Formulir RL4a

FORMULIS DATA INDIVIDUAL KEPEGAWAIAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

Keadaan Pada Tanggal .................................................. NAMA UNIT (Untuk Pegawai Kantor Pusat) N AMA RUMAH SAKIT (Untuk Pegawai RS) NOMOR KODE RS : : : *)

I. IDENTITAS PEGAWAI
1. 2. 3. 4. NIP/NRP/NRPTT NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR .. 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

5.
6. 7.

AGAMA STATUS PERKAWINAN

1. ISLAM 4. HINDU

2. PROTESTAN 5. BUDHA

3. KATOLIK

1. KAWIN 2. BELUM KAWIN 3. JANDA 4. DUDA

SUSUNAN KELUARGA (DIISI, APABILA SUDAH BEKELUARGA) A. a. b. SUAMI / ISTERI NAMA TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR c. d. e. B. NO
1

.. .

TGL PERKAWINAN PEKERJAAN NO SERI KARTU ISTERI/ KARTU SUAMI ANAK NAMA
2

..

TGL LAHIR
3

JENIS KELAMIN
4

8. 9. 10. 11. 12. 13.

TMT MENJADI PEGAWAI PENDIDIKAN PADA WAKTU PENGANGKATAN PERTAMA STATUS KEPEGAWAIAN JENIS KEPEGAWAIAN NO SERI KARPEG GOLONGAN TERAKHIR T.M.T .. 1. CPNS 2. PNS 3. PTT 2. PNS DAERAH 4. ABRI 5. PTT

1. PUSAT 3. PNS DEP. LAIN

II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. NO SK PENEMPATAN TANGGAL MELAKSANAKAN TUGAS DI UNIT KERJA NAMA UNIT KERJA (Eselon) NAMA SATUAN TUGAS (Unit Kerja Teknik) KABUPATEN/KOTA PROPINSI .. .. .. ..

III.

RIWAYAT KEPANGKATAN
NO
1

NAMA PANGKAT
2

GOL
3

SK TMT
4

PEJABAT YANG MENGELUARKAN SK

5

*)
6

IV.

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

NO
1

NAMA JABATAN
2

DARI TGL/BLN/THN
3

S/D TGL/BLN/THN
4

S/F
5

ESELON
6

V.

RIWAYAT PENDIDIKAN
NO
1

NAMA PENDIDIKAN
2

LULUS THN
3

JURUSAN/BIDANG
4

INST. PENYELENGGARA
5

VI.

PELATIHAN
A. LATIHAN PENJENJANGAN NO
1

NAMA PELATIHAN
2

TAHUN
3

LAMANYA (JAM)
4

PENYELENGGARA
5

B. LATIHAN TEKNIS / FUNGSIONAL

NO
1

NAMA PELATIHAN
2

TAHUN
3

LAMANYA (JAM)
4

PENYELENGGARA
5

VII.

PELATIHAN
NO
1

NAMA PENGHARGAAN
2

PIAGAM PENGHARGAAN TGL/BLN/THN

3

NOMOR
4

INSTANSI YANG MENGELUARKAN

5

, . 20 MENGETAHUI, YANG MENGISI,

NIP.