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Il caso A maggio del 2013 arriverà l’ultima edizione del «Dsm», la «Bibbia» americana della psichiatria, già finita al centro delle polemiche Mobilitazione in tutto il mondo: «Così il disagio diventa un’epidemia»

Ma non siamo tutti matti

di FRANCESCA RONCHIN

  • M ettiamo un vago senso di an- sia che qualcosa di negativo stia per accadere. Oppure quel bisogno irresistibile di fare shopping o un’ora di

corsa dopo il lavoro perché senza si sta peggio. Prendiamo continui sbalzi d’umo- re in uno stato di diffusa irritabilità. Tra pochi mesi potrebbero diventare delle ve- re malattie mentali. Non più semplici de- bolezze o inclinazioni caratteriali ma «di- sturbo generalizzato di ansia», «dipenden- ze comportamentali» e «disturbo dirom- pente di disregolazione dell’umore». Un’ondata di etichette in arrivo dagli Stati Uniti a mano a mano che si avvicina maggio 2013, data prevista dell’uscita del Dsm-V, la quinta edizione del manuale sta- tistico e diagnostico dei disturbi mentali, la bibbia della psichiatria redatta dall’Apa, American Psychiatric Association, e utiliz- zata in tutto il mondo. È il manuale che vie- ne consultato per fare le diagnosi, prescri- vere farmaci e, specie in America, fornire quel codice tassonomico che tanto serve alle assicurazioni. Non è l’unico sistema di classificazione delle malattie, in virtù di ac- cordi con l’Organizzazione mondiale della sanità, il sistema sanitario italiano segue

l’Icd (International classification of disea- ses), ma il Dsm è più influente a causa del ruolo di prestigio degli Stati Uniti nella ri- cerca scientifica. Non solo, è anche il testo sul quale i tribunali basano le loro senten- ze e che orienta le ricerche delle case far- maceutiche. Pubblicato per la prima volta

Il nuovo manuale ridefinisce la malattia mentale Protestano i medici: raccolte oltre 14 mila firme

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«Nutrire la mente» Congresso a Milano

È in programma a Milano all’Hotel Michelangelo, da oggi, domenica, a giovedì 11 ottobre il 46esimo congresso nazionale della Società italiana di psichiatria. Il tema del congresso è «Nutrire la mente. Dalla prevenzione alla riabilitazione oggi». Molte le tematiche del confronto:

l’ambiente, il territorio, la famiglia, le diverse fasi della vita, le differenze di genere, i fattori di rischio e protezione bio-psico-sociale, le dipendenze senza sostanza, gli stili di vita e i cambiamenti di stile sociale, comportamentale e culturale. Nel corso del congresso verrà eletto il nuovo presidente della Società italiana di psichiatria

nel 1952, 150 pagine e 128 disturbi, negli anni si è arrivati alle 900 pagine e alle 365 malattie del Dsm-IV-Tr («text revised»), tuttora in uso.

Ad ogni nuova edizione il Dsm fa parla- re di sé ma è la prima volta che suscita tan- to clamore, al punto che l’uscita è stata ri- mandata dopo che il sito con la bozza

(www.dsm5.org) è stato raggiunto da 50 milioni di contatti e 25 mila critiche. La pa- ura di scienziati e filosofi è che il nuovo Dsm-V provochi un’esplosione di malati e terapie farmacologiche in un momento in cui, secondo dati del National Institute of Mental Health, solo negli Usa, un adulto su 4 si vede diagnosticare un qualche di-

sordine mentale e uno su 5 assume psico- farmaci. In prima linea l’American Psycho- logical Association che ha indetto una peti- zione appoggiata da altre 50 associazioni e 14 mila firmatari. A preoccupare non sareb- bero solo i «nuovi disordini» ma il genera- le abbassamento della soglia diagnostica per patologie già esistenti. Sintomi più lie-

 

Lo scienziato

Perché il 38% degli europei soffre di disturbi psichici

di CLAUDIO MENCACCI

(farmacologico, psicoterapico, somatico) sta consentendo di

è quello di creare una classificazione a partire dai sintomi, dalla

Direttore del Dipartimento di Neuroscienze

S econdo una stima del 2010, il 38% della popolazione

europea soffre nel corso di un anno di un qualche

disturbo coinvolgente il sistema nervoso centrale. Le

riconoscere vie finali comuni dei diversi trattamenti e di definire migliori possibilità di integrazione tra questi. Il compito

loro caratterizzazione disfunzionale in rapporto ai contesti per

previsioni dell’Organizzazione mondiale della sanità indicano che nel 2020 i disturbi psichiatrici maggiori avranno un ruolo di prima linea come determinanti di disabilità nella popolazione generale. Ciò significa che i disturbi mentali costituiranno una delle sfide più ardue per la medicina del XXI secolo. Lo sviluppo delle neuroscienze ha permesso una maggior comprensione dell’interazione tra genetica e ambiente e una maggiore comprensione di quella nuova area chiamata epigenetica. L’epigenetica riconosce una sostanziale influenza dell’ambiente e quindi degli stili di vita, delle scelte dell’individuo, dell’ambiente socioculturale in cui vive, sul funzionamento e sulla struttura della mente. Consente dunque di prospettare esiti migliori tramite l’integrazione di interventi

procedere all’identificazione dei processi neurali disfunzionali, integrati a possibili informazioni genetiche. Il DSM-V cerca di compiere un passo in questa direzione. Il continuo aggiornamento della definizione nosografica propone conseguenze positive e migliorative nella comprensione e nel trattamento dei disturbi. Ma inevitabilmente produce un’espansione dei criteri diagnostici con il rischio di un eccesso di medicalizzazione: ogni disfunzione rischia di trovare un intervento medico specifico, non integrato con altre modalità di azione, con il rischio di un’infinita serie di procedure di intervento per un’infinita serie di quadri morbosi.

Fatebenefratelli (Milano)

biologici, psicologici e sociali. La possibilità di agire su più livelli

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DOMENICA 7 OTTOBRE 2012

vi e di minor durata perché basta cambia- re un numero, portare da 7 a 12 l’età di in- sorgenza di un episodio di iperattività per far scattare la diagnosi di Adhd (Attention deficit and hiperactivity disorder) e quindi trasformare milioni di bambini vivaci in pazienti da curare con stimolanti. «Si rischia un’epidemia di falsi positivi — spiega Allen Frances, professore emeri- to della Duke University — soggetti che soddisfano i criteri diagnostici senza in re- altà essere malati». Un fenomeno già verifi- catosi con il Dsm-IV, redatto proprio dallo stesso Frances che da allora ha fatto della difesa della normalità la sua battaglia. Complice il tam tam sui media di mezzo mondo, i risultati ci sono stati. Il lutto ad esempio. Il nuovo Dsm-V voleva introdur- lo come forma di depressione maggiore, la cui diagnosi può scattare dopo un perio- do di sole due settimane. Di fronte all’orro- re generale, l’Apa ha pensato bene di fare marcia indietro in nome di «una più atten- ta revisione delle evidenze scientifiche». Dietrofront anche sulla «sindrome da psi- cosi attenuata» che avrebbe potuto stigma- tizzare milioni di persone eccentriche ma non scollegate dalla realtà. Così come per la «dipendenza comportamentale» circo- scritta, per ora, al solo gioco d’azzardo. Re- sta fuori la dipendenza da Internet anche se il prematuro battesimo ha già dato il via a un’infinità di pubblicazioni e proposte te- rapeutiche, complice il cambio di termino- logia. Non più «dependence» ma «addic- tion» così da equiparare Internet e simili a vere e proprie droghe. «Stiamo procedendo con la massima at- tenzione — spiega David Kupfer, responsa- bile della Task Force Dsm-V dell’Apa — non solo per evitare che le diagnosi siano troppe, ma anche troppo poche». E anche

RRR

Il rischio

La paura di scienziati e filosofi è che il volume

apra la strada a un nuovo boom di malati e di psicofarmaci

se «alcuni segnali positivi ci sono — am- mette Allen Frances — i rischi restano. In particolare la patologizzazione degli scatti d’ira dei bambini, l’introduzione del lieve disturbo neuro-cognitivo negli anziani e del "binge eating", come se dimenticare le cose o qualche incursione notturna in cuci- na siano condizione sufficiente per ritener- si malati. Se devo dirla tutta, con il Dsm-III saremmo più che a posto». Una provocazione forse, ma neanche tanto. «Il Dsm-V era nato dall’idea di identificare un marker biologico che permettesse di co- struire anche in psichiatria diagnosi speci- fiche così come accade nelle altre branche della medicina — spiega Giovanni Muscet- tola, ordinario di Psichiatria presso l’Uni- versità Federico II di Napoli —, purtroppo non siamo ancora a questo punto». In sostanza, i passi in avanti di psichia- tria e neuroscienze non sarebbero tali da determinare una rivoluzione nella diagno- si delle malattie mentali, anzi, proprio in assenza di indicatori oggettivi che segnino il confine tra normale e patologico sarebbe possibile estendere i confini diagnostici in un modo che in altre branche della medici- na sarebbe improponibile. «Criticare il Dsm è diventato una moda — spiega Mu- scettola — ma di certo l’eccessiva psichia- trizzazione di ogni disagio ha alimentato l’antipsichiatria e ci ha reso meno credibi- li. Una cosa è la malattia mentale, un’altra il disagio». Proprio l’inquadramento biolo- gico della sofferenza psichica, sarebbe uno dei punti criticati dalla Petizione degli Psicologi dove si rivendica l’importanza della componente socioculturale. Lou Marinoff, filosofo e autore del be- stseller mondiale Platone è meglio del Pro- zac, ne sa qualcosa. «Molte malattie men- tali sono disagi di derivazione culturale che una volta non c’erano: dalle disfunzio- ni sessuali ai disturbi alimentari. I bambi-

ni di oggi fanno fatica a concentrarsi non

perché sono tutti malati di Adhd bensì per- ché le modalità di apprendimento sono per lo più visive e uditive, il che riduce dra- sticamente la durata dell’attenzione. Altra grande "epidemia" è quella di obesità, ma ci si dimentica che non è una malattia ben- sì un sintomo e se la medicina confonde le cause con la loro manifestazione, come si può pensare che le cure proposte siano ef-

i

D OMENICA 7 OTTOBRE 2012 vi e di minor durata perché basta cambia- re un numero,

American Psychiatric

Association

Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revised)

Ultimo testo pubblicato Pagine 1.032, $ 115

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Platone è meglio

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ILLUSTRAZIONE DI PIERLUIGI LONGO

ficaci?». Specialmente se è vero che gli psi- cofarmaci sarebbero poco più di un place- bo, come sostenuto dallo scienziato Irving Kirsch, e se si guarda all’attuale ricerca far- macologica in ambito psichiatrico che, do- po l’entusiasmo degli anni 80, starebbe vi- vendo una battuta di arresto. Se le malattie mentali aumentano, i farmaci per curarle sarebbero sempre gli stessi, antipsicotici in testa, mentre il mercato si riempie di me too drugs, farmaci fotocopia di quelli esistenti. La colpa della frenata di investi- menti da parte di Big Pharma, ha spiegato l’ex direttore del Nimh Steven Hyman, sa- rebbe del cervello che, neanche a dirlo, continua a essere troppo complesso.

D OMENICA 7 OTTOBRE 2012 vi e di minor durata perché basta cambia- re un numero,

E proprio per meglio rappresentare «l’evasività» della malattia mentale, il nuo- vo Dsm-V rivoluziona l’attuale approccio categoriale aggiungendone uno dimensio- nale. Normalità e patologia come parti di uno stesso spettro favorendo, in questo modo, l’identificazione delle forme atte- nuate, sottosoglia e quindi la prevenzione. Un passo in avanti anche se il rischio, se- condo i critici, è quello di esasperare la me- dicalizzazione intercettando condizioni che in realtà potrebbero essere transitorie. «Per fare una diagnosi come si deve — spiega Alessandro Rossi, ordinario di Psi- chiatra presso l’Università dell’Aquila — bi- sognerebbe effettuare un’intervista struttu- rata di un’ora. Cosa che nella pratica avver- rà nel 20-30% dei casi. In 20 minuti un me- dico deve fare troppe cose e il Dsm non ha neanche il tempo di aprirlo. Se venisse usa- to come si deve, probabilmente vi sarebbe- ro meno malati e meno farmaci». Insom- ma, il punto sarebbe che il Dsm non lo si usa troppo, ma troppo poco. Specialmente in America dove visite di 15 minuti con tan- to di ricetta sono pagate tre volte tanto ri- spetto a quelle da 45 a orientamento psico- terapeutico, servizio che ormai offrirebbe poco meno del 10% degli psichiatri. Non so- lo, perché i farmaci possano essere scarica- bili, le assicurazioni richiedono il codice

diagnostico del Dsm delineando un siste-

ma costruito su misura loro e delle case farmaceutiche. Non stupisce allora — come rilevato da Lisa Cosgrove, dell’Edmond J. Safra Center for Ethics della Harvard University — che il 69% degli psichiatri alle prese con il Dsm-V avrebbe legami con l’industria. Non è d’accordo però Allen Frances secon- do cui il vero conflitto sarebbe di ordine intellettuale, quello di una disciplina trop- po compiaciuta nelle sue categorie. «Da tempo sollecito, invano, l’ingresso di un’agenzia esterna e indipendente che su- pervisioni la redazione del Dsm — conclu- de —, spero che la pubblicazione del ma- nuale venga rimandata». Una prospettiva che l’Apa al momento esclude. «Le varie proposte sono state viste e riviste molte volte — spiega David Kupfer — sulla base della letteratura, dei risultati delle speri- mentazioni sul campo e dei commenti ri- cevuti dal pubblico. L’obiettivo è quello di trasformare il Dsm in un "documento vi- vente" dove ogni aggiornamento periodi- co sarà identificato come Dsm-V.1, V.2 ecc.». Insomma, si pensa già al sequel, per- ché il Dsm vende milioni di copie e per l’A- pa, che ne detiene il copyright, è una gros- sa fonte di guadagno.

D OMENICA 7 OTTOBRE 2012 vi e di minor durata perché basta cambia- re un numero,

Ma oltre ad essere un’operazione che non prescinde da aspetti commerciali, c’è chi la definisce addirittura «pseudoscienti- fica». «Il Dsm è l’unico caso in cui una pub- blicazione scientifica è decisa per votazio- ne democratica — sostiene Lou Marinoff —. È un testo politico. Basti pensare al fat- to che l’omosessualità è stata considerata una malattia mentale fino al 1973, anno in cui è stata rimossa in seguito all’aumenta- ta influenza della lobby gay, non certo in seguito a "evidenze scientifiche". Del re- sto, l’impatto che l’opinione pubblica ha avuto in questi ultimi mesi non è che una ulteriore conferma. Se il malumore conti- nua, arriveranno altre modifiche».

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