud por el mdico que atendi su deceso, debe tener dos copias y una de ellas debe quedar en el expediente. Ver anexo. Constancia de Abandono: Es el documento por medio del cual el usuario o persona adecuada que lo represente, solicita el egreso del establecimiento de salud sin autorizacin del Mdico tratante, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deber contener lo siguiente: fecha y hora de abandono, nombre completo del usuario o familiar y parentesco (si este fuera el caso), nmero de cdula y firma de quien solicita el abandono, problemas y/o diagnstico del usuario, resumen de las consecuencias y/o complicaciones que se pudieran originar del abandono, nombre completo, firma y nmero de cdula de dos testigos.

C.
-

Manejo del Expediente Clnico en el Archivo


Una vez solicitado el expediente clnico y llevado al sitio donde ser atendido el usuario, se debe de llevar un registro diario que seale la fecha y hora de salida, firma de quien recibe, destino del expediente, fecha y hora de regreso, firma de quien entrega (Ver en anexo). Esto tambin aplica cuando el expediente es extrado por otros motivos diferentes a la atencin. Una vez concluida la utilizacin del expediente clnico por el personal de salud debe regresar en las primeras 24 horas al archivo para ser ordenados y colocados en los anaqueles correspondientes. El expediente se debe colocar y mantener en su anaquel correspondiente de forma ordenada y sin que sobresalga una hoja. Cada unidad de salud tendr su propia numeracin de expediente clnico, utilizando el mtodo correlativo o por la fecha de nacimiento: o El mtodo correlativo se inicia con el 000001, en este caso hasta el 999999; no ser separada ni por sexo, ni por programa, ni por reas geogrficas etc. o El mtodo por la fecha de nacimiento consiste en colocar de forma ordenada los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento, seguido del mes y el da (Ej.: si el usuario naci el 21 de Diciembre de 1972, la codificacin del expediente ser 72-12-21, en forma vertical, de arriba hacia abajo). En caso de coincidir varios usuarios con la misma fecha, se tomarn en cuenta las letras iniciales de sus dos apellidos y nombres respectivamente. Los anaqueles se numerarn en forma horizontal de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, comenzando por el ao

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Manejo del Expediente Clnico

actual, ejemplo: 02(2002) seguido de forma descendente de los aos inmediatos anteriores 01, 00, 99, 98, etc. Es importante dejar el espacio suficiente en los anaqueles para archivar los aos siguientes, ejemplo (2004 2003), facilitando as la introduccin de expedientes al iniciar cada ao. En el Archivo clnico la numeracin en el expediente clnico en los espacios referentes a la unidad de salud, grupo especfico a estudio, ao, mes y ao de ltimo movimiento se completarn utilizando cintas adhesivas con los colores establecidos. El expediente clnico solo puede ser facilitado al personal autorizado de ese establecimiento de salud. En casos de personas ajenas al establecimiento deben solicitar el expediente a las autoridades competentes del establecimiento. En el archivo clnico se utiliza el tarjetn de reemplazo que nos indica la ubicacin y destino del expediente clnico dentro de las unidades de salud. Todo expediente clnico que se retira de su lugar por un tiempo mayor a 24 horas, en el archivo clnico debe ser reemplazado por un tarjetn de reemplazo, que seale la fecha y el destino del expediente. La salida del expediente clnico del archivo se controlar mediante un cuaderno u hoja de registro.

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Manejo del Expediente Clnico

VIII. FLUJOGRAMA
RESUMEN DEL SISTEMA MEDICO ORIENTADO AL PROBLEMA (SMOP)*
Revisin, Estudio y Anlisis de los Problemas Orientados Datos Bsicos Anamnesis, Historia Examen Fsico Datos de Laboratorio

Formulacin de Problemas

Lista de Problemas Formulacin de Problemas

rdenes Enumeradas

Actualizacin del Problema

RETROALIMENTACIN

*Adaptado de Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993.

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Manejo del Expediente Clnico

MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO


ADMISIN
Usuario sin expediente clnico Usuario con expediente clnico

Asignacin de nmero para elaborar un expediente clnico utilizando el Mtodo por fecha de nacimiento o correlativo segn el que se est utilizando en el establecimiento.

Buscar expediente en archivo clnico

Trasladar expediente al profesional o servicio de salud donde se le brindar atencin al usuario

Continuar atencin mediante hospitalizacin o internamiento del establecimiento

Finaliz atencin: Ordenar formatos y hojas de a cuerdo a lo establecido para atencin ambulatoria

Ajustar orden de los formatos y hojas de acuerdo a lo establecido para hospitalizacin

Regreso del expediente clnico al archivo en un periodos no mayor de 24 horas despus de finalizada la atencin

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Manejo del Expediente Clnico

IX.
1. 2. 3.

BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Norma tcnica para el manejo del expediente clnico y Manual de anlisis del expediente clnico. Managua, Nicaragua 2007 Snchez Berros Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clnico [No publicado]. Managua, Nicaragua 2003 Instituto Nicaragense de Seguridad Social. Gua para el Manejo del Expediente Clnico en las Empresas Medicas Previsionales (EMPs) y Unidades de Salud de Riesgo Profesionales (USRPs). Managua, Nicaragua 2006 Snchez Berros Manuel. Gua para el Manejo del Expediente Clnico. Managua: Hispamer 1993. Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comit de Evaluacin de Calidad Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996 Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua 1997 Comit de Biotica de Catalua. Gua sobre el consentimiento informado [En lnea]. En: http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/esconsentiment.pdf Consultado: 10/01/2008 Organizacin Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Mdico: Gua para su organizacin. Serie PALEX para tcnicos y auxiliares No 19. Washington 1990. Delgado Jos A. Consentimiento Informado en Procedimientos Obsttrico. Proyecto de Tesis para Optar al Master en Salud Pblica [No publicado]. Managua, Nicaragua. 2008

4. 5. 6. 7.

10.

11.

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X.

ANEXOS

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Manejo del Expediente Clnico

CONTROL DE REGISTRO DIARIO DE SALIDA DE LOS EXPEDIENTES CLINICOS DEL ARCHIVO


No. Expediente Fecha y hora de salida del archivo Destino Firma de recibido por el solicitante Fecha y hora de devolucin Firma de recibido en archivo

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FORMATOS UTILIZADOS

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MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Servicio y Sala Fecha y hora de ingreso No. Cama Fecha y hora de abandono No. Expediente No. Cdula No. INSS Tiempo de estancia

CONSTANCIA DE ABANDONO
Yo, _________________________________________________________ usuario ( ) o responsable del usuario ( ) atendido(a) en este establecimiento de salud, en el servicio de ____________________________________________, con el/los siguiente/s diagnstico/s: __________________________________________________________________ ______________________; con mi libre y espontnea voluntad decido ABANDONAR ESTE CENTRO ASISTENCIAL sin la autorizacin del mdico tratante ni de la direccin de este establecimiento por las siguientes razones: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________. As mismo, estoy consciente de que debido a este Abandono, tambin estoy negando el derecho a los procedimientos o intervenciones necesarias para el proceso de atencin de mi persona ( ), hijo/a ( )o familiar ( ). El personal de salud de nombre ___________________________________________________________________, me ha explicado las consecuencias y riesgos que podran producirse por negar esta atencin, incluso me ha explicado que debido a tal negativa podra producirse un riesgo elevado para mi/su salud, incluso la muerte; por lo que estando en uso de mis facultades mentales e informado(a) plenamente de las consecuencias que podran resultar, firmo la presente constancia. Al mismo tiempo exonero de toda responsabilidad moral, penal o administrativa al medico tratante, y resto del personal de este establecimiento proveedor de servicios de salud y al Ministerio de Salud por las consecuencias y riesgos que puedan presentarse, y asumo toda responsabilidad por la decisin tomada. Al firmar esta constancia, reconozco que la he ledo, se me ha explicado y que comprendo plenamente su contenido, se me han dado amplias oportunidades de realizar preguntas y todas las preguntas que he hecho han sido respondidas de forma satisfactoria. Esta Constancia de Abandono, una vez firmada, tiene que ser respetada por mis familiares, abogados y dems personas. La presente Constancia de Abandono se fundamenta en el inciso c del numeral 8 del Art. 8 de la Ley General de Salud y en el numeral 12 del Art. 7 del Reglamento de la Ley General de Salud. Llenar en casos de nios/as, adolescentes y personas con autonoma disminuida: Nombre de la persona que retira al usuario: ____________________________________________________________ Parentesco: Padre Madre Responsable o tutor Direccin exacta: _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del usuario, familiar responsable o tutor

Nombre y firma de testigo

Nombre y firma de segundo testigo (opcional)

Nombre, firma y cdigo del personal de salud

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE USUARIOS


Unidad de salud: Nombre y apellidos: Direccin: Municipio: Asegurado Activo: 1. SI 2. NO Tipo de Asegurado 1. cotizante 2. Beneficiario Empleador: Departamento: Accidente de trabajo? SI Si ocurri trauma especificar: Ocupacin: NO Intencional Auto inflingido Accidental Se ignora Servicio: Edad: Comunidad: Expediente: Sexo:

En caso de comunicacin llamar a: _________________________________________________________________ Parentesco: ________________________________________________ Telfono: ___________________________ No. Seguro:

Motivo de la Referencia
Pulso: Presin Arterial: Temperatura: Frecuencia. Respiratoria: Peso: Talla:

RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es necesario)

Diagnsticos y/o Problema

Fecha de envo: _______________________________________________ Hora de envo: ____________________________________________ Acompaado por: ______________________________________________________________________________________________________ Se enva al servicio de: Se contact a: Nombre del mdico tratante del servicio: Nombre y firma de quien recibe el traslado: Fecha y Hora en que se recibe: Firma y Sello:: De la unidad: Del SILAIS:

CONTRARREFERENCIA
Unidad que realiza la contrarreferencia: Nombres y apellidos del Usuario: Fecha y hora del Egreso: Das de estancia: RESUMEN CLNICO Y TRATAMIENTO (Contine atrs si es necesario) No. Expediente: Dx de Egreso: RECOMENDACIONES: Para el paciente:

Para la unidad de referencia:

La Referencia fue: Adecuada Inadecuada por: Nombre del Mdico:

Inadecuada Firma y Sello:

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y TRNSITO DE USUARIO Nombre del Establecimiento de Salud No. Expediente Nombres y Apellidos del Usuario No. Cdula No. de Admisin No. INSS Fecha de Ingreso Sexo: F _____ M _____ No. Cama Fecha de interconsulta

Servicio o especialidad que solicita la interconsulta: Servicio o especialidad al que se le solicita la interconsulta: Motivo(s) por el que solicita la interconsulta

Nombre del profesional de la salud que solicita la interconsulta

Firma y cdigo del solicitante

Firma y cdigo del que recibe

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y TRNSITO DE USUARIO Nombre del Establecimiento de Salud No. Expediente Nombres y Apellidos del Usuario No. Cdula No. de Admisin No. INSS Fecha de Ingreso Sexo: F _____ M _____ No. Cama Fecha de interconsulta

Servicio o especialidad que solicita la interconsulta: Servicio o especialidad al que se le solicita la interconsulta: Motivo(s) por el que solicita la interconsulta

Nombre del profesional de la salud que solicita la interconsulta

Firma y cdigo del solicitante

Firma y cdigo del que recibe

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Servicio y Sala No. Cama No. Expediente No. Cdula No. INSS

Fecha y hora

Problemas y Evolucin

Planes

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre(s), apellido(s) y especialidad de los profesionales que particip(aron) de la atencin en salud del usuario; firma y cdigo del profesional que elabor la nota

NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

No. Pgina

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

Fecha y hora

Problemas y Evolucin

Planes

NOTAS DE EVOLUCIN Y TRATAMIENTO


e

No. Pgina

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Servicio y Sala No. Cama No. Expediente No. Cdula No. INSS

Fecha

Hora

Observaciones y Cuidados de Enfermera

TODA NOTA DEBE INCLUIR: Nombre y apellido del profesional que particip de la atencin en salud del usuario; as como la firma y cdigo del profesional que elabor la nota.

NOTAS DE ENFERMERA

No. Pgina

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

Fecha

Hora

Observaciones y Cuidados de Enfermera

NOTAS DE ENFERMERA
g

No. Pgina

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLNICA DEL ADULTO *


Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala Hora No. Expediente No. Cdula No. INSS No. Cama

I.

Datos Personales

Edad: ___________ Fecha y lugar de Nacimiento: ____________________________________________ Sexo: F M Procedencia: _______________________________________________ Religin: _________________________________ Escolaridad: ________________________________ Profesin u oficio: __________________________________________ Direccin habitual: ____________________________________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: _________________________________ Fuente de informacin: _____________________________________________ Confiabilidad: ________________________

II.

Motivo de Consulta: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

III.

Historia de la Enfermedad Actual: ________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

IV.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 1
*

Realizarse a personas mayores de 18 aos. h

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HISTORIA CLNICA DEL ADULTO V. Antecedentes Familiares Patolgicos:


Enfermedades Infecto contagiosas: Hepatitis Sfilis TB Clera Amebiasis Tosferina Sarampin Varicela Rubola Parotiditis Meningitis Imptigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tia Otros: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Enfermedades hereditarias: Alergias Diabetes mellitus Hipertensin arterial Enfermedad reumtica Enfermedades renales Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad heptica Enfermedades musculares Malformaciones congnitas Desrdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central Anomalas del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________ ___________________________________________________________________________________________________

VI.

Antecedentes Personales no Patolgicos:

Inmunizaciones completas (confirmar con tarjeta de vacuna si es posible): S No _____________________________ Hbitos: Horas de sueo: _________________________________ Horas laborales: _______________________________ Tipo y hora de actividad fsica: ___________________________________________________________________________ Alimentacin: ________________________________________________________________________________________ Tabaco: S No Tipo: ___________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________ Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duracin del hbito (en aos): ___________ Alcohol: S No Tipo____________________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________ Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duracin del hbito (en aos): ___________ Drogas ilegales: S No Tipo______________________________ Cantidad y frecuencia: _______________________ Edad de inicio: _____________ Edad de abandono (si aplica): _____________ Duracin del hbito (en aos): ___________ Frmacos: S No Nmero de medicamentos que est recibiendo actualmente (prescritos o no): __________________ Nombre y posologa de los frmacos: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Otros hbitos: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

VII.

Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha): ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Pgina No.2

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLNICA DEL ADULTO


Cirugas previas realizadas: _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalizacin): ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

VIII.

Antecedentes Gineco-obsttricos:

Menarca: ______________ Inicio de vida sexual activa: _______________ Nmero Compaeros sexuales: _____________ Gesta: ____________ Para: _____________ Cesrea: ______________ Aborto: _____________ Legrado: _____________ Planificacin familiar: Si No Mtodo: _________________________________________________________________ FUR: _____________ Semana de amenorrea: ________ Menopausia: Si No Fecha: __________________________ Sustitucin hormonal: Si No Especifique: ______________________________________________________________ PAP: Si No Resultado y fecha del ltimo PAP: _________________________________________________________

IX.

Historia laboral

1- Trabajo Actual: Si No Si la respuesta es negativa, contine con el numeral 2. Lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________________ rea en donde labora: _________________________________________________________________________________ Oficio, categora o actividad que desempea: _______________________________________________________________ Aos de oficio en el trabajo actual: _______________________________________________________________________ Da laboral (horas): ________________ Horas semanales trabajadas: ________________ Horas extras: _______________ Tipo de horario realizado: ______________________________________________________________________________ Descripcin detallada del trabajo que desarrolla actualmente: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Exposicin a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa: _____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Frecuencia e intensidad de su tarea: ______________________________________________________________________ Posicin adoptada en su trabajo: _________________________________________________________________________ Trabajos fuera de su empleo habitual: _____________________________________________________________________ 2- Antecedentes laborales: Si Fecha Inicio Conclusin No Puesto de trabajo (describir producto, materiales, situacin, otros)

Aos trabajados

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HISTORIA CLNICA DEL ADULTO X. EXAMEN FSICO:


Signos vitales: FC: __________________ FR: __________________ TA: __________________ To: __________________ Datos antropomtricos: Peso: ________________ Talla: ________________ rea superficie corporal: _______________ IMC: _________________ Aspecto General: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Cabeza y Cuello Crneo: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Ojos: _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Nariz: ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Boca: ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Cuello: _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Trax Caja torcica: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Mamas: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Cardaco: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe el abdomen grvido): _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Tacto rectal (cuando aplique el caso): _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
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MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLNICA DEL ADULTO


Musculoesqueltico Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Examen ginecolgico: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Examen neurolgico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientacin en tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y reflejos): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

XI.

Observaciones y Anlisis

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

XII.

Diagnsticos o Problemas:

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia


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HISTORIA CLNICA PEDITRICA **


Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala Hora No. Expediente No. Cdula No. INSS No. Cama

I.

Datos Personales

Edad: ______________ Fecha y lugar de Nacimiento: _________________________________________ Sexo: F M Procedencia: ____________________________________________ Direccin habitual: _____________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Escolaridad: _____________________________________ Religin (si aplica): ____________________________________ Nombres y No. de Cdula de la madre: ____________________________________________________________________ Nombres y No. de Cdula del padre: ______________________________________________________________________ Nombres y No. de Cdula de la fuente de informacin: _______________________________________________________ Familiaridad con el usuario: _________________________________________ Confiabilidad: ________________________ II. Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ III. Historia de la Enfermedad Actual: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

IV.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Pgina No.1
**

Realizarse a todo nio/a y adolescente menor de 18 aos.

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HISTORIA CLNICA PEDITRICA V.


Nombre Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin Religin Caf Tabaco Alcohol Drogas ilegales

Historia Familiar
MADRE PADRE

Hermanos/as: S No Nmero de hermanos/as vivos/as: _________ Nmero de hermanos/as fallecidos/as: _________ Periodo del fallecimiento: Fetal Neonatal Infantil Otros ___________________________________________ Causa de la muerte: Prematurez Malformacin Congnita Desconocida Otra _________________________

VI.

Antecedentes Familiares Patolgicos:

Enfermedades Infecto contagiosas: Hepatitis Sfilis TB Clera Amebiasis Tosferina Sarampin Varicela Rubola Parotiditis Meningitis Imptigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis Pediculosis Tia Otros: ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Enfermedades hereditarias: Alergias Diabetes mellitus Hipertensin arterial Enfermedad reumtica Enfermedades renales Enfermedades oculares Enfermedades cardiacas Enfermedad heptica Enfermedades musculares Malformaciones congnitas Desrdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central Anomalas del crecimiento y desarrollo Errores innatos del metabolismo Otros: ____________________________ ___________________________________________________________________________________________________

VII.

Antecedentes Personales no Patolgicos

Antecedentes Prenatales Gesta: ___________________ Para: _________________ Aborto: __________________ Cesrea: ___________________ FUM: da ___________ mes ___________ ao _____________ Abortos (No. e intervalos): ______________________________________________________________________________ Cesreas (motivos): ___________________________________________________________________________________ Lugar de la/s cesrea/s: ________________________________________________________________________________ Lugar y No. de CPN: __________________________________________________________________________________ Enf. Previas y/o crnicas de la madre: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Enf. De la madre durante el embarazo: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Medicacin durante el embarazo: ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones y complicaciones durante el embarazo: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
Pgina No. 2

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HISTORIA CLNICA PEDITRICA


Antecedentes del parto: Lugar de la atencin del parto: ___________________________________________________________________________ Fecha y hora del nacimiento: __________________________________________ Duracin del parto: __________________ Edad gestacional: ___________ Atencin del parto: Mdico Enfermero(a) Partera(o) Otros _____________ Va: Vaginal Cesrea Presentacin: ________________________________________________________________ Eventualidades durante el parto: _________________________________________________________________________ Antecedentes postnatales: APGAR: 1: _________________ 5: ________________ Peso: ___________________gr. Talla: __________________ cm. Datos de Asfixia: S No Especifique: ________________________________________________________________ Alojamiento conjunto: S No Tiempo junto a su madre: Permanente Transitorio Horas: ___________________ Hospitalizacin (Lugar/Tiempo): _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Alimentacin: Lactancia Materna Exclusiva: S No Lactancia Mixta: S No Duracin de lactancia exclusiva: ________________________ Duracin de lactancia mixta: __________________________ Ablactacin: _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Vacunas
Vacunas B.C.G. Pentavalente Polio Rotavius MMR DPT dT 1 dosis 2 dosis 3 dosis Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo Refuerzo

Desarrollo Psicomotor Edad Fij la mirada Sostuvo la cabeza Se sonri Se sent S S S S No No No No Gate Camin Se proyect S S S No No No Edad

Historia socio econmica


Casa Paredes Piso Techo Servicios higinicos No. Habitaciones Agua Luz No. de personas Animales domsticos Telfono Otros Pgina No. 3

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HISTORIA CLNICA PEDITRICA VIII. Antecedentes Personales Patolgicos


Infecciones: _________________________________________________________________________________________ Enfermedades crnicas: _______________________________________________________________________________ Cirugas: ____________________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones: ____________________________________________________________________________________ Otros: ______________________________________________________________________________________________

XIII.

EXAMEN FSICO:

Signos vitales: FC: ___________ FR: ___________ PA: ____________ To: ___________ Silverman Andersen: _________ Datos antropomtricos: Peso: _______________ Talla: _______________ Permetro Ceflico: ______________ Permetro Torcico: ____________ Permetro Abdominal: ___________________ rea superficie corporal: _________________ IMC: ____________________ Aspecto General: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Piel y mucosas: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Cabeza y Cuello Crneo y cuero cabelludo: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Ojos: _______________________________________________________________________________________________ Orejas y odos: _______________________________________________________________________________________ Nariz: ______________________________________________________________________________________________ Boca: ______________________________________________________________________________________________ Cuello: _____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Trax Caja torcica: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Mamas: ____________________________________________________________________________________________ Campos pulmonares: __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Cardaco: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Abdomen y Pelvis (Aqu tambin se describe cicatriz y/o cordn umbilical): ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Ano y recto (cuando aplique el caso): ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
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MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HISTORIA CLNICA PEDITRICA


Musculoesqueltico Extremidades superiores: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Extremidades inferiores: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Genitourinario (cuando aplique el caso): ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Examen neurolgico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, reflejos, signos menngeos, fuerza y tono muscular, coordinacin, sensibilidad y reflejos): ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

XIV.

Observaciones y Anlisis

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

XV.

Diagnsticos o Problemas:

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ Nombre, Firma, Cdigo y Sello de quien elabor la historia


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MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Segn lo dispuesto en la Ley No 423, Ley General de Salud, en el artculo 8, numerales 4, 8 y 9; el Decreto No. 001 2003 y el Reglamento de la Ley General de Salud, en el artculo 7, numerales 8, 11 y 12; y en el artculo 9, numeral 1: es un derecho de los y las pacientes a ser informado/a de manera completa y continua, en trminos razonables de comprensin y considerando el estado psquico, sobre su proceso de atencin incluyendo nombre del facultativo, diagnstico, pronstico y alternativa de tratamiento, y a recibir la consejera por personal capacitado antes y despus de la realizacin de los exmenes y procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos. El usuario tiene derecho, frente a la obligacin correspondiente del mdico que se le debe asignar, de que se le comunique todo aquello que sea necesario para que su consentimiento est plenamente informado en forma previa a cualquier procedimiento o tratamiento, de tal manera que pueda evaluar y conocer el procedimiento o tratamiento alternativo o especfico, los riesgos mdicos asociados y la probable duracin de la discapacidad. El consentimiento deber constar por escrito por parte del usuario. Por tanto, con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a su familia acerca del procedimiento que se le practicar, y las posibles complicaciones que se pueden presentar, por lo que solicitamos llene de su puo y letra clara los espacios en blanco que se le indiquen. Nombres del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________ Apellidos del (a) usuario/a o representante legal ____________________________________________________ Nmero de cdula ___________________________________________________________________________ Nmero de telfono domicilio ___________________________________ Celular _________________________ Direccin habitual ___________________________________________________________________________ Nombre del familiar o representante legal que acompaa al usuario y se da por enterado del presente Consentimiento Informado: Nombres __________________________________________________________________________________ Apellidos __________________________________________________________________________________ Nmero de cdula ___________________________________________________________________________ Nmero de telfono su domicilio _________________________________ Celular ________________________ Direccin de su casa _________________________________________________________________________ Manifiestan: Que el profesional de la salud _______________________________________________________, con cdigo del MINSA ___________________, y funcionario del (nombre del establecimiento de salud) ______________________________________________________me ha explicado la siguiente informacin sobre (escribir el/los procedimiento/s diagnsticos o teraputico y tratamientos que se vaya a realizar al usuario): 1234567____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Firma o rbrica del usuario o representante legal: _______________

Ley General de Salud y Reglamento, 27 de Febrero 2003.

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

1- Definicin del procedimiento teraputico, diagnstico y/o tratamiento (de acuerdo a normas,
protocolos, guas o manuales nacionales o literatura internacional) 1- ____________________________________________________________________________________ 2- ____________________________________________________________________________________ 3- ____________________________________________________________________________________ 4- ____________________________________________________________________________________ 5- ____________________________________________________________________________________

2- Este(os) procedimiento(s) se me debe(n) practicar debido a las condiciones actuales de mi salud, y en


este momento no existe una mejor alternativa que ofrezca mayores garantas para mi bienestar y mejora de mi estado. En mi caso particular, las indicaciones de este(os) procedimiento(s) son: 1- ____________________________________________________________________________________ 2- ____________________________________________________________________________________ 3- ____________________________________________________________________________________ 4- ____________________________________________________________________________________ 5- ____________________________________________________________________________________

3- Este(os) procedimiento(s) no est libre de complicaciones, por lo tanto se me ha explicado que puedo
presentar una o ms de las siguiente complicaciones que son frecuente (escribir todas): 1- ____________________________________________________________________________________ 2- ____________________________________________________________________________________ 3- ____________________________________________________________________________________ 4- ____________________________________________________________________________________ 5- ____________________________________________________________________________________

4- Otras complicaciones menos frecuentes pero que tambin se presentan son (escribir todas):
12345____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

5- Adems present las siguientes condiciones (si no posee ninguno escribir NINGUNO): ____________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ que aumenta(n) an ms la probabilidad de padecer las complicaciones antes mencionadas.

6- Si en el transcurso de llevarse acabo el(los) procedimiento(s) ocurriese una complicacin, autorizo al


mdico y su equipo a se realicen todas las medidas y procedimientos necesarios y adicionales para preservar mi vida y estado de salud; estos incluyen: 1- ____________________________________________________________________________________ 2- ____________________________________________________________________________________ 3- ____________________________________________________________________________________ 4- ____________________________________________________________________________________ 5- ____________________________________________________________________________________ Firma o rbrica del usuario o representante legal: ______________
s

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

Manifiestan que: Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo sobre el(los) procedimiento(s) diagnstico(s) o teraputico y tratamiento El doctor/a me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar este consentimiento y eximir de responsabilidad al mdico tratante y personal de salud encargado de mi atencin Se me han explicado otros mtodos alternativos para la tcnica diagnstica-teraputico propuesta y acepto el presente como el ms adecuado para mi hijo (a) en las actuales circunstancias Por ello, manifiesto que estoy satisfecho/a con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos explicados. En tales condiciones, ACEPTO que se me realice(n) el(los) procedimiento(s) antes descritos. Firma del usuario, familiar o representante legal: ___________________________________________________ Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________ Nombre y Firma testigo: ________________________________________/______________________________ Firma del mdico: ________________________________ Cdigo: _______________ Sello: ________________ Lugar y fecha: ________________________, _____________________________________________________

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HOJA DE ATENCIN EN EMERGENCIA


Ingreso a Emergencia: Da: Mes: Establecimiento de Salud: Nombres: Edad: Sexo: M Direccin de domicilio: Localidad*: Calidad: Asegurado: S No Lleg en: Ambulancia Vehculo motorizado Otro transporte Cada Maquinaria Efectos tardos En caso de urgencia avisar a: Direccin de domicilio: Localidad: Informes dados por: Direccin de domicilio: Localidad: Peso (Nio): Hora de la atencin: Resumen Clnico: No. Expediente Ao: F Apellidos: Ocupacin: Telfono: Departamento: No. Cdula: Particular Hora: SILAIS:

No. Asegurado: Radio patrulla Taxi Fenmeno Natural Asalto o agresin Intento de suicidio Incendio o explosin Otra

A pie

CAUSAS DE ACCIDENTE O VIOLENCIA

LUGAR DE ACCIDENTE O VIOLENCIA

Trabajo Va Pblica Vivienda Deporte o diversin Centro de estudios Otro Centro mdico Desconocido Fecha: Hora: Parentesco: Telfono: Departamento: Parentesco: Departamento: Presin Arterial: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria:

Ciudad: Ciudad: Talla (nio): Temperatura: Nombre de quien atiende:

Examen Fsico:

Diagnstico: Planes:

Diagnstico de Egreso:
TIPO DE URGENCIA DESTINO

Mdica Quirrgica Gineco-Obsttrica Otra

Alta En observacin Falleci Abandono

Se hospitaliza en: Se refiere a: Consulta externa de: Fuga

Salida exigida

Nombre y cdigo de quien atiende u

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HOJA DE ATENCIN EN EMERGENCIA


Establecimiento de Salud: Nombres y Apellidos:
EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

SILAIS:

Fecha y hora

Evolucin

Planes

Responsable que retira al usuario: Direccin de domicilio: Localidad: Diagnstico de egreso: Fecha del egreso: Ciudad: Hora del egreso:

Parentesco: Telfono: Departamento:

Nombre y cdigo de quien atiende v

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EPICRISIS
Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala Fecha de Ingreso Fecha de Egreso 1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) 4) 5) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 5) Tratamiento Recibido 6) 7) 8) 9) 10) Hora No. Expediente No. Cdula No. INSS No. Cama

Diagnsticos o problemas de Ingreso

Diagnsticos o problemas de Egreso

Resultados de Exmenes que Fundamentaron el Diagnstico

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EPICRISIS
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Padecimientos que se Descartaron

Complicaciones

Recomendaciones

Otros datos relevantes de la atencin

Nombre, firma, cdigo y sello del Mdico x

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LISTA DE PROBLEMAS
Fecha de Registro No Nombre del Problema Condicin del Problema Inactivo Resuelto

* Reverso de la portada de la Carpeta

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

REPORTES DE LABORATORIO CLINICO Y MEDIOS DIAGNSTICOS


* Reverso de la contraportada de la Carpeta

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HOJA DE IDENTIFICACIN DE USUARIOS


No. Expediente

Establecimiento de Salud: ___________________________________________________________________________________ Nombre del usuario:


1er. Apellido 2do. Apellido Nombres

No. de Cdula: ____________________________________ Etnia: ________________________ Fecha: ____________________ Fecha de Nacimiento:


Da Mes Ao

Edad:
Aos

Sexo: Cnyugue Hijo

No. INSS: ______________________________

Categora:

Cotizante

Jubilado

Estado Civil: ________________________ Escolaridad: _________________________ Ocupacin: ________________________ Direccin de residencia habitual: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Localidad: ________________________________________________________________________________________________ Municipio: ________________________________________________________________________________________________ Departamento: ____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Responsable o en caso de Emergencia avisar:

Nombres y dos Apellidos

Parentesco: _________________________ Telfonos: _____________________________ Direccin: ______________________ _________________________________________________________________________________________________________ Empleador: _____________________________________________ No. Asegurado: ____________________________________ Direccin del empleador: ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Actualizacin de Direcciones: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________

Nombre y firma del Personal de Admisin

* Para atencin ambulatoria aa

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

CONTROL DE MEDICAMENTOS
Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala Hora No. Expediente No. Cdula No. INSS No. Cama

Medicamentos y Otros

Hora

Fecha

Medicamentos STAT-PRN Preanestsico

Nombre Enfermera:

bb

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

REGISTRO DE ADMISIN Y EGRESO HOSPITALARIO


Establecimiento de Salud Nombre y Apellido del Usuario: Estado Civil Sexo 1 2 Edad H D M A Masculino Femenino Horas Das Meses Aos 1 2 3 4 5 6 Sotero(a) Casado(a) Acompaado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Ignorado Escolaridad 1 2 3 4 5 Primaria Secundaria Superior Ninguna Ignorado Fuente de Financiamiento 1 2 3 4 5 Presupuesto INSS Particular Jubilado Otro, Especificar: 1 Cotizante 2 Expediente No. Cdula

DGPD-OE09/08

Nmero de INSS

Cnyugue

Hijo

Ocupacin Empleador Direccin del empleador

Etnia: _________________________________

Nombre de la Madre Nombre del Padre Direccin Completa

Barrio Localidad En caso de urgencia avisar a: Direccin y telfono INGRESO Da Mes Municipio o Distrito SILAIS Parentesco:

Ao

Hora

Servicio

Diagnstico de Ingreso

Se trata de un Reingreso?

1 2

S No

Ingres por:

Consuta Externa

Emergencia

Referido desde otro establecimiento (Especif.) Nombre del/la Admisionista

Nombre y Cdigo del Mdico que Ordena el ingreso: EGRESO Mes Da

Ao

Hora

Servicio

Dias de Estancia Diagnstico de Egreso Principal Complementarios

Cirugas Realizadas

Accidente de trabajo?

1 2

S No 1 2 2

De trayecto?

1 2

S No Autoinflingido Neumona Abandono 3 3 4

Enfermedad laboral? 1 2 Accidental Vas urinarias Fuga 4 4 Se ignora Otra 5

S No

Si ocurri trauma, especificar causa: Ocurri Infeccin Intrahospitalaria? Tipo de Egreso 1 5 Nombre, Firma y Sello del Mdico Tratante Alta

Intencional De la herida Defuncin

2 2 3

Ninguna

Referido a otro establecimiento (especificar):

cc

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NOTA OPERATORIA
Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala Fecha de Operacin: Cirujano: 2do. Ayudante: Diagnstico Pre-Operatorio: Diagnstico Post-Operatorio: Operacin Efectuada y Tcnica Quirrgica Utilizada: Comenz: 1er. Ayudante: Instrumentista: Termin: Hora No. Expediente No. Cdula No. INSS No. Cama Duracin: Anestesista: Anestsico:

Hallazgos Trans-Operatorios:

Tcnica Empleada (describir detalladamente y en forma clara la tcnica quirrgica y los materiales e hilos utilizados):

Firma y Cdigo Mdico

dd

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NOTA OPERATORIA
Planes Post-Operatorios Inmediatos (describir los planes a cumplirse en Sala de Recuperacin)

Planes Post-Operatorios (describir los planes a cumplirse en Sala de Hospitalizados):

Firma y Cdigo Mdico ee

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REGISTRO DE ANESTESIA
No. Expediente Establecimiento de Salud: Servicio: Nombre del usuario:
1er. Apellido 2do. Apellido Nombres

No. Cdula:

Edad:

Sexo: F

Cubculo:
Premedicacin:

Cama:

Diagnstico Preoperatorio: Peso: Rh: Hora:


N2O O2

HB: Grupo Sanguneo:

Hto:

R. A. Q. 1 - 2 - 3 - 4 - 5 Riesgo Anestsico:

E:

U:

P.A.

1 2 3 4

C 38 200

X
Pulso Princ. Anest. X Princ. Oper. O Fin Anest. XO Temp. Succ.

Estado 32
Smbolo: Lquidos: Sangre:

36 160

34 120

60

30 40 S Cuer. Recup. R Respl Espon. Asist. O Cont.

Drogas A B C D E F G Lquidos en S. O.

Dosis

Mtodo

Valoracin Final Conciencia Circulacin Respiracin Coloracin Movilidad Total

Observaciones

Posicin Supina Prona Lateral Trendel Fowler Litotoma Sentado D.L. Sitio Puncin Catter: Latencia: B. Sensitivo: B. Motor: Laringoespasmo Exceso moco Depresin Resp. Hipoxia Vmito-Nuseas-Hipo-Tos A. Tec. Altura: Simptico:

Al Salir de S. O.

Sangre Total

Cnula Naso/Orofarngea Intubacin Naso/Orotraqueal-Directa-A Ciegas Puo-Gasa-Tubo No. Con Mscara-Conec. Directa Dificultades Tcnicas
Tiempo de Anestesia Tiempo Quirrgico:

Hemorragia Arritmias Bradi/Taquicardia-Shock Fro-Temblor

Total de Diuresis durante el transoperatorio: Operacin:

Aproximado de Prdidas Hemticas: Nombre del Cirujano: Nombre del Ayudante: Nombre, Firma y Cdigo del Anestesilogo

Nombre del Instrumentista:

Cuenta de Gasas:

Compresas:

Canalizaciones

ff

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REGISTRO GRFICO DE SIGNOS VITALES


Establecimiento de Salud: Servicio: Nombre del Usuario: Edad: FECHA Pulso Temp. C A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. Sexo: F M Cubculo: Cama: No. de Expediente No. Cdula

180

42

165

41

150

40

135

39

120

38

105

37

90

36

74

35

60

34

45

33

30

32

240 210 Presin Arterial 180 150 120 90 60 30 Evacuaciones Orina Lquidos Peso Respiracin

gg

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RECUENTO DE COMPRESAS

No. Expediente

Establecimiento de Salud: ___________________________________________ Servicio: ___________________________ Nombre del usuario: 1er Apellido 2do Apellido Nombres

Edad: ________________ Sexo: F M Cubculo: ____________________ No. de Cama: ____________________ Nombre y apellidos del Cirujano: _________________________________________________________________________ Nombre y apellidos del Anestesilogo: ____________________________________________________________________ Diagnstico: ____________________________________ Operacin: ___________________________________________
Compresas Grandes Compresas Mediadas Compresas Chicas Drenos Vaginales Tipo de suturas

Drenos

Torundas

Gasas 4x4

Disectores

Comenzaron

Anotados

Anotados

Anotados

Total Compresas Mesa Instrumentista Compresas Campo Operatorio Compresas Abdomen del usuario Compresas Baldes

Total

Nombre y apellidos del Instrumentista: ____________________________________________________________________ Nombre y apellidos del Circular: _________________________________________________________________________ Observacin: ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

hh

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CONTROL DE SIGNOS VITALES E INGERIDOS Y ELIMINADOS


Nombre del establecimiento de salud Nombres y apellidos del usuario Fecha Servicio y Sala
Saturacin de O2

No. Expediente No. Cdula Hora No. INSS No. Cama

Fecha

Hora

P.A.

FC

FR

Temperatura Enteral

Ingeridos Parenteral

Eliminados

Evolucin, Problemas

TOTAL
Pgina

ii

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Nombres _________________________Departamento ___________ Apellidos _________________________ ________________________ Problema al ingreso No.exp ___________________________ Servicio ________________ Fecha de ingreso Edad _________________ Sexo_______ Cubiculo ________________ Dx Egreso Peso ________________ Talla ______ No. Cama _______________ CB_____________ Fecha de Egreso Causa Muerte CD

Motivos de cambio MC A. Modificacin Problema F. Dosis baja B. Tratamiento Cumplido G. Dosis alta C. Falla teraputica H. Interaccin D. Cambio de va I. Cambio de intervalo E. RAM administrativo ( ) No Sensibilidad Total

P E R F IL F A R M A C O T E R A P E U T IC O

Cdigo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Frmaco Stat Cdigo

Frmaco Prescrito (Nombre genrico)

Dosis

Va

Indicacin

( )

Cambios MC

Fecha: Mes: Ao: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Dosis

Va

Sospecha de Reacciones Ad Med RAM Indicacin Frmaco Reaccin Cdigo

Desenlace

Fecha inicio

Fecha Final

Nombre, firma, cdigo del mdico tratante

Nombre y firma de enfermera

Nombre y firma del farmaceutico (a)


jj

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA Establecimiento de Salud: ____________________________________________________________________ No. Expediente: __________________________ Nombre: ______________________________________________________________ Fecha: ____________________ Servicio: __________________________ INFORME DE CONDICIN DIARIA DEL USUARIO Informacin Fecha Hora Condicin Tratamiento Procedimiento Brindada por Recibida por Firma de quien recibe la informacin

kk

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

CARPETA PARA USUARIAS FEMENINAS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR FECHA DE NACIMIENTO

1 er. APELLIDO:

2 do. APELLIDO:

NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AO

DIRECCION DOMICILIAR EXACTA:


(Barrio, Com arca, Com unidad,etc.) AO DIA MES

No. de INSS SILAIS: MUNICIPIO:

UNIDAD DE SALUD: ___________________________

Unidad de Salud

REPUBLICA DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

EXPEDIENTE CLINICO

ll

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

CARPETA PARA USUARIOS MASCULINOS EN ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN NUMERACIN DE EXPEDIENTE POR FECHA DE NACIMIENTO
Unidad de Salu d

1 er. APELLIDO:

2 do. APELLIDO:

NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AO

DIRECCION DOMICILIAR EXACTA:


(Barrio, Com arca, Com unidad,etc.) AO DIA MES

No. de INSS SILAIS: MUNICIPIO:

REPUBLICA DE NICARAGUA

MINISTERIO DE SALUD

UNIDAD DE SALUD: ___________________________

EXPEDIENTE CLINICO

mm

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

CARPETA DE ESTABLECIMIENTOS QUE UTILIZAN LA NUMERACIN DE EXPEDIENTE CON EL METODO CORRELATIVO

1er. APELLIDO:

N . DE EXPEDIENTE

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

UNIDAD

MINISTERIO DE SALUD

EXPEDIENTE CLINICO

2do. APELLIDO: NOMBRES: No. DE INSS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

nn

MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA

HOJA DE SEGUIMIENTO ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ


Fecha: _______ / _______ / _______ N de H. Clnica _______________________Procedencia: _________________________________________________________ da mes ao Nombre: ________________________________________________________Sexo: ___ Edad: _____/___ P. ceflico: __ __, __ cm. Temp.: __ __C Primer apellido Segundo apellido Nombres meses/ das Porque trae al nio/nia?______________________________________________________ NIO (A) MENOR DE 2 MESES DE EDAD Primera consulta Subsecuente SI NO 1. INFECCION BACTERIANA: SI NO Respiraciones por minuto_______ SI NO Apnea SI NO S I NO Se ve mal Aleteo nasal Ombligo y piel a su alrededor rojos Ombligo supurando Quejido Respiracin rpida Dificultad para alimentarse Pstulas escasas en piel Supuracin de ojos mas edema Supuracin de odo Pstulas extensas en piel Supuracin de ojos Fiebre Convulsiones Tiraje subcostal (acentuado) Fontanela abombada Hipotermia Letargia, inconsciencia, flcidez Ictericia abajo del ombligo Manifestacin de sangrado Palidez intensa Vomita todo Cianosis central Placas blancas en la boca Distensin Abdominal Llenado capilar>2 1.1 DIARREA: SI
NO

7 das o ms de duracin: SI
SI NO

NO

Sangre en las heces: SI

NO S I NO

Anormalmente somnoliento: SI
S I NO

NO
S I NO SI SI NO NO

Piel vuelve a su estado anterior lentamente Piel vuelve a su estado anterior muy lentamente 1.2 INMUNIZACIONES DE LA MADRE : Antitetnica: SI NO AntiRubeola: SI NO
NIO (A) DE 2MESES A 4 AOS DE EDAD SIGNOS GENERALES TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR: SI NO DE PELIGRO: SI NO SI NO Respiraciones por minuto _____ Dej de comer o beber SI NO DIARREA: SI

Ojos hundidos

Inquieto o irritable Primera consulta Subsecuente

1.3 CONTROL PUERPERAL DE LA MADRE: NO FIEBRE:

SI NO 14 das o ms de duracin Sangre en las heces Inquieto irritable Ojos hundidos Bebe vidamente con sed Piel vuelve lentamente Piel vuelve muy lentamente
SI NO SI NO

Vomita todo Convulsiones Anormalmente Somnoliento

Respiracin rpida Tiraje subcostal Estridor en reposo Sibilancias 21 das o ms de duracin


NO SI NO

Riesgo de malaria: Alto Bajo Fiebre por 7 das o ms de SI NO duracin y todos los das Resultado inmediato Gota Gruesa Gota gruesa positiva Rigidez de nuca Coriza / ojos enrojecidos Erupcin cutnea generalizada Manifestaciones de sangrado
SI NO SI NO

PROBLEMAS DE OIDO:

SI

PROBLEMAS DE GARGANTA:

DESNUTRIC. GRAVE O ANEMIA:

Dolor de odo Supuracin del odo Supuracin 14 das o ms? Tumefaccin detrs de oreja
DESNUTRICION O RIESGO NUTRICIONAL

Dolor de garganta Ganglios crecidos o dolorosos Exudados blancos en la garganta Enrojecimiento de la garganta

Emaciacin grave visible Edema en ambos pies Palidez palmar leve Palidez palmar-intensa

Determinar el estado nutricional: Sobrepeso Normal Determinar la tendencia del crecimiento: Satisfactoria

Rango de bajo peso Desnutrido Peso: ___ ___, ___ ___ ___ gr. Percentil: _____________ Insatisfactoria Talla:______, ______ cm Clasificacin de la talla: ____________________________
NO SI NO

MENOR DE 2 AOS O PROBLEMAS DE ALIMENTACION, ANEMIA, DESNUTRICION O RIESGO NUTRICIONAL: SI SI NO SI NO

Tiene dificultad para alimentarse? Si es amamantado se amamanta durante la noche? Recibe otros alimentos o lquidos Se alimenta al pecho materno ms de 8 veces al da? Usa pacha? Se alimenta al pecho materno? Si da otros alimentos con que frecuencia?________ al da. Durante la enfermedad: Hubo cambios en la alimentacin?
SI ES MENOR DE 6 MESES O ALGUNA RESPUESTA A LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES INSATISFACTORIA, OBSERVAR: Presencia de placas blancas en la boca: SI NO EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO: Problemas de posicin SI NO Problemas de agarre SI NO MICRONUTRIENTES SI NO SOSPECHA DE MALTRATO SI NO SI NO SI NO INMUNIZACIONES

Problemas de succin

SI

NO

Hierro Vitamina A

Comportamiento alterado del nio/a Lesiones Fsicas Lesin en genitales o ano Comportamiento alterado de cuidador/a El nio/a expresa espontneamente el maltrato NO

Esquema vacunacin completo para su edad SI NO Nombre y dosis vacuna(s) a aplicarse: ______________________________________________ NO
SI NO

EVALUAR EL DESARROLLO (ha logrado las habilidades de acuerdo a su edad) SI < 1 MES SI NO 1 MES SI NO 2-3 MESES

Alteraciones Fenotpicas SI
SI NO 4-5 MESES

3 o mas
6-8 MESES

SI

NO
SI NO

Succiona Vigorosamente Manos cerradas Flexiona brazos y piernas Reflejo de moro

Intenta tomar un juguete Lleva objeto a la boca Localiza el sonido Gira hacia el objeto 9-11 MESES SI NO 12-14 MESES SI NO 15-17 MESES SI NO 18-23 MESES SI NO 24 -35 MESES SI NO 36- 59 meses SI NO Imita gestos Hace gestos a pedidos Identifica 2 objetos Se quita la ropa Se alimenta solo Juega a descubrirse Pinzas superior Coloca cubos en recipiente Hace Garabatos Torre de 5 cubos Dice oraciones largas Se pasa objetos Palabras confusas Dice una palabra Dice 3 palabras Dice frases cortas Se viste solo Se sienta solo Camina con apoyo Camina sin apoyo Camina para atrs Patea la pelota Ordenes complejas Duplica slabas

Vocaliza Alterna movimientos de piernas Abre las manos Sonrisa social

Mira el rostro de la madre Sigue con la mirada objetos Reacciona al sonido Eleva la cabeza

Responde al examen Agarra objetos Emite sonidos Sostiene la cabeza

EVALUAR OTROS PROBLEMAS: CLASIFICACION: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ORIENTACIONES SOBRE ALIMENTACION: _____________________________________________________________________________ PROXIMA CONSULTA: ___________________ IMPRESIN DIAGNOSTICA:________________________________________________________________________________________________________________ REFERIDO SI NO NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________________________ FIRMA: ______________________________

oo

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pp

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qq

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rr

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*Este FORMATO se realiza una vez al ao y se anexa en el expediente despus de la Historia Clnica

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