Anda di halaman 1dari 18

CHOLEDOCHOLITHIASIS ( Iin Widya Ningsi, Ria Sulistiani, Erlin Syahril )

I. PENDAHULUAN Choledocholithiasis merupakan gangguan pada saluran empedu akibat adanya obstruksi oleh batu empedu yang terbentuk didalam duktus choledochus (common bile duct) . Normal cairan empedu mengandung70% garam empedu (terutama asam cholic dan asam chenodeoxycholic), 22% fosfolipid(lesitin), 4% kolesterol, 3% protein dan 0.3% bilirubin. (1) Batu empedu ini dibagi menjadi dua tipe besar,: yaitu batu kolesterol dan batu pigmen. Batu kolesterol mengandungi >50% monohidrat kolesterol dan campuran garam kalsium, pigmen empedu, protein, dan asam lemak. Batu pigmen terdiri dari garam bilirubin kalsium dan < 20% kolesterol. (2) Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penderita batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun, sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan

menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda cholestasis ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi dan timbul gejala cholangitis.(2,3,4)

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Dilaporkan bahwa 700.000 koleksistektomi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat dengan 4,6-20% pasien adalah choledocholithiasis karena batu empedu. Penyakit ini meningkat pada usia lebih 60 tahun (30-50%). Kejadian batu empedu di

AS 10-20% dimana penderita usia lebih dari 60 tahun mencapai 40%. Secara international, insiden ini meningkat dengan adanya infeksi penyakit seperti Ascaris lumbricoides.Prevelansi dibandingkan wanita.(5) III. ANATOMI Saluran Empedu (Ductus Choledocus) berukuran sekitar 8 cm dan merupakan penyatuan dari ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Selanjutnya, Duktus hepatikus akan bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus choledochus. Pada choledocholithiasis lebih banyak terjadi pada pria

banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula Vateri sebelum bermuara ke usus halus. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampula dikelilingi oleh serabut otot sirkular yang dikenal sfingter Oddi.
(6,7)

Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi metabolik hati dan produksi sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Asamasam empedu dibentuk dari kolesterol di dalam hepatosit, diperbanyak pada struktur cincin hidroksilasi dan bersifat larut dalam air akibat konjugasi dengan glisin, taurin dan sulfat. Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi lemak, membantu kerja enzim pankreas dan penyerapan lemak intraluminal Empedu di sekresi secara terus menerus oleh sel hati atau hepatocyte yang mengsekresi asam empedu, kolesterol dan bahan organik lain masuk ke saluran canaliculi ke septa interlobular dan masuk ke dalam saluran terminal empedu yang kecil dalam hati. Empedu yang disekresi akan memasuki duodenum dan kandung empedu melalui duktus sistikus.(6,7) Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk pir yang terletak di bawah lobus kanan hati. Fungsi utama kandung empedu adalah menyimpan dan memekatkan empedu. Kandung empedu dapat menampung 50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8-10 cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum.

Gambar 1. Gambaran normal anatomi saluran empedu

Dikutip dari kepustakaan 13 IV. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Choledocholithiasis terjadi karena adanya batu di duktus choledochus. Batu empedu itu sendiri dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :(8)

1. Tipe kolesterol Tipe kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%.Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu. Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol : 1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu 2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.(3,8) Batu kolesterol bisa terbentuk disebabkan oleh supernaturasi atau konsentrasi kolesterol yang melebihi kapisitas kelarutan dalam empedu sehingga terbentuk kolesterol kristalin monohidrat yang padat..(3)

2. Tipe pigmen Tipe pigmen empedu adalah campuran kompleks abnormal garam kalsium yang tidak terlarut dari unconjugated bilirubin dengan garam kalsium inorganik, yang dimulai dengan peningkatan uncojugated bilirubin akibat infeksi saluran empedu oleh microbial -glucuronidases sehingga meningkatkan pembentukkan batu pigmen :(3,8) Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Cabilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau infeksi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin. Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi. Choledocholithiasis terjadi akibat dari pembentukan batu di duktus choledochus (CBD). Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolism yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu.Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supernaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengedapan unsur tersebut.Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Bactibilia, ketidakseimbangan pH, meningkatkan ekskresi bilirubin dan pembetukan lumpur adalah salah satu faktor utama pemikiran untuk mengarahkan pembentukan batu.(9) Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu.Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan

batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengedapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak sekresi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagianditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisma lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami batu empedu.(9) Batu empedu dibedakan dengan komposisi kimianya.Kolesterol terutama terdiri batu kolesterol, batu pigmen hitam terutama pigmen dan batu pigmen coklat terbuat dari campuran pigmen dan lipid empedu. Obstruksi dari duktus choledochus dengan batu empedu menyebabkan gejala dan komplikasi yang termasuk rasa sakit, ikterus, kolangitis, pankreatitis dan sepsis.(9) V. DIAGNOSIS 1. GAMBARAN KLINIS Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan sumbatan total.(2,8) Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam.Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial.Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita.Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.(2,8)

Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.(8)

2. GAMBARAN RADIOLOGI A. Foto polos abdomen Pada kasus yang berat, foto polos abdomen dapat memberikan gambaran batu radiopaque atau kalsifikasi pada kandung empedu yang bisa disertai gas di dalam lumen kandung empedu pada regio hipokondrium kanan.

Gambar 2 Tampak radiopaque di regio RUQ dipercayai batu di dalam kandung empedu (dikutip dari kepustakaan 9) B. Ultrasonografi Abdomen. Pemeriksaan non invasif yang paling baik untuk mendeteksi batu empedu terutama dalam kandung empedu dengan menggunakan ultrasonografi abdomen

mempunyai spesifikasi dan sensitivitas tinggi (90-95%).USG merupakan prosedur yang menggunakan gelombang suara dalam membentuk image dari organ-organ. Ini merupakan prosedur simpel dan tidak memerlukan persiapan yang khusus dan tidak menggunakan radiasi pengion dan dapat memberi informasi yang akurat.(10)

Gambar 3 Tampak dilatasi duktus choledochus -panah kecil hitam) di hepar, menandakan adanya obstruksi (dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 4 Tampak batu di -panah kecil) disertai dilatasi dari duktus choledochus. (dikutip dari kepustakaan 11)

Gambar 5 tampak batu dengan ukuran 8 mm yang membentuk acoustic shadow dalam saluran empedu (b): tampak penebalan pada dinding saluran empedu. (dikutip dari kepustakaan 17)

Gambar 6 Batu saluran empedu (A): Echogenic batu dengan acoustic shadow posterior dalam saluran empedu yang mengalami dilatasi (B): pada pasien yang sama, tampak gambaran yang lebih jelas dari batu saluran empedu yang membentuk acoustic shadow. (dikutip dari kepustakaan 17)

C.

CT-Scan Abdominal CT-Scan Abdominal sangat akurat dalam mendeteksi obstruksi pohon empedu

dan dilatasi duktus, baik intrahepatic dan extrahepatic.CT scan memiliki sensitivitas 75-90% dalam deteksi batu duktus koledokus, yang merupakan alat penting dalam

evaluasi pasien dengan penyakit kuning. Hal ini dikarenakan CT-Scan mampu menentukan tingkat obstruksi dan memberikan informasi tentang struktur sekitarnya, terutama pankreas. (5,9,12,15) Gambaran CT untuk choledocholithiasis yaitu :(4) -Target sign: lebih rendah dan berada di sekelilingi empedu atau mukosa. -Rim sign : densitas batu berada diluar garis kulit yang tipis. -Crescent sign: gambaran kalsifikasi batu berbentuk bulan sabit

Gambar 7 Penyangatan kontras pada CT axial menunjukkan multipel batu(tanda panah). (dikutip dari kepustakaan 13) D. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Teknik ini memberikan gambar, seperti di bawah ini, berasal dari sifat magnet yang berbeda dari berbagai jaringan. Gadolinium digunakan sebagai kontras untuk tes ini.(9,12,14) Ini adalah alat invasif dengan akurasi 97%, 92% sensitivitas, dan spesifisitas 100%.duktus choledochus.Hal ini meningkatkan dengan munculnya urutan baru dalam pencitraan dari duktus choledochus. Biaya, ketidaknyamanan, dan keterbatasan

10

(misalnya, obesitas, kehadiran benda logam, misalnya, alat pacu jantung) adalah beberapa kelemahan.(9)

Gambar 8 - Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) menggambarkan duktus choledochus dan duktus hepatika komunis yang penuh dengan batu, dilihat ada filling defect.(dikutip dari kepustakaan 9)

11

Gambar 9 - Pemeriksaan MRCP tampak batu di duktus choledochus empedu. ( dikutip dari kepustakaan 14)

E.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP adalah standar emas untuk mendeteksi batu empedu di duktus

choledochus dan memiliki keuntungan sebagai terapi modalitas pilihan untuk menghilangkan batu.(5,9,11,12)

12

Gambar 10 A. ERCP pada pasien dengan nyeri perut, ikterus dan demam, beberapa batu dapat terlihat dalam dilatasi duktus choledochus. B. Gambaran tampak batu pada duktus choledochus dalam ERCP(dikutip dari kepustakaan 11 dan 13)

Gambar 11 Posisi endoskopi menghadap papilla major pada ERCP.( dikutip dari
kepustakaan 12)

13

ERCP adalah teknik endoskopi untuk visualisasi dari empedu dan saluran pancreas. Dalam prosedur ini, dokter bisa melihat sisi- endoskopi (duodenoscope) dalam duodenum terhadap saluranpapilla (Gambar 11). Duodenoskopi dirancang khusus untuk memudahkan penempatan aksesoris endoskopik ke dalam empedu dan saluran pankreas . Aksesoris endoskopik dapat dimasukkan melalui duodenum ke dalam empedu dan saluran pankreas (Gambar 11).Sebuah kateter digunakan untuk menyuntikkan kontras ke kedua saluran pankreas dan empedu untuk mendapatkan gambar x-ray menggunakan fluoroskopi . Selama prosedur ini, dokter dapat melihat dua set gambar, gambar endoskopik dari duodenum dan saluran utama papilla , dan pencitra fluoroskopik dari empedu dan saluran pankreas.(5,9,12,13) F. Ultrasonik Endoskopi Ini adalah pengenalan probe ultrasonik frekuensi-tinggi (7,5-12 MHz) ke duodenum di bawah bimbingan endoskopi. Sebuah balon berisi air yang digunakan untuk menyediakan jendela akustik.Sensitivitas dan spesifisitas deteksi batu duktus choledochus dilaporkan sekitar kisaran 85-100%.(9,12).

Gambar 12 Gambaran ultrasonik endoskopi.(dikutip dari kepustakaan12)

14

VI. DIAGNOSIS BANDING Mirizzis syndrome Mirrizis syndrome adalah sindrom yang disebabkan karena cholesistitis kronik dan karena adanya batu yang menyebabkan stenosis duktus koledokus. Gejala yang muncul pada sindrom ini tidak khas, tapi dapat muncul gejala seperti ikterus, nyeri perut kuadran kanan atas, dan bisa juga terjadi peningkatan bilirubin. Penatalaksanaannya yaitu berupa laparatomi. (13)

Gambar 13- Foto ERCP, tampak bayangan radioopak (tanda panah), menunjukkan batu di duktus sistikus.(dikutip dari kepustakaan 13) VII. PENATALAKSANAAN 1. Perawatan Medis Beberapa modalitas yang berbeda tersedia untuk pengobatan non operasi dari choledocholithiasis.Tujuan pengobatan adalah untuk mengambil batu, namun jika hal ini tidak memungkinan, maka tujuan lainnya adalah untuk menyediakan drainase bagi saluran empedu yang menyumbat meningkatkan kondisi pasien sambil menunggu

15

intervensi bedah definitif. Prosedur ini juga dapat dilakukan pasca operasi untuk membuang batu masih menyumbat.(5,9) 1.1 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP digunakan awalnya sebagai prosedur diagnostik. Setelah kehadiran choledocholithiasis dikonfirmasi (batu awal atau sisa), pilihan terapi tergantung pada ukuran dan lokasi batu.(1,9) Batu dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm lolos secara spontan dalam waktu 48 jam. Batu yang berdiameter 1-2 cm membutuhkan ekstraksi dengan keranjang atau kateter Fogarty di samping sfingterotomi tersebut. Batu dengan diameter lebih besar dari 2 cm diameter biasanya membutuhkan perawatan lebih lanjut; lithotripsy atau penghancuran secara kimiawi (batu kolesterol) dengan asam monooctanoin melalui tabung nasobiliary telah dipertimbangkan. Jika ekstraksi batu tidak berhasil, prosedur drainase empedu, baik internal maupun eksternal, dilakukan.(5) 1.2 Percutaneous extraction Hal ini dilakukan setelah temuan diagnostik PTC telah diketahui keberadaan batu duktus choledochus.Sebuah kateter empedu eksternal ditempatkan, dan saluran yang membesar selama beberapa minggu (2-6 minggu) sampai dengan ukuran 16F dengan penempatan kateter semakin besar.Batu-batu itu kemudian diekstraksi menggunakan keranjang Dormia atau choledochoscope sebuah batu atau beberapa fragmen bisa terperangkap di dalam keranjang dan melewati sfingter dari Oddi ke duodenum.Prosedur ini mungkin perlu dilakukan berkali-kali.(5,9) Tingkat morbiditas adalah sekitar 10%, dan tingkat kematian adalah 1%.Komplikasi termasuk perdarahan, cedera duktus, kebocoran empedu, dan primary. Tingkat keberhasilan 75-85 Prosedur merupakan kontraindikasi pada pasien dengan koagulopati.(5,9)

16

1.3 Extracorporeal shock wave lithotripsy Prosedur ini telah terutama digunakan sebagai tambahan untuk sfingterotomi dan pendekatan perkutan. Ini membawa tingkat kegagalan yang tinggi (95%) bila digunakan sendiri dan memiliki tingkat komplikasi yang tinggi (19%). Komplikasi meliputi sakit empedu (13%), primary (5%), hemobilia (5%), ileus (2,5%), dan komplikasi yang berkaitan dengan prosedur itu sendiri (13%).(5,9,16) 2. Perawatan Bedah Pembedahan mungkin diperlukan untuk batu duktus choledochus yang ditemukan sebelum operasi atau intraoperasi.Sisa batu di duktus choledochus pasca operasi biasanya ditangani dengan endoskopi atau radiologi intervensi. Jika kedua metode gagal, dilakukan bedah choledocholithiasis berupa : (1) eksplorasi duktus choledochus, dan (2) pengangkatan kandung empedu. Eksplorasi dari duktus choledochus harus mencakup pembersihan dari batu dan kadang-kadang disertai dengan prosedur drainase.(5,9) Contoh prosedur bedah

Open choledochotomy Transcystic exploration

Contoh drainase prosedur


Transduodenal spincteroplasty choledochoduodenostomy Choledochojejunostomy

3. Obat Obat-obatan choledocholithiasis. digunakan


(5,9)

sebagai

tambahan

dalam

pengelolaan

17

1. Antibiotik : piperrasilin(pipracil),piperasilin dan tazobactam(zosyn), mezlocillin(mezlin) 2. Agen gastrointestinal : sulralfat (carafate) 3. Histamin-2 reseptor antagonis : ranitidin (zantac) 4. Antikoagulan : Heparin 5. Proton pump inhibitor : omeprazole(prilosec)

VIII. KOMPLIKASI Jika batu empedu tidak di keluarkan dan menghambat duktus choledochus, komplikasi yang akan terjadi adalah ;(5) Kolangitis, dan kadang disertai sepsis Pankreatitis Bile duct injury dan sirosis Liver dysfunction/failure Fistula billiary enteric

IX. PROGNOSIS Prognosis choledocholithiasis tergantung pada gejala klinis dan berat

komplikasinya.Choledocholithiasis dengan endoskopik atau pembedahan, maka prognosisnya baik. Tanpa pengobatan 55% pasien mengalami komplikasi. (5,9)

18