Anda di halaman 1dari 14

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 1

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 NO DTD 2 001 002 003 004.0 004.9 005 006 007.0 007.1 007.9 008.0 008.1 008.2 008.3 008.4 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0 018.9 019 020 021 022 023 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 A 00 A 01 A 03 A 06.4 A 06.0-.3.5-.9 A 09 A 02.A 04-A 05. A 07-A 08 A 15.0 A 15.1-A 16.2 A 16.3-.9 A 17.0 A 17.1 - .9 A 18.0 A 18.2 A 19 A 18.1.3-.8 A 20 A 23 A 30 A 33 A 34-A 35 A 36 A 37 A 39 A 40-A 41 A 22
A 21,24-28 A 31-32,38-42-49

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amubiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa biakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sendi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Anthraks Penyakit bakteria lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

A 50 A 51 A 52 - A 53 A 54 A 55 - A 56 A 57 - A 64 A 68 A 71 A 75 A 80 A 82 A 83 - A 86 A 95 A 90 A 91 A 92.0 A 92.1 A 92 A 93 - A 94 A 96 - A 99 B 00 B 01 - B 02

024 025 026 027 028 029 030 031 032.0 032.1 032.2 032.3 032.9 033 034

Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue


Chikungunya Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam berdarah virus tular serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 2

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 NO DTD 2 035 036 037 038.0 038.1 038.2 038.9 039 040 041 042 043 044 045 046 047 048 049 050 051 052 053 054.0 054.1 054.9 055 056 057.0 057.1 057.2 057.9 058.0 058.1 058.9 059 060 061 062 063 064 B 05 B 06 B 16 B 15 B 17.1 B 17.2 B 17.0.8.B 18- B 19 B 20 - B 24 B 26
A 81, A87-A89 B 03- B04, B07-B09 B 25, B 27-B 34

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) JLH PASIEN KEL. MATI

NO.DAFTAR TERPERINCI 3

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hepatitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria (Included all malaria) Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmintiasis lain Paru/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur, faring, tonsil Neoplasma ganas nasofaring Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring, lainnya & YTT Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainnya Neoplasma ganas laring Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan paru Neoplasma ganas mediastinum
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

15

16

B 35 - B 49 B 50 - B 54 B 55 B 56 - B 57 B 65 B 66 B 67 B 72 B 73 B 74 B 76 B 68-B 71,B 75, B 77 - B 83 B 90.9.1 B 90.9.2 B 90.0 - .8 B 91 B 92 A 66 A 70 B 58


A 65, A67, A69, A74 A 77 - A 79, B 59 - B 64 B 85 - B 89, B 94 - B 99

C 00 - C 10 C 11 C 12 - C 14 C 15 C 16 C 18 C 19 - C 21 C 22 C 25 C17, C23- C24, C 26

065 066 067.0


067.9
068.0

C 32 C 33
C 34
C 38.1-.8

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 3

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 NO DTD 2 068.9 069 070 071 072.0 072 .9 073 074 075.0 075.9 076.0 076.1 076.9 077 078.0 078.1 078.9 079 080.0 080.9 081 082 083 084.0 084.1 084.2 084.3 084.9 085 086 087 088 089 090 091 092 093 094 095 096.0 096.1 096.2 096.3 096.4 096.5 096.6 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 C 30, C 31, C 37-C38.0, C 39 C 40 - C 41 C 43 C 44 C 45 C 46 - C 49 C 50 C 53 C 54 C 55 C 56 C 58 C 51-C 52, C 57 C 61 C 60 C 62 C 63 C 67 C 64 - C 65 C 66 , C 68 C 69 C 71 C 70, C 72 C 73 C 74 - C 75 C 76 C 77 - C 80 C 97 C 81 C 82 - C 85 C 91 - C 95 C 88-C 90, C 96 D 06 D 22 - D 23 D 24 D 25 D 27 D 30 D 33 D 04 D 05 D 00 - D 03 D 07 - D 09 D 12.6 D 14.1 - .4 D 15.2
D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13 D14.0, D15.0.1 D15 .7.9-D20, D21 D 26, D 28-29, D 31D 32, D 34-D 36

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neoplasma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan lainnya Neoplasma ganas prostat Neoplasma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli) Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neoplasma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit Hodgkin Limfoma non Hodgkin Leukemia Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara Karsinoma in situ lainnya Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum Neoplasma jinak lainnya
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 4

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 NO DTD 2 096.9 097 098 .0 098 .1 098 .9 099 .0 099 .1 099 .9 100 101 102 103.0 103.1 103.2 103.9 104.0 104.1 104.2 104.3 104.9 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114.0 114.1 114.2 114.3 114.4 114.5 114.6 114.9 115.0 115 .1 115 .2 115 .9 116 .0 116 .9 117 .0 117 .1 117 .2 117 .3 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 D 37 - D 48 D 50 D 59 D 61 D 51 D 58, D60, D62 - D 64 D 70 D 74
D 65 D 69, D 71 D 73 D 75 D 77

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Neoplasma yang tak menentu perangainya dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidak bergantung insulin Diabetes melitus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya Demensia
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabinoida Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Stimulansia Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Halosigenika Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang midah menguap, atau zat multiple dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan afektif bipolar Episoda depresif, gangguan depresif berulang, gangguan suasana perasaan (mood afektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya Gangguan obsesif - kompulsif Gangguan stress pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan neurotik lainnya 0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

D 80 D 89 E 00 - E 02 E 05 E 03 E 04 E 06 E 07 E 10 E 11 E 12 E 13 E 14 E 40 - E 46 E 50 E 51 - E 56 E 64 E 66 E 86
E15-35,E 58, E 63,E 65, E 67-E 85, E 87-E 90

F 00 - F 03 F 10 F 11 F 12 F 13 F 14 F 15 F 16 F 17 F 18, F 19 F 20, F 21, F 23 F 22, F 24 F 25 F 28 - F 29 F 30, F 31 F 32 - F 39 F 40, F 41 F 42 F 43.1 F 43.0, F 43.2 -. 9 F 45, F 48

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 5

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 186 187 188 189 190 NO DTD 2 117 .9 118 119 .0 119 .1 119 .2 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 F 44 F 70 - F 79 F 04, F 07, F 09 F 50 - F 59 F 60 - F 69

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Gangguan disosiatif [konversi] Retardasi mental Sindrom amnesik dan gangguan mental organik Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls, gangguan identitas, gangguan prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional atau fungsi sosial khas, gangguan "tic", dan gangguan mental dan emosional lainnya Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit Parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tubuh bagian atas lainnya Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindrom paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefalopati Penyakit susunan saraf lainnya
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210

119 .3 119 .4 119 .9 120 121 122 123 124 125 126 127 .0 127 .1 127 .2 127 .3 127 .9 128 .0 128 .9 129 .0 129 .1 129 .9

F 80 - F 89 F 05-F06, F 90-F 98 F 99 G 00 - G 09 G 20 G 30 G 35 G 40 - G 41 G 43 - G 44 G 45 G 56.0 G 56.2 G 56.3 G 56.8 G 50 G 55, G56.1,.4,.9, G 57 - G 59 G 80

G 81-G 83 G 21 G 92
G 10-G 13, G 22G 26 G 31-G 32,G 36-G 37 G 46-G 47,G 60-G 73, G 90-G 91,G 93-G 99

211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230

130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 .0 139 .1 139 .2 139 .3 139 .4 139 .5 139 .6 139 .7 139 .8 139 .9 139.10

H 00 - H 01 H 10 - H 13 H 15 - H 19 H 25 - H 28 H 33 H 40 - H 42 H 49 - H 50 H 52 H 54 H 02 - H 03 H 04 - H 06 H 20 - H 22 H 30 - H 32 H 34 H 35 - H 36 H 43 - H 45 H 46 - H 48 H 51 H 53 H 55

Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan akomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistim lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier Gangguan koroid dan korioretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola mata Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya lihat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 6


PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 NO DTD 2 139 .11 140 141 142 .0 142.1 142 .9 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 .0 152 .9 153 154 155 156 157 158 .0 158 .9 159 160 161 162 163 164 .0 164 .9 165 .0 165 .9 166 167 168 169 170 171 172.0 172.1 172 .9 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 H 57 - H 59 H 65 - H 75 H 90 - H 91 H 61.8 H 83.3
H 60-H 61.0-3. 9, H 62, H 80-H 82, H 83.0-.2, H 83.8,.9, H 92 - H 95

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15 JLH PASIEN KEL. MATI 16

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT


0-28 HR 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

4 Penyakit lain mata dan adneksa Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preaurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam Penyakit telinga dan prosesus mastoid Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynauds Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya Influensa Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi Rhinitis akibat kerja Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasi Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya

I 00 - I 02 I 05 - I 09 I 10 I 11 - I 15 I 21 - I 22 I 20, I 23-I 25 I 26 I 44 - I 49 I 50 I 42 - I 43 I 27 - I 41, I 51 - I 52 I 60 - I 62 I 63 I 64 I 65 - I 69 I 70 I 73.0 I 73, I 73,8 .9 I 74 I 71 - I 72,77-79 I 80 - I 82 I 83 I 84 I 85 I 86 - I 99 J 02 J 03 J 04 J 00 - J 01 J 05 - J 06 J 10 - J 11 J 12 - J 18 J 20 - J 21 J 32 J 30.3 J 34.8 J 30.0 - J 30.2, J 30.4 - J 31, J 33 - J 34.0-..3

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 7

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 173 174 175 176 .0 176.9 177 178 179.0 179.1 179.2 179..3 179.4 179.5 179.6 179.7 179.9 NO DTD 2 J 35 J 36 - J 39 J 40 - J 44 J 45 J 46 J 47 J 60 - J 65 J 85.1.2 J 93 J 86 J 90 - J 91 J 66.0 J 67 J 68 J 92
J 22, J 66.1 -2, J 66.8, J 69 J 84, J 85.0,.3 J 94 - J 99

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

NO.DAFTAR TERPERINCI 3

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas lainnya Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya Asma akibat kerja Status Asmatikus Bronkiektasis Pneumokoniosis Abses paru Pneumotoraks Piotoraks (empiema) Efusi pleura (empiema) Bisinosis Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia, gas, asap dan uap Plak pleural Penyakit sistem napas lainnya
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315

180 181.0 181.1 181.2 181.3 181 .9 182 .0 182 .1 182 .2 182 .9 183 184 185 .0 185. 9 186 187 188 189 190 191 192 .0 192 .9 193 194 .0 194 .1 194 .2 194 .3

K 02 K 00 K 01 K 03 K 04 K 05 K 06 K 07 K 08 K 09 K 10 K 11 K 12 K 13 - K 14 K 25 - K 27 K 29 K 30 K 20 - K 23, K 28 - K 31 K 35 - K 38 K 40 K 41 - K 46 K 50 - K 51 K 56 K 57 K 58
K 52-K 55, K 59-K 67

Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya Penyakit apendiks Hernia inguinal Hernia lainnya Penyakit Crohn dan tukak kolitis Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia Penyakit Divertikel usus Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum lainnya Penyakit Hati Alkohol Koma hepatikum dan hepatitis fulminan Hepatitis kronik Sirosis hati Perlemakan hati

K 70 K 72 K 73 K 74.6 K 76.0

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 8

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 316 317 318 319 NO DTD 2 194 .4 194 .5 194 .6 194 .9 K 76.6 K 76.7 K 71 K74.0-5, K 75 K76.1-.5,.8,.9 K 77 K 80 K 81 K 85 - K 86 K 82 - K 83, K 87 - K 93 324 325 326 198 199.0 199.9 L 00 - L 08 L 23 - L 24 L 10 L22, L 25 L99 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 200 .0 200 .1 200 .2 200 .3 200 .9 201 202 203 .0 203 .1 203 .9 204 .0 204 .9 205 206 .0 206.1 206 .9 M 05 - M 06 M 07 M 08 - M 09 M 10 - M 11 M 12 - M 14 M 15 - M 19 M 20 - M 21 M 00 - M 01 M 02 - M 03 M 22 - M 25 M 32 M 30 - M 31, M 33 - M 36 M 50 - M 51 M 45 - M 49 M 54.5 M 40 - M 44, M 53 - M 54.4, M 54.6, .8,..9 M 60 M 64, M 65.0-M 65.3 .8,. 9 M 66 M 68 M 65.4 M 70 M 71 - M 79 M 80 - M 85 M 86 M 87 - M 99 N 00 - N 01 N 04 NO.DAFTAR TERPERINCI 3

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Hipertensi portal Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja Penyakit hati lainnya Kolelitiasis Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya Penyakit sistem cerna lainnya Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati enteropati Artritis belia Psoriasis dan atropati lainnya Artropati dan artritis Artrosis Derformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK di tempat lain Artropati reaktif Kelainan sendi lainnya Lupus eritemateus sistemik Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya Spondiloartropati seronegatif Nyeri punggung bawah Dorsopati lainnya Miopati dan reumatisme Penyakit de Quervain Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan dengan penggunaan tekanan berlebihan Gangguan jaringan lunak lainnya Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan akut Sindrom nefrotik
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

320 321 322 323

195 .0 195 .9 196 197

343 344 345 346 347 348 349 350 351

207 .0 207.1 207.2 207 .9 208 209 210 211 212 .0

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 9

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 NO DTD 2 212 .2 212 .9 213 .0 213.1 213 .9 214 .0 214 .9 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 .0 226 .1 226 .9 227 228 229 230 .0 230 .1 230 .9 231 232 233 234 235 236 .0 236 .1 236 .2 236 .9 237 .0 237 .1 237 .9 238 .0 238 .1 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 N 02.8 N 02.0 -.7,.9,N 03, N 05 - N 08 N 12 N 14.3 N 10 - N 11, N 13, N 14.0-2.4, N 15-N 16 N 17.8 N 17.0-.2,.9-N19 N 20 - N 23 N 30 N 25 - N 29, N 31 - N 39 N 40 N 41 - N 42 N 43 N 47 N 44 - N 46 N 48 - N 51 N 60 - N 64 N 70 N 72 N 73 N 75.0.1 N 71, N 74, N 75.8 - N 77 N 80 N 81 N 83 N 91.0,.1,.2 N 92.0,.1 N 91.3-.5, N 92.2-.6 N 95 N 97 N 82,N 84-N 90,N 93N 94,N 96,N 98-N 99 O 03 O 04 O 00 O 01 O 05 O 02. O 06 - O 08 O 14 O 15 O 10 - O 13, O 16 O 44 O 45

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo - interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam logam berat Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitiasis Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis Penyakit alat kelamin laki lainnya Gangguan pada payudara Salpingitis dan ooforitis Radang serviks Radang panggul perempuan lainnya Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur, saluran telur dan ligamentum latum Amenore Menoragi atau metroragi Gangguan haid Lainnya Gangguan dalam masa menopause dan perime nopause lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a

Halaman 10
NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................
NO URUT 1 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 NO DTD 2 238 .9 239 .0 239 .1 239 .2 239 .3 239 .9 240 . 241 242 .0 242 .1 242 .2 242 .3 242 .9 O 46 O 30 O 40 O 42 O 48 O 31 - O 39 O 41, O 43,O 47 O 64 - O 66 O 72 O 24 O 60 O 68 O 84 O 20- O 23,O 25-O 29 O 61-O 63, O 67, O 69 - 71 O 73-O75,O 81-O 83 O 80 O 85 - O 99 P 00 - P 04 P 05 - P 07 NO.DAFTAR TERPERINCI 3

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes melitus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

406 407 408 409

243 244 245 246

410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434

247 248 249 250 251 252 253 .0 253 .9 254 255 .0 255 .9 256 257 258 259 260 261 .0 261 .1 261 .9 262 263 264 265 266 .0 266 .9

P 10 - P 15 P 20 - P 21 P 22 - P 28 P 35 - P 37 P 38 - P 39 P 55 P 95 P 08,P29,P50-54 P 56-P94,P96 Q 05 Q 03 Q 00 - Q 02 Q 04, Q 06, Q 07 Q 20 - Q 28 Q 35 - Q 37 Q 41 Q 38,Q 40,Q 42-Q 45 Q 53 Q 50 - Q 52 Q 54 - Q 56 Q 60 - Q 64 Q 65 Q 66 Q 67 - Q 79 Q 10-Q 18, Q 30-Q 34, Q 80-Q 89 Q 90 Q 91 - Q 99

Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir Gangguan saluran napas lainnya yang berHubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit kongenital Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir Lahir mati Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal Spina bifida Hidrosefalus kongenital Malformasi kongenital susunan saraf lain Malformasi kongenital sistem peredaran darah Bibir celah dan langit-langit celah Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus Malformasi kongenital sistem cerna lainnya Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin wanita Malformasi kongenital alat kelamin laki Malformasi kongenital sistem kemih lainnya Deformasi kongenital sendi panggul Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain Malformasi kengenital lainnya Sindrom Down Kelainan kromosom YTK ditempat lain

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 11

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 NO DTD 2 267 268 269 270 .0 270 .1 270 .2 270 .3 270 .4 270 .5 270 .9 R 10 R 50 R 54 R 00 - R 01 R 09.2 R 33 R 56 R 75 R 95 R 02-R 09.0,.1,.3,.8 R 11-R 32,R34-R49, R 51-R 53, R55, R 57-R 74, R76- R94 R 96-R 99 S 02 S 12, 22, 32, T08 S 72 S 42,S52,S62,82 S 92, T10,T12 T 02
S 03,13, 23,33,43,53 S 63,73,83,93 T 03

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

NO.DAFTAR TERPERINCI 3

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi Gejala, tanda dan penemuan klinik dan laboratorium tidak normal lainnya, YTK di tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka
Fraktur leher, toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya 0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

445 446 447 448 449 450 451 452 453 454

271 272 273 274 275 276 277 278 279 280

S 05 S 06 S 26 - S 27, S 36 - S 37 S 07-08,17-18,28,38, S 47-48,S57-58, S67-68,77-78,87-88 S 97-98, T04-05


S 00-01,S04,S09-S 11, S14S16,S19-S21,S24-25, S2931,S34-S35,S39-S41, S44-S46,S49-S51,S54-S56 S59-S61,S64-S66,S69-S71, S74-S76, S79-S81, S84-S86 S 89-S91, S 94-S 96, S 99 T 00-01, T 06-T 07, T09 T 11, T 13 - T14

Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah badan multipel Cedera mata dan orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan daerah badan multipel Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan Multipel

455

281

456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473

282 .0 282 .9 283 284 285.0 285.1 285.2 285.3 285 .9 286 287 .0 287 .1 287 .2 287 .9 288 289 290 .0 290 .1

T 16 T 15, T 17 - T19 T 20 - T 32 T 36 - T 50 T 52 T 56 T 59 T 60 T 51, T 53 -T55 T57 T 58, T61- T 65 T 74 T 66 T 67 T 70 T 33 -T35, T 68 - T 69, T 71 T 73, T 75-T 78 T 79 - T 88 T 90 - T 98 Z 00.0 Z 00.1

Benda asing pada telinga Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologik Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida Efek toksik bahan non medisinal lainnya Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan tekanan air Efek sebab luar lainnya dan YTT pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 12

NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................


NO URUT 1 NO DTD 2 NO.DAFTAR TERPERINCI 3

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR
PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT 4 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan untuk tindakan perawatan khusus lainnya Penunjang sarana kesehatan untuk alasan Lainnya J U M L A H
0-28 HR 5 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

JLH PASIEN KEL. MATI 16

474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496

290 .9 291 292 .0 292 .1 292 .2 292 .3 292 .4 292 .6 292 .7 292 .8 292 .9 293 294 .0 294 .1 294 .9 295 296 297 .0 297 .1 297 .2 297 .3 297 .9 298

Z 00.2 - Z 13 Z 21 Z 23. 2 Z 23. 5 Z 24. 0 Z 24. 2 Z 24. 4 Z 24. 6 Z 27. 1


Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8 Z 24.1,.3.5,Z 25-Z 27.0 Z 27.2 - Z 29

Z 20, Z 22 Z 30 Z 34 Z 35 Z 36 Z 38 Z 39 Z 46.0 Z 41.2 Z 46.3 Z 50 Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45, Z 46,1.2.4-.9 - Z 49 Z 51-Z 54 Z 31-Z 33, Z 37. Z 55 - Z 99

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT TRIWULAN : ................... TAHUN : ....................

Formulir Rl2a Halaman 13

Penyebab Kecelakaan
NO URUT 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NO DTD 2 299.0 299.1 299.2 299.9 300 301 302 303 .0 303 .1 303 .2 303 .3 303. 4 303 .9 304.0 304.9 305 306.0 306.1 306.2 306 .3 306 .4 306.5 306 .6 306 .7 306 .8 306 .9 306 .10 306 .11 306 .12 306 .13 NO.DAFTAR TERPERINCI 3 V 01 - V 89 V 90 - V 94 V 95 - V 97 V 98 -V 99 W 00 - W 19 W 65 - W 74 X 00 - X 09 X 45 X 46 X 47 X 48 X 49 X 40 - X 44

No. Kode RS :
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR

GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT


0-28 HR 28 HR<1TH 6 1-4 TH 7 5-14 TH 8 15-24 TH 9 25-44 TH 10 45-64 TH 11 65+ TH 12

PASIEN KEL (H & M) MENURUT SEX

LK 13

PR 14

JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15

4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap, api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun Sengaja mencederai diri lainnya Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain Pemaparan radiasi YTT Gangguan gerakan berulang-ulang dengan kekuatan berlebih Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan Sebab luar lainnya

JLH PASIEN KEL. MAT I 16

X 60 - X 69 X 70 - X 84 X 85 - Y 09 X 10 - X 19 X 20 - X 29 X 30 - X 39 Y 40 - Y 59 Y 60 - Y 84 W 42 W 43 W 88 W 89 W 90 W 91 X 50 X 96 W20-W41, W 44-W64 W 75-W87, W92-W99 X 51-X 59, Y 10-Y 39 Y 85-Y 95, Y 97-Y 98

J U M L A H

.........................,.......................,................................. Direktur Rumah Sakit Tanda Tangan Nama Terang : ........................................ : ........................................ : ........................................