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IPS CAPRECOM

Clnica Rafael Uribe Uribe

Unin Temporal
Comfenalco Valle Universidad Libre

PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX

Cdigo: XX-X-0XX-0X Vigencia: mes/ao Versin: xx Pgina x de y

GUIA DE MANEJO DE DERRAME PLEURAL

AREA DE MEDICINA INTERNAPORUCTURA


HOSPITAL DEPARTAMENTAL MARIO CORREA RENGIFO

Santiago de Cali, Dciembre 2009

Cada vez que se requiera elaborar un documento debe contener la siguiente informacin:

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PROCEDIMIENTO DE XXXXXXX

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1.0 Objetivos: Establecer una gua clara concisa actualizada para el enfoque y manejo de los usuarios de la clnica Rafael Uribe que presenten el diagnostico de derrame pleural. Facilitar el enfoque del derrame pleural por todos los trabajadores de la salud que laboren en la IPS COMFENALCO-UNILIBRE. Optimizar los recursos disponibles para el enfoque de los pacientes con diagnostico de derrame pleural. 2.0 Alcance: este documento esta enfocado hacia todas las personas que realizan atencin en salud en la clnica Rafael Uribe Uribe (mdicos especialistas, residentes de las especialidades, mdicos generales, mdicos internos, estudiantes de pregrado, trapistas, enfermeros y auxiliares de enfermera), para la aplicacin en todos los servicios en los que se preste atencin medica en sala de urgencias, observacin, hospitalizacin, quirfanos, unidades de cuidado especial como cuidados intensivos e intermedios. 3.0 Generalidades: El lquido pleural normalmente se produce a nivel de las pleuras tanto parietal como visceral y es producto de un filtrado sanguneo con un volumen aproximado 0.1 a 0.4 ml/kg/h y se reabsorbe a nivel de los vasos linfticos locales. El derrame pleural se denomina como un acumulo del liquido pleural anormal en el espacio pleural. Es una manifestacin que se puede desarrollar por mltiples patologas tanto propias de las pleuras (infecciones, trombosis, cncer, etc.) o por afecciones sistmicas que se caractericen por aumento de la presin hidrosttica (insuficiencia cardiaca, sndrome de vena cava superior, etc.) y/o disminucin de la presin oncotica (cirrosis, desnutricin, sndrome nefrotico, etc. ), por esto antes de cualquier abordaje es de especial importancia una adecuada historia clnica, adems realizar una tipificacin de las caractersticas cito qumicas de este liquido para catalogar al tipo de derrame pleural como exudado o transudado. Y as poder realizar un enfoque y manejo clnico o quirrgico del derrame pleural.

La causa ms frecuente de derrame pleural es la falla cardiaca, por lo tanto no es prioritario realizacin de toracentesis, a no ser que por la historia clnica realizada previamente existan

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dudas de su origen, especialmente en derrame pleural asimtrico, efusin pleural normal, pptido natriuretico en niveles normales, presencia de fiebre y no respuesta a el tratamiento en estos casos estara indicada la toracentesis diagnostica. La incidencia anual es desconocida, En el 90% de las causas esta la falla cardiaca, neumona adquirida en la comunidad, tuberculosis, malignidad, tromboembolismo pulmonar, otras. En el caso de la realizacin de una toracentesis diagnostica se debe de realizar estudio cito qumico del lquido pleural, practicndole los criterios de LIGHT clsicos: Relacin de protenas L/S: > 0,5 exudado < 0.5 transudado Relacin de LDH L/S: >0.6 exudado <0.6 transudado LDH en liquido pleural: >2/3 exudado <2/3 transudado Criterios de LIGHT modificados: Protenas del liquido pleural >2.9 gr/dl Colesterol en liquido pleural >45 mg/dl LDH > 0.45 veces la LDH srica ** es muy importante tener en cuenta que hasta el 20% de los pacientes con falla cardiaca pueden tener liquido pleural compatible con exudado, especialmente cuando reciben diurtico, en estos casos el gradiente de albumina es til: Albumina srica en liquido pleural < 1.2 = exudado ** los criterios de LIGHT tienen una sensibilidad de hasta 99% y una especificidad del 98%, ambos criterios son tiles, no se ha comprobado superioridad de los modificados sobre los criterios convencionales. Al momento del anlisis del liquido pleural es necesario recordar que hay una relacin lineal entre el valor de la LDH y la concentracin de eritrocitos, por tal motivo se recomienda hacer la correccin LDH en LP (0.0012 x GR/ml). Es de gran importancia saber que el estudio de un paciente con derrame pleural no termina con la toma del liquido pleural, es indispensable contar con una biopsia pleural especialmente en nuestro medio donde la infeccin por tuberculosis toma tanta importancia.

La biopsia debe de ser guiada idealmente por toracoscopia, especialmente cuando se quiere descartar malignidad.

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Tratamiento: Lo ms importante es determinar, mediante los criterios anteriores, si se trata de un trasudado o de un exudado, porque el manejo es muy diferente. Trasudados: el diagnstico etiolgico suele ser fcil por la sintomatologa y el examen fsico del paciente. La toracentesis debe ser utilizada como prueba diagnstica en los casos de rpida acumulacin. La nica indicacin de realizar toracentesis teraputica es sintomatologa de disnea severa secundaria a derrame masivo. Nunca se deben drenar ms de 1.200 mL en un solo procedimiento por el riesgo de edema pulmonar de reexpansin o hipotensin. El tratamiento ptimo de los trasudados reside en el manejo adecuado de la patologa de base. Exudados: el tratamiento depende de la causa. En el caso de derrame paraneumnico, que es la causa ms frecuente de exudado, existe una clasificacin propuesta por Light que permite hablar el mismo lenguaje y decidir el manejo: Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Tipo V: Tipo VI: No significante. <1 cm de ancho en la radiografa lateral de trax. Manejo: Observacin y control clnico y radiolgico. Derrame paraneumnico tpico. Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal. Manejo: antibiticos y toracentesis repetidas. Derrame pleural complicado lmite Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal. Manejo: antibiticos y toracostoma cerrada vs. toracentesis repetidas. Derrame complicado simple. Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos. Manejo: antibioticoterapia y toracostoma cerrada. Derrame complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Manejo: antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza. Empiema simple. Material purulento. Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Segn evolucin, ciruga. Empiema complicado. Igual que el anterior, pero multiloculado. Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza.

Tipo VII:

El tratamiento del empiema debe cumplir tres requisitos: antibiticos, drenaje y obliteracin del espacio pleural (expansin pulmonar).

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En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetraconjugados). La actinomicosis y la nocardiosis pulmonar son tratadas por periodos prolongados con el antibitico especfico y con drenaje con tubo de trax. La aspergilosis pulmonar debe manejarse con reseccin de la pleura comprometida y anfotericina B. La pleuritis secundaria a infeccin viral resuelve espontneamente en un par de semanas. La pleuritis reumatoidea se maneja con antiinflamatorios no esteroideos y en ocasiones con corticoides orales. La pleuresa lpica tiene una mejor respuesta al manejo con corticoides. El derrame por embolia pulmonar, aunque sea hemorrgico, no contraindica la anticoagulacin. MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO Los derrames pleurales malignos por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfoctico, con glucosa <60 mg/dL y antgeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL. El rendimiento diagnstico de la citologa es de 60% para malignidad. La sensibilidad de la citologa en combinacin con biopsia percutnea con aguja puede llegar a 80%, mientras que la de la biopsia pleural guiada por toracoscopia est por encima de 95%. El tratamiento del derrame pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleurodesis posterior al drenaje teraputico del derrame, se produce rpida acumulacin en el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea efectiva, el pulmn debe estar expandido. Los agentes utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomycina, talco) y citostticos (cisplatino). Estos ltimos son menos utilizados por sus resultados inferiores. Existe tambin la pleurodesis mecnica (abrasin directa). El agente ms utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, en una dosis entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflacin (toracoscopia, toracotoma) o por instilacin de 5 g de talco disueltos en 100 mL de solucin salina a travs del tubo de toracostoma.

4.0 Definiciones: Derrame pleural: acumulo normal de liquido (sangre, pus, etc.) en espacio pleural. Pleuras: capas de tejido seroso que cubre los pulmones y la pared interna del trax, encargadas de la produccin, metabolismo y absorcin del lquido pleural. Toracentesis: procedimiento medico con fines diagnsticos y de tratamiento, que consiste en la extraccin del lquido anormalmente acumulado en el trax. Identificado como derrame pleural.

Hemotrax: acumulo de sangre en espacio pleural.

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Hemoneumotorax: .acumulo de aire y liquido en el espacio pleural. Piotorax: acumulo de lquido purulento en espacio pleural. Neumotrax: acumulo de aire en espacio pleural. Presin Hidrosttica: presin que ejerce un liquido sobre los vasos sanguneos Transudado: liquido pleural producto del aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin oncotica sistmica, que produce fuga de liquido filtrado de la sangre hacia el espacio pleural. Exudado: liquido acumulado en el espacio pleural rico en protenas, clulas inflamatorias que corresponde a procesos inflamatorios propios del pulmn o de las pleuras, esta inflamacin puede ser de causa infecciosa, malignidad u otro tipo de procesos locales. Presin oncotica: presin que ejercen las molculas dentro de los vasos sanguneos y que impide la salida del lquido intravascular hacia el exterior.

5.0 Contenido:

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El enfoque de los pacientes con derrame pleural debe de ir desde la atencin medica inicial, ya sea en urgencias o durante la hospitalizacin. Descripcin del procedimiento
N Actividad rea responsable Persona responsable Descripcin Documento observacione s

Atencin inicial

Urgencias u hospitalizacin

Mdicos Generales Internos especialistas En Urgencias o Salas Mdicos Internos Generales residentes especialistas

Atencin medica (historia Clnica completa) Toma de Placas de Rx de trax P a y lateral

Detectar las patologas que mas comnmente cursan con derrame pleural . Signos de derrame pleural

Rx trax

de

Urgencias U hospitalizacin

Rx de trax

Urgencias U hospitalizacin

Mdicos internos , generales Residentes especialistas

Tomar Rx de trax en decbito Lateral con Rayo horizontal

Observar si hay desplaza-miento del Liquido y del tamao del derrame

Concenti-miento informado

Urgencias U hospitalizacio n

Usar el Medico que va formato a realizar la Establecido toracentesis por la Clnica

Explicar Claramente A el paciente las Indicacione s los beneficios de la toma del examen y efectos adversos

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5 toracentesis

Urgencias Mdicos U residentes o hospitalizacio especialistas n

(ver procedimient o)

Protocolo de toracentesi s

Tomar las muestras para los examenes

Manejo de las muetras

Enfermeria

Enfermeras Auxiliares de enfermeria

Rotular todas Las muestras (fecha, hora, nombre del paciente, tipo de muestra, cama del paciente y servicio que manda la muestra) Segn protocolo de laboratorio Protocolo Interno del laboratorio

Personal de enfermeria debe ser responsable del manejo de las muestras.

Procesami-ento de las Muestras e informe de resultado Lectura e Interpretaci n de los resultados

Laboratorio clinico

Bacteriologo Y auxiliares De laboratorio Medico interno Residente internista

Informar con prontitud los resultados Los medicos segn sus conocimie ntos toman las conductas segn los resultados.

Urgencias U hospitalizacio n

Enfermeria le reporta a los medicos disponibles los resultados para que estos tomen conducta

Segn textos de medicina

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DERRAME DERRAME PLEURAL PLEURAL


RX LATERAL RX LATERAL > CM > 11CM SI SI NO NO INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIACA OBSERVAR OBSERVAR

NO NO

SI SI

TORACENTESIS TORACENTESIS OBSERVAR OBSERVAR TRANSUDADO TRANSUDADO EXUDADO EXUDADO Glucosa Glucosa histoqumico histoqumico citologa citologa cultivo cultivo

INVESTIGAR: INVESTIGAR: Falla cardiaca Falla cardiaca Sndrome nefrotico Sndrome nefrotico Cirrosis Cirrosis Tromboembolismo Tromboembolismo Pulmonar Pulmonar hipoproteinemia hipoproteinemia

linfocitico linfocitico

Estudios para Estudios para Tuberculosis Tuberculosis Neoplasia? Neoplasia?

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6.0 toma de la toracentesis : como ya se menciono la toracentesis es la tcnica que permite


la extraccin de una acumulacin anormal de aire o lquido entre la pleura visceral y parietal, mediante la insercin percutnea de una aguja o catter en el espacio pleural. Hablamos, por tanto, de una puncin transtorcica. Por definicin, la toracocentesis es una tcnica mdica. Esta puede ser diagnostica o teraputica. 6.1Contraindicaciones: Cantidad mnima de derrame (menor a 1 cm) Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ditesis hemorrgica. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida (que sea la causa del derrame). Enfermedad cutnea en el punto de puncin (Iinfeccion). 6.2 recurso humano: medico general con experiencia, medico residente supervisado, especialista en medicina interna o cirugia general. Acolitado por servicio de enfermeria o por otro medico.

6.3 recurso material: guantes estriles, gorro y mascarilla. Gasas estriles. Campo estril Solucin yodada o alcohol Anestsico local: lidocana 1%. Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la infiltracin de la piel. Llave de tres pasos. Jeringa de 10ml, 20ml 50 ml desechable (el tamao de la jeringa vendr determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer). Sistema de fijacin: pinzas hemostticas curvas y esparadrapo.

Jeringa de gases (con heparina) Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica. Tubos de cultivo aerbico y anaerbico. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos. Tubo estril sin aditivos de reserva (recomendable).

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Descripcin del procedimiento: antes de proceder a la toma del examen se debe de tener la aprobacin del paciente y / o los familiares, diligenciando el formato institucional de consentimiento informado. Posteriormente a esto se debe de:

Actualmente la principal recomendacin es hacer la toracentesis guiada por ecografa Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno. Administrar oxgeno Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va venosa perifrica. Preparacin de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en funcin de los parmetros solicitados por el facultativo en la peticin de analtica).. Delimitar bien la zona donde se va a realizar la puncin y ubicar a el paciente en una posicin en la que este cmodo, por ejemplo si el abordaje es en la parte posterior se debe de colocar a el paciente sentado, inclinado hacia delante a unos 30 con los brazos apoyados en una mesa. Limpiar el rea con la solucin disponible Ubicar el campo estril

Puncin: Infiltracin con anestsico local. La infiltracin se realizar por planos (piel, tejido celular subcutneo, msculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la costilla inferior a nivel del 7mo espacio intercostal cerca de el borde inferior de la escpula. Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetracin en el espacio pleural con la salida del liquido del derrame pleural. Por el mismo punto, introducir la aguja o catter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la insercin mientras se aspira. Se deben tomar las muestras necesarias. Se rotula cada uno de los frascos con la fecha, hora, nombre del paciente, numero de cama, servicio de donde proviene la muestra. Dentro de las complicaciones de la puncin esta la de neumotrax. Por eso el paciente debe de quedar en observacin por un tiempo prudente, y si es necesario tomar radiografa de control posterior a el procedimiento.

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7.0 referencias bibliograficas: :

1. Mark Cohen, MD; and Steven A. Sahn, MD, FCCP Resolution of Pleural
Effusions*CHEST 2001; 119:15471562.

2. JOS M. PORCEL, M.D., Arnau de Vilanova University Hospital, Lleida, Spain a. RICHARD W. LIGHT, M.D., Saint Thomas Hospital, Nashville, Tennessee
Diagnostic

b. Pleural Effusion in Adults Volume 73, Number 7 April 1, 2006. 3. Richard W. Light M.D. PLEURAL EFFUSION. N Engl J Med, Vol. 346, No. 25
a. JUNE 20, 2002.

4. John E. Heffner, MD. Discriminating Between Transudates and Exudates. Clin Chest
5. Med 27 (2006) 241 252

6. C W H Davies, F V Gleeson and R J O Davies. BTS guidelines for the management of


pleural. , THORAX.JNL, on 17 August 2009. 7. Todd W. Thomsen, M.D., Jennifer DeLaPena, M.D., and Gary S. Setnik, M.D.

a. Thorasentecis, N Engl J Med 2006.


b. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams 8. & Wilkins, 2001. a. Shinto RA, Light RW. Effects of diuresis on the characteristics of pleural 9. fluid in patients with congestive heart failure. Am J Med 1990;88:230-4. a. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, et al. Value of chest ultrasonography 10. versus decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 11. 1986;133:1124-6. a. Aleman C, Alegre J, Armadans L, et al. The value of chest roentgenography 12. in the diagnosis of pneumothorax after thoracentesis. Am J Med 13. 1999;107:340-3. a. Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid: their value in 14. differential diagnosis. Arch Intern Med 1973;132:854-60. a. Broaddus VC, Light RW. What is the origin of pleural transudates and 15. exudates? Chest 1992;102:658-9. a. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: 16. the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 17. 1972;77:507-13.

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