ABORDAJE AXILAR

Servando Lpez - Complexo Hospitalario Universitario A Corua. A Corua. Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

1. INTRODUCCIN
El bloqueo axilar del plexo braquial es el abordaje ms frecuentemente realizado ya que es el que dominan un mayor nmero de anestesilogos. Influye la conjuncin de dos circunstancias, por una parte la sencillez tcnica y por otra, la baja incidencias de complicaciones. Esta relacin favorable entre la facilidad de realizacin y el riesgo de complicaciones, lo convierten en la tcnica ideal para ciruga ambulatoria1 y para la poblacin peditrica2,3. El bloqueo que se consigue con esta tcnica, es adecuado para procedimientos en la parte distal del miembro superior aunque tambin es posible realizar de forma satisfactoria ciruga del codo. No obstante, el bloqueo axilar no es el ms apropiado para intervenciones sobre el brazo ni en pacientes con limitacin de la abduccin.

2. RECUERDO HISTRICO
Las tcnicas de bloqueos nerviosos perifricos aparecen temprano en la historia de la anestesia. Fueron inicialmente unos cirujanos, Halsted y Hall4,5 hacia 1890, quienes describiendo la inyeccin bajo visin directa en el campo quirrgico de cocana, como anestsico local (AL), en nervios localizados perifricamente: musculocutneo, supratroclear, cubital e infraorbitario. El primer bloqueo axilar por va transcutnea fue descrito, en 1911, por Hirschel6. Posteriormente, el desarrollo de la tcnica ha estado marcado por los estudios anatmicos y el avance tecnolgico, con un importante condicionante, el elevado porcentaje de bloqueos incompletos. Burnham7, en 1958, cirujano de Utah explorando la axila de un nio herido, observ que el paquete vasculonervioso a nivel de la axila estaba rodeado de una fascia, que rellen con solucin anestsica, describiendo el tpico clic que se percibe al atravesar la vaina. De Jong8, en 1961, calcul que si se asuma la forma piramidal del espacio axilar, se necesitaban 42 ml de volumen para alcanzar la apfisis coracoidea, llegando a la salida del nervio musculocutneo, con lo que se garantizaba su bloqueo, es decir, crea el concepto de dispersin proximal del AL. Un ao ms tarde, Eriksson y Skarby 9, colocaron un torniquete distal a la aguja para facilitar ese desplazamiento proximal. En 1979, Winnie y col10, recomendaron la presin digital en la vaina neurovascular en sustitucin del torniquete y recomendaban la aduccin del brazo tras la inyeccin de AL, ya que la cabeza del humero abducida comprima la vaina. Posteriormente se demostr que ambas maniobras eran inefectivas11,12,13. Thomson y Rorie14, en 1983, sugirieron la existencia de septos conjuntivos en el espacio axilar que podra explicar la mala difusin del AL y por tanto, una explicacin anatmica racional de los bloqueos fallidos. Los estudios anatmicos de Lassale y Ang15 en 1984 y Vester Anderson16 en 1986, encontraron un espacio interfascial que contena el mediano y el cubital, raramente el msculo cutneo y ocasionalmente el nervio radial, de manera que la solucin anestsica podra tener problemas para alcanzar el espacio retroarterial axilar, que es la ubicacin ms usual de los nervios axilar y radial, explicando as porque es el bloqueo de estos nervios el ms frecuentemente fallido. En 1987, Partridge y col17 describieron

los septos interneuronales, que se rompan fcilmente con la inyeccin de ltex. Klastad y col18, ya en 2002, investigaron la dispersin del AL a travs de un catter axilar usando imgenes de resonancia nuclear magntica. Encontraron que en la mayora de los pacientes la dispersin del AL era desigual y el efecto clnico inadecuado. Sobre la existencia y el tipo de vaina aponeurtica se ha escrito mucho desde hace aos sin existir todava evidencia firme que demuestre o invalide su existencia23. Parece que los estudios con cadveres19,20,21 y el conocimiento de la embriologa y desarrollo nervioso permite concluir que todos los grandes nervios y plexos nerviosos se encuentran rodeados de tejido conectivo o vainas aponeurticas. Franco22, como resultado de sus estudios anatmicos, niega la existencia de tejidos divisorios, de septos interfasciales, dentro de la vaina y justifica la existencia de bloqueos fallidos por la existencia de planos por fuera del epineuro con baja resistencia a la dispersin longitudinal del AL, con lo que se limita la dispersin circunferencial del frmaco, simulando as, un fenmeno de robo.

3. ANATOMA
El conocimiento anatmico es el factor individual ms importante para la realizacin de tcnicas regionales, con independencia del mtodo de localizacin utilizado. La mejora en la realizacin de las tcnicas est directamente relacionada con el aumento en el conocimiento de los detalles anatmicos que permiten realizar bloqueos de forma segura, exitosa y confortable23. La realizacin del bloqueo axilar requiere el conocimiento de la estructura y organizacin del plexo a ese nivel, pero tambin es necesario reconocer el origen, trayecto y relaciones anatmicas del plexo, tanto para el uso de neuroestimulacin como para la localizacin con ultrasonografa, donde adems es necesario conocer la sonoanatoma.

ORIGEN
El plexo braquial est formado por las divisiones anteriores de los nervios espinales, de C5 a T1, con aportaciones variables de C4 y T2. Los diferentes elementos que forman el plexo viajan a travs de una serie de regiones hasta alcanzar la parte distal de la axila, donde se originan las ramas terminales24,25,26. Las races cervicales que forman el plexo braquial se localizan en la parte mas inferior del rea paravertebral cervical, en un espacio triangular delimitado por los msculos escalenos anterior y medio, al atravesar el espacio interescalnico, se produce una redistribucin de los haces nerviosos que pasan a formar tres troncos, que discurren bajo la clavcula donde cada uno de ellos origina dos divisiones: anterior y posterior. Las seis divisiones alcanzan el pex axilar donde se reagrupan para formar tres fascculos que rodean a la arteria axilar, cubiertos en superficie por los msculos pectoral mayor y menor, en cuyo borde lateral se originan las ramas terminales. El fascculo posterior se convierte en el nervio radial y axilar, el fascculo medial origina parte del nervio mediano, el cubital, el braquial cutneo medial y antebraquial cutneo medial. El fascculo lateral origina el resto del nervio mediano y el musculocutneo. La zona diana del bloqueo axilar es, obviamente, la axila, que debe observarse de forma tridimensional, como una pirmide cuadrangular cuyo extremo proximal, o pex, est

formado por la unin de la clavcula con la primera costilla y cuyo extremo distal o base se localiza en el punto donde el brazo y la caja torcica se unen. El rea situada por debajo de la clavcula, con los msculos pectoral mayor y menor como pared anterior, tiene como contenido una vaina neurovascular rodeada de abundante tejido conectivo y grasa. Esta zona se conoce como regin infraclavicular, pudiendo diferenciar dos grandes grupos de abordajes, los infraclaviculares, a travs de la pared anterior del espacio axilar, o bien los axilares propiamente dichos, de los que se ocupa este captulo, que se realizan a travs de la base del espacio axilar. La zona de puncin del abordaje axilar del plexo braquial es a nivel del hueco axilar, delimitado en superficie por los msculos pectoral mayor, bceps, coracobraquial, trceps y dorsal ancho (Fig. 1). En el vrtice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascculos, pero a nivel de la articulacin escpulo-humeral, correspondindose con el borde lateral del pectoral menor, se originan sus ramos colaterales y terminales. Sealar la importancia, por una parte, de conocer la anatoma a este nivel y por otra parte, que las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios mediano, radial, cubital y cutneo medial del antebrazo discurren rodeados por una vaina aponeurtica, por fuera de la cual se localizan los nervios musculocutneo, axilar, intercostobraquial y el nervio cutneo medial del brazo (Fig. 2 y 3).

Estructuras que delimitan el hueco axilar

Posicin nervios a nivel axilar

Anatoma del plexo braquial a nivel axilar

Trayecto
Repasaremos el recorrido del plexo braquial despus de dejar la coracoides para llegar al hueco axilar. El nervio axilar sale del fascculo posterior formando un ngulo para ir hacia el deltoides al cual inerva (abandona la vaina a nivel de la apfisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro). El nervio musculocutneo, rama del fascculo lateral, discurre en sentido oblicuo a travs del msculo coracobraquial y abandona la vaina la mayora de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor. Es fundamental el conocimiento de la disposicin de los nervios en relacin con la arteria a nivel de la axila, as, el mediano y el musculocutneo discurren por la parte superior, mientras que el cubital y el radial lo hacen en la zona inferior. La profundidad a la que se localizan es variable, aunque generalmente, mediano y cubital son ms superficiales que musculocutneo y radial. La arteria axilar es la referencia ms relevante, los nervios mantienen una orientacin ms o menos predecible con respecto ella (Fig. 4), de manera que el nervio mediano est por encima, el cubital por debajo, el radial por detrs y lateral. El nervio musculocutneo, sin embargo, se encuentra ms alejado, en el interior del msculo coracobraquial. El nervio intercostobraquial, un ramo del intercostal (T2), suele bloquearse con una infiltracin subcutnea por encima de la arteria, sin embargo, se puede garantizar una anestesia adecuada para el torniquete si el habn subcutneo se ampla 1-2 cm en direccin caudal y ceflica.

Posicin de los componentes del plexo braquial a nivel axilar.

DISTRIBUCIN23
Los territorios de inervacin cutnea, muscular y sea y las respuestas musculares a la neuroestimulacin se reflejan en la (Tabla I, Fig. 5).

El nervio radial (C5-C6-C7-C8-T1) aporta inervacin a la piel de la parte posterior y lateral del brazo hasta el codo, la parte posterior del antebrazo hasta la mueca, la parte lateral del dorso de la mano, la superficie dorsal de los tres dedos y mitad del cuarto . Proporciona inervacin motora al trceps, parte del braquial, braquioradial, extensor radial del carpo y a todos los msculos extensores del compartimento posterior del antebrazo. Su lesin produce una caracterstica mueca cada. El nervio mediano (C5-C6-C7-C8-T1) no da ramas cutneas ni motoras en la axila para el brazo. En el antebrazo, proporciona inervacin motora para el compartimento anterior, excepto para el flexor cubital del carpo y para la mitad medial del flexor digital profundo. En la mano, proporciona inervacin motora para la eminencia tenar y para los dos primeros lumbricales. Es responsable de la inervacin sensitiva de la mitad lateral de la palma de la mano y del dorso de los tres primeros y de la mitad del cuarto dedo hasta el lecho ungueal. El nervio cubital (C8-T1) tampoco da ramas en la axila para el brazo. Sus componentes motores proporcionan inervacin al flexor cubital del carpo y a la mitad medial del flexor digital profundo. En la mano, proporciona inervacin motora para todos los pequeos msculos de la mano, excepto para la eminencia tenar y para los dos primeros lumbricales (nervio mediano). Las ramas sensitivas proporcionan inervacin al tercio medio tanto de la palma como del dorso de la mano y al dorso del quinto dedo y cara medial del cuarto dedo. Existen dos nervios puramente sensitivos, por una parte el nervio braquial cutneo (T1) que inerva la piel de la zona medial del brazo donde se une al nervio intercostobraquial, rama del segundo intercostal (T2) y por otra parte el antebraquial cutneo (T1) que proporciona inervacin a la cara medial del antebrazo.

El nervio musculocutneo (C5-C6-C7) proporciona inervacin motora a los msculos coracobraquial, bceps y al braquial. En el codo, se convierte en puramente sensitivo, inervando la parte lateral anterior del antebrazo hasta la mueca.

INERVACIN MOTORA

INERVACIN SENSITIVA

Musculocut neo

Coracobraquial, bceps braquial, braquial

Lateral antebrazo

Mediano

Mitad externa de la palma de la mano y Flexor digital superficial, pronadores, la palma de los 3 primeros dedos y mita flexor carpo, palmar largo del 4

Radial

Braquiorradial, abductor largo pollicis, msculos extensores de la mueca y Cara posterior de toda la extremidad dedos

Cubital

Abductor interseos y msculos intrnsecos de la mano

Parte interna de la mueca y mano

Tabla 1

Territorios inervados por cada nervio y respuesta a la neuroestimulacin

4. INDICACIONES
Las indicaciones ms comunes para la realizacin de un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar son la ciruga de codo, antebrazo, mueca y mano. Es una tcnica ideal para ciruga ambulatoria. Es posible utilizarla como tcnica analgsica en caso de necesitar rehabilitacin o movilizacin de un miembro doloroso. En caso de colocacin de un

catter, los autores recomiendan utilizar preferiblemente el rea infraclavicular, al ser un rea ms limpia, menos mvil y tcnicamente ms sencilla27.

5. CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son:

negativa del paciente existencia de un traumatismo o distorsin anatmica de la zona, imposibilidad para la abduccin del brazo, presencia activa de infeccin en el lugar de puncin, historia de alergia a AL, linfadenopata axilar coagulopata severa. con enfermedades

Adems, se recomienda evitar este bloqueo en pacientes neurolgicas severas preexistentes en la extremidad superior.

6. MONITORIZACIN Y SEDACIN
La realizacin de la tcnica se llevar a cabo bajo monitorizacin estndar (electrocardiograma, pulsioximetra y presin arterial no invasiva), asepsia y en un lugar con disponibilidad de material y frmacos para realizacin de reanimacin cardiopulmonar. Resulta muy apropiada una correcta sedacin, ya que la tcnica, sobre todo si se realiza estimulacin mltiple puede ser poco confortable. Una adecuada sedacin y analgesia (benzodiacepinas y opiodes), puede mejorar la aceptacin del bloqueo, aumentar el confort, disminuir la ansiedad y favorecer la relajacin muscular28, lo que permite una manipulacin precisa de la aguja y una mejor interpretacin de las respuestas musculares obtenidas.

7. TCNICA DE BLOQUEO MEDIANTE NEUROESTIMULACIN

En la historia de la anestesia locorregional existen mltiples tcnicas para la realizacin de bloqueos nerviosos perifricos, cuyo objetivo era localizar la estructura nerviosa a bloquear sin lesionarla. Se han desarrollado dos tendencias claramente diferenciadas para intentar conseguir una anestesia completa de todas las ramas del plexo. Hasta los aos 1960 29, las tcnicas ms utilizadas eran la de inyeccin doble o mltiples, para intentar asegurar una extensin homognea del bloqueo. Sin embargo tras la propagacin del descubrimiento de una vaina que englobaba a todos los nervios 8, se consider que con una inyeccin, con volumen adecuado, sera suficiente, ya que se presupona la dispersin proximal de la solucin anestsica. Sin embargo, exista una gran cantidad de analgesia inconsistente, parcheada, a pesar de volmenes 30,31 elevados fundamentalmente a expensas del territorio de los nervios radial y axilar, por eso se desarrollaron la tcnica de doble inyeccin transarterial, con depsito del AL en la parte anterior y posterior de la arteriai32,33. En los aos ochenta34, se desarroll el uso de una corriente elctrica que provocase respuestas motoras al estimular una estructura nerviosa, levantado grandes expectativas35. La neuroestimulacin permite la inyeccin fraccionada de AL de modo dirigido y, a diferencia de la tcnica de induccin de parestesias por aguja, con una baja probabilidad de traumatismo nervioso directo por aguja. Esta tcnica demostr su efectividad en cuanto al porcentaje de xitos, sobre todo por la posibilidad de estimulacin mltiple. Existen mltiples estudios que avalan la superioridad de la multiestimulacin al aumentar el porcentaje de xito y disminuir el tiempo de latencia.36,37,38 La neuroestimulacin consiste en la estimulacin elctrica de un nervio que, en caso de que sea motor se evidencia con contracciones musculares del territorio afecto36, con ello podemos localizarlo y en funcin de la intensidad de estmulo que se precise, su distancia a la punta de la aguja. Actualmente, en el bloqueo axilar, se considera que el mayor porcentaje de xitos y menor dosis de AL se logra con el uso de la estimulacin mltiple38, buscando una triple respuesta: mediano, musculocutneo y radial o cubital. Es importante la conjuncin de conocimiento anatmico, es decir, como se distribuyen los nervios alrededor de la arteria axilar a nivel de la zona de puncin y por otra parte, cual es la respuesta motora que se asocia con cada nervio y los territorios inervados por cada uno de los componentes del plexo braquial La demostracin de que existan septos incompletos que dividan la vaina axilar17,39 rechazan el concepto de estructura unicompartimental10, que defenda que la inyeccin nica de una solucin de AL difunda fcilmente a todos los compartimentos del plexo braquial y que constituta la base de la inyeccin nica simple. El descubrimiento de esta distribucin anatmica desemboc en distintos estudios que comparaban los resultados con diferentes mtodos de localizacin (parestesia, inyeccin transarterial, insercin de catter en la vaina, neuroestimulacin) y que mostraron que, independientemente de la tcnica utilizada, se obtena un mayor xito cuando la dosis de AL se divida en dos o mas administraciones40,41. Desde la introduccin de la neuroestimulacin, diferentes estudios han comparado la eficacia del bloqueo del plexo tras localizar una o varias respuestas35,42, que muestran que la estimulacin mltiple

tiene un xito mayor que la estimulacin nica. Ms aun, el obtener tres o cuatro respuestas nerviosas supone el ndice ms alto de bloqueo sensitivo completo43,44,45

8. MATERIAL
El material necesario para realizar este bloqueo es:

aguja aislada punta roma para neuroestimulacin de 50 mm (si la constitucin del paciente lo determina puede necesitarse un tamao diferente) estimulador de nervio perifrico y electrodo de superficie agujas de infiltracin local gasas, guantes estriles, lpiz y regla para dibujar las referencias de superficie jeringas preparadas con la solucin de AL a utilizar

9. POSICIN
La posicin ideal del paciente para realizar la tcnica es en decbito supino con el brazo a bloquear en abduccin de 90, el antebrazo en flexin sobre el brazo y el dorso de la mano descansando sobre la cama. Debemos evitar la excesiva abduccin del hombro ya que dificulta la palpacin de la arteria y puede producir un estiramiento y fijacin del plexo braquial favoreciendo la posibilidad de dao nervioso durante el avance de la aguja (Fig. 6).

10. REFERENCIAS ANATMICAS

Las referencias anatmicas que se deben tener presentes para realizar un bloqueo axilar son, en primer lugar, el pulso de la arteria axilar, mediante palpacin o en algunos pacientes, de manera visual. Por otra parte, es importante reconocer las estructuras musculares que rodean la zona de puncin, como son el msculo trceps, bceps braquial, el msculo coracobraquial (en cuyo interior suele discurrir el nervio musculocutneo) y el borde inferior del msculo pectoral mayor. Tambin es importante realizar un reconocimiento visual y tctil, antes de la colocacin del paciente para la tcnica, de la zona de la articulacin glenohumeral y de la apfisis coracoides, ya que constituye una de las reas de referencia para dirigir la aguja.

Marcamos en rojo la arteria

11. LOCALIZACIN

Para un correcto abordaje es necesaria una visin completa de la extremidad para percibir las contracciones musculares y poder redirigir la aguja cuando lo creamos oportuno. Una vez localizado el latido de la arteria, la mantenemos fija con los dedos y puncionamos ligeramente por encima, nicamente unos milmetros, en direccin al hueco axilar, formando ngulo agudo con la piel, tangencialmente a la arteria, buscando el nervio mediano, teniendo en cuenta que se encuentra muy superficial, sobre todo en pacientes con poco panculo adiposo, por lo que la entrada de la aguja debe ser delicada y suave. La intensidad inicial de estimulacin estar entre 0,5-1 miliamperios (mA) segn el grado de experiencia y la susceptibilidad al dolor del paciente. El objetivo es mantener una respuesta motora adecuada en cada uno de nuestros nervios-objetivo por debajo de 0,5 mA, idealmente 0,3 mA. Si se mantiene la respuesta por debajo de 0,2 mA, corremos el riesgo de estar intraneurales y de lesionar el nervio. Tras localizar la respuesta motora adecuada a la intensidad ptima, inyectaremos el AL, por supuesto, siempre aspirando previamente, ya que aunque sea una maniobra de dudosa eficiencia, su realizacin no tiene efectos secundarios y puede ayudarnos a localizar puncin intravascular. La inyeccin de lquido implica un cese de la respuesta motora que podemos recuperar si aumentamos la intensidad. Tras ello, continuaremos inyectando de forma fraccionada el volumen correspondiente. La inyeccin nunca se har contra resistencia excesiva o si el paciente manifiesta dolor. La direccin para localizar el nervio musculocutneo, que recordemos que se encuentra por encima de la arteria y fuera de la vaina, en el interior del msculo coracobraquial, es desde el mismo lugar de puncin anterior, sin retirar completamente la aguja para evitar una nueva puncin, se dirige la aguja craneal, posterior y superior, es decir, hacia la coracoides del paciente. Al localizar la respuesta volvemos a repetir la misma maniobra que con el nervio mediano: mantener la respuesta motora con intensidad por debajo de 0,5 mA e inyeccin fraccionada del AL que produce la desaparicin del movimiento muscular. La bsqueda del cubital y del radial es ms compleja, sobre todo si ya se han realizado infusiones de volumen que pueden desvirtuar la anatoma. Buscaremos inferior y posteriormente a la arteria hasta encontrar respuestas caractersticas de cada uno de ellos. En numerosas ocasiones existen anastomosis entre los nervios mediano y cubital por lo que son habituales las respuestas mixtas de ambos nervios.

Introduccin de la aguja por encima de la arteria axilar para localizar los nervios mediano y musculocutneo.

Introduccin de la aguja por debajo de la arteria para localizar los nervios radial y cubital.

RESPUESTAS MUSCULARES
Es fundamental reconocer cada respuesta motora, a que grupo muscular se corresponde y que nervio es el responsable de dicha contraccin (Tabla II) (Aproximadamente en un 21-23% de los pacientes existen anastomosis entre nervio mediano y cubital (anastomosis de Martn-Gruber) y entre mediano y musculocutneo (38%). Esto podra hacer difcil la interpretacin de las respuestas encontradas al estimular cualquiera de estos nervios.

NERVIO

RESPUESTA MOTORA

Mediano

Flexin palmar pura de la mueca. Flexin dedos 2-5 en la articulacin metacarpofalngica. Oposicin pulgar. Pronacin de la mano.

NERVIO

RESPUESTA MOTORA

Cubital

Flexin 4 y 5 dedo. Aduccin pulgar

Radial

Extensin codo- mueca-dedos

Musculocutn eo

Flexin- supinacin del brazo

Tabla 2 Nervio, respuesta motora y relacin con arteria

Accin del nervio mediano. Flexin de los dedos 2-5 a nivel de la articulacin metacarpofalngica.

Accin nervio mediano. Pronacin de la mano.

Accin nervio cubital. Flexin 4 y 5 dedo

Accin nervio radial. Extensin del brazo

Accin del nervio radial. Extensin de la mueca.

Accin nervio radial. Extensin de dedos.

Accin nervio musculocutneo. Flexin del brazo por contraccin del bceps.

Para tener xito en la realizacin de la tcnica debemos conocer la localizacin de cada uno de los nervios terminales del plexo braquial con respecto a la arteria pero es importante recordar, aunque existe una gran variabilidad anatmica.

Posicin habitual de los componentes del plexo braquial a nivel axilar.

Posicin de los componentes del plexo braquial a nivel axilar y variabilidad encontrada en la posicin de los tres componentes principales del plexo braquial.

12. RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES

El bajo nmero de complicaciones con este abordaje lo convierte en tcnica de eleccin para la enseanza de tcnicas de bloqueo del plexo braquial. Los autores recomiendan el aprendizaje de esta tcnica siguiendo un orden en el bloqueo de las distintas ramas terminales, de manera que la bsqueda de respuestas se convierta en algo mecnico que facilite la realizacin de la tcnica y la disminucin de molestias para el paciente. En pacientes obesos, la palpacin de la arteria axilar puede ser imposible, por lo que las referencias anatmicas se convierten en imprescindibles. Recomendamos iniciar la puncin a nivel del hueco axilar en la parte inferior del msculo coracobraquial. La primera respuesta muscular obtenida ser la que nos oriente en nuestra posicin con respecto al plexo, por ejemplo, si encontramos musculocutneo la situacin es por fuera de la vaina y muy superiores a la arteria. La sedacin correcta de los pacientes es un factor importante, tanto para el xito del bloqueo como para evitar un recuerdo traumtico de la tcnica. En ocasiones, resulta complejo diferenciar las respuestas musculares, siendo til la palpacin del msculo que se contrae para identificar el nervio estimulado.

Para alcanzar un elevado porcentaje de xito, recomendamos localizar tres respuestas: musculocutneo, mediano y cubital y/o radial.

13. ANESTSICOS LOCALES

El tipo de AL que usemos depender de la duracin de la ciruga y de las necesidades de analgesia postoperatoria que se precisen. El volumen total se encuentra entre 10-12 ml por respuesta encontrada hasta un total de 35-40 ml cuando utilizamos neuroestimulacin:

14. COMPLICACIONES
El bloqueo axilar presenta una tasa de complicaciones muy baja. Las lesiones nerviosas y los efectos adversos sistmicos son las complicaciones ms significativas que se asocian al abordaje axilar. La aseveracin de que las neuropatas son ms frecuentes cuando se buscan parestesias puede ser valida pero no est respaldada por los datos disponibles. Incluso, cuando no se buscan parestesias, a menudo se producen de manera involuntaria. En general, el bloqueo axilar del plexo braquial se asocia con una baja incidencia de lesiones neurolgicas, siendo la mayora de tipo neurapraxia, con buen pronstico y recuperacin en pocas semanas. La inyeccin de grandes volmenes de AL y en particular con el abordaje transarterial, aumenta el riesgo de inyeccin intravascular y de efectos adversos sistmicos. Los hematomas y las infecciones representan complicaciones raras. El bloqueo nervioso central y el neumotrax no son complicaciones de esta va de abordaje, como ocurre en otras tcnicas. Nota: Agradecer al Dr. Vicente Roqus la cesin de una parte de las imgenes

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introduccin

historia anatoma indicaciones contraindicac. monitor. y sedac. tcnica material posicin referencias localizacin recomendaciones anestsicos complicaciones bibliografa

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

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plexo braquial plexo lumbar plexo sacro columna vertebral

neuroestimulacin
generalidades miembro superior miembro inferior

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introduccin generalidades miembro superior miembro inferior bloqueos centrales

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