Anda di halaman 1dari 29

RENAL EMPHYSEMA

Rostini, Isqandar Masoud, Nurlaily Idris Subdivisi traktus urinarius, bagian Radiologi FK- UNHAS

I.

PENDAHULUAN Renal emphysema atau gas dalam ginjal jarang terjadi, merupakan infeksi

supuratif yang menghasilkan gas dari system pelvocalyceal, parenkim renal, jaringan perinephric dan retroperitoneum. Renal emphysema diklasifikasikan menjadi dua yaitu emphysematous pyelonephritis (EPN) dan emphysematous pyelitis ( EP). Klasifikasi ini penting untuk prognosis dan terapi. Emphysematous pyelonephritis merupakan infeksi necrotizing yang berat pada parenkim renal; disebabkan kuman- kuman infeksi yang menghasilkan gas di dalam system collecting, parenkim renal, dan atau jaringan perirenal. Terjadi pada lebih dari 90% pasien diabetes dengan kontrol gula darah yang jelek. Factor predisposisi lainnya termasuk obstruksi traktus urinarius, polycystic renal , tahap akhir penyakit-penyakit ginjal dan penyakit immunosupression. Sedang emphysematous pyelitis merupakan bentuk yang lebih ringan yaitu adanya udara hanya terbatas pada system pelvocalyceal.( 1,2,3 )

II.

INSIDENS DAN PREVALENSI

Emphysematous pyelonephritis (EPN)

merupakan kasus yang jarang

terjadi, hanya 1-2 kasus pertahun (USA). Biasanya mengenai orang tua pada kelompok umur 50- 70 tahun dengan perbandingan laki-laki perempuan 1: 2 serta biasanya unilateral dibandingkan bilateral (5-7% kasus) mengenai ginjal kiri (52%) dibandingkan ginjal kanan (43%). Lebih dari 90% kasus memiliki riwayat DM dan berhubungan dengan obstruksi. Emphysematous pyelitis (EP) umumnya berhubungan dengan uropathy obstuksi oleh karena batu, striktur atau neoplasma.( 4,5 )

III. ETIOPATOGENESIS ( 3,4,5 ,16 ) Penyebabnya adalah organisme yang sering ditemukan pada infeksi tractus urinarius bagian atas. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak (68%), organisme lainnya termasuk, klebsiella pneumonia (9%), proteus mirabilis, pseudomonas, enterobacter, candida dan species clostridia. Infeksinya bisa berupa infeksi tunggal dengan penyebabnya hanya satu mikroorganisme tapi bisa juga organisme campuran. Baru-baru ini entamoeba histolytica dan aspergillus fumigates pernah dilaporkan sebagai penyebab EPN. Beberapa factor resiko yang turut berperan dalam terjadinya EPN maupun EP adalah infeksi kronik tractus urinarius bagian atas, infeksi yang berulang, pasien DM dengan kadar glukosa tidak terkontrol, pasien dengan gangguan system imun, obstruksi ureter oleh karena batu maupun stenosis serta gagal ginjal pada tahap akhir dan polycystic renal. Pada tahun 1889, Muller pertama kali mengidentifikasi nitrogen, hydrogen dan karbon dioksida pada pasien dengan pneumaturia. Schainuck dan kawankawan menyatakan bahwa hasil fermentasi dari nekrosis jaringan menghasilkan karbon dioksida. Sebagai kesimpulan dari berbagai hasil penelitian menyatakan komponem utama gas pada EPN dan EP meliputi nitrogen (60%), hydrogen ( 15%), karbon dioksida (5 %) dan oksigen (8 %) Patogenesis terjadinya emphysematous pyelonephritis belum jelas, namun ada 4 faktor yang terlibat termasuk : 1. Bakteri yang menghasilkan gas 2. Kadar glukosa yang tinggi pada jaringan 3. Gangguan perfusi pada jaringan 4. Gangguan pada respon imun

Faktor host (tuan rumah) merupakan factor yang penting untuk pembentukan gas / udara dan penyebarannya. Iskemia jaringan, kandungan
2

glukosa yang tinggi dan obstruksi merupakan factor yang mendukung pertumbuhan mikroorganisme sedang produksi gas intraparenkim adalah karena fermentasi glukosa dalam jaringan yang terinfeksi dan nekrotik.

IV. ANATOMI Manusia memiliki dua buah ginjal yang terletak di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Bentuknya menyerupai kacang merah dengan

ukuran panjang 11 cm, lebar 6 cm, tebal 3 cm. Berat kira-kira 135-150 gr. Berwarna agak kecoklatan. Mempunyai ekstremitas kranialis dan ekstremitas inferior, facies anterior dan facies medialis. Pada pertengahan margo medialis terbentuk suatu cekungan yang dinamakan hilum renale, merupakan tempat masuk arteria renalis dan serabut-serabut saraf serta tempat keluarnya vena renalis dan ureter. Kedua ginjal dibungkus oleh suatu jaringan ikat (kapsula fibrosa). Kapsula fibrosa dibungkus oleh jaringan lemak (adipose tissue) yang bersamasama dengan jaringan ikat membentuk fascia renalis.(6 )

Gbr. 1. Anatomi renal .(7)

Struktur ginjal terdiri atas korteks renalis dan medula renalis, yang masing-masing berbeda dalam warna dan bentuk. Korteks renalis berwarna pucat, mempunyai permukaan yang kasar. Medula renalis terdiri atas piramidalis renalis (Malpighii) berjumlah antara 12-20 buah, berwarna agak gelap. Basis dari bangunan piramid ini disebut basis piramidis berada pada korteks, dan apeksnya dinamakan papilla renalis yang terletak menghadap ke arah medial, bermuara pada kaliks minor.(6 ) Diantara satu piramid dengan piramid lainnya terdapat jaringan korteks yang berbentuk kolumna, disebut kolumna renalis Bertini. Pada basis dari tiap piramid terdapat deretan jaringan medula yang meluas ke arah korteks disebut medullary rays. Tiap piramid bersama-sama dengan kolumna renalis bertini yang berada di sampingnya membentuk lobus renalis, berjumlah antara 5-14 buah. Pada tiap papilla renalis bermuara 10-40 buah duktus yang mengalirkan urine ke kaliks minor. Daerah tersebut berlubang-lubang dan dinamakan area kribrosa. Hilum renalis meluas membentuk sinus renalis, dan di dalam sinus renalis terdapat pelvis renalis, yang merupakan pembesaran dari ureter ke arah kranialis. Pelvis renalis terbagi menjadi 2-3 kalices renalis major, dan setiap kaliks major terbagi menjadi 7-14 buah kalices renalis minors. Ginjal difiksasi pada tempatnya oleh fascia renalis, korpus adiposum pararenale dan vasa renalis.(6 )
Vaskularisasi

Arteria renalis dipercabangkan oleh aorta abdominalis di sebelah kaudal dari pangkal arteri mesenterika superior, berada setinggi diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis I dan II. Arteri renalis dekstra memberikan percabangan yang berjalan menuju glandula suprarenalis dan ureter. Di dalam sinus renalis, arteria renalis mempercabangkan ramus primer yang disebut ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang kecil. Masing-masing arteri tersebut berjalan masuk ke dalam bagian anterior dan bagian posterior dari ginjal. Ramus primer mempercabangkan arteria interlobaris, berada diantara piramid, lalu berjalan pada basis piramid membentuk arkus yang disebut arteria arkuata. Dari arteria arkuata dipercabangkan arteria interlobularis. Ujung terminal arteri arkuata dan arteri interlobularis berjalan vertikal, paralel satu sama lain menuju ke korteks

renalis. Arteri interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan glomerulus disebut arteriola glomerulus efferens, selanjutnya membentuk pleksus arteriosus, dan dari pleksus tersebut dipercabangkan arteriola rekta yang berjalan menuju ke pelvis renalis.(6 )

Gambar 3. Arteri renalis (7 )

Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.(6 )

Nodus Limfatikus Pembuluh limfe pada ren membentuk tiga buah pleksus, yakni yang berada di dalam ren, yang berada di sebelah profunda kapsula dan yang berada di dalam korpus adiposum pararenalis.(6 )

Innervasi Pleksus renalis dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Serabutserabut dari pleksus tersebut tadi berjalan bersama-sama dengan vasa renalis. Pleksus suprarenalis juga dibentuk oleh percabangan dari pleksus coeliakus. Kadang mendapatkan percabangan dari nervus splanchnikus major dan pleksus renalis. Pleksus renalis dan suprarenalis mengandung komponen simpatis dan parasimpatis yang dibawa nervus vagus.(6 )

V.

DIAGNOSIS
(8, 9 )

1. GAMBARAN KLINIK

Pada tahap awal gambaran klinik renal emphysema mirip dengan infeksi tractus urinarius bagian atas. Biasanya ada demam, nyeri abdominal dan nyeri panggul , mual muntah, lethargi, dyspneu dan shock. Krepitasi pada area panggul bisa terjadi pada kasus EPN yang lanjut. Pneumaturi bisa pula ditemukan pada emphysematous cystitis.Baru-baru ini dilaporkan pula kejadian terjadinya emphysema subcutan dan pneumomediastinum. Dicurigai suatu renal emphysema bila infeksi ginjal tersebut sulit disembuhkan dan memanjang serta biasanya berhubungan dengan massa yang teraba pada area ginjal, diabetes atau obstruksi. Bila teraba krepitasi pada area panggul menandakan bahwa EPN sudah pada tahap lanjut dengan ekstensi ke perinephric space dan retroperitoneum. Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan kadar gula darah yang tinggi ( pada pasien DM ), leukocytosis ( hitung leukosit > 12 x 103 /l ,

thrombocytopenia ( hitung platelet < 120 x 103 /l dan pada pemeriksaan urinalysis didapatkan pyuria, makrohematuria dan proteinuria berat. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK ( 3,4,7,8,9,11,12 )

2.

A.

Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen merupakan pilihan untuk pemeriksaan awal pada EPN.

Pemeriksaan ini lebih baik dan lebih spesifik dalam menggambarkan adanya udara pada system collecting renal. Pada foto polos abdomen ditemukan gas pada parenkim renal dan perinephric space.

Gbr 2. Tampak kumpulan gas / bayangan hiperlusent berbentuk kurvalinier pada outline pole bawah ginjal kiri. ( 4 )

Gbr. 3. Tampak gambaran hiperlucent ( tanda panah ) pada retroperitoneum kiri.( 4 )

Gbr 4. Foto polos abdomen memperlihatkan pola udara / bayangan hiperlucent yang berserakan diatas fossa renal kiri pada emphysematous pyelonephritis.( 8 )

B.

USG Abdomen Pemeriksaan USG tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada

ginjal, tapi berguna dalam mendiagnosis obstruksi pada traktus urinarius.

Gambaran yang bisa ditemukan pada USG abdomen grayscale berupa : - Fokus echogenic didalam sinus dan parenkim ginjal dengan unsharp shadowing . - Ring down artifacts merupakan gambaran gelembung gas yang terperangkap dalam cairan - Udara di ruangan perinephric, yang mungkin mengaburkan ginjal.

Gbr 5. USG abdomen memperlihatkan udara yang echogenic didalam system collecting dan posterior cortex ginjal kanan pada perempuan 52 tahun dengan emphysematous pyelonephritis. Bayangan udara pada posterior cortex tidak tampak jelas tertutup oleh bayangan udara pada system collecting ginjal.(4 )

Gbr 6. Tampak focus echogenic dengan dirty shadowing pada parenkim ginjal, memperlihatkan adanya udara pada parenkim renal.(8)

Gbr7. USG abdomen transversal memperlihatkan udara / bayangan hiperechoic didalam korteks renal ( ) dan pada parenkim renal bagian dalam ( ) ) dengan Ring Down Artifact (

Gambaran udara/gas didalam ginjal atau pelvis renal mirip dengan batu ginjal. Hal ini terutama sekali pada pasien DM yang jika pada pemeriksaan USG dicurigai adanya batu ginjal sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan foto polos abdomen dan CT scan abdomen untuk menghindarkan kesalahan dalam mendiagnosis EPN yang mungkin ada. ( 3)

10

C.

CT Scan Abdomen. ( 3,7,8,10,12,14,15 ) CT Scan abdomen merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis

renal emphisema. Dengan CT Scan abdomen tanpa kontraspun adanya gas intraparenkim, intracalyceal dan intrapelvic yang meluas ke ruangan perinephric lebih mudah terlihat. Berdasarkan penelitian Wan dan kawan-kawan pada tahun 1998 dari pemeriksaan CT Scan abdomen ada 2 tipe EPN yaitu : 1. Tipe I atau true EPN (33%) Kerusakan parenkim ginjal dan adanya gas difus atau pola gas yang tidak beraturan pada parenkim, dengan sedikit atau tanpa adanya cairan. Gas yang berbentuk crescent di subkapsuler atau perinephric.

2. Tipe II (66%) Adanya abses renal dan perirenal dengan pola gas yang

terloculated, atau gas dalam system collecting dengan acute bacterial nephritis DIABETIC ). Wan dan kawan-kawan menghubungkan gambaran radiologic ( CT Scan ) pada tipe I dan II dengan gambaran klinik dan prognosis dan menunjukkan bahwa perbedaan yang didapat pada gambaran radiologik antara 2 tipe ini penting untuk kepentingan prognosis. Pada tahun 2000, Huang dan Tseng berdasarkan CT Scan abdomen membagi dalam 4 kelas : Kelas 1 Kelas 2 space Kelas 3 : Ekstensi gas atau abses ke ruangan perinephric dan : Gas hanya terbatas pada system collecting (EP) : Gas pada parenkim renal tanpa ekstensi ke extrarenal ( RENAL EMPHYSEMA IN PASIENT

ruangan pararenal . Kelas 4 : Emphysematous pyelonephritis (EPN) bilateral atau EPN

ginjal yang soliter.

11

Ruangan perinefrik merupakan daerah antara kapsul renal dan fascia renal sedang ruangan pararenal adalah ruangan diluar fascia renal dan atau meluas ke jaringan terdekat sekitarnya seperti otot psoas.

Gbr 8. CT Scan dengan kontras menunjukkan adanya udara pada pole atas cortex ginjal kanan. Eksresi kontras pada ginjal kiri nampak normal.( 9 )

Gbr 9. CT Scan menunjukkan adanya gas pada korteks dan system collecting ginjal dengan ekstensi ke ruangan perinephric.( 9 )

12

Gbr 10. CT Scan dengan kontras pada potongan axial menunjukkan adanya gas dalam system collecting ginjal dan VU pada pasien yang dilakukan intervensi urologic VU.( 11)

Gbr 11. CT Scan axial tampak akumulasi udara pada pelvis renal kanan (EPN kelas 1). Tampak pula batu pada pevic renal ( panah ) dengan hidronephrosis ginjal kanan. Gbr 12. CT Scan axial tampak udara di dalam parenkim ginjal kanan (EPN kelas 2) dan nephrolith dextra (panah) (12)

13

Gbr.13.CT Scan axial EPN renal kiri dengan ekstensi/ perluasan udara ke ruangan perirenal (panah putih) dan ruangan pararenal (panah

hitam) Sesuai EPN kelas 3.

Gbr.14. CT Scan axial memperlihatkan akumulasi udara (panah) pada kedua ginjal (EPN kelas 4) pada pasien dengan autosomal dominant polikistik renal.(14)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Ulkus duodenum yang perforasi ( berdasarkan pemeriksaan CT Scan): ditemukan kadang-kadang ada gas/ udara di outlines ginjal.

14

Gbr.15. Tampak gambaran udara di outlines ginjal (15)

2. Iatrogenik

Gbr 16. Tampak bayangan udara pada parenkim ginjal kiri post nephrostomy ( 8 )

3. Batu Ginjal ( berdasarkan USG Abdomen ) Fokus echogenic yang memiliki ciri khas dengan acoustic shadow yang tajam.

15

Gbr.17.batu ginjal ( 4 )

4. Nefrocalcinosis ( berdasarkan USG Abdomen ) Gambaran echogenic yang menyeluruh pada pyramid ginjal dengan acoustic shadow atau tanpa acoustic shadow.

Gbr.18. Nefrocalcinosis (4)

5. Nekrosis Papilla ( berdasarkan USG Abdomen ) Cavitas cystic yang tunggal atau multiple pada pyramid medulla dan berhubungan dengan kaliks.

16

Gbr.19. Nekrosis Papilla (8)

VII. TERAPI

Faktor penting pada penanganannya adalah diagnosis dini dan terapi. Penanganan pada emphysematous pyelonephritis dan emphysematous pyelitis berbeda. EPN sering fulminant dan dapat mengancam jiwa jika tidak diobati, makanya diperlukan tindakan agresif dengan drainage perkutan dan antibiotic, mungkin nefrectomy. Sedang pada emphysematous pyelitis dimana gas/ udara hanya terlokalisir di duktus kolektikus dan obstruksi tidak ada, terapi antibiotic saja sudah cukup. Kontrol kadar gula darah ( pasien DM ) dan keseimbangan cairan yang adekuat sebaiknya cepat dicapai. Terapi antibiotic terdiri dari ampicillin, gentamicin dan metronidazole intravena sampai hasil sensitivitas kultur ada. Pada pasien yang alergi penicillin bisa digantikan dengan vancomycin. Jika ditemukan adanya obstruksi sebaiknya dilakukan perkutaneus drainage atau pemasangan stent. Pada kasus dimana obstruksinya karena adanya batu, maka tindakan pertama yang harus dilakukan adalah perkutaneus drainage atau stenting. Terapi defenitif untuk batunya sebaiknya ditunda. Terapi antibiotic dan nefrektomi merupakan pengobatan pilihan pada EPN type I, sedang prosedur drainase CT-guiding untuk EPN tipe II.( 3,10,11,12)

17

VIII. PROGNOSIS Tanpa terapi angka kematian pada EPN mendekati 100%. Dengan terapi obat-obatan angka kematiannya menurun menjadi 70%, dengan kombinasi obatobatan dan intervensi bedah angka kematian dapat dikurangi sampai 30%. Sedang pada EP angka kematiannya dapat mencapai sampai 20%. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Wan dan kawan-kawan yang membagi EPN menjadi 2 tipe dikatakan bahwa angka kematian untuk tipe I lebih tinggi daripada tipe II ( 69% vs 18% ), dimana tipe I lebih cenderung untuk menjadi fulminan.( 5,7,15)

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Ioannis Tsitouridis, Michael Michaelides, Dimitrios Sidiropoulos, Mary : Case Report Renal emphysema in diabetic Patients : CT evaluation. Diagnostic Intervensi Radiology.2010; 16 : 221-226 2. Joseph RC, Amendola MA, Artze ME, et al. Genitourinary tract gas: imaging evaluation. Radiographics 1996; 16:295308. 3. Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med . 2000; 160:797805. 4. Winnie CW Chu, MBChB, FRCR. Emphysematous pyelonephritis. In Diagnostic Imaging Ultrasound Ahuja 1st edition. Utah: Amirsys / Elsevier Inc.. 2007. p. 5-74 5 Shetty S, Kim ED. Emphysematous pyelonephritis [ cited 2012 february 12 ] available at : emedicine.medscape.com/article/457306-overview 6 Luhulima JW. Anatomi Ginjal. Dalam : Anatomi sistem urogenitalia. Makassar: Bagian Anatomi FK UNHAS; 2004. Hal.11-4 7 Netter FH. Anatomy of kidney. In : Atlas of human anatomy. 4th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. p 329,334-5 8 Nawaz A, Lin EC. Imaging in emphysematous pyelonephritis [ cited 2012 february 16 ] available at : http: // www.

emedicine.medscape.com/.../378197-overvie 9 R. Brooke Jeffrey, MD.Emphysematous pyelonephritis. In Diagnostic Imaging Emergency 1 st edition . Utah : Amirsys Inc.2007. p. II-3-168 10 Kua CH, Abdul Aziz YF. Case Report Air in kidney : between emphysematous pyelitis and pyelonephritis [ cited 2012, march 13 ] available at : http://www.biij.org/2008/3/e24

19

11 Sakamoto F, Taki H, Yamagata T, et all. Emphysematous cystitis with severe hemorrhagic anemia resulting from diabetes mellitus type 2 [ cited 2012, February 11] available at :

http://www.naika.or.jp/im2/43/04/11c.aspx 12 Kumar VS, Lakshmi AY. Emphysematous pyelonephritis. Indian Journal of Nephrology. 2004; 14: 192-194 13 Mitra CS, Chakravarthy S. Spectrum of renal emphysema. Indian Journal of Nephrology. 2001; 11: 53-57 14 Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, et al. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics

2002;22(3):543-561. 15 Kuo YT, Chen MT, Liu GC, et al. Emphysematous pyelonephritis: imaging diagnosis and follow-up. Kaohsiung J Med Sci. Mar 1999;15(3):159-70 16 Portnoy O, Apter S, Koukoui O, Konen E, Amitai MM, Sella T. Gas in the kidney: CT findings. Emerg Radiol. Jun 2007;14(2):83-7. 17 Emphysematous pyelonephritis. Available at

:http://www.learningradiology.com/notes/gunotes/emphysemapyelopage.h tm

20

LAPORAN KASUS A. Identitas pasien

Nama Jenis kelamin Umur

: Tn. D : Laki- laki : 41 thn

B. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan.

Dirasakan sudah sejak 3 bulan sebelum MRS. Nyeri dirasakan makin memberat sejak 2 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan tembus sampai ke belakang dan hilang timbul, nyeri terutama saat beraktifitas. Selama ini pasien minum obat-obatan herbal, antibiotic. Ada riwayat keluar batu saat berkemih. Ada riwayat kencing putus- putus 1 bulan. Riwayat nyeri saat berkemih, rasa tidak puas saat berkemih, mengedan kuat jika ingin berkemih,kencing bercampur darah , kencing nanah serta riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat DM ( + ) C. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Sakit sedang/ gizi cukup/ composmentis Status vital : T : 110/ 60 mmHg N : 80 x/ menit Status lokalis ( Status Urologik ) Regio Costovertebra ( D ) : I : Aligment tampak baik,gibbus tidak tampak, udem dan hematom P : 20 x/ menit S : Afebris

tidak tampak P : Nyeri tekan tidak ada, ballottement ginjal tidak teraba P : Nyeri ketok costovertebra tidak ada Diagnosis sementara : Kolik abdomen ec suspek batu saluran kemih.

21

D. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin WBC RBC : Hb PLT : 11,5 gr/dl :415.000/ mm3 : 12,9 x 103 / mm3 : 4,29 x 106 / mm3

LED Jam I: 104 mm Jam II: 114 mm

Kimia Darah GDS Ureum

: GOT : 13/l GPT : 20/l

: 131 mg/dl : 154 mg/dl

Kreatinin : 3,5 mg/dl

Albumin : 4,1/l

Urin Rutin : Warna PH Protein BJ Nitrit : kuning keruh : 5 : 75 : 1,015 : positif Lekosit: 500 Blood : 250 Sedimen Kristal : 20 Sedimenlekosit:Penuh Bakteri : ++

E. Pemeriksaan Radiologi 1. Foto Thoraks PA

22

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thoraks ini.

2. Foto polos Abdomen

Distribusi udara sampai ke distal colon,tampak bayangan fecal mass pada colon descendens Tampak bayangan opaq, bulat pada sisi lateral kanan rongga pelvis Psoas line kiri dan kanan intak dan simetris Preperitoneal fat line kiri-kanan tidak tervisualisasi Tulang-tulang intak , spondylosis lumbalis DD/ phlebolith.

Kesan : Suspek vesikolith Usul : - USG abdomen - CT Scan abdomen

23

3. USG Abdomen

Hepar, GB, lien dan pancreas : dalam batas normal Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tampak echo batu dengan acoustic shadow diposteriornya. Tampak pula beberapa lesi hiperechoic kesan pada

24

korteks. Tidak tampak dilatasi PCS maupun mass ,cyst maupun lesi fokal patologik lainnya. Ginjal kiri : Bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam

batas normal. Tidak tampak echo batu maupun dilatasi PCS. Tidak tampak mass,cyst maupun lesi fokal patologik lainnya VU : Dinding tidak menebal, mukosa regular. Tidak

tampak echo batu maupun mass Kesan : Nefrolith dextra + suspek kalsifikasi korteks renal Usul : CT scan abdomen

4.CT Scan Abdomen

25

Ginjal kanan

: Bentuk dan

ukuran dalam batas normal.

Tampak densitas batu didalamnya,tidak tampak dilatasi PCS, mass maupun cyst. Tampak pula densitas udara berbentuk

bulat yang tersebar pada korteks maupun pada PCS. Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran dalam batas normal. Tidak tampak densitas batu maupun dilatasi PCS,mass dan cyst.

26

VU

Dinding menebal, mukosa irregular,tampak

densitas udara didalamnya. Tidak tampak echo batu maupun mass. Hepar, GB, lien dan pancreas dalam batas normal

Kesan : Nefrolith dextra disertai emfisema renalis Cystitis disertai emfisema buli- buli

F. Penatalaksanaan IVFD RL 28 tetes/mnt Cefriazone 1 gr/ 12 jam/IV Metronidazole 0,5 gr/ 8 jam/ IV Ketorolac amp/ 8 jam/IV Ranitidine amp/8 jam/ IV Kontrol gula darah Pemasangan Stent

DISKUSI
Renal emphysema merupakan infeksi supuratif yang menghasilkan gas dari system pelvocalyceal, paren kim renal, jaringan perinephric dan retroperitoneum. Renal emphysema diklasifikasikan menjadi emphysematous pyelonephritis dan emphysematous pyelitis. Gejala awalnya mirip dengan infeksi traktus urinarius bagian atas dan dicurigai adanya suatu renal emphysema pada infeksi yang memanjang dan sulit disembuhkan, terdapat DM dan obstruksi. Pada kasus ini seorang laki- laki umur 41 tahun masuk rumah sakit dengan nyeri pinggang kanan . Pada anamnesis didapatkan nyeri tersebut sudah

dirasakan 3 bulan sebelum MRS dan makin memberat 2 hari sebelum MRS. Terdapat riwayat batu saluran kemih dan infeksi saluran kemih, pyuria, hematuri serta DM. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan meski itu

27

pada status urologiknya. Namun pada hasil laboratorium 12.900/ mm , peningkatan


3

terdapat lekositosis

ureum

154 mg/dl dan kreatinin 3,4 mg/dl serta

peningkatan GDS 131 mg/dl. Pada pemeriksaan urin terdapat lekosituri 500, hematuria 250 dan penuh dengan bakteri pada urinnya. Pada foto polos abdomen sulit dievaluasi dengan jelas terutama pada fossa renalis dextra karena persiapan pasien tidak bagus ( masih adanya bayangan fecal mass yang banyak pada hipokhondrium dextra). Namun dari pemeriksaan USG nampak adanya batu pada ginjal kanan (nephrolith dextra) dan beberapa lesi hiperechoic pada korteks yang dicurigai suatu kalsifikasi pada pada parenkim renal dextra. Dari pemeriksaan CT scan ditemukan adanya gambaran nefrolith dextra disertai emphysema renalis dan cystitis dengan emphysema buli-buli. Jadi diagnose akhir pada pasien ini adalah nefrolith dextra disertai renal emphysema dan cystitis disertai emphysema buli- buli. CT scan merupakan pemeriksaan pilihan dalam mendiagnosis renal emphysema. Dengan CT scan akan nampak jelas adanya bayangan udara baik itu pada sistem PCS, parenkim renal,jaringan perinefrik maupun pararenal.Meskipun dari literature dikatakan bahwa foto polos abdomen merupakan pilihan untuk pemeriksaan awal pada renal emphysema pada pasien ini foto polos abdomennya sulit dievaluasi dengan jelas karena overlapping dengan fecal mass yang banyak pada hipokhondrium dextra ( fossa renalis dextra) sedang pemeriksaan USG abdomen tidak sensitive untuk mendiagnosis adanya gas pada ginjal tapi berguna untuk mendiagnosis obstruksi traktus urinarius. Renal emphysema pada pasien ini berhubungan dengan adanya obstruksi / batu pada ginjal dan DM. Ini merupakan factor predisposisi untuk terjadinya renal emphysema.Jadi merupakan hal yang penting mendapat perhatian jika ada pasien DM dengan batu saluaran kemih serta menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi sebaiknya dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen.

28

Penatalaksanaanya mencakup pemberian antibiotic ( idealnya sesuai hasil kultur), kontrol gula darah serta pemasangan stent untuk menghilangkan obstruksinya/ batu.

29