Consenso de Caquexia - ABCP

Suplemento 1
I 2011
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 1
Consenso Brasileiro de Caquexia / Anorexia
ABCP
Associao
Brasileira
de Cuidados
Paliativos
Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) - Suplemento 1
Suplemento 1
J 2011
Consenso Brasileiro de Caquexia/ anorexia
Prembulo
OConsensoBrasileirodeCaquexiatevecomoobjetivo
a busca da melhor abordagem para identifcao dos
fatores etiolgicos, o entendimento da fsiopatologia
envolvida e a proposio de melhores intervenes
disponveisparaotratamentoeaprevenodacaquexia/
anorexia em pacientes com cncer em cuidados
paliativos. Foram realizadas 5 Reunies : em 17 de
junho de 2010, durante o Congresso Ganepo e em
17 de janeiro, 28 de fevereiro, 04 de abril e 18 de abril
de 2011, na cidade de So Paulo. Os grupos de estudo
foramdivididosdaseguinteforma: DefnioeAvaliao,
Fisiopatologia, TratamentoMedicamentoso, Tratamento
No Medicamentoso, Pediatria e Biotica. Os membros
trabalharam, demaneirainterdisciplinar, representando
suas instituies e em sub grupos, orientados por um
Coordenador de Grupo, Secretria, Coordenador Geral
e Revisores Cientfcos.
Tal Consenso foi uma iniciativa da Associao
Brasileira de Cuidados Paliativos, que procurou
reunir todo e qualquer apoio institucional, bem
como o aval das Instituies aqui representadas,
estimulando as discusses entre os membros filiados,
a fim de dar real legitimidade ao Consenso.
membros:
ANA GEORGIA CAVALCANTI DE MELO - Psicloga
Clnica especializada emoncologia e cuidados paliativos,
AssociaoBrasileiradeCuidadosPaliativos, SP; ANALUCIA
CORADAZZI - Oncologista, Hospital Amaral Carvalho, Ja,
SP; AURODEL GIGLIO, Oncologista Clnico, Prof. Titular de
HematologiaeOncologia daFaculdadedeMedicinadoABC
e PresidentedaAssociaoBrasileiradeCuidadosPaliativos,
SP; BERENICEWERLE, Geriatra, Hospital Moinhos deVento,
POA,RS;CARINAALMEIDADEMORAES,Nutricionista,ICESP,
SP; CARLAGONALVES DIAS, Enfermeira, IOP/GRAACC,SP;
CESAR ANTONIO PINTO, Fisioterapeuta, ICESP, SP; CIBELE
A. MATTOS PIMENTA, Profa. Titular de Enfermagem,
EEUSP, ABCP, SP; DLETE D. CORREIA MOTA, Enfermeira,
Universidade de Goinia, GO; DAN WAITZBERG, Prof.
Associado do Depto. de Gastroenterologia da FMUSP,
Chefe Metanutri- LIM35, SP; DANIELAACHETTE, Psicloga,
HospitalSrioLibans, SP;DANIELABONFIETTIRODRIGUES,
Enfermeira,IOP/GRAACC,SP;DANIELALAMINO,Enfermeira,
EEUSP, SP; ELOISAESPADA, Anestesiologista, HCFMUSP, SP;
FRANKLIN SANTANA SANTOS, Geriatra, Prof. Disciplina
Tanatologia FMUSP, Vice-Presidente, ABCP, SP; IRIMAR DE
PAULA POSSO, Prof. Anestesiologia e Teraputica da Dor,
HospitaldasClnicasdaFMUSP, DeptodeCirurgiadaFMUSP,
Depto. de Medicina da Faculdade de Medicina de Taubat,
SP; ISAC JORGE FILHO, Doutor emCirurgia, Coordenador
da Cmara Tcnica de Nutrologia do Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo,Chefe do Servio de
Gastroenterologia da Santa Casa de Ribeiro Preto, SP;
JANANAMORAIS DASILVA, Enfermeira, ICESP, SP; JESSICA
MATUOKA, Aluna de graduao da EEUSP. SP; JULIANA
GOMESBALLERINI,Enfermeira,ICESP,SP;JULIANAOLIVEIRA,
Oncologista, Hospital Amaral Carvalho, Ja, SP; KARINE
AZEVEDO SO LEO FERREIRA, Enfermeira, Profa. Dra,.
InstitutodoCncer doEstadode SoPaulo(ICESP) - Centro
Multidisciplinar deDor, Depto. deNeurologia, Hospital das
Clnicas FMUSP, Universidade Guarulhos (UnG), SP, KARLA
ALBUQUERQUE, Enfermeira, Docente do Departamento
de EnfermagemdaUFPE, PE; LRIA NBIA ALVARENGA,
Nutricionista, ICESP, SP;LISBETHAFONSECAFERRARIDUCH,
Neurocirurgi, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
CasadeSoPaulo, SP; MARADEA. S. REIS, Psicloga, ICESP,
SP; MAYUMI ARAJO, Aluna de graduao enfermagem,
EEUSP, SP; MARCOS BRASILINO, Doutor Depto. de Cirurgia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp e Diretor
da Diviso Oncolgica do Hospital Helipolis; SP; MARIA
CRISTINA GONZALEZ, Profa. Adjunta do Programa de Ps-
Graduao em Sade e Comportamento, Universidade
Catlica de Pelotas, RS; MARIAEMILIAFABRI, Nutricionista,
CentrodePesquisasOncolgicas-CEPONFlorianpolis, SC;
MARIA ISABEL TOULSON DAVISSON CORREIA, Professora
TitulardoDepartamentodeCirurgia-FaculdadedeMedicina
da UFMG, MG; MARILIA SEEALAENDER, Profa. Associada,
Instituto de Cincias Biomdicas, USP, SP; MIGUEL LUIZ
BATISTA JNIOR, Docente, Universidade Mogi das Cruzes,
SP; MIREIAOLIVAN, Biloga, UniversidadedeBarcelona, ES;
NORMA AZZAMGRUNSPUN, Oncologista, Hematologista,
Hospital Israelita Albert Einstein, SP; OTAVIO CURIONI,
Doutor emCirurgio Cabea e Pescoo, FMUSP. Chefe do
ServiodeCirurgiadeCabeaePescoodoHospitalHelipolis,
SP;PRISCILADOSSANTOSMAIA,Nutricionista,IOP/GRAACC,
SP; REJANESOUSADESIQUEIRA, Farmacutica, bioqumica,
ICESP, SP; RENATA CNDIDOTSUTSUMI, Nutricionista, IOP/
GRAACC;RICARDOCAPONERO, OncologistaClnico, Clnica
de OncologiaMdica, ABCP, SP; RITADECSSIAMACIEIRA,
Psicloga, certifcaoemPsico-OncologiapelaSBPO,ABCP,
SP;ROSANERAFFAINIPALMA, PsiclogaPUC-SP, certifcao
emPsico-Oncologia pela SBPO, ABCP,SP; SANDRA CAIRES
SERRANO, Pediatra, Neurologista infantil, Servio de
CuidadosPaliativosDepto. deTerapiaAntlgicae Cirurgia
Funcional, Hospital A.C. Camargo, SP; SANDRACRISTINA
ROSETO DE OLIVEIRA, Enfermeira, ICESP, SP; SHEILLA
DE OLIVEIRA FARIA, Nutricionista, ICESP, SP; SUZANA
CRISTINADET. CAMACHOLIMA, Nutricionista, ICESP, SP;
THAIS DE CAMPOS CARDENAS, Nutricionista, ICESP, SP;
THEODORAKARNAKIS, geriatra, Hospital IsraelitaAlbert
Einstein, Disciplinade Geriatria, FMUSP, ABCP, SP.
Coordenador Geral: DanWaitzberg, Prof. Associado do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, Chefe Metanutri- LIM35 ,SP
Coordenadores e Revisores Cientfcos:
Maria Isabel ToulsonDavissonCorreia, Profa. Titular - Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG, MG
Marilia Seealaender, Profa. Associada, Instituto de Cincias Biomdicas, USP, SP
Consultores Internacionais:
AlessandroLaviano, Prof. Associado do Departamento de Medicina Clnica da Universidade La Sapienza, Roma, Itlia.
Silvia Busquets, Pofa. Dra. Universidade de Barcelona, Espanha.
Secretaria RevisoCientfca e Editorial
Ana Georgia Cavalcanti de Melo, Comisso Diretora da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos
Franklin Santana Santos, Vice-Presidente da Associao Brasileira de Cuidados Paliativos
Agradecimentos aABBOTLaboratrios doBrasil Ltdapeloapoiofnanceirorestritoapenas viabilizaooperacional deste Consenso.
Suplemento 1
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Suplemento 1
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Introduo
CaquexIa - defInIo e estgIos
A denominao caquexia deriva do grego,
kakos, m e hexis, condio. Embora a sndrome
venha sendo mais estudada no cncer, no est a
esse restrito, atingindo tambm pacientes com
falncia cardaca congestiva, com molstias
digestivas, defeitos tubulares renais, queimaduras,
sepsis e AIDS. O carter multifatorial e sistmico
da caquexia dificulta sobremaneira a elaborao
de critrios que a definam de forma indiscutvel.
Na clnica, os sintomas e sinais (ver Box diagrama)
registrados variam consideravelmente entre os
pacientes e a heterogeneidade das manifestaes
aceita como a prpria caracterstica intrnseca
sndrome (1). Por essa razo, ao longo da ltima
dcada, muitas propostas tm sido apresentadas
e aos poucos, possvel vislumbrar pontos de
congruncia entre as mesmas, proporcionando o
embrio de uma definio consensual.
Na realidade, apesar da caquexia associada ao
cncer constituir causa direta da mortalidade em
at 40% dos pacientes (2), a sndrome raramente
identificada ou diagnosticada, e ainda com menor
freqncia, tratada (3,4). Em estudo comparativo
que analisou a adoo de diferentes definies
da sndrome (2), verificou-se que apenas 2,4% dos
pacientes com cncer recebiam o diagnstico de
caquexia. Quando o mesmo estudo comparou
resultados referentes ao tratamento da caquexia
em pacientes de cncer, foi observado que este se
estendia a apenas 6,4% dessa populao.
Assim, em funo da ausncia de definio
padro apropriada, o clnico no conta com meios
para a deteco, tornando os pacientes mais
vulnerveis morbidade, ao comprometimento da
qualidade de vida e mortalidade aumentados (2).
Adicionalmente, no possvel o estabelecimento
de polticas de tratamento e gastos por parte de
autoridades competentes frente exigidade de
dados epidemiolgicos concretos. A utilizao
de diferentes definies, propostas por grupos
independentes, leva incluso de cerca de 23%
dos pacientes de cncer dentro do diagnstico da
sndrome, o que tambm representa subestimao
da incidncia da mesma (2). Portanto, a adoo
de definio consensual e nica extremamente
relevante nesse contexto, como ressaltam Blum e
col. (5), em reviso em analisaram 71 estudos na
literatura, envolvendo o total de 6.325 pacientes.
Nessa anlise, fica clara a dificuldade imposta pela
ausncia de uniformidade na forma da deteco
da perda de peso (por exemplo: peso relativo
ou absoluto, intervalo no qual a perda de peso
ocorreu, entre outros), e impreciso na deteco
de outros sintomas.
O critrio mais utilizado na deteco da sndrome
sem dvida, a perda de peso e, h mais de 10 anos,
a caquexia distinguida da m nutrio. As mais
recentes definies so comparadas na reviso de
Baldwin (6). Em 2009, Bozzetti e col.(7) definiram
a caquexia como processo no qual h perda de
peso e massa celular, em concomitncia reduo
da ingesto. Esses autores atribuem peso maior
reduo da massa celular, mesmo na ausncia
de perda de peso. Outra definio, a- European
palliative care research collaborative (5), define a
caquexia como sndrome multifatorial, na qual
h balano energtico e nitrogenado negativo, em
combinao com reduo da ingesto e anomalias
metablicas. J a Society for cancer and wasting
disorders a coloca como sndrome metablica
complexa em associao a doenas, caracterizada
por perda de massa muscular em concomitncia
ou no, perda de massa gorda. Outros sintomas
relevantes so anorexia, inflamao, resistncia
insulina e protelise. J o estudo SCRINIO-
Screening of the nutritional risk of oncology patients
(tambm descrito em Bozzetti et. al, ( 7) prope a
diviso da sndrome em pr-caquexia e caquexia,
adotando o critrio de reduo de 10% do peso
corporal como di vi sor. So ai nda propostas
outras subdivises considerando a existncia de
anorexia, fadiga e saciedade precoce. O grupo
de estudos da caquexia associada ao cncer (8)
propunha o diagnstico baseado em trs fatores:
perda de peso igual ou superior a 10%, ingesto
calrica equivalente ou inferior a 1500 kcal/dia, e
concentrao srica de protena C-reativa igual ou
superior a 10 mg/L.
Finalmente, entre 2010, Muscaritoli et al.(9)
e 2011, Fearon et AL. (10), estabeleceram que a
caquexia associada ao cncer pode ser definida
como sndrome multifatorial, na qual h
perda contnua de massa muscular (com
perda ou ausncia de perda de massa gorda),
que no pode ser totalmente revertida pela
terapia nutricional convencional, conduzindo
ao comprometimento funcional progressivo
do organi smo. Os cri tri os di agnsti cos
estabelecidos em acordo pelo grupo internacional
pr oponent e da def i ni o i ncl uem per da
involuntria de peso superior a 5%, ou 2% (em
indivduos j abaixo dos valores esperados de
peso, segundo o ndice de massa corporal - IMC
< 20kg/m
2
) ou presena de sarcopenia. O mesmo
grupo prope a classificao da sndrome,
segundo a gravidade, em pr caquexia, caquexia
e caquexia refratria. ( Figura 1). O primeiro
estgio definido como aquele no qual, o paciente
apresenta perda de peso igual ou superior a 5%,
anorexia e alteraes metablicas; para incluso
do paciente no segundo estgio, considera-se
perda de peso igual ou superior a 5%, ou de 2%,
com IMC < 20kg/m
2
, ou sarcopenia acompanhada
de perda de peso corporal equivalente ou superior
a 2%. Referem ainda presena frequente de reduo
da ingesto e de inflamao sistmica. Finalmente,
o terceiro estgio (caquexia refratria) inclui
os pacientes com diferentes graus de caquexia,
mas nos quais h intenso catabolismo e que no
respondem ao tratamento anti-cncer. Ainda
nesse estgio, pacientes com baixo escore de
desempenho e sobrevida esperada inferior a trs
meses devem ser includos.
Os parmetros para determinar a incluso do
paciente em cada um dos estgios abrangem a
determinao da concentrao de protena C-reativa
no soro, avaliao da anorexia e fatores correlatos
(reduo do apetite, alteraes na percepo
gustativa e olfativa, motilidade gastrointestinal
reduzida, constipao, dor, entre outros), metablitos
indicadores de catabolismo, massa e fora muscular
(dinamometria dos membros superiores), bem como
manifestaes psicossociais. Os autores alertam para
possveis variaes decorrentes da especificidade
da populao analisada, como por exemplo, idade,
sexo, etnicidade). Essa classifcao garante que o
paciente receba o tratamento mais adequado s suas
necessidades.( Figura 2).
As perspectivas futuras envolvem a determinao
de marcadores, por exemplo, a utilizao de
citocinas ou de balano das mesmas (11) e ainda, a
determinao precoce da suscetibilidade caquexia
por determinao da presena de polimorfsmos de
genes, como por exemplo relacionados sarcopenia
(12) e s citocinas (13).
dIagrama
sIntomas ClnICos:
- exacerbada perda de peso involuntria
(massa magra)
- anorexi a, al t eraes no pal adar,
vmito, saciedade precoce, m absoro
intestinal
- astenia, fadiga, perda de habilidades
motoras e fsicas, apatia
- perda da imuno - competncia
-caos metablico
- desequilbrio inico
-alterao no perfl hormonal plasmtico
- disfuno hipotalmica
estgIos da CaquexIa (adaPtado de fearon et al, 2011)
Precaquexia Caquexia
Caquexia
Refratria
morte
normal
. Perda de peso <5%
. Anorexia e
alteraes metablicas
. Perda de peso >5% ou
IMC <20 e perda
de peso >2% OU
sarcopenia e perda de
peso >2%
. Reduodaingesto
alimentar/ inflamao
sistmica
. Catabolismo
. No responsivo ao
tratamento anticncer
. Baixo score de
desempenho
. Expectativa de vida
< 3 meses
legenda: ImC - ndICe de massa CorPoral
Fearon K, et al. Defnition and classifcation of cancer cachexia: an international consensus.
www.thelancet.com/oncology. Feb 5, 2011
Estgios da caquexia associada ao cncer. Adaptado de Fearon et al. 2011.
tratamento Para CaquexIa do CnCer
trIagem
Perda de peso, IMC ou medida direta da musculatura
Precaquexia Caquexia Caquexia refratria
estgIos
Severidade
Fentipo:
Anorexia e ingesto alimentar
Catabolismo
Fora e massa muscular
Funo e efeito psicossocial
Infamao Sistemtica
aValIao
tratamento
Precaquexia Caquexia Caquexia refratria
Monitorao
Interveno preventiva
Tratamento multimodal
de acordo com fentipo
(com priorizao dos fatores
contribuintes reversveis)
Alvio dos sintomas
Suporte psicossocial
Discusso tica
sobre terapia nutricional
Fearon K, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. www.thelancet.com/
oncology. Feb 5, 2011
fIgura 2
fIgura 1
Suplemento 1
2011
Suplemento 1
7 2011
fIsIoPatologIa
Acaquexia, cujosintoma mais notvel acentuada e
rpida perda de peso, afeta cerca de metade de todos os
pacientes comcncer e est presente na grande maioria
(maisdedoisteros) dospacientescomcnceravanado
(1,2). Entre 60% e 80% dos pacientes com cncer de
pulmo e cncer no sistema digestrio, por exemplo,
apresentam-se caquticos no momento do diagnstico
(3). ainda, considerada responsvel direta pela morte,
emcercade 22%dos casos (4). Trata-se de sndrome com
mltiplas caractersticas, de etiologia extremamente
complexa, diretamente relacionada ao prognstico
adversoereduodasobrevida(5). Pacientescaquticos
apresentammaiormorbidaderelacionadaaotratamento
quimioeradioterpico(6). Hgrandecomprometimento
da qualidade de vida associado sndrome (7).
Embora descries de indivduos caquticos
remontem a mais de dois mil anos, e que nas ltimas
dcadas, o estudo da sndrome tenha recebido
ateno crescente, a etiologia continua desconhecida
e, no existe terapia conhecida que a reverta (8, 9).
No cncer, est presente mais frequentemente
em pacientes com tumores slidos ( a mais comum
manifestao do cncer avanado em pacientes com
tumores gstricos, dopncreas, de pulmo, de prstata e
declon(10, 11), comaexceodetumoresdemama(12).
Ograudemanifestaodasndromevariaentrepacientes
como mesmo tipo histolgico e estgio de progresso
tumoral, no apresentando associao evidente com o
tamanhodamassadotumor, oualocalizao(13).
As manifestaes clnicas da sndrome incluem
anorexia, alteraes no paladar, astenia, fadiga,
exacerbada perda de peso involuntria (massa gorda
e magra), perda da imuno competncia, perda de
habilidadesmotorasefsicas, apatia, desequilbrioinico,
anemia, nuseas, e grandes alteraes no metabolismo
de protenas, carboidratos e lipdios (6,14). Revises
mais recentes (11) demonstramqueafadigaosintoma
de maior prevalncia, atingindo 74% dos pacientes,
seguidapor perdadeapetite(53%), perdadepeso(46%),
modifcaes napercepodesabor, vmitoesaciedade
precoce (entre 20% e 23%). Concomitantemente, h
alteraonoperfl hormonal plasmtico(15) ereduzida
atividade de hormnios anablicos (7), bem como
disfunohipotalmica (16,17).
A perda de peso e de apetite so normalmente
os primeiros sintomas percebidos pelo paciente (6).
No momento do diagnstico, entre 54% e 70% dos
pacientes relatam reduo involuntria do peso (18).
Diferentemente do que se observa no jejum, pacientes
caquticos perdem massa gorda e magra de forma
similar(12). Contudo, asrecentestentativasdedefnio
da sndrome consideramque a caquexia est associada
espoliao de massa magra, em concomitncia ou
no, perda de massa gorda (19). A perda de massa
magra envolve a perda de protenas no s a partir da
musculatura esqueltica, mas tambm da cardaca,
resultandoemalteraes da funodocorao(20, 9).
At dcada de 80 do sculo passado, era comum
atribuir a perda de peso s necessidades energticas
do tumor em crescimento, e a anorexia, a fatores por
esse secretados (21). Contudo, o grau de caquexia no
est associado, de maneira alguma, ao tamanho da
massa tumoral (22). A inadequao dessa hiptese
fica ainda mais clara quando se comparam as
necessidades energticas de um tumor queles de um
feto em desenvolvimento, que, embora francamente
superiores, no induzem no organismo materno
qualquer resposta semelhante caquexia. Ainda,
a administrao de suplementao nutricional de
forma enteral ou parenteral falha totalmente na
reverso desses sintomas (23,9). A sndrome aparece,
portanto, em detrimento de ingesto adequada de
energia e protena (24).
O papel da anorexia no processo fsiopatolgico
da caquexia neoplsica controverso. No entanto, h
uma tendncia a considerar que, embora a anorexia
seja um componente importante do processo, no
deve ser interpretada como nica responsvel pela
perda de massa corporal, especialmente de tecidos
musculares. Estudos (25) mostram, que no h
diferenas signifcantes naingestoenergticaquando
se avaliam pacientes caquticos e se comparam estes
compacientes depesoestvel. Naverdade, os primeiros
tendem inclusive a ingerir maiores quantidades de
energia alimentar, a qual no seria sufciente para
compensar ohiper metabolismoaque sosubmetidos
Alm disso, pacientes com distrbios do apetite,
como anorexia nervosa, no apresentam depleo
proeminente da massa muscular.
etIologIa
Os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos
na perda progressiva de peso, caracterstica
dos pacientes em processo de caquexia, so ao
mesmo tempo complexos e fascinantes. As vias
bioqumicas e aspectos celulares participantes
do intenso quadro catablico integram-se e
superpem-se entre si, formando rede ainda hoje
no totalmente desvendada cuja compreenso
essencial para a adequada abordagem teraputica.
(Box Mecanismos Fisiopatolgicos).
A etiologia da caquexia , portanto, complexa e
no h, at o presente momento, absoluto consenso
sobre os fatores que defagram e mantm o quadro.
Fatores secretados pelo tumor em crescimento esto
aparentemente implicados na mobilizao de cidos
graxos e protenas (26,27). Contudo, a concepo da
sndrome como estado infamatrio crnico, no qual
a reao do hospedeiro presena do tumor aparece
como o principal agente causal, tem, desde o incio
da dcada, tomado impulso (2,28,29). Atualmente,
a prpria defnio da sndrome enfatiza o papel da
infamaocrnica(9,30,19), emparalelorespostade
estresse neuro- endcrino (7).
As citocinas tm papel de grande importncia na
patognese da caquexia. O fator de necrose tumoral
(TNF), as interleucinas (IL-1. IL-6), o interferon (IFN)
e as prostaglandinas, cuja concentraoest alterada na
caquexia, induzemdiversos dos sintomas relacionados
sndrome (2,14). H evidncias de que a concentrao
dessascitocinasestassociadacomaprogressotumoral.
Contudo, at o presente momento, nenhum desses
possveismediadoresfoi capazdeinduziracomplexidade
de alteraes caracterstica do quadro, quer emestudos
invitro, quer emmodelos animais (18).
Recentemente, detectou-se (11) que alguns
polimorfsmos degenes paracitocinas estoassociados
ariscoaumentadodopacienteemapresentar caquexia,
sendo aquele referente ao alelo IL10-1082G o nico de
consenso entre os vrios estudos.
asPeCtos metablICos
A complexidade da sndrome bem ilustrada pela
mirade de refexos da caquexia sobre o metabolismo
energtico. As alteraes descritas no metabolismo de
carboidratos incluem maior taxa de neoglicognese,
a partir de alanina (proveniente da musculatura
esqueltica), glicerol (cuja disponibilidade no fgado
resulta do incremento da liplise no tecido adiposo
perifrico) e de lactato, produzido pelo tumor em
grandes quantidades (31,32,33). O glicognio heptico
degradado, havendomassiva liberaode glicose pelo
rgo (34). Aintolerncia glicose sintoma freqente
(presenteem37%detodos os pacientes decncer) efoi a
primeiraaanomaliametablicaassociadacaquexia(1).
Aresistnciainsulinatambmcomum(35) epodeser
pelo menos parcialmente revertida pela administrao
de insulina exgena, como demonstrado emmodelos
animais de caquexia (36). O TNF-alfa tem papel na
etiologia da resistncia insulina na caquexia (37).
Osefeitosdasndromesobreometabolismoproteico
sooalvomais freqente dos estudos sobre acaquexia,
posto que a degradao da musculatura constitui um
dos sintomas mais particulares da doena. A astenia
ou fraqueza esto entre as queixas mais comum
dos pacientes. No jejum prolongado, mecanismos
regulatrios impedema degradao extensa da massa
magra, preservandoonitrogniocorporal. Na vigncia
da caquexia, quando a ingesto de nitrognio j est
reduzidaemrazodaanorexia, taismecanismosfalham,
permitindo a protelise, inclusive da musculatura
cardacaelisa. Oturnover proteicototal doorganismo
est aumentado na maioria dos pacientes comcncer
avanado, mas observado tambm naqueles com
massa tumoral diminuta (38). Ocustoenergticodesse
desequilbrio pode chegar a 100 kcal/dia. Reduo
na taxa de sntese proteica foi descrita para humanos
(39). Alteraes na taxa de degradao de protena
so, contudo, de difcil avaliao in vivo. Utilizando
modelo de caquexia em ratos, Llovera e col. (40)
sugeriramquehativaodesistemaATP-dependente,
mediado pela ubiquitina, e insensvel a alteraes na
concentraocelulardeclcio, bemcomoindependente
de mecanismos lisossomais de degradao. Ocorre,
concomitantemente, inibio do transporte de
aminocidos para o msculo esqueltico (41).
Osprincipaisaminocidosliberadospelamusculatura
do indivduo ou animal caqutico so a alanina e a
glutamina (1). A alanina servir gliconeognese
heptica, enquanto a glutamina , em na maior parte,
utilizada pelo tumor, em processos energticos e
biossintticos (42). Os aminocidos essenciais (leucina,
isoleucina e valina) tm concentrao plasmtica
aumentada, bem como taxa de turnover alterada na
caquexia(43). Entreelesaleucina, querepresentasozinha
cerca de 8% da protena corporal total, mais oxidada
como resultado da caquexia (1). Avalina e a leucina so
ativamenterequisitadas pelotumor emprogresso(44).
Dessamaneira, haumentodofuxodessesaminocidos
damusculaturaesquelticaparaotumor(1), quepodeser
suprimido pela utilizao de agonistas para receptores
adrenrgicos dotipo2 (45).
Emadiomarcadadegradaoproteica, ocontedo
deDNAdafbramusculartambmreduzido, oqueinduz
fragmentao, e consequentemente, apoptose (46).
Tisdale (1999), em reviso sobre o tratamento
da caquexia, j mencionava diversos estudos que
investigaram o papel do TNF na mediao dos
efeitos da sndrome sobre a musculatura. A resposta
apopttica, por exemplo, pode ser mimetizada
pela citocina (46). Embora muitos tenham logrado
demonstrar associaes entre o TNF e o aumento
da protelise, os resultados so alvo de controvrsia
e admite-se que o efeito no seja direto, mas fruto
da interao com outros mediadores. Dessa forma,
prope-se que fatores secretados pelo prprio tumor,
como o PMF (protein mobilizing factor), isolado a
partir da urina de pacientes e animais portadores de
tumor, possam tomar parte da resposta, em adio
ao TNF. Outras alteraes descritas abrangem
hipoalbuminemia e incremento na concentrao
plasmtica de fibrinognio, refletindo alterao
na taxa de sntese das duas protenas no fgado do
organismo hospedeiro. Essas mudanas na funo do
fgadoestoligadaspriorizaodiferencial dasntese
proteica, tpica da resposta de protenas de fase aguda
verifcadas no trauma, infamao e infeco grave
(47). Assim, a resposta de fase aguda desencadeada
pela presena do tumor, gera aumento da proteina C
reativaedofbrinognio. Aprimeiraestintimamente
correlacionadadimensodaperdadepeso, anorexia,
reincidncia do tumor e reduo da sobrevida (48).
Estudos recentes (48) indicam a participao
inequvoca da infamao caracterstica da caquexia na
defagrao dos sintomas metablicos: o TNF alfa e a
IL-6 apresentamefeitos contundentes sobre o processo
de sntese proteica no msculo, pela mediao na
transcrio e ativao de fatores de transcrio, como
o nuclear factor kappa B- NFB, MyoD, almde outras
vias, comoporexemploadomTOR(queestariainibidana
caquexia). Haindarelatosdeaumentodaconcentrao
demiostatina(importanteregulador negativodamassa
muscular) empacientes caquticos (9).
Emrelaoprotelise, os estudos envolvendoseres
humanos no demonstram de forma consistente o
que observado nos modelos animais, e esse aspecto
atualmentealvodecontrovrsias. Os efeitos dacaquexia
sobre o metabolismo lipdico so menos conhecidos
do que aqueles incidentes sobre o metabolismo
protico, principalmente no tocante aos mecanismos
envolvidos. Tal fatoderivadapresunode que aperda
de protenas mais deletria aoorganismodoque a de
gordura. Entretanto, sabe-se hoje que mesmo durante
o jejum voluntrio, ocorre preservao de depsitos
de tecido adiposo associados a vantagens adaptativas
e, em presena de doenas, alguns stios de acmulo
de gordura so mantidos ou at mesmo expandidos
(49). O metabolismo energtico no pode, de forma
alguma, ser compreendido de forma segmentada. H
bvia associaoentre as vias dometabolismolipdico,
proteico e de carboidratos e, inmeros mecanismos
comuns decontrole. Aresistnciaperifricainsulina
umbomexemplodeefeitosmetablicoscruzados, tanto
do ponto de vista causal, como do das conseqncias.
Dessa forma, alteraes promovidas pela caquexia cuja
incidncia detectada emumdesses compartimentos,
geram indubitavelmente efeitos diretos ou indiretos
sobre os demais processos metablicos do organismo.
Pode-seentoafrmarquemodifcaesnometabolismo
lipdico, embora no to abrangentemente estudadas
at o momento, impliquem em alteraes nos mais
variados nveis metablicos efsiolgicos noorganismo
portador de tumor.
A gordura (na forma de triacilglicerol) constitui
90%das reservas energticas de umindivduo adulto e
dramaticamente afetada pela sndrome da caquexia.
Tanto em pacientes como em animais portadores de
tumor h acentuada perda de massa gorda (38), que
pode atingir 85% empacientes que perderam30% do
pesoinicial (27). Aconcentraoplasmticadeglicerol,
indicativa de liplise no tecido adiposo perifrico,
est aumentada na vigncia do quadro , e relata-se
aumento do turnover de cidos graxos e glicerol em
pacientes comcncer caquticos, comparados aos que
no desenvolvem a sndrome (50). Os cidos graxos
liberados, principalmente se poliinsaturados, podem
promover o crescimento tumoral pela inativao da
protena ativadora da GTPase ,e ainda, a apoptose de
adipcitos (51). Entretanto, diversos estudos apontam
para pequena participao da liplise na perda de
massa gorda, atribuindo-a, principalmente, reduo
nalipognese(5). Htambmaumentonataxatotal de
oxidao lipdica, no suscetvel inibio por glicose
(50), relatado por alguns autores (2), mas contestado
por outros. At hoje, o turnover de cidos graxos no
tecido adiposo pouco conhecido em pacientes
caquticos(51). Ficaclaroentretanto, quehreduona
deposiolipdica, mediadapelareduonaexpresso/
atividade da enzima lipase de lipoprotenas e pela
reduo na concentrao de insulina. A enzima lipase
hormnio-sensvel, por sua vez, apresenta atividade
aumentada frente estimulao pelas catecolaminas
(51). Otecidoadiposodepacienteseanimaiscaquticos
apresenta ntidas alteraes morfolgicas (51,52).
Suplemento 1
8 2011
Suplemento 1
9 2011
O tecido adiposo recebe, com a descoberta da
leptina em 1994, nova importncia, relacionada
atuao como importante rgo endcrino. Sabe-se,
presentemente, que esse tecido secreta ativamente
vrios hormnios, protenas e citocinas, capazes de
regular diretamenteometabolismolipdico, aatividade
do sistema complemento e a homeostasia vascular.
Entre tais fatores, destacamos o TNF , a interleucina-6
e os hormnios leptina, adiponectina e resistina, entre
diversos (53,54) Em pacientes caquticos observada
reduo da concentrao de leptina (55) entre outras
alteraes. Mraceket al (56) propequeumaadipocina,
recentementedescrita, aZAG, tenhapapel fundamental
na reduo do tecido adiposo na caquexia.
Os efeitos da caquexia sobre o perfil lipdico
plasmtico so to acentuados e caractersticos que
tm sido preconizados como marcadores na triagem
de pacientes para o diagnstico inicial de cncer (1).
H marcada hiperlipemia e hipercolesterolemia.
Esse quadro decorre, pelo menos parcialmente, de
reduo signifcativa (57) da atividade da enzima
lipase lipoprotica (LPL), enzima responsvel pela
remoo do triacilglicerol plasmtico nos tecidos
perifricos. Adicionalmente, Mulligan & Tisdale
(58) sugeriram que maior taxa de lipognese
heptica tambm possa estar contribuindo para
a elevao do contedo de lpides no plasma. Foi
relatado tambm (1), decrscimo na quantidade
de colesterol transportado pela HDL (high density
lipoprotein). Foi ainda demonstrado que o fgado de
animais caquticos possui reduzida capacidade de
oxidar cidos graxos e de sintetizar corpos cetnicos
(33,59). Essa alteraes determinam agravamento
do dficit energtico na caquexia e contribuem
para a protelise no msculo esqueltico. A sntese
e a secreo de lipoprotena de densidade muito
baixa est comprometida no rgo, em virtude da
reduo na expresso de duas importantes protenas
necessrias para a montagem da partcula, a ApoB e a
MTP (microsomal triglyceride transfer protein)(60).
ConCluses:
A caquexia nitidamente uma sndrome sistmica
na qual, a infamao desempenha papel de grande
relevncia, afetando o metabolismo intermedirio e
o eixo neuro imuno endcrino.
Se houver a opo pelo uso dessa estratgia, a
assistncia a esses pacientes deve ter como normas
gerais a preveno de infeco (manipulao
assptica da soluo e de sua instalao, ateno a
sinais de trombofebite na regio dos acessos venosos
perifricos e centrais), o controle do equilbrio
hdro-eletroltico (ateno para a osmolaridade da
soluo,a monitorizao da glicemia e de outros
eletrlitos), o cuidado com o funcionamento das
bombas de infuso, visando a preveno de danos e
o controle sobre o peso do paciente, visando avaliar
a efetividade da terapia.
aValIao nutrICIonal no PaCIente
Com CnCer
O principal objetivo da avaliao nutricional
(AN) classificar o indivduo conforme o estado
nutricional. AN tambm capaz de identificar o
subconjunto de pacientes com deficincias isoladas
ou globais de nutrientes, que podem se beneficiar
de intervenes nutricionais como, por exemplo, o
aconselhamento diettico feito por nutricionista
1
.
As ferramentas de avaliao nutricional devem
ser sensveis e especficas o suficiente para refletir
fielmente o grau de desnutrio durante a doena
desde o diagnstico at remisso ou cura. Essas
devem ainda ser capazes de aferir a eficcia da
terapia nutricional realizada. Devem ser combinadas
cuidadosa avaliao do estado funcional e da
qualidade de vida, de modo que o manejo nutricional
possa ser corretamente adaptado s necessidades
reais do paciente
1
.
Uma boa ferramenta de avaliao nutricional
deve ser validada para aquilo que se prope, ter
pouca ou nenhuma variabilidade, ou seja, variao
entre os observadores e ser prtica. Neste sentido,
o mtodo deve ser rpido, simples e decisivo e no
deve ser redundante
2
.
Apesar do elevado nmero de ferramentas
existentes para realizao da avaliao nutricional,
ainda no h consenso sobre qual delas poderia
ser definida como padro-ouro. Tambm ainda
no esto bem definidas quais dessas ferramentas
so aplicveis para pacientes com pr-caquexia
ou com caquexia
3
.
Nos pacientes com cncer fundamental que
ferramentas especficas de triagem identifiquem
precocement e, no moment o da admi sso
hospitalar ou da primeira consulta ambulatorial,
aqueles doentes com risco de complicaes
nutricionais associadas ao tratamento quimio
e radioterpico, e s intervenes cirrgicas. A
deteco precoce do risco nutricional permite que
a interveno nutricional primria seja realizada
e evite-se assim a instalao da caquexia por meio
de medidas preventivas
2,4,5,6
.
i mportante ressal tar a di ferena entre
identificao de fatores de risco e de diagnstico
nutricional. Assim, instrumentos de triagem so
utilizados para deteco de risco e os de avaliao
para proporcionar o diagnstico nutricional
6
.
Uma boa ferramenta indicada para triar o risco
nutricional em pacientes hospitalizados a NRS-
2002 (Nutritional Risk Screening - 2002) e a aplicao
pode ser realizada em pacientes com cncer. A NRS-
2002 (ANEXO 1) tem como diferencial considerar
a idade do paciente (acrescentada pontuao
final da triagem) e inclui todos os pacientes
clnicos, cirrgicos e demais presentes no mbito
hospitalar. Abrange todas as condies mrbidas,
podendo ser aplicada a todos os tipos de pacientes
adultos, independentemente da doena e da idade.
O risco nutricional avaliado pela combinao de
estado nutricional atual e da gravidade da doena,
sendo o primeiro composto das variveis: ndice
de massa corporal (IMC), perda de peso recente e
ingesto diettica durante a ltima semana antes
da admisso hospitalar
7
.
Deve-se ressaltar que a triagem nutricional apenas
detecta a presena de risco de desnutrio. Por isso,
outras ferramentas que avaliem e classifquem o grau
da desnutrio devem ser includas na avaliao do
estado nutricional do paciente com cncer
2
.
A Avaliao Subjetiva Global (ASG) (ANEXO 2)
caracterizada por ser um mtodo essencialmente
clnico, em forma de questionrio. composta por
dados que descrevem a perda de peso nos ltimos
seis meses e as alteraes nas ltimas duas semanas
de mudana na ingesto alimentar, presena de
sintomas gastrintestinais signifcativos, capacidade
funcional do paciente, demanda metablica de
acordo com o diagnstico e exame fsico (perda de
gordura subcutnea, perda de massa magra, edema
e ascite). capaz de diagnosticar a desnutrio e
possibilita o prognstico, identifcando pacientes
que apresentam maior risco de sofrer complicaes
associadas ao estado nutricional. A classificao
do estado nutricional feita em trs classes:
nutrido, moderadamente desnutrido ou suspeito de
desnutrio e gravemente desnutrido
8,9
.
O estudo de Raslan et al.
4, 5
comparou trs
ferramentas de triagem e diagnstico do estado
nutricional: 1) MNA - SF: Mini Nutritional Assessment
Short Form Mini Avaliao Nutricional Reduzida;
2) MUST: Malnutrition Universal Screening Tool
Instrumento Universal de Triagem de Desnutrio
e; 3) Subjective Global Assessment (SGA - Avaliao
Subjetiva Global), avaliando a complementaridade
entre o teste de rastreamento NRS-2002 e os testes
descritos. Observou-se que a ASG, quando aplicada
sequencialmente aps a NRS 2002, aumenta a
sensibilidade e a especifcidade dos dois testes na
predio de desfechos clnicos negativos. Assim,
a terapia nutricional pode ser direcionada para
pacientes efetivamente em dbito nutricional.
Em 1995 foi validada a utilizao de ASG adaptada
para pacientes oncolgicos: a Avaliao Subjetiva
Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) (ANEXO
3). Consiste em questionrio auto-aplicativo, dividido
em duas partes. Na primeira parte, o prprio paciente
responde s questes, descrevendo alterao de
peso, da ingesto alimentar, sintomas relacionados
ao cncer e alteraes da capacidade funcional. Na
segunda parte, respondida pelo profissional que
aplica o questionrio, as questes so baseadas em
fatores associados ao diagnstico que aumentam a
demanda metablica, como, por exemplo: estresse,
febre, depresso, fadiga, estadiamento do tumor ou
tratamento, e o exame fsico
10,11
. Um ponto negativo
deste mtodo o fato de que alguns pacientes podem
encontrar difculdades para responder as questes
relacionadas perdade pesonos ltimos meses, assim
como para especifcar a ingesto alimentar durante
o ltimo ms, o que pode alterar, em alguns casos, a
classifcao do estado nutricional
1
.
fundamental que haja o treinamento adequado
daqueles que iro aplicar os questionrios, tanto da
NRS-2002 quanto da ASG ou da ASG-PPP para que
assim, possam fornecer resultados mais precisos,
minimizando variaes e garantindo a credibilidade
das ferramentas em questo
1,2
.
Outro indicador essencial para a classificao
do estado nutricional de pacientes com cncer em
sndrome de pr-caquexia e caquexia a alterao
recente de peso. Perda de peso no intencional
acima de 5% nos ltimos 12 meses associada
reduo de albumina srica e de hemoglobina,
aumento nos marcadores inflamatrios (como
box
meCanIsmos fIsIoPatolgICos
Inflamao sIstmICa
- concentrao tecidual e circulante de
fatores pr-infamatrios
- infltraodeclulas imunolgicas notecido
adiposo
estresse oxIdatIVo
- Espcies reativas de oxignio
alteraes metablICas
metabolIsmo de
CarboIdratos:
- neoglicognese
- degradao glicognio heptico
- intolerncia glicose
-resistncia insulina
metabolIsmo de Protenas:
-extensa protelise
- turnover
-inibio do transporte de aminocidos na
musculatura esqueltica
- liberao alanina e glutamina
- apoptose na musculatura esqueltica
-produodeprotenasdefaseagudapelofgado
metabolIsmo lIPdICo
- massa gorda
-inflamao do tecido adiposo
-hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia
- captao e oxidao de gordura no
fgado, crebro e msculo
- sntese de corpos cetnicos no fgado
aValIao
Avaliao e Cuidados de Enfermagem em
pacientes recebendo dieta enteral
Ao administrar a dieta enteral, necessrio que o
enfermeiro realize avaliao criteriosa, reduzindo os
riscos relacionados ao procedimento.
necessrioverifcar seomtododeadministrao
da dieta de fuxo contnuo ou intermitente (volumes
de dieta em intervalos predeterminados).
O posicionamento do cateter pode ser gstrico
ou ps- pilrico (a radiografa o mtodo indicado
para a verifcao do posicionamento da sonda aps
a passagem). A inspeo visual do pode indicar o
adequado posicionamento ou no. Caso a marca
determinada previamente no cateter, no esteja no
nvel da narina, pode-se assumir que haja risco de
posio inadequada. Outros testes como ausculta e
aspiraodocontedogstricotambmsoutilizados
para identifcar o posicionamento do cateter.
preciso avaliar a condio clnica do paciente,
identifcando-se fatores que interfram na aceitao/
tolerncia da dieta, tais como, reaes gastrintestinais
manifestadas na forma de clicas, vmitos, nuseas,
diarria ou constipao e refuxo gastroesofgico, e
complicaes mecnicas derivadas da passagem do
cateter, como: rouquido, eroso nasal/ obstrues
e/ou retirada ou migrao do cateter, assim como
desconforto nasofarngeo.
Otipodedietautilizadopodeestarassociadoareaes
metablicas comohiperglicemiaouhipoglicemia, alm
de sinais de desidratao, evidenciados pela presena
de mucosas secas, sede, menor dbito urinrio, turgor
diminudo, ressecamento e alteraes na cor da pele.
Aumentooureduodopesodopacienteemintervalos
de tempo muito curtos tambm so indicadores do
estado de hidratao.
A assistncia a pacientes recebendo dieta enteral
exige cuidados como manter a dieta em condies
timas atomomentodaadministrao, manipulao
cuidadosa para evitar contaminao, controlar
o volume infundido, o volume residual gstrico,
infundir gua pela sonda para mant-la desobstruda
e prover hidratao, elevar o decbito do paciente
durante a administrao da dieta, no administrar
medicamentos no frasco de dieta, avaliar o risco de
aspirao de cada paciente e manter higiene e fxao
do cateter adequadas.
O uso de dieta parenteral em cuidados paliativos
no prtica comum e sua indicao requer refexo
profunda da equipe sobre o objetivo a ser alcanado.
Suplemento 1
I0 2011
Suplemento 1
II 2011
a Protena C-Reativa) e a reduo do apetite so
capazes de classificar o paciente em sndrome de
caquexia e associam-se positivamente com evoluo
clnica negativa
12
.
Outras variveis tambm podem ser combinadas
paracompletarasinformaesfornecidaspelaavaliao
subjetiva como o uso de medidas antropomtricas,
dados laboratoriais e da bioimpedncia.
Slaviero et al.
3
investigaram quais ferramentas
de avaliao nutricional poderiam ser utilizadas
especificamente para pacientes com cncer
em estgio avanado e a aplicabilidade dessas
na prtica clnica. Participaram do estudo 73
pacientes com diversos tipos de cncer antes
de darem incio quimioterapia paliativa.
A avaliao nutricional destes pacientes foi
composta de avaliao bioqumica (Hemograma
completo, Protena C-Reativa, Alfa-1 glicoproteina
cida, Albumina e Pr-albumina), medidas
antropomtricas (altura, peso, circunferncia do
brao e circunferncia da panturrilha), clculo
do IMC, clculo da porcentagem de perda de
peso nos ltimos trs meses e aplicao da
Mini Avaliao Nutricional Reduzida (MNA).
Os resultados demonstraram que a MNA e a
porcentagem de perda de peso correlacionaram-
se significantemente com a Protena C-Reativa. J
as medidas antropomtricas demonstraram fraca
correlao com o peso atual e com os marcadores
inflamatrios. Os autores concluem que a ausncia
de medidas antropomtricas no influenciou na
sensibilidade / seletividade do MNA, mas que
a utilizao na prtica clnica recomendada
porque podem ajudar a identificar o mecanismo
predominante de desnutrio.
Kwang e Kandiah
13
tambm em estudo realizado
com 58 pacientes com cncer em estgio avanado
avaliaram as possveis interrelaes existentes entre
a utilizao da ASG-PPP e medidas antropomtricas
(dobra cutnea tricipital, circunferncia do brao
e circunferncia muscular do brao). Os autores
observaram que h correlao significante entre a
ASG-PPP e as medidas antropomtricas analisadas.
Concluem, por tanto, que a utilizao dessa
ferramenta boa substituio para a avaliao
objetiva quanto classificao do estado nutricional
de pacientes em cuidados paliativos.
Embora a dobra cut nea do t r ceps, a
circunferncia do brao, a circunferncia da
panturrilha e a circunferncia muscular do
brao forneam estimativa da gordura corporal
e da massa magra, estudos mostram que os
valores encontrados podem variar de acordo
com o estado de hidratao do paciente, alm
do fato de que os valores de referncia para a
construo dos percentis no foram validados
em pacientes com cncer
14
.
Em termos de aval i ao bi oqu mi ca, as
concentraes plasmticas de protenas como a
transferrina e a albumina podem ser utilizadas
para estimar o estado nutricional e monitorar a
eficcia da terapia nutricional. No entanto, muitas
condies clnicas encontradas em pacientes
com cncer podem interferir nos resultados
como por exemplo, o estado de hidratao do
paciente, a presena de sndrome nefrtica e/ou a
insuficincia heptica. Alm disso, a transferrina
tem mei a-vi da curta (apenas refl eti ndo as
alteraes nutricionais recentes) e o exame caro
em comparao s informaes que fornece. A
albumina tem meia-vida de 20 dias. A diminuio
est relacionada com longos perodos de dficit
nutricional, quando o estado de hidratao
estvel. Logo, pode ser considerada a utlizao
na prtica clnica desde que a interpretao
seja feita cautelosamente e associada a outras
variveis1. Entretanto, diversos estudos apontam
a albumina srica como bom preditor prognstico
em pacientes de cncer15,16. A Protena C Reativa
(PCR) tambm constitui um marcador sensvel
para o acompanhamento nutricional e tem como
vantagem no ter concentrao regulada pelos
corticosterides quando comparada a outras
protenas de fase aguda
3,17
.
Novas tcnicas para estimar as conseqncias
funcionais da desnutrio e da composio
corporal esto sendo desenvol vi das sendo
a bioimpedncia mtodo no-invasivo e de
alta viabilidade de uso na prtica clnica. A
bi oi mpednci a mul ti f requenci al pode ser
utilizada na prtica oncolgica para avaliar o
estado nutricional e o acompanhamento da
eficcia das terapias nutricionais1. Salienta-se
apenas que na presena de edema, em doentes
amputados e na presena de ascite os resultados
obt i dos sej am aval i ados com caut el a em
decorrncia da alterao da composio corporal
comum nestes pacientes
18
.
Si ntomas de i mpacto nutri ci onal como
inapetncia, nuseas, vmitos, dor e xerostomia
interferem no estado nutricional de pacientes
com cncer na medida em que interferem no
apetite e na ingesto alimentar
13,19
. Kirsh et al
14
,
utilizando dois itens da Escala de Zung para auto-
avaliao da depresso (item 5 Eu me alimento
tanto quanto eu costumava e item 7 Percebo
que estou perdendo peso), buscaram verificar
a especificidade e a sensibilidade destes itens
para a realizao de rpida triagem ambulatorial
de pacientes com cncer a fim de detectar risco
de desnutrio quandos comparado com a ASG-
PPP e o IMC. Os resultados demonstram que
item 5 foi significantemente relacionado com
IMC e com risco nutricional identificado pela
ASG-PPP. O item 7 foi preditor significante de
risco nutricional tambm avaliado pelo ASG-
PPP. Utilizando estes itens como critrio para a
identificao de pacientes nutricionalmente em
risco, a sensibilidade foi de 50% e a especificidade
de 88%. Os autores concluem que um nico item
ou a combinao de dois itens gera confiana
inicial para identificar pacientes que possam
estar em risco de desenvolvimento da caquexia.
Di a nt e do e x po s t o, pa r a pa c i e nt e s
hospitalizados, sugere-se como ferramenta de
triagem nutricional do paciente com cncer a
NRS-2002, que considera dois itens, geralmente
presentes nos pacientes com pr-caquexia e
caquexia, que so a reduo da ingesto alimentar
e a perda de peso nos ltimos trs meses. Quando
detectado o ri sco nutri ci onal , sugere- se a
utilizao da ASG para classificao do grau
de desnutrio deste paciente. Para pacientes
ambulatoriais, sugere-se a aplicao da ASG-PPP.
A utilizao de medidas antropomtricas, dados
laboratoriais como o PCR e protenas sricas e uso
de biompedncia eltrica podem complementar
a avaliao nutricional inicial e servir de apoio
para o acompanhamento nutricional do paciente,
tanto hospitalizado como ambulatorial.
Estudos com novas ferramentas de avaliao
nutricional de pacientes com cncer como o
proposto por Kirsh et al
14
, devem ser aprofundados
e val i dados para esta popul ao espec fi ca,
levando-se em considerao, entre outros, o
estadiamento do tumor.
ANEXO 1 Impresso da Triagem Nutricional
(Nutritional Risk Screening NRS 2002).
Parte 2: Triagemfnal
ESTADONUTRICIONAL PREJUDICADO GRAVIDADE DADOENA(aumento das
necessidades nutricionais)
AUSENTE
(ESCORE 0) Estado nutricional normal
AUSENTE
(ESCORE 0)
Necessidades
nutricionais normais
LEVE
(ESCORE 1)
Perda de peso >5%em3 meses ou
ingesto alimentar menor que 50-75%
da necessidade normal na ltima
semana
LEVE
(ESCORE 1)
Fraturas de quadril;
pacientes crnicos com
complicaes agudas:,
cirrose, DPOC, hemodilise
crnica, diabetes e cncer
MODERADO
(ESCORE 2)
Perda de peso >5%em2 meses ou
IMC 18,5-20,5 kg/m
2
+condio geral
comprometida ou ingesto alimentar
de 25-60%da necessidade normal na
ltima semana
MODERADO
(ESCORE 2)
Cirurgia abdominal
de grande porte, fraturas,
pneumonia grave, leucemias
e linfomas
GRAVE
(ESCORE 3)
Perdadepeso>5%em1ms (ou
>15%em3meses) ouIMC<18,5kg/
m2+condiogeral comprometida
ouingestoalimentar de0-25%da
necessidadenormal naltimasemana
GRAVE
(ESCORE 3)
Tr a u ma c r a ni a no,
Transplante de medula ssea,
pacientesemcuidadosintensivos
(APACHE>10)
SOMA DA
PONTUAO +
Se 70 ANOS: adicionar 1 ponto no total acima =pontuao total ajustado a idade.
PONTUAO 3: opacienteestemrisconutricional eocuidadonutricional iniciado.
PONTUAO<3: reavaliar pacientesemanalmente. Seopacientetemindicaoparacirurgiadegrandeporte,
considerar planodecuidadonutricional paraevitar riscos associados.
FONTE: RASLAN et al,, 2010.
Parte 1: Triagem inicial
1. IMC < 20,5 kg/m2? SIM NO
2 Houve perda de peso nos ltimos 3 meses?
3 Houve reduo na ingesto alimentar na ltima semana?
4 Portador de doena grave, mau estado geral ou em UTI?
SIM: se a resposta for sim para qualquer questo, continue e preencha a parte 2.
NO: se a resposta for no a todas as questes, reavalie o paciente semanalmente. Se for indicada uma
cirurgia de grande porte, continue e preencha a parte 2.
Suplemento 1
I2 2011
Suplemento 1
IJ 2011
ANEXO 3 Impresso da Avaliao Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP).
FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
ANEXO 2 Impresso da Avaliao Nutricional Subjetiva Global:
FONTE: BARBOSA-SILVA e BARROS, 2002.
Suplemento 1
I4 2011
Suplemento 1
I5 2011
1) ANOREXIA E COMPORTAMENTO ALIMENTAR
Pr-
Caquexia
Caquexia Caquexia
Refratria
Apetite
1, 3, 4, 8,10,11,12
( ) conservado ( ) diminudo
( ) muito diminudo
<75%
que
habitual
(<1500
kcal/dia)
Ingesto alimentos - quantidade
4, 8,10,11,12
( ) conservado ( ) diminuda
( ) muito diminuda
Ingesto alimentos - qualidade
4, 8,10,11,12
( ) inalterado/normal ( ) s semi-pastoso
( ) s lquidos
( ) protica diminuda ( ) calrica diminuda
Saciedade precoce
1, 2, 4, 7, 8, 9, 10,11,12
Alteraes do paladar
1, 4, 8, 9, 10,12
Estomatite
4, 8

Difculdade para engolir
1,2, 8, 9, 10,11,12
Xerostomia
1, 2, 8, 9, 10
Nuseas e vmitos
1, 2, 4, 8, 9, 10,11,12
Soluos
2, 8

Empachamento
Diarria
1, 2, 8, 10,11,12
Constipao
1, 2, 4, 8, 10,11,12
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) sim
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
( ) no
Outros sintomas que infuem na alimentao
Fadiga/Astenia
3, 7, 9, 10,11,12
( ) Dor
1, 4, 9, 10
( )
Dispnia
4, 10
( ) ..................................... ( )
Outros sintomas que infuem na alimentao
Fadiga/Astenia
3, 7, 9, 10,11,12
( ) Dor
1, 4, 9, 10
( )
Dispnia
4, 10
( ) ..................................... ( )
Impacto psico-social
4
Deixar de comer trouxe:
( ) confitos ( ) culpa ( ) preocupao
( )medo ( ) tristeza
Quanto - 0 a 10
Auto-imagem prejudicada
8,10,11,12
( ) Sim ( )No
Auto-imagem prejudicada
( ) sim ( ) no quanto - 0 a 10 .................
Difculdade de relacionamento com familiares
( ) sim ( ) no quanto - 0 a 10 .................
Diminuio da qualidade de vida
( ) sim ( ) no quanto - 0 a 10 .................
Prejuzo no relacionamento social
( ) sim ( ) no quanto - 0 a 10 .................
Preocupaes de cunho religioso/espiritual
( ) sim ( ) no quanto - 0 a 10 .................
FONTE: GONZALEZ et al., 2010.
Suplemento 1
I 2011
Suplemento 1
I7 2011
Suplemento 1
refernCIas
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3. Stewart GD, Skipworth RJE, Fearon KCH. Cancer cachexia and fatigue. Clinical Medicine. 2006 Marc-Apr; 6(2):140-3.
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tratamento medICamentoso
ME DI CAME NT OS E NUT RAC UT I COS
PRECONIZADOS NO TRATAMENTO DA CAQUEXIA
INDUZIDA PELO CNCER
O paciente que apresenta a sndrome da caquexia/
anorexia no decorrer da doena oncolgica deve ser
minuciosamenteavaliadonoincioeduranteotratamento,
pois pode apresentar alteraes clnicas que infuenciam
a ingesto de alimentos e o estado nutricional. Pacientes
comcncersosubmetidosatratamentosdemodalidades
diversas. O tratamento farmacolgico responsvel por
efeitos colaterais muitas vezes graves, principalmente
quandoos quimioterpicos soutilizados.
O tratamento quimioterpico e radioterpico
frequentemente induz anorexia, nusea, vmitos,
diarreia, mucosites, anemia e imunossupresso. Estas
condies contribuem com a piora nutricional. Logo,
estas condies devemser tratadas.
As doenas infecciosas e as infamatrias podem
contribuir para a perda ponderal e a desnutrio. O
exame clnico deve incluir avaliao oral, dentria,
otorrinolaringolgica, dermatolgica, reumatolgica,
ginecolgica e gastroenterolgica. A avaliao
laboratorial inicial deve incluir hemograma, ureia,
creatinina, eletrlitos, protenas totais e fraes,
enzimas hepticas, coagulograma, ferritina, hormnios
da tireide, protena C reativa, VHS, urina tipo I e
urocultura. Devem-se direcionar os outros exames
complementaresdeacordocomossintomasedeacordo
como acometimento topogrfco do tumor.
Semprelembrar quealgumas condies infeciosas
podemcursarsemmanifestaesclnicas, comonocaso
de algumas infeces urinrias, infeces dentrias,
sinusites, pneumonias, osteomielites, tneas.
As condies gastroenterolgicas devem ser
questionadas. Doenas como refuxo gastroesofgico,
esofagite, gastrite, lceras ppticas, sndromes de m
absoro, hepatites, constipao intestinal, colites,
diarrias, doena hemorroidria, fssuras devem ser
adequadamente diagnosticadas e tratadas. O refuxo
gastroesofgico pode levar a pneumonias aspirativas,
principalmente no idoso.
O perfil metablico deve incluir avaliao da
tireide, diabetes mellitus, metabolismo do clcio,
creatinofosfoquinase, perfl renal e heptico.
A avaliao da sade mental fundamental.
A depresso, o estresse emocional e o isolamento
social so problemas frequentes e influenciam a
ingesto alimentar.
Deve-se tambm investigar as alteraes do sono,
avaliar a presena de confuso mental, agitao,
dependncia aolcool e drogas ilcitas.
Aavaliaoda intensidade da dor tambmdeve ser
monitorada durante todo o trajeto da enfermidade.
Precocemente o controle da dor deve ser institudo.
A dor moderada e intensa, se no adequadamente
tratada, pode levar a alteraes comportamentais que
infuenciam negativamente a ingesto alimentar.
Pacientesidososapresentamenfermidadesassociadas
que se somamao cncer atual. Arelao entre perda de
peso e mortalidade do idoso em um ano de doena
muitosignifcante. Noidoso, arecuperaodopeso, aps
a cura da doena causadora da perda ponderal, mais
lenta do que emindivduos jovens e, emalguns casos, o
idosocontinua perdendopeso, mesmoaps cura.
Pacientes hospitalizados einativos podemter maior
difculdade emse alimentar. A avaliao do ambiente
emqueopacientevivemuitoimportante, levandoem
consideraoos hbitos, acultura, oacessoaoalimento,
as condies de higiene, os fatores de estresse durante
a refeio, a temperatura dos alimentos, o tempo e o
perododas refeies. Oambienteeaofertadoalimento
devemser apropriados paracadacaso. Os pacientes que
perderama autonomia e, portanto, no conseguemse
alimentar sozinhos, precisamde estratgia precoce no
controle da ingesto alimentar quer seja por boca ou
cateter ou ostomia. Os familiares e cuidadores devem
ser treinados e alertados a prestar pleno auxlio.
Questes simples devem ser feitas:
Pacienterecebeassistnciaparasealimentar?
Paciente consegue mastigar o alimento?
Qual estado oral e dentrio do paciente?
Pacienteconseguedeglutir? Apresentarefuxo?
Paciente mora sozinho?
Apresenta perodos de confuso mental ou
desorientao?
Pacientecapaz detomar medicaes erealizar
auto- cuidado?
Apresenta regras rgidas para alimentao?
Paciente gosta da comida ofertada? Quem
prepara o alimento?
Paci ente tem condi es econmi cas
sufcientes?
Paciente escuta bem? Enxerga bem?
fundamental estabelecer rotinas que incluam
recreaes e atividades fsicas adequadas para cada
2) COMPOSIO CORPORAL E CAPACIDADE FSICA
Pr-Caquexia Caquexia Caquexia Refratria
Funcionalidade fsica
4, 7, 8, 9,12
Realizao das atividades dirias:
( ) capaz de realizar todas as atividades
habituais sem ajuda
( ) capaz de realizar a maioria das
atividades, mas apresenta algum graude
dependncia
( ) incapaz de realizar a maioria das
atividades sem ajuda
( ) Dependncia total
IMC
2, 3, 4, 6, 7
< 20
Peso corporal
2, 3, 4, 6, 7, 8, 9
Perda<5%
3, 4, 6, 11
-Perda >5%
5, 6, 11,12

ou
- BMI <20 +
perda>2%
-ousarcopenia
4
Anterior + DESEMPENHO
FSICOCOMPROMETIDO
4
Dinammetro (fora membros
superiores)
4
Analise da bioimpedncia
2
Antropometria(reamuscular dobrao2,
exames de imagens: TC, RM, Rx dual
energy)
4
S a r c o p e n i a
(homens: <7-26
kg/m
2
; mulheres
<5-45kg/m
2
)
4
3) PARMETROS INFLAMATRIOS
Proteina C Reativa
2, 3, 4, 5,13
<10mg/L >10mg/L > 10 mg/L
TNF alfa (TNF )
5,13
Interferon gama
13
Interleucina6(IL-6)
2,5,12,13
Fator de crescimento vascular endotelial
(VEGF)
Agonista do receptor de Interleucina 1
- IL-1ra
2,12,13
Razo Interleucina 10/TNF-
Prostaglandina E2
4) MARCADORES METABLICOS
Hiperosmolaridade
12,13
>300 mOsm/kg
Insulinemia
Grelinemia
5
Trigliceridemia
Colesterolemia
5) ESTRESSE OXIDATIVO
TBARS
EROs
Suplemento 1
I8 2011
Suplemento 1
I9 2011
tambm age no receptor andrognico. Sofre depois
processo de aromatizao para estrgeno. Outros
mecanismos incluem efeito anticatablico por
interferir na expresso de receptores glIcocorticides
e ainda por gerar alteraes de comportamento
2
.
Indicaes clnicas: disfunes hipogonadais
em homens, atraso da puberdade, promoo do
crescimento e em doenas crnicas associadas ao
catabolismo, anorexia e caquexia.
Efeitos colaterais: masculinizao, reteno de
fuidos e hepatotoxicidade
3
.
4- ClorIdrato de CIProePtadIna:
Antihistamnico piperimdico e antagonista forte
do receptor histamnico H
1
. Importante bloqueador
serotoninrgico (5HT) na musculatura lisa, fraca ao
anticolinrgica e mdia atividade como depressor
do sistema nervoso central. efetivo no controle de
fenmenos alrgicos napele, particularmentequando
acompanhados de prurido
2,3
. til em condies como
cefalia e anorexia devido ao bloqueio 5HT. Atua
como antagonista serotoninrgico no centro do
apetite hipotalmico, com o aumento do apetite
1,3
.
5- antIInflamatrIos no HormonaIs:
Os frmacos antiinflamatrios no hormonais
(AINH) de uso teraputico geral so vrios. Tambm
so muito utilizados para tratamento da febre em
pacientes com cncer
1
.
Mecanismo de ao: inibidores da sntese de
prostaglandinas
2
.
O Ibuprofeno , na dose de 400mg, trs vezes
ao dia, foi demonstrado que diminui os nveis
de protenas de fase aguda, de interleucina-6 e
cortisol e normalizou a cintica das protenas
totais corporais em alguns pacientes com cncer
colorretal4,5. Em estudo envolvendo pacientes
com neoplasia de pncreas, estabilizou o peso e
melhorou a qualidade de vida, talvez por diminuio
do gasto energtico
6,7
.
Aindometacina, nadosede50mg, duas vezes aodia,
em extenso estudo duplo mascarado, com pacientes
portadores de tumores slidos, obteve impacto no
estado geral dos pacientes e na sobrevida geral
8
.
Estas medicaes podem ter algum papel no
tratamento paliativo da febre e da caquexia em
pacientes com cncer
9
, apesar dos efeitos colaterais
gastrointestinais. Os AINEs agem pela inibio da
produo de prostaglandinas pelas enzimas COX-1
e COX-2.
1
OsinibidoresseletivosdeCOX-2, comoo celecoxibe,
apresentam menor toxicidade gastrointestinal e
menor inibio da atividade das plaquetas. por esse
motivo, so alternativas teraputicas em relao
aos AINEs
10
. Os inibidores de COX-2, em modelos
experimentais, demonstraram atividade anti-
angiognica e anti-tumoral
11
.
6- antI-fator de neCrose tumoral
(antI-tnf):
A pentoxifilina uma metilxantina e pode inibir a
produodeTNF-alfapelos moncitos elinfcitos.
7- reComendaes:
Apesar do surgimento de vrios medicamentos
para o tratamento da sndrome da caquexia/
anorexia, somente os glucocorticides e os agentes
progestacionais tm mostrado algum benefcio no
tratamento no tratamento paliativo. A dexametasona
deve ser considerada em tratamentos de dias a
semanas. Para pacientes com maior expectativa de
vida, o megesterol mais apropriado.
O principal benefcio associado a estes frmacos
o aumento do apetite e o ganho de peso. Contudo,
no h aumento na expectativa v na qualidade de
vida. Por esse motivo, o uso dos corticides ouagentes
progestacionais deve ser realizado aps detalhada
discusso sobre os riscos e potenciais benefcios no
paciente com cncer sintomtico. Os agentes que tm
ganho destaque so os anti-TNF.
caso. Alm disso, deve-se evitar dietas rgidas e
restries fsicas.
Pacientes com caquexia e em cuidados paliativos
necessitam de abordagem que permita a melhora da
qualidade de vida. Otratamento da caquexia deve ser
precoce, tratando preferencialmente a causa.
Casos ,em que todos os cuidados acima foram
tomados e mesmo assim h persistncia de anorexia,
perda de peso e desnutrio exigem tratamento com
terapia nutricional e/ou tratamento medicamentoso.
O melhor tratamento para a sndrome da
caquexia/ anorexia a cura do cncer. No entanto,
esta no a realidade de um paciente com doena
oncolgica avanada. Outras opes destinam-se ao
aumento da ingesto alimentar, item j abordado
neste consenso. Muitas vezes, deve-se associar ou
at mesmo garantir o aumento dessa ingesto pelo
tratamento farmacolgico.
Como a maioria dos estudos controlados e
randomizados no demonstrou benefcios da
interveno nutricional isolada no ganho de peso
e na qualidade de vida, o tratamento da caquexia
passa a ser associado ao uso de grande variedade de
agentes farmacolgicos, cujoobjetivoprincipal obter
melhora na qualidade de vida dopaciente oncolgico.
As tabela 1e2 apontam de maneira resumida os
principais frmacos utilizados, procurando ilustrar
as medicaes mais importantes utilizadas e as drogas
emergentes no manuseio da sndrome caquexia
anorexia.TABELAS (1) e (2).
Dentre os medicamentos de maior evidncia
destacam-se:
a- estImulantes de aPetIte:
1- Progestgenos:
Medicamentos deprimeiralinhaparaotratamento
dacaquexiatumoral. Estudos prospectivos controlados
e randomizados evidenciam o benefcio do uso de
acetatodemegestrol eacetatodemedroxiprogesterona
na sndrome caquexia- anorexia. So frmacos
sintticos derivados da progesterona. O acetato
de megestrol apresenta eficcia superior quando
comparado com outras classes.
A- Acetato de Megestrol,
rNome comercial: Megestat
rCategoria farmacolgica: agente antineoplsico,
hormnio, estimulante de apetite
rApresentao:
comprimidos (160 mg/cp)
Soluooral :40mg/mlLsoluocom240mLpode
ser administrada com gua, suco.
r Dose: Iniciar com 160 mg VO e progredir
conforme resposta clnica para 400-1200mg/dia. Dose
ideal:800 mg/dia
rIndicao: tratamento paliativo para o cncer de
mamaeendomtrio, tratamentodacaquexiaeanorexia
ou perda inexplicvel de peso.
rMecanismosdeao: Agenteprogestacional eanti-
infamatrio, atua como inibidor do neuropeptdeo
Y(Neuropeptdeo orexgeno) no hipotlamo, modula
os canais de clcio no ncleo ventro medial (NVM) do
hipotlamoconhecidocomocentroda saciedade. Age
tambm na inibio de citocinas pr-infamatrias
IL-1,IL-6 e TNF. Os estudos com megestrol evidenciam
melhora do peso, apetite e qualidade de vida. Apesar
dofavorvel efeitopara imagemcorporal os derivados
de progesterona promovem maior aumento de massa
gorda e no de massa magra. Altas doses de acetato
de megestrol produzem aumento de peso e apetite,
enquanto que doses baixas 300mg produzem apenas
aumento do apetite.
rExcreo: urinria e fezes
rMetabolismo: Heptico
r Meia vida:13-105 horas com pico de ao em
1-3 horas
rInteraesmedicamentosas: asaminoglutetimidas
podem aumentar o metabolismo dos progestgenos.
Monitorar o uso combinado com ervas e alimentos ex:
mandioca, planta medicinal raiz vermelha (bloodroot),
erva de damiana e lcool.
r Monitorar: presso arterial, peso, glicemia,
fenmenos tromboemblicos.
rEfeitos colaterais: Fenmenos tromboemblicos,
hiperglicemia, hipertenso, sangramento uterino
supresso e insuficincia adrenal, reteno hdrica
(se retirado abruptamente), impotncia, ansiedade e
insnia.
r Contra indicao: antecedentes de trombose
venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar
Nvel de evidncia: B para tratamento da anorexia
e caquexia do cncer.
2-CortICIdes:
Frmacos previamente utilizados como primeira
linha para sndrome caquexia/anorexia. Podem
ser utilizadas dexametasona, prednisolona e
metilprednisolona.
Mecanismo de ao:
Omecanismodeaodoscorticidessobreo apetite
deve-se inibio das protenas pr infamatrias IL-1
e TNF- . Essas diminuem a ingesto e atuam sobre
os receptores anorexgenos como a leptina, o fator
de liberao de corticotropina e a serotonina.em
tambm aumentando o nvel do neuropeptdeo Y que
responsvel pelo aumento de apetite.
Aao que gera o bemestar e o aumento de apetite
(diminuema nusea e melhorama astenia) limitante
emperodo de quatro semanas.
Melhoram portanto em curto prazo, o apetite e a
ingestoalimentarsemassegurarganhodepeso. Devido
aolimitadaeaos efeitos colaterais omedicamento
de escolha para pacientes emfase avanada da doena
oncolgica, gerando melhora na qualidade de vida,
pormsemefeito na diminuio da mortalidade.
Efeitoscolaterais: Imunossupresso, hiperglicemia,
osteoporose, fraqueza muscular, delrios, insnia,
irritabilidade, cushing, candidase oral.
Frmacos/doses:
a- Dexametasona (Decadron, Decadronal,
Duodecadrom) 2-8mg /dia: via oral EV ou SC
Formas de apresentao:
Comprimidos: 0,5 mg/cp/;0,75mg/cp; 4mg/cp
Elixir: 0,5mg/5mL; 0,1mg/1mL
Injetvel: 2mg/1mL; 10mg/2mL; 16mg/2mL
Preferir dar o medicamento pela manh e no incio
da tarde para evitar insnia
b-Prednisolona:(Predisin, Prednisolon, Prelone)
aointermediiria, 5 mg/cpVO8/8hs
Formas de apresentao:
Comprimidos:5mg/cp, 20mg/cp
Soluo oral: 3mg/mL; 6,7mg/mL
c- Metilperdnisolona: 125 mg IM (Solumedrol)
3-anabolIzantes:
O termo esteroides anablicos se refere
testosterona e derivados.
3.a testosterona:
Classifcao: Anabolizante esteride, derivado
sinttico
Modo de ao e metabolismo: promove acmulo
deprotenaeimpedeaperdaprogressivadenitrognio
associada caquexia
3
. O benefcio potencial em
aumentar a massa corporal no persistente
4
. A
testosterona liga-se aos receptores andrognicos.
Sofre modificao para dihidrotestoterona, que
Suplemento 1
20 2011
Suplemento 1
2I 2011
TABELA 01 MEDICAMENTOS PRECONIZADOS NO TRATAMENTO DA CAQUEXIA INDUZIDA PELO CNCER
Medicamento Nome
comercial
Classif.
farmacolgica
Metabolismo Mecanismos Aona Caquexia Indicaoclnica Apresentao Dose Vias
Administrao
Meia
Vida
Horrios Precaues Toxicidade Interaomedicamentosa Nvel
Evidncia
Megestrol Megestat Agente
antineoplsico,
Hormnio,
estimulante de
apetite
Metabolismo
Heptico,
eliminao renal
e fezes
Agente progestacional e anti-infamatrio Inibidor
do neuropeptideo Y(Neuropeptideo orexigenio)
no hipotlamo, modula canais de clcio no ncleo
ventro medial (NVM) do hipotlamo (centro da
saciedade).
Inibe citocinas pr-infamatrias IL-1,IL-6 e TNF.
Tratamento paliativo para o cncer de
mama e endomtrio, Caquexia, Anorexia
Perda inexplicvel de peso
160 mg/cp
40mg/ml-soluo oral
Incio: 160 mg Progresso:
conforme resposta clnica
Meta: 400-1200mg/dia
Ideal:800 mg/dia
Via oral 2x ao dia
Pode ser administrada
com gua, suco
Histria prvia de fenmenos
tromboemblicos TVP, TEP,
gravidez
Fenmenos tromboemblicos,
hiperglicemia, hipertenso,
sangramentouterinosupresso
e insufcinciaadrenal,
retenohdrica, (se retirado
abruptamente), impotncia,
ansiedade e insnia
Aminoglutetimidas podem
aumentar ometabolismodos
progestgenos. Monitorar ouso
combinadocomervas ealimentos
ex: mandioca, plantamedicinal
raiz vermelha(bloodroot) , erva
de damianae lcool
B para
caquexia e
anorexia
Dexametasona Decadron
Decadronal
Duodecadrom
Corticide
Antiinflamatrio
hormonal
Anti emtico
Heptico Inibe protenas pr infamatrias IL-1 e TNF- que
diminuem a ingesta e atuam sobre os receptores
anorexgenos como a leptina, o fator de liberao de
corticotropina e serotonina.
Aumento nvel do neuropeptideo Y (responsvel pelo
aumento de apetite)
1 linha para sndrome anorexia caquexia
Agente de ao antiinfamatria e
imunossupressora para vrias doenas
clnicas. A ao de bem estar e aumento
de apetite ( nusea e melhora astenia) .
curto prazo o apetite e ingesta alimentar
sem assegurar ganho de peso.
Devido sua ao limitada e efeitos
colaterais o frmaco de escolha para
pacientes em fase avanada da doena
oncolgica com melhora na qualidade de
vida porm no reduz mortalidade
0,5 mg/cp/;
0,75mg/cp; 4mg/cp Elixir:
0,5mg/5ml; 0,1mg/1ml
Injetvel: 2mg/1ml; 10mg/
2ml; 16mg/2ml
2-8mg /dia
Limite: 4 semanas
Via oral
Intravenosa
Subcutnea
At 72 h Preferir dar doses pela
manh e inicio da tarde
para evitar insnia
Imunossupresso,
hiperglicemia, osteoporose,
fraqueza muscular, delrios,
insnia, irritabilidade,
cushing, candidase oral
Imunossupresso
--------------- -----------------
Talidomida Talidomida Inibidor da
angiognese,
imunomodulador
sistmico,
Bloqueador TNF
Bloqueador do fator de necrose tumoral (TNF) Eritema nodoso Mieloma mltimo
Caquexia
100 mg/cp 100 a 300mg 1x/dia Via oral Geralmente noite por
causar sonolncia
Proibido em gestante.
Possui recomendaes
especiais para seu uso
Teratognico
Pode causar dor neuroptica
Pentoxifilina Trental Agente redutor
viscosidade
sangunea
Inibe CYP 1 A2
(pouco)
Agente bloqueador do fator de necrose tumoral
(TNF)
Claudicao intermitente na doena
arterial obstrutiva crnica
Caquexia
400mg
3 xs/dia
Via oral s refeies Contra-indicado em casos
de hemorragia retineana ou
cerebral recente
Necessita de correo da dose
conforme doena renal:
Clcr~60 ml/min: 400mg
2 xs/dia.
Clcr~20 ml/min: 200mg 1
xs/dia ou 400mg em dias
alternados.
Ciprofoxacino- pode aumentar
aconcentraodapentoxiflina
e desencadear efeitos txicos.
Antihipertensivos- potencializa
efeitos hipotensores dos
antihipertensivos
Antiagregantes plaquetrios:
potencializaefeitos
antiplaquetrios dos
antiagregantes plaquetrios
Heparina: potencializa
anticoagulaopelaheparina.
Cetorolaco: potencializariscode
hemorragia. Estaassociaodeve
ser evitada.
Medicamento Nome
comercial
Classif.
farmacolgica
Metabolismo Mecanismos Ao na Caquexia Indicao clnica Dose Vias
Administrao
Meia
Vida
Horrios Precaues Toxicidade Interao medicamentosa Nvel
Evidncia
Cipionato de
Testosterona
Depoteron
(Sigma Pharma)
Anabolizante
esterides, derivados
sintticos
Acumulam proteina e impedem a perda progressiva
de nitrognio associada a caquexia
Aumento da massa corporal no persistente. A
testosterona liga-se aos receptores andrognicos.
Sofre modifcao para dihidrotestoterona,
que tambm age no receptor andrognico.
Sofre depois processo de aromatizao para
estrgeno. Outros mecanismos incluem efeito
anticatablico por interferir na expresso de
receptores glucocorticides e ainda por alteraes de
comportamento
Disfunes hipogonadais em homens,
atraso da puberdade, promoo do
crescimento e em doenas crnicas
associadas ao catabolismo, anorexia e
caquexia
200mgdose 50 a 400 mg a cada 2 a 4
semanas
IM Masculinizao, reteno de
fuidos e hepatotoxicidade
Undecanoatode
Testosterona
Androxon
(Organon do
Brasil)
40 mg
Incio: 120 a 160mg por 3
semanas
Manuteno: 40 a 120 mg
por dia
IM
Undecilato de
Testosterona
Nebido
(Schering)
1000mg/amp 1000mg
a cada 10 a 14 semanas
IM
fenilpropianato
de testosterona
(60mg)*
isocarproato
de testosterona
(60mg)*,
propionato de
testosterona
(30mg) *e
decanoato de
testosterona
(100mg)*
Durateston
(Organon do
Brasil)
*
1 ampola a cada 3 semanas.
IM
Mirtazapina Remeron Antidepressivo.
Alfa-2-antagonista
CYP1A2
CYP2D6
Iniciar: 7,5 mg/d dose nica
noite.
Dose usual: 15-30 mg/dia
Dose Mxima (geritrica): 45
mg/dia
VO noite Risco de suicdio
No suspender abruptamente
No utilizar com os alfa2-
agonista, clonidina
Cloridrato
Ciproeptadina
Apetiviton BC
(Cifarma):
Cobactin
(Zambon)
Cobavit
(Cifarma)
Cobavital
(Solvay Farma)
Antihistamnico
piperimdico e
Antagonista
serotononrgico
heptico, no
sistema citocromo
P-450 e um pouco
renal
Antagonista forte do receptor histamnico H1 e
importante bloqueador serotoninrgico (5HT) na
musculatura lisa, fraca ao anticolinrgica e mdia
atividade como depressor do sistema nervoso central.
efetivo no controle de fenmenos alrgicos em
pele, particularmente acompanhado de prurido2,3.
til em condies como cefalia e anorexia
devido ao bloqueio 5HT. Atua como antagonista
serotoninrgico no centro do apetite hipotalmico,
com o aumento do apetite
(Cifarma): Xarope, embalagemde
240ml. Composiopor5ml: 4
mgdecloridratodeciproeptadina
; 0,6mgdecloridratodetiamina;
0,75mgderiboflavin; 0,67mgde
cloridratodepirodoxina; 6,67mg
denicotinamida; 21,67mgde
cidoascrbico
(Zambon) Microcomprimidos:
caixas com16unidades. Cada
unidade: 4mgcloridrato
deciproeptadinae1mg
cobamamidaXarope: frascos
com120ml, sabores morango
oucerejaCada5ml: 4mgde
cloridratodeciproeptadinae
1mgdecobamamida
(Cifarma) Microcomprimidos:
caixas com16unidades. Cada
unidade: 4mgcloridrato
deciproeptadinae1mg
cobamamida. Xarope: frascos
com100ml, cada5ml: 4mgde
1mgdecobamamida.
(SolvayFarma)
Microcomprimidos: caixascom
16unidades. Cada unidade: 4mg
cloridratodeciproeptadinae1
mgcobamamida. Xarope: frascos
com100ml, cada5ml: 4mgde
1mgdecobamamida.
Adultos: 4mg cloridrato de
ciproeptadina via oral trs vezes
ao dia
VO administrar antes das
refeies
glaucoma, lcera pptica
estenosante, hipertrofa
prosttica sintomtica
Canabinide Ilcito no Brasil
Suplemento 1
22 2011
Suplemento 1
2J 2011
Medicamento Nome
comercial
Classif.
farmacolgica
Metabolismo Mecanismos Ao na Caquexia Indicao clnica Apresentao Dose Vias
Administrao
Meia
Vida
Horrios Precaues Toxicidade Interao medicamentosa Nvel
Evidncia
Ibuprofeno Advil, Alivium,
Buscofem,
Dalsy, Doraliv
gotas,Ibupr
ofan,Maxife
n, Motrin,
Uniprofen
Anti-infamatrio
no hormonal
(AINH)
Heptico,
eliminao renal
ou heptica
(inibidores COX-
2) e biliar
Inibidores da sntese de prostaglandinas.
Ibuprofeno , na dose de 400mg, trs vezes ao dia
diminui os nveis de protenas de fase aguda, de
interleucina-6 e cortisol e normalizou a cintica das
protenas totais corporais emalguns pacientes com
cncer colorretal. Emportadores de neoplasia de
pncreas estabilizou o peso e melhorou a qualidade
de vida, talvez por diminuio dos gastos energticos
400mg de 6/6horas ou at
de 4/4h
dose mxima diria: 2.400mg
VO Nuseas, vmitos, dor
epigstrica, azia, lceras
gastro-duodenais,
sangramentos,
nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade e reaes
cardiovasculares
Contraindicado na vigncia
de dispepsia, lcera gstrica
ou duodenal, sangramentos
ou coagulopatia e
nos pacientes de risco
cardiovascular ou com
alteraes renais
Indometacina Indocid Aindometacina, na dose de 50mg, duas vezes aodia,
emumextensoestudocomduplocego, empacientes
comtumores slidos, obteve impactonoestadogeral
dos pacientes e na sobrevida geraL.
Estas medicaes podemter algumpapel notratamento
paliativodafebreedacaquexiaempacientes comcncer,
apesar dos efeitos colaterais gastrointestinais
Os AINHagempelainibiodaproduode
prostaglandinas pelas enzimas COX-1eCOX-2.
Dose: 25 a 50mg de 12/12h
ou 8/8h
dose mxima diria:150mg
Naproxeno Flamaprox,
Flanax,
Naprofen,
Naprozyn
Dose: 250mg a 500mg de 12/12h
dose mxima diria:1000mg
Celecoxibe Celebra A indometacina, na dose de 50mg, duas vezes ao dia,
em um extenso estudo com duplo cego, em pacientes
com tumores slidos, obteve impacto no estado geral
dos pacientes e na sobrevida geral
Dose: 200mg/dia ou 10mg
12/12h,
dose mxima diria: 400mg
Sulfato de
Hidrazina
Ertanercept
(importado)
Infiximab
(importado)
cido eicosa-
pentaenoico
Metoclopra-
mida
Plasil,
Plamet
TABELA 02 - NUTRACUTICOS
Nutracutico Metabolismo Mecanismos Ao na Caquexia Indicao clnica Apresentao Dose Vias
Administrao
Meia
Vida
Horrios Precaues Toxicidade Interao medicamentosa
Nvel
Evidncia
mega 3
(Ester etil cido mega-3)
(leo de peixe)
Hipertrigliceridemis
Nefropatia por IgA
1g/cp 4g/d de uma s vez ou
fracionada em duas vezes
VO Alergia a peixe
Pode elevar AT e LDL,
necessita de monitorizao
Pode prolongar o INR nos paciente
anticoagulados com varfarina.
Pode aumentar ao dos antiagregantes
plaquetrios
L-Carnitina Carnitina,
L-carnitina,
Levocarnitina
(retirado do mercado pela
ANVISA)
Composto metablito natural que
funciona como carregador das molculas
de cidos graxos de cadeia longa dentro
da mitocndria, facilitando a produo
de energia. A defcincia de carnitina
acumula excessivamente steres da
Acetilcoenzima A e interrompe o
metabolismo intermedirio.
Reposio de carnitina nos pacientes
defcientes, geralmente, por reduzida
ingesta de carne (insufcincia renal crnica
dialtica, insufcincia cardaca, arritmia)
1g/faconete de 10 ml Oral: 2 a 3 xs/d ou 1 a 3 g/dia
(soluo)
IV: 50 mg/kg/d dividida em
duas doses, titulado com base
na resposta clnica individual
VO
IV
Dissolvida em suco ou gua durante
as refeies. Deve ser consumido
lentamente. As doses devem ser
espaadas a cada 3 ou 4 horas ao
longo do dia, preferencialmente
durante a alimentao.
IRC dialtica pode acumular
metablitos txicos
Convulsivos-pode
aumentar a frequncia das
convulses.
Nvel srico normal da
carnitina 40-50mcmol/l.
Recomenda-se manuteno
srica entre 35-60 mcmol/l
Leucina Leucina isolada
ou em associao aos cidos
graxos ramifcados- da sigla
em ingls BCAA (valina,
isoleucina e leucina)
Nutracutico Aminocido essencial
Hidroximetilbutirato (HMB)
(hidroxi -metilbutirato)
metablitdo aminocido
essencial leucina
Anticatablicoquereduzaquebraprotena
muscular pelodesviodometabolismo
proticoemdireoaos novos msculos em
crescimento, queresultanummaior ganho
muscular.
HMBaumentaaproduomuscular eo
gastodagorduraduranteexerccios intensos.
Aumento da massa muscular 500-1000mg
3xs/dia
VO No descrita No descrita No descrita
Flavonoides/
Flavocoxid (planta
favonide e zinco)
Glucoronidao e sulfatao Inibio inespecfca da ciclooxigenase
(COX) e lipooxigenase (5-LOX),
propriedade antioxidante e anticitocina
Osteoartrite e caquexia 250mg + 50mg/cp
ou 500mg+50mg/
cp(favoxid+zinco)
250-500mg
12/12h
VO Incio de ao
1 a 2h
Estmago vazio, isto , 1h antes ou 2h
depois das refeies
Pode causar sangramento e
lcera gastrointestinal
No associar com outros AINH,
inclusive AAS
Pelo risco de sangramento.
Aparentemente no h interao
Melatonina
(N-acetil-5-
hidroxitriptamina)
Indisponvel no Brasil hormnio secretado pela glndula
pineal nas 24h do ritmo circadiano,
regulando ciclo sono/viglia. Alm
de induzir o sono, regula a secreo
do hormnio do crescimento e
gonadotrfco. Possivelmente tenha ao
antioxidante
0,5-10 mg/dia Via oral noite Melatonina reduz
tolerncia glicose e a
sensibilidade insulina
podendo interagir com
hipoglicemiantes orais e
insulina.
Melatonina altera a disposio
de frmacos por, inibio in
vitro das isoenzimas: CYP1A2:
clozapina, haloperidol,
fuvoxamina.
CYP2C9:
AINH, fenitona, varfarina,
zafrlukast
Frmacos que depletam vitamina
B6 inibem a sntese da melatonina a
partir da via triptofano-serotonina-
melatonina. Ex.: diurticos de ala,
hidralazina e teoflina
Em associao com nifedipina pode
aumentar a presso arterial
Interao com atineoplsicos,
anticonvulsivantes, DHEA, equincea
e folatos
refernCIas
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Suplemento 1
24 2011
Suplemento 1
25 2011
medIdas dIettICas
No cncer avanado, os objetivos da interveno
nutricional tm como nfase promoo da qualidade
devidaealviodos sintomas dopaciente. Especialmente
neste caso, o plano de cuidado nutricional proposto
deve envolver a discusso tica entre os profssionais, o
pacienteesuafamlia(Eberhardie, 2002; Strasser&Bruera
2002, Fearon et al., 2011). Nessa etapa, importante
conhecer as preferncias e os hbitos alimentares do
paciente afmde desenvolver estratgias que favoream
manuteno ou melhor qualidade de vida (Schwerin et
al., 1982; Feuz &Rapin, 1994; Pettey et al., 1998; Pereira,
2008; Murray, 2009). A prescrio mdica de dieta via
oral para conforto pode ser uma estratgia utilizada. As
alteraesnopaladareolfato, frequentementepresentes
empacientescomcaquexiaecnceravanado, limitamo
consumoalimentar viaoral. Ocontroledesses sintomas,
bem como da saciedade precoce e do funcionamento
intestinal, tornam-se importantes para favorecer a
aceitaoalimentar (Fearonet al., 2011).
Estratgias so teis neste sentido e incluema oferta
de refeies menores e mais frequentes ao longo do dia
(Pereira, 2008; Murray, 2009), incentivoparaalimentao
emambienteagradvele, emespecial, boaapresentaoda
refeio. Almdisso, necessrioevitar oisolamentodos
pacientesduranteassuasrefeiesetornaressemomento
umaocasiosocial (Murray, 2009; Stewart et al., 2006).
Incluem-se tambm nas recomendaes para
manejodacaquexiaevitar agredir opaladar/odor, evitar
refeies de alto contedo de gordura, que atrasa o
esvaziamentogstrico, sendopercebidacomosaciedade
precoce (Stewart et al., 2006).
Emestudotransversal prospectivorealizadocom151
pacientescomcnceravanadoemprogramadecuidados
paliativos observou-se relao entre freqncia das
refeieseconsumoenergticototal (Huttonet al., 2006).
Nogrupocomfracionamentodeseisrefeiesaodia, com
mdiadeconsumoenergticode30,5kcal/kg/dia, tambm
seobservoureduodepeso, indicandoadifculdadeem
garantirmanutenodopesoempacientescomsndrome
da anorexia-caquexia e a necessidade do consumo em
torno de 34 kcal/kg/dia para estes pacientes (Lundholm
et al., 2004, Huttonet al., 2006).
A manuteno da ingesto energtica essencial
para a sobrevida e importante para qualidade de vida
de pacientes com caquexia em cuidados paliativos
(Morley, 2009). Em50 pacientes comcncer avanado
de pncreas houve maior sobrevida nos doentes que
apresentaram maior consumo energtico quando
comparados aos pacientes com baixo consumo
energtico (Okusaka et al., 1998).
Existerelaopositivaesignifcanteentredensidade
energtica e consumo energtico em 259 pacientes
com cncer em cuidados paliativos. A maioria deles
(66%) teve perda de peso > 5% nos ltimos 6 meses
(Wallengren et al., 2005).
Parafavoreceraaceitaoalimentareaumentaraoferta
energticaporviaoral, umaboaopoaofertadebebidas
de maior valor energtico que contenhamvariedade de
protenas e incluamprodutos lcteos, sorvetes, frutas e
sucos (Murray, 2009; Stewart et al., 2006).
Aterapianutricional oral tambmpodesertil coma
ofertadecomplementos alimentares calrico-proticos
comdensidadede1,5kcal/mL, evitandoqueos mesmos
substituam as refeies. Um modo de aperfeioar a
oferta nutricional de complemento alimentar fxar
suas doses em horrios regulares, com volume entre
200 e 400 mL diariamente para fornecer em torno
de 300 a 600 kcal (Stewart et al., 2006). necessrio
identificar precocemente a caquexia e implantar
medidas proflticas mais efetivas que as tentativas de
reversodoquadroavanado.
A deciso de iniciar uma terapia nutricional em
pacientescomcnceravanadodeveincluirconsideraes
do paciente e de sua famlia, a sobrevida estimada do
paciente e seus potenciais riscos e benefcios, segundo a
diretriz da American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition(ASPEN) (August et al., 2009).
teraPIa nutrICIonal
A indicao de terapia nutricional para pacientes
com cncer avanado ainda controversa (Strasser &
Bruera, 2002, August et al., 2009). Ousodecomplemento
alimentar por via oral ou utilizao da via enteral ou
parenteral devemser muito bempensadas e discutidas
individualmente (Ferrel &Coyle, 2001).
SegundodiretrizesdaASPEN, ousopaliativodaterapia
nutricional em pacientes com cncer em fase terminal
torna-seraramenteindicado(graudeevidnciaB)(August
et al., 2009). Emsituaes onde opaciente apresenta boa
PerformanceStatus(EstadodeDesempenho), ocrescimento
do tumor limitado e a principal causa da caquexia
o reduzido consumo alimentar, existe justificativa
para utilizao de Terapia Nutricional. imprescindvel
balancearosbenefciosdaterapianutricional nocontrole
dos sintomas e na qualidade de vida do paciente comos
problemas relacionados terapia nutricional artifcial,
especialmenteseporviaparenteral, quepodeincluirmaior
tempodehospitalizaoecomplicaesdoacessovenoso
central (Stewart et al., 2006).
Quandoindicada, aprimeiraemelhoropoaTerapia
Nutricional Oral (TNO)comautilizaodecomplementos
nutricionais associado ao aconselhamento nutricional.
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) pode ser til em
pacientesqueapresentamingestomenorque60%dassuas
recomendaes energticas em5dias, semperspectivade
evoluo(BRASIL, 2009)ounaimpossibilidadedeutilizara
viaoral,comotratogastrointestinalfuncionante,nosentido
de preservar a integridade intestinal, reduzir a privao
nutricional, minimizar dficits nutricionais, controlar
sintomas, oferecer conforto e melhorar a qualidade de
vida desses pacientes (Bozzetti, 2001; Rosenfeld, 2006). A
indicaoousodeumafrmulapadropolimrica(grau
C de recomendao da ESPEN) (Arends et al., 2006). Na
impossibilidadedeTNE, aindicaodaTerapiaNutricional
Parenteral (TNP) pode ser avaliada.
Embora possamocorrer eventos adversos causados
pelanutrioparenteral, empacientes cuidadosamente
selecionados, observa-se sobrevida prolongada e
melhora da qualidade de vida (August et al. 2009). Em
65pacientescomcncer depncreasinopervel, estdio
IV, que utilizaram nutrio parenteral domiciliar por
18semanas verifcou-se melhora noestadonutricional
(Pelzer et al., 2010).
Segundo a European Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN) no h evidncias de que a nutrio
parenteral melhore a anorexia ou astenia presente em
pacientes emcuidados paliativos (Bozzetti et al., 2009).
Neste sentido, ambas as diretrizes daASPEN2009e ADA
2002 recomendam que a nutrio parenteral deve ser
usada seletivamente e com cautela em doentes com
cncer avanadoemcuidados paliativos.
Exemplos de pacientes que demonstram resposta
favorvel a nutrio parenteral inclui aqueles comboa
performancestatus(estadodedesempenho), comondice
deKarnofsky(KPS)>50, aquelescomobstruointestinal
inopervel, com sintomas mnimos envolvendo os
principaisrgos, comocrebro, fgadoepulmesecom
progressoindolente da doena (August et al. 2009).
Abaixo segue algoritmo da via de alimentao para
pacientesemcuidadospaliativos, sugeridosporCandela
et al. (2006):
Oestgiodecaquexiaemqueopacienteseencontra
deveser avaliadoedefnidoantesdeseinstituir aterapia
nutricional (Bozzetti &Mariani, 2009).
Existemevidncias,apontadasporestudoscontrolados
erandomizados, dosbenefciosdaterapianutricional de
mdio e longo prazo em pacientes com pr-caquexia
(Persson et al., 2002; Isering et al., 2004; Ravasco et al.,
2002; Ravasco et al., 2005) . Os dados sugeremque para
este grupo de pacientes a terapia nutricional oral seja
sufciente para obtenode resultados positivos.
No entanto, na caquexia refratria os riscos de
uma terapia nutricional artifcial superam qualquer
potencial benefcio. Assim, nessa fase tem-se como
foco o alvio de conseqncias e complicaes da
caquexia, que inclui o estmulo ao apetite, o controle
de sintomas e do estresse do paciente ou familiar
relacionado alimentao (Fearon et al., 2011).
De acordo como consenso atual sobre defnio da
caquexia, a sndrome caracterizada pela perda de massa
muscular no pode ser completamente revertida pela
terapia nutricional convencional (Fearon et al., 2011).
Algunsestudosapontaramqueobenefciodainterveno
nutricional empacientescomcaquexiaemcncerparece
ser limitado desacelerao da perda de peso, sem
restabelecimentodoestadonutricional (Bozzetti, 1989).
Neste sentido, torna-se necessrio que o paciente e seu
cuidador/familiartenhamcinciadacondiodereduo
de peso involuntria e frequentemente irreversvel,
consequentes doquadrode caquexia (Bozzetti, 2009).
CIdos graxos mega-3
Entre os ci dos graxos mega- 3, ci do
eicosapentaenico (EPA) e docosahexaenico (DHA)
esto relacionados a reduo da produo de citocinas
infamatriasedaanorexiaassociadasadiversasdoenas
crnicas (Meydani, 1996), incluindoocncer.
Os efeitos dos AGs n-3 favorecem a sntese das
prostaglandinas srie 3 e leucotrienos da srie 5,
relacionados a imunocompetncia e reduo da
resposta inflamatria, associado ao seu papel na
inibio da COX-2 e sua ao na reduo de citocinas
pr-infamatrias envolvidas nasndromedecaquexia
do cncer (August et al., 2009).
Os cidos graxos mega-3, especialmente o EPA
parece afetar umnmero de mediadores potenciais da
caquexia (Barber, 2001), e exercer um possvel efeito
benfco na caquexia induzida pelo cncer, apesar de
ainda controverso (Arends et al., 2006).
Existem estudos com utilizao de complementos
alimentares enriquecidos de leos de origemmarinha
contendo EPA e DHA e cpsulas com leos de peixe
contendo EPA e DHA ou EPA e DHA purifcado.
Em 18 pacientes que receberam complemento
alimentar contendo 2 g de EPA e 1 g de DHA/ dia
durante 3 semanas verifcou-se que a combinao de
suplementos polimricos com2 g de EPAe 1 g de DHA
podemprevenir a progresso da resposta de protena
de fase aguda em pacientes com cncer avanado e
progressiva reduo de peso, comparado ao grupo
controle (Barber et al., 1999a).
Em outro ensaio clnico, 20 pacientes com
adenocarcinomapancreticoirressecvelforamorientados
a consumir dois frascos de complemento alimentar
enriquecido com leo de peixe/dia, correspondendo a
2g de EPA em600 kcal por dia, emadio a uma dieta
normal. Verifcou-se manuteno da gordura corporal,
aumento da massa magra, aumentou significativo do
KPSedoapetite, estabilidadedas protenas defaseaguda
e reduo significante de interleucina-6 (IL-6) nestes
pacientes (Barber et al., 1999b).
Reviso de estudos clnicos, que envolveram a
utilizao de complemento alimentar enriquecido de
EPA2 g em600 kcal por dia e de estudos que utilizaram
cpsulas de 3g de EPA por dia, 6g de EPA por dia ou 2,2
g de EPA e 1,4g de DHA por dia, sugere aumento de
massa magra no grupo de pacientes que utilizaram o
complemento alimentar enriquecido de leo de peixe
em relao manuteno do peso em pacientes que
recebemleode peixe ouEPAe DHAisolados. Istopode
sugerir a utilizao do leo de peixe como componente
do complemento alimentar para mediar a caquexia e
o estado metablico, e possivelmente permitir que o
fornecimentodenutrientes adicionais docomplemento
alimentar produzisse efeitos anablicos em pacientes
comcncer de pncreas avanado(Barber, 2001).
Emoutra reviso, sistemtica, envolvendo 17 estudos
controladosrandomizadoseobservacionaisprospectivos
empacientescomcnceravanadodepncreasedotrato
gastrointestinal alto comexpectativa de vida maior que
dois meses, avaliou a indicao da utilizao dos cidos
graxosmega-3(AGsn-3). Observou-seaumentodopeso
e apetite, melhora da qualidade de vida, sugerindo-se
a dose de pelo menos 1,5 g/dia da combinao atual de
EPAe DHA(graude evidncia B). Nesta reviso sugere-se
melhoresresultadosetolernciacomautilizaodosAGs
n-3comopartedeumafrmulanutricionalcombaixoteor
degorduraeporumperododepelomenos8semanasde
tratamento, graude evidnciaC(Colomer et al., 2007)
Estudos de melhor qualidade usaram razo de 2:1
de EPA e DHA (Kenler et al., 1996; Fearon et al., 2003;
Burns et al., 2004; Jatoi et al., 2004), porm outros
estudosutilizaramsomenteoEPAapontandoresultados
positivos (Wigmore et al.1996; Gogos et al., 1998;
Zuijdgeest-Van Leeuwen et al. 2000).
Ensaio clnico randomizado fase III que avaliou
cinco diferentes tratamentos para caquexia do cncer
Suplemento 1
2 2011
Suplemento 1
27 2011
no encontrou resultados positivos no grupo que
recebeu complemento nutricional com EPA (2,2 g/
dia) no aumento de massa magra, diminuio do
gasto energtico basal ou melhora da fadiga. Todos
os 25 pacientes desse grupo apresentaram reduo
de peso, estadio da doena III ou IV e 80% recebiam
quimioterapia paliativa. Ogrupo tratado com EPA foi
excludodoensaioantecipadamenteatravs dotestede
efcciacomrelaoaos desfechos clnicos comparados
aos outros grupos critrios pr-estabelecidos na
metodologia do estudo (Fearon et al., 2011) .
A diretriz da ASPEN 2009 (August et al., 2009)
aponta com grau de evidncia B a suplementao
com AGs n-3 como possvel auxlio na estabilizao
do peso em pacientes com cncer com reduo de
peso involuntria e progressiva recebendo dieta oral,
sugerindo a dose alvo de 2 g de EPA diariamente.
Portanto, a uti l i zao de compl ementos
alimentares enriquecidos de AGs n-3 pode ser
til na terapia nutricional para pacientes com
caquexia do cncer avanado de pncreas ou do
trato gastrointestinal alto em cuidados paliativos
HIPodermClIse
e Controle de sIntomas
A hipodermclise mtodo de puno no tecido
subcutneo
1
, via alternativa para administrao de
frmacos, hidratao e reposio de eletrlitos
2
para
aqueles pacientes que apresentamimpossibilidade de
utilizao da via oral por nusea/ vmito persistente
e intratvel, disfagia grave e odinofagia, fstula
traqueo-broncoesofgica, m-absoro, intolerncia
gstrica, obstruo intestinal, estados confusionais
e rebaixamento do nvel de conscincia
3
, bem como,
desde que avaliada individualmente e baseada em
consideraes do paciente e familiar.
tratamento no
medICamentoso
CuIdados de enfermagem Com a Pele do
PaCIente CaqutICo
A caquexia altera a regenerao tissular, a reao
inflamatria e a funo imunolgica, tornando a
pele dos pacientes mais predisposta s lceras por
presso e leses por frico. Alguns indicadores
nutricionais, como peso corporal e albumina,
tm sido considerados preditores de risco para o
desenvolvimento dessas feridas.
fundamental estabelecerprogramasdepreveno
institucional que subsidiemas intervenes da equipe
multidisciplinar de sade, em busca do controle dos
fatores de risco que predispe os pacientes s lceras
por presso e leses por frico. O quadro abaixo lista
os principais cuidados de enfermagem com a pele do
paciente caqutico.
Nvel de evidncia A
Realizar mudana de decbitoperidica de pacientes emriscode rompimentoda integridade tissular, com
o intuito de reduzir a durao e a magnitude da presso sobre reas corporais vulnerveis.
1-12
Deve-seconsiderarotipodesuperfciedesuporteutilizadoparadeterminarafrequnciadamudanadedecbito.
1-12
Utilizar superfcies de suporte de espuma high-tech para todos os pacientes em risco de rompimento da
integridade tissular.
1
Nvel de evidncia B
Afreqncia de inspeoda pele deve ser determinada pelas condies clnicas dopaciente.
1
Utilizar superfcies de suporte ativas para pacientes em alto risco de rompimento da integridade tissular,
caso a mudana de decbito freqente no seja possvel.
1
Manter calcneos elevados e livres de presso com auxlio de coxins.
1-12
Capacitar os profssionais de sade para a implementao de todos os cuidados propostos.
1
Nvel de evidncia C
Avaliar oriscode rompimentodaintegridade tissular nomomentodaadmissodopaciente nainstituio.
1
Estabelecer a periodicidade de reavaliao do risco de rompimento da integridade tissular de acordo com
as condies clnicas do paciente.
1
Encaminhar pacientes em risco de rompimento da integridade tissular e/ oucom alterao dos indicadores
do estado nutricional para acompanhamento nutricional.
1
Inspecionar periodicamente a pele dos pacientes com o intuito de detectar alteraes que possam indicar
risco de rompimento da integridade tissular (calor local, rubor, edema, dor, entre outros).
1
A freqncia da mudana de decbito deve ser determinada pelas condies clnicas do paciente.
1-12
Utilizar dispositivos que elevemopaciente e reduzamafricoe ocisalhamentodurante amudanade decbito
comolenis e equipamentos hidrulicos. Jamais arrastar opaciente ousegurar diretamente emseucorpo.
1-12
Manter elevao de decbito mxima de 30 graus e alternar entre os decbitos dorsal, lateral direito e
esquerdo. Caso o indivduo tolere, e a condio clnica permita, utilizar tambm a posio pronada.
1-12
No posicionar o paciente sobre rea corporal que apresente rubor decorrente da presso. Orubor indica
que o corpo necessita de mais tempo para recuperar-se da carga sofrida.
1
Manter adequadamente posicionados dispositivos mdicos como cateteres, tubos, drenos, adesivos, talas,
entre outros, que possamocasionar orompimentoda integridade tissular. Evitar posicionar opaciente sobre
esses dispositivos.
1
No massagear
2-5,12-16
ou esfregar a pele de pacientes emrisco de rompimento da integridade tissular.
1
Utilizar cremes hidratantes 1hipoalergnicos base de uria oucidolcticoduas vezes aodia para reduzir
o risco de rompimento da integridade tissular.
2-4,6,12,14,18
Utilizar cremes barreira para proteger a pele de exposio excessiva umidade.
1
Monitorar indicadores do estado nutricional.
1
Recomenda- se banhos curtos e com gua morna a cada dois dias para pacientes com risco de rompimento
da integridade tissular.
17
Utilizar sabonetecompHbalanceadoempacientes comriscoderompimentodaintegridadetissular.
4,15,16,18
Proteger reas de pele frgil e delgada com camisas, meias, calas compridas, gazes, faixas, ou outros
materiais suaves.
2-5,9-14
No utilizar ftas e curativos adesivos em pacientes com risco de rompimento da integridade tissular.
Caso a utilizao seja insubstituvel, barreiras de pele podem ser aplicadas antes da fxao do adesivo a
fm de minimizar possveis danos. A remoo dos adesivos deve ser cautelosa.
2-4,6,8-12,19-22
Manter posicionamento adequado do corpo com auxlio de coxins.
2-12
Umidifcar ambientes artifcialmente climatizados com o intuito de diminuir o ressecamento da pele dos
pacientes com risco de rompimento da integridade tissular.
17
Garantir ambiente seguro para a circulao de pacientes em risco de rompimento da integridade tissular
(acolchoar grades de camas e suportes para membros inferiores das cadeiras de rodas, adequar a iluminao e a
quantidade de moblia, retirar os tapetes e privilegiar sapatos antiderrapantes).
2-16
pacientes que apresentam difcil acesso venoso e que
necessitam de controle de sintomas,
4,5,6,7
.
A assistncia de enfermagemcoma hipodermclise
incluir desde a escolha do sitio e tcnica de puno,
avaliao do volume a ser infundido. Ademais, , tipo de
medicao bem como acompanhamento contnuo do
local dapuno, avaliandoapresenadesinaisfogsticos
ou infecciosos como hiperemia, edema, calor, ardor e
dor devemser considerados. Na presena de umdesses
sinais ou de sangramento, realizar a retirada do cateter
e puncionar outro stio de escolha. A troca deve ser
realizada a cada sete dias ouemcasos de reaolocal.
Contra-indicao
- A hipodermclise no recomendada em casos de situaes de emergncia, administrao de solues
hipertnicas, distrbios eletrolticos graves, pacientes com coagulopatias, resseces ganglionares, reas
irradiadas, reas edemaciadas e com presena de leses, hematomas e presena de comprometimento da
circulao linftica.
2, 5,7,11,12
.
Vantagens
Mtodo simples, efcaz no controle de sintomas, seguro e de fcil manipulao, bemcomo pouco doloroso,
proporcionando maior conforto ao paciente e equipe. Apresenta risco mnimo de complicaes sistmica e
local, baixocusto, ideal para instalaes de solues de longa durao. Ostiode punopode ser utilizadopor
vrios dias, recomendando-se de trs a sete dias
5, 6,7, 8,9, 10
.
Desvantagens
- Limite no volume de infuso do fudo. Ovolume infundido depende do tipo de soluo e caractersticas do
frmaco. Recomenda-se a infuso de no mximo 3000mL de soluo em 24 horas, divididos em dois stios
de puno
2,5,7,13
.
- Infuso de solues eletrolticas em altas concentraes
4,9
.
- Possibilidade de edema e reaes locais na pele no local da infuso
4
.
- Drenagem no stio de puno
13
.
- Limitao dos medicamentos utilizados, alguns frmacos podem causar necrose tecidual
12
.
asPeCtos PsIColgICos
O simbolismo da nutrio est inscrito na psique
humana desde seus primrdios. O primeiro contato
fsico com o alimento se d por meio da experincia
com o aleitamento. Concomitantemente, ocorre a
formao da primeira relao pessoal profunda,
inteira, vital, essencial, humana do flho com a me,
da me com o filho na dimenso fsico-temporal
(1). Para este autor, esta a experincia-prottipo
de todas as relaes interpessoais futuras. Segundo
Coutinho e Teruya (2) pela amamentao nutrem-se
seres em seus primeiros estgios de desenvolvimento
e solidificam-se relaes interpessoais, formando
vnculos e condies que facilitam a sobrevivncia e
a caminhada em direo maturidade.
A forma como acontecem estas vivncias iniciais
trar repercusses psicodinmicas durante toda a
vida nos cuidados consigo prprio. Isso tambm
refletir nos cuidados devidos a outros, sendo
foras atuantes nos distrbios psicossomticos
de obesidade ou da anorexia e bulimia. Assim, o
significado psicolgico da nutrio superior
simples ingesto de alimentos para a manuteno da
vida, confgurando momento psicolgico carregado
de emoes positivas ou negativas, sensaes de
prazer ou desprazer, aceitao ou rejeio, ademais
de saciedade e plenitude ou frustrao e carncia.
A esfera psicolgica sempre fortemente afetada
tanto entre pacientes quanto entre familiares.
Ambos vivenciam situaes de estresse causadas
por medo, impotncia, angstia pela possibilidade
de separao precoce ou pelo aparecimento de
sintomas. Foi demonstrado que nos casos de cncer
avanado, os problemas relacionados alimentao
parecem abranger tanto a perda de apetite, quanto
a depresso (3). Alm desses, outros fatores tambm
contribuem para o prejuzo da ingesto, incluindo
problemas sociais efnanceiros (4). Oisolamentosocial
desencadeado pela impossibilidade de cumprir certas
obrigaes ou eventos sociais, laborais e familiares
(geralmente relacionados comida) e a dependncia
de terceiros para comprar, preparar e ingerir os
alimentos podem intensifcar a sensao de perda do
controle sobre a prpria vida (5). Assim, a abordagem
geral paraagestodacaquexiadocncer devesebasear
na compreenso da origem multifatorial (6, 7).
No entanto, pacientes e familiares lidam com o
problema de maneira diversa, gerando situaes
mobilizadoras de confitos e sofrimento que tornam a
atuaodosprofssionaisdapsicologiaimprescindveis.
Os pacientes costumam preocupar-se mais com
a alterao na imagem corporal, associando-a
proximidade da morte, perda da autonomia, fraqueza
fsicaepsicolgica. Assim, estes aspectos podemcausar
ansiedade, transtornos de ajustamento e depresso.
Por outro lado, para a famlia uma das principais
preocupaes com a ingesto de alimentos, que se
associam ao bem-estar fsico e boa sade, alm de
fundamental para a manuteno da vida (8, 9). Desta
forma, o pensamento emergente que o suporte
psicossocial anorexia/caquexianocncer podetrazer
benefcio para os doentes e seus familiares (10).
Suplemento 1
28 2011
Suplemento 1
29 2011
A adoo de i ntervenes psi col gi cas e
comportamentaisestaumentandoeosestudosrecentes
tmsugeridoquealgumas dessas tcnicas podemafetar
a qualidade de vida e, talvez, as taxas de sobrevida (11).
Entre os principais objetivos da psicologia no campo
da oncologia esto: melhorar a auto-estima, reduzir
a ansiedade, elevar o moral e a capacidade de lidar
como cncer e respectivas consequncias, tais como a
caquexia. As intervenes psicossociais proporcionam
aos pacientes e familiares mecanismos de auxlio para
lidar com os problemas cotidianos. Alm disso, esto
relacionadas com aumento da sensao de controle
e melhoria da qualidade de vida. A necessidade de
desenvolver tcnicas em psico- oncologia tambm
apoiadapelos resultados deestudos quemostramaltos
ndices dedistrbios psicolgicos epsiquitricos nesses
pacientes durante o curso da doena (12).
Os efeitos colaterais da operao, quimioterapia e
radioterapia podem agravar a caquexia/anorexia (13).
O sofrimento psquico aumenta concomitantemente,
agravado por desconforto e dores. As tcnicas
comportamentais utilizadas em casos de anorexia
nervosa parecemter pouca relevncia emadultos com
cncer, embora a auto-hipnose parea til emcrianas.
Para as autoras, a promoo de ambiente to agradvel
quanto possvel emtorno das refeies, comincentivo
para comer, o cuidado em verificar as preferncias
alimentaresdopacienteeaatenoparaocenriosocial,
formado por familiares, amigos ou colegas do paciente,
podemestimular oapetite e a interaosocial.
A multimodalidade de tratamentos (operao,
radioterapia, quimioterapia, e outros), o processo da
doena e a superposio de sintomas esto associados
ao crescente risco de sndrome psiquitrica (14).
Apesar da alta incidncia, a depresso ainda tem sido
subdiagnosticada e, muitas vezes, tratada de maneira
inadequada, com subdoses de medicamentos e
manutenodesintomas residuais quecomprometem
a evoluo clnica do indivduo (15).
Arecusavoluntriadealimentaoehidrataopor
parte do paciente pode estar relacionada tentativa
de abreviar a prpria vida, em decorrncia de quadros
depressivos graves. Nestes casos, o diagnstico
precoce e a interveno adequada, podem trazer
bons resultados. fundamental, no entanto, que
diagnstico diferencial possa ser feito, com o objetivo
de evitar condutas iatrognicas de prolongamento do
sofrimento do paciente e dos familiares, quando em
situaes de fnal de vida (9,14)
Para Teng et al (15), o DSM-IV (Manual diagnstico
e estatstico de transtornos mentais)(16) apresenta
extensa variedade na classifcao dos transtornos do
humor, requerendo a ateno dos especialistas para
a realizao de diagnsticos precisos, em especial
quando apresentados juntamente a outro quadro
clnico, como cncer. A Classificao de transtornos
mentais e de comportamento daCID-10: descries clnicas
e diretrizes diagnsticas(17) outra referncia utilizada
emdiagnsticos clnicos. Outro mtodo a entrevista
emsala privada, que permite a avaliao do progresso
dotranstorno, gravidade, suportesocial, adaptaodos
pacientes, adesoereaodiantedosfatoresestressantes
dessacircunstnciadavida. Otratamentofarmacolgico
dadepresso, realizadopor psiquiatra, nodiferemuito
do usual: antidepressivos tricclicos, inibidores de
recaptao de serotonina (ISRS) e psicoestimulantes.
J o tratamento psicolgico inclui intervenes
psicoeducacionais e terapia comdiversas abordagens,
sendoamaiorpartedosestudosencontradosconduzida
por terapia cognitivo-comportamental. A base do
tratamento psicolgico estabelecer relao prxima
e respeitosa, comfoco na escuta cuidadosa.
Em relao s diretrizes de avaliao, Strasser
and Bruera, (6) apontam a necessidade de aferio
do impacto emocional da anorexia e da caquexia no
paciente e famlia, do estresse relacionado a fatores
fsicos, emocionais e existncias e a identifcao de
posturas e expectativas de pacientes/familiares em
relao aos tratamentos e alimentao.
O Palliative Care Guidelines - 2010(19) orienta que
necessrio:
Reconhecer o impacto psicolgico no paciente
e cuidador;
Oferecer suporte psicolgico e apoio;
Responder s preocupaes sobre a importncia
emoferecer oalimento, quandoopacientevier arecus-
lo, valorizando esse momento como atividade social;
Informar que a reduo gradual da ingesto oral
natural com a evoluo da doena;
Oferecer informaes prticas sobre os aspectos
nutricionais, respeitandoocursodadoena.
Inui (11) ressalta a importncia da individualizao
dotratamento, atendendos necessidades especfcas do
paciente e suafamlia.
Emsuma, as tentativas de melhorar a qualidade de
vida, ajuste doena e aumento da sobrevida, criam a
necessidadedematricularospacientesemprogramasque
abordemvrios aspectos no tratamento do cncer (20),
realizados por quadrointerdisciplinar, visandootimizar
a capacidade de desenvolvimento de relacionamentos
sociais plenos e envolvimentocomomundo(21).
A abordagem interdisciplinar para gerenciar a
caquexia em cncer com interveno precoce favorece
a obteno de melhores resultados na gesto dos
sintomas, sob parmetros nutricionais, funcionais
e de qualidade de vida para pacientes com cncer
de alto risco para desnutrio (22). Apesar disto,
estudo realizado para compreender qual o impacto
da caquexia na imagem corporal de pacientes com
cncer avanado, nas emoes, na espiritualidade,
no relacionamento e na funo social, apontou a
necessidade de melhoria nos servios de suporte que
no contemplam viso holstica do paciente (23) .
Desta forma, recomendvel o desenvolvimento
de mais estudos relacionados ao tema caquexia, assim
como o aprimoramento da qualidade dos cuidados
oferecidos pela conscientizao e capacitao dos
cuidadores formais e informais e, dos profssionais de
sade. Omanejodesta realidade, ocompartilhamento
de informaes sobre a fase da doena (o que
informar, quanto, quando e como), o treinamento
em comunicao, e o apoio psicolgico para todos os
envolvidos so fundamentais.
exerCCIo fsICo
A caquexia associada ao cncer est associada
inflamao sistmica crnica, na qual mediadores
infamatrioslocaisesistmicos, derivadosdohospedeiro,
tais como: pr-caquticos (fator de necrose tumoral- -
TNF-; interleucina6IL-6; IL-1, IL-8, interferon-- INF-;
fator neurotrfco ciliar; fator inibitrio de leucemia)
e anticaquticos (receptor solvel de TNF- - sTNFR;
receptor solvel de IL-6 sIL-6R; receptor antagonista
da IL-1 IL-1ra; IL-4; IL-10; IL-15), em associao aos
produtos do tumor (fator indutor de protelise PIF e
fator mobilizador de lipdios LMF; glicoprotena-2-
Zinco ZAG; toxohormnio-L; substncia indutora de
anemia - AIS), tm marcada importncia na etiologia
e progresso do quadro de caquexia
1-6
. A inadequao
das terapias correntes no gerenciamento dos sintomas
da caquexia indicama necessidade premente de novas
terapias farmacolgicas e nutricionais e ainda de
intervenesno-farmacolgicas, quepassamaterpapel
degranderelevncianatentativaderevertere/ouatenuar
as alteraes deletrias da caquexia .
Considerandoque, comoexpostoacima, ainfamao
pode estar envolvida, direta e indiretamente, na
patognese da caquexia e, por outro lado, que estudos
recentes demonstraram que a atividade fsica induz
aumentonos nveis sistmicos deumasriedecitocinas
com propriedades anti-infamatrias, neste captulo
discutimos o exerccio fsico como indutor de resposta
anti-infamatriae, consequentemente, opossvel efeito
no desenvolvimento e/ou preveno da caquexia.
treInamento fsICo e Inflamao
O exerccio fsico regular (treinamento) oferece
proteo contra as principais causas de mortalidade,
inicialmente devido ao efeito protetor contra o
desenvolvimento da aterosclerose, diabetes tipo
2, cncer de clon e de mama
32
. Alm disso, o
treinamento fsico tambm efcaz quando utilizado
como tratamento adjuvante (teraputico) de doenas
como a isquemia cardaca (55), insufcincia cardaca
[108], diabetes tipo 2 [11], e doena pulmonar
obstrutiva crnica [66].
Estudos longitudinais recentes demonstraram que
o treinamento fsico mostrou-se efciente em reduzir
os nveis plasmticos de PCR em atletas mulheres
praticantes de futebol e netball (jogo similar ao
basquete)
11, 12
e, destaforma, sugeriramque oexerccio
aerbio regular (treinamento) possa ter efeito
supressor em situaes como a ISCBI. Para avaliar
esse possvel efeito antiinfamatrio, Starkie et al.
(2003) demonstraram em um modelo experimental
de ISCBI, o qual foi induzido atravs da administrao
venosa de endotoxina (Escherichia coli) em indivduos
saudveis, aps 3 horas da realizao de uma sesso
de exerccio aerbio em cicloergmetro (75 % do
VO
2max
), uma reduo nos nveis de TNF- induzido
pelo modelo experimental. Esse mesmo efeito
supressor induzido pelo exerccio fsico, tambm foi
demonstrado em camundongos knockout para os
receptores de TNF- tipo I e II, restaurando os nveis
aumentados de TNF-
13
.
Resposta anti-infamatria aps oexercciofsico
Est bemcaracterizado na literatura que aps uma
sesso aguda de exerccio fsico ocorre o aumento
exponencial nos nveis de IL-6 (acima de 100 vezes),
o qual dependente de alguns fatores, tais como; as
variveis do exerccio: intensidade, durao, massa
muscular recrutadaecapacidadeaerbiaindividual
9, 10,
14
; a populaoestudada (sedentrios, presena ouno
de doenas, etc.), disponibilidade de glicose e tempo
de coleta das amostras8. Alm disso, esse aumento
seguido pelo aumento nos nveis de IL-ra e IL-10.
Oaumento dos nveis de adrenalina induzido pelo
exerccio fsico, bem como a infuso da mesma em
humanos (modelo experimental) tem demonstrado
inibir o aparecimento de TNF- em resposta
endotoxemia in vivo
15
. Este procedimento capaz
de induzir apenas pequenas alteraes nos nveis
plasmticos de IL-6, sugerindo desata forma que esse
efeito inibitrio se d por vias distintas
7, 9
.
Atualmente, apesar de bem caracterizada a relao
entre o efeito anti-infamatrio do exerccio fsico,
mediadoprincipalmentepelaIL-6derivadadomsculo
esqueltico e induzida pelo exerccio, bem como o
efeito protetor e/ ou inibidor contra vrios quadros
patolgicos, notadamente aqueles que apresentam
caractersticas de inflamao sistmica crnica de
baixa intensidade, a relao entre os efeitos agudos
(exerccio) e os possveis efeitos ao longo do tempo
(treinamento) ainda no esto bem caracterizados.
A presena de nveis plasmticos alterados da IL-
10 e IL-ra aps o exerccio fsico, a qual tambm pode
contribuir ao millieu anti-inflamatrio, pode ter um
papel importante emmediar o efeito anti-infamatrio
do treinamento fsico, porm, apesar disso, at onde
sabemos, nenhumestudoavaliouocomportamentodessa
citocina aps umprograma de treinamentofsico.
Treinamento Fsico e Caquexia
Noque tange aos possveis efeitos pelotreinamento
fsicoemrelaoaexercciofsiconacaquexia, amaioria
dos estudos tem atentado aos protocolos compostos
por exerccios de resistncia (treinamento de contra-
resistncia, TCR) que tem como objetivo inibir e/ou
atenuar a reduo na massa muscular (atrofa), que o
principal marcador clnicodasndrome. Nesteaspecto,
na caquexia associada a diferentes doenas crnicas, o
TCR(isoladamenteouemassociaocomaterapiae/ ou
farmacolgicanutricional) capazdeinduzir aumento
da fora muscular, sntese protica e da massa de
clulas, bemcomopara melhorar a paciente qualidade
de vida
21
. Lemmey et al.
22
atribuem a recuperao da
massa muscular e funo em pacientes com artrite
reumatide aps TCR sua capacidade de induzir um
aumento dos nveis do fator de crescimento similar a
insulina(IGF-1). Defato, nacaquexiainduzidapor atrite
reumatide parece claro que este tipo de protocolo de
exerccio seguro e no induz a leso articular, com
exceodospacientescomlesogravedebasecomum
23
.
Desta forma, tal condio sugere que protocolos com
exerccio contra-resistido de alta intensidade (80%
da fora mxima), realizadas a cada 48h (20 coxa e
panturrilha contraes) sufciente para provocar os
efeitos desejados (reduo da atrofa muscular).
Em relao caquexia associada ao cncer, o
primeiro estudo que avaliou o efeito do exerccio
fsico utilizou-se de um protocolo de estimulao
eltrica do nervo citico
24
em camundongos com
adenocarcinoma de clon-26. Aps o perodo de
tratamento, houve atenuao na perda de massa do
msculoextensor longodos dedos (EDL). Noentanto,
apesar de tal efeito positivo, deve-se considerar que
caquexia uma sndrome complexa que afeta vrios
sistemas biolgicos e que a perda muscular apenas
um dos muitos sintomas da sndrome.
Seguindo essa linha de raciocnio e considerando
que as diversas manifestaes exercciofsico, devemos
ressaltar que programas de treinamento fsico so
constitudosdefasesrepetitivasdesobrecargaconstante,
fases comaumento na sobrecarga (overreaching), fases
de manuteno deste aumento (overtraining) e fases de
recuperao
16
. As fases desobrecargasocaracterizadas
por uma diferena entre a quantidade total da
sobrecarga (volume x intensidade x densidade) e o
tempode recuperaoentre as sesses de treinamento.
O balano entre a fase de sobrecarga e o processo de
recuperao determinamos resultados ou adaptaes
positivas e/ oubenfcas de umdeterminadoperodo
de treinamento fsico, nos diversos sistemas biolgico
afetados
16, 17
. Ainda, almde levar-se emconsiderao
os efeitos especfcos na melhora de funo, induzidas
pelo treinamento fsico, deve-se tambmconsiderar o
efeitoanti-infamatriodomesmo, quepareceser mais
evidente emcondies patolgicas
18-20
.
Destaforma, parecebastanteclaroqueasestratgias
que so simplesmente concebidas para prevenir
a perda muscular podem no inverter direta ou
indiretamente em outros aspectos da doena,
apesar das melhorias especfcas relatadas. Assim, a
manipulao do treinamento fsico como estratgia
para superar a inflamao sistmica na caquexia
do cncer ganhou destaque nos ltimos anos
20
. O
treinamento de endurance (TE), diferentemente de
TCR, parece uma escolha tambm adequada, dada
a extenso das respostas fsiolgicas e metablicas
associadas com este tipo de esforo e da capacidade
mencionado anteriormente bem estabelecido do
TE induzir resposta anti-infamatria e desta forma
atenuar a infamao.
A American Cancer Society recomenda aos pacientes
manter a atividade fsica tanto quanto o tratamento
25

durante a recuperao. Aintensidade do exerccio pode
Suplemento 1
J0 2011
Suplemento 1
JI 2011
ser umfator limitante prtica e, portanto, parece mais
conveniente a adoo de protocolos de TE realizados
emintensidade moderada. Desta forma, o exerccio no
interfere com a efccia da quimioterapia
26
, podendo
ser seguramente realizado imediatamente aps a
quimioterapia de alta dose
27
, condio pode realmente
preveniradiminuiodaqualidadedevidainduzidapelo
tratamento, mesmoempacientes comcitopeniagrave
31
.
Apesardoenormepotencial doTEparaatenuarcaquexia
epromoveroganhoreal emtermosdequalidadedevida
edesobrevivncia, muitopoucosestudosqueexaminam
os efeitos globais desta estratgia de baixo custo sobre
a sndrome. Almdisso, apesar de parecee conveniente
a associao de TCR e TEO, nenhum estudo, ate onde
sabemos, avalioutal possibilidade.
O estudo pioneiro de Deuster e col.
28
demonstrou
que a realizao de TE, 3 vezes por semana no foi
sufciente para atenuar a depleo de massa muscular
emratosportadoresdotumordeWalker256. Noentanto,
atualmente, consenso que o a frequncia mais efcaz
paraainduodas adaptaoclssicas doTEde5vezes
por semana. Levando esse aspecto emconsiderao, foi
padronizado um protocolo no qual os animais foram
submetidosaumperododeadaptaodeduassemanas
em esteira ergomtrica, por umperodo de 2 semanas,
comaumento progressivo no tempo (volume) de 15-60
min, comvelocidadeconstantede10m/ min. Duranteas
oito semanas seguintes, os animais exercitaram-se com
frequnciade5vezesporsemana, comintensidadeentre
60-65%doVO2max, determinadasemanalmente. Na6
semana de treinamento, os animais foram inoculados
comclulas deWalker 256 (1x10
-7
) eaps 2semanas, os
animais foramsacrifcados. Oprotocolodetreinamento
adotado mostrou-se plenamente capaz de restabelecer
o metabolismo heptico de lipdios, muito afetada pela
caquexia
19, 29
, almde aumentar afunodemacrfagos
e linfcitos
30
. O reestabelecimento do metabolismo
heptico foi associado com diminuio da produo
de prostanides
19
. A atrofia muscular foi atenuada
(resultados no publicados), enquanto a sobrevida
aumentou, quefoi associadareduodamassatumoral.
Estes resultados demonstramclaramente opotencial de
aodoTE sobre oaspectosistmicoda caquexia.
ConCluso
Apesar de dados relativamente consistentes na
literatura acerca da relao treinamento fsico e
caquexia, agrandemaioriados estudos foi realizadoem
modeloexperimental comanimais. Noentanto, levando-
se emconsiderao tais resultados e, associando-os ao
efeitoanti-infamatriodemonstradoemhumanos, h
umcorpo de evidncias signifcativo, sugerindo de os
diversos tipos detreinamento, isolados ouemconjunto,
podem, por diversos mecanismos, inibir as alteraes
deletrias da caquexia. Em humanos, estudos iniciais
tm demonstrado que o TE (no prelo) pode reduzir
signifcativamente alguns sintomas da caquexia, como
reduo da massa magra e infamao sistmica. No
entanto, mais estudos sonecessrios paraseassegurar
a efccia e segurana do treinamento fsico. Por fm,
podemos ainda especular que, ao reduzir a infamao
sistmicaeos atenuantes dacaquexia, pacientes podem
apresentar um melhor resultado cirrgico e maior
efccia do tratamento ps-cirrgico.
PedIatrIa
A caquexia pode comprometer signifcativamente
a qualidade de vida, contribuindo tanto para a
morbidade quanto para a mortalidade especialmente
na faixa peditrica
1,2
.
Da mesma forma que qualquer outro sintoma, a
caquexia em pediatria no ocorre de forma isolada,
mas emumcontexto multifatorial complexo. Embora
frequentemente, existamdisfunesfsicassubjacentes,
esta somente parte da experincia que a criana e sua
famlia tero que passar. Garantir que um flho seja
alimentadoadequadamenteinstintoprimrio; assistir
aumflhoqueserecusaacomer, quetemperdadepeso
e mudana na aparncia muito angustiante para os
pais. Para a criana, por outro lado, a perda de apetite
pode ser uma questo relativamente insignifcante,
masasmudanasqueacompanhamaimagemcorporal
podemser profundas eperturbadoras. Assim, omanejo
da caquexia empediatria deve considerar no apenas
a condiofsica subjacente, mas a resposta da criana
e da famlia frente a esta realidade.
Nos ltimos anos, presenciamos crescenteinteresse
e relativo progresso na pesquisa relacionada
caquexia em pediatria. Contudo, a literatura que
aborda anorexia e caquexia na populao peditrica
ainda bastante limitada, muito embora as crianas
paream apresentar maior risco nutricional do que os
adultos, em funo de suas caractersticas prprias de
crescimento. Asndrome caquexia/anorexia congrega
amploespectrodemanifestaes clnicas, abrangendo
desde aspectos fsiolgicos at comportamentais. A
associao entre caquexia, pobre qualidade de vida e
prognstico justifcam a importncia de pesquisa no
tema como legtimo alvo teraputico no controle de
sintomas em cuidados paliativos na pediatria.
A caquexia considerada parte de uma sndrome,
naqual ocorremcomplexos mecanismos metablicos,
sendo caracterizada por progressiva perda de peso, a
partir dos tecidos adiposos edemsculoesqueltico
3,4
,
associadaaanorexia, astenia, alteraes imunolgicas,
disfunes no metabolismo dos lipdios, protenas e
de carboidratos
5
. A perda de peso torna-se resultado
de vrios mecanismos, e ocorre a partir da mediao
de citocinas pr-infamatrias e ainda, do sistema
nervoso central
3,4
.
Neste sentido, a perda de peso pode ocorrer
antecipadamente, mesmo na ausncia da anorexia,
quando a inapetncia no a principal causa da perda
depeso
5
, mas sim, deoutros sintomas comoalteraode
paladar, disfagia, nusea, vmito e diarria
6
, presentes
emestados patolgicos crnicos que podemcontribuir
para a reduoda ingestoalimentar oum absoroe,
consequentemente, para a reduode pesocorpora
l3
.
A caquexia complicao frequente em pacientes
com cncer. Atinge at cerca de 40% dos pacientes
oncolgicos peditricos com doena progressiva ou
avanada
1
. Emgeral, pacientes comtumores slidos so
mais propensos a apresentar caquexia do que aqueles
com neoplasias hematolgicas
10
.
A documentao clnica dos casos de sndrome de
caquexia em pediatria ainda , entretanto, restrita,
comparada populao adulta e idosa.
Estratgias medicamentosas no tratamento da
caquexia peditrica atualmente em investigao
incluem uso de esterides anablicos e terapia
hormonal com fator de crescimento humano, alguns
estimulantes de apetite, suplementao nutricional,
e, mais recentemente antagonistas de citocinas10.
Algumas destas estratgias, princpio, vm se
mostrando promissoras.
teraPIa nutrICIonal:
O objetivo da terapia nutricional prevenir a
perda de peso, melhorar a capacidade funcional
e a qualidade de vida
14
, e em pediatria tambm
garantir os nutrientes adequados para crescimento e
desenvolvimentoreferentesacadafaixaetria
8,5
. Dentre
as condutas que permeiam o tratamento nutricional
nomedicamentosodestacam-se aterapianutricional
oral, enteral e parenteral. Na condio de alimentao
via trato gastrointestinal destacam-se os suplementos
industrializados, com ou sem suplementao de
nutrientes especfcos.
Deve-se definir inicialmente o gasto energtico
total (GET) a partir das caractersticas gerais e
antropomtricas, tais como, sexo, idade, estado
nutricional e doena associada, para elaborao
apropriada da conduta nutricional. Sendo assim,
a elaborao da conduta nutricional de modo
individualizado, passo fundamental na prtica
clnica, evitando processos de hiperalimentao
ou hipoalimentao. Dentre as formas de se obter
estimativadoGETdestacam-se as equaes Das Dietary
References Intake e tambm a calorimetria indireta,
conhecida como padro, porm infelizmente com uso
ainda limitado devido ao alto custo
8,5

ATerapiaNutricional (TN)viaenteral e/ouviaostomia
indicada emcondies importantes de perda de peso
e ingesto nutricional insufciente
8,11
, sendo a melhor
forma de alimentao devido ao custo, tolerncia e
reduo de complicaes spticas
12
. No entanto, coma
contra-indicaodousodotratogastrointestinal parcial
ou total, a Nutrio Parenteral (NP) deve ser iniciada.
O uso desta via deve ser sempre discutido e iniciado a
partir do contexto clnico e nutriciona
l8,12
.
Empacientes comdiagnsticode neoplasia maligna
j foi relatado que a suplementao nutricional via
oral, isoladamente, dificilmente reverte o quadro de
caquexia. Porm, os resultados dos estudos podem ter
sido comprometidos devido ao mtodo relacionado
heterogeneidade da amostra, do modo de avaliao
antropomtrica, dosdiferentesdiagnsticosdeneoplasias
e faixas etrias, entre outras variveis de estudo
13,14,8,15,16
.
Algumas pesquisas em relao ao cido graxo
poliinsaturadoeicosapentaenico(EPA) estoassociadas
melhoria da resposta infamatria, pela modulao
metablica. Porm, estudos indicam que o impacto
nutricional a partir da suplementao com EPA s
observado em longo prazo17. Outra variao das
pesquisas se relaciona quantidade tolerada da
frmula contendo EPA, sendo a ingesto, quanto
maior, proporcional aos efeitos nutricionais de
estabilizao e ganho de peso
3, 18
.
Emestudoprospectivo, randomizado, empacientes
peditricos com neoplasia maligna foi demonstrado
que a utilizao de suplemento nutricional
industrializado, duas vezes ao dia, totalizando
2 gramas de EPA dirio, reduziu a perda de peso
induzida pelo cncer em relao ao grupo controle
nos trs meses subsequentes de estudo
1
No entanto,
pesquisas futuras so necessrias para a padronizao
das doses utilizadas de EPAparapacientes peditricos.
Outro estudo associou nucleotdeos, arginina e EPA
que esto associados melhora na recuperao no
ps- operatrio
19
. Entretanto, existe a necessidade de
realizao de mais estudos relacionados ao tema na
faixa etria peditrica.
Estudos envol vendo ami noci dos (AA),
principalmente os de cadeia ramifcada mostramque
essesexercempapel importantenaregulaodasntesee
degradaodeprotenaemvrios tecidos. Os resultados
indicam que aps perodo de privao alimentar,o
perfl de aminocidos dietticos infuenciaria a sntese
de protenas no tecido muscular. A utilizao de AA
de cadeia ramifcada (leucina, isoleucina e valina) em
adultos, mostrou-se positiva em estudo prospectivo,
randomizado e cruzado. Observou-se melhora do
balano nitrogenado e da concentrao de albumina
srica, consequentemente favorecendo o metabolismo
proteico
20
. Outroaminocido, neste casonoessencial,
masconsideradofundamental emprocessoscatablicos
alvo de alguns estudos: a glutamina substrato
chave para muitos processos metablicos, incluindo
transferncia de nitrognio entre rgos, sntese de
cidosnuclicos, gliconeogneseeequilbriocidobase.
Este aminocido tambm o combustvel preferido
de clulas com turnover rpido como linfcitos,
entercitos, dentreoutrasclulasimunolgicaseclulas
malignas e est envolvido indiretamente na sntese de
protenas
21,22,23,24
. Podendoser consideradoaminocido
condicionalmente essencial.
Na caquexia do cncer ocorre reduo das reservas
esquelticas de glutamina e em estados catablicos
aumentados como sepse e trauma, tambm acontece
depleodos estoques de glutamina devido utilizao
por linfcitos e entercitos. Alguns autores postulama
necessidadedoaumentodaofertadeglutaminadurante
os estados catablicos para preservaoda musculatura
e manuteno da integridade da mucosa intestinal
21
.
Como a caquexia pode ser considerada um estado
hipercatablico, epacientesemtaiscondiesnopodem
sintetizar quantidades adequadas de glutamina, alguns
estudosrealizadosemadultosdemonstrarambenefcios
da utilizao da glutamina em pacientes caquticos,
pois essa impactou na funo sistmica dos linfcitos
25
.
OutrosestudosutilizaramaglutaminaemsoluodeNP
empacientes comneoplasia maligna, sendo observado
benefcioemrelaoaotempodeinternaohospitalar,
ocorrncia de mucosite e na perda de peso
21,23,12
.
Outra molcula importante relacionada funo
muscular acreatina. Aadministraopoderiaresultar
noaumentodafosfocreatinadomsculoesqueltico, o
quedesencadeariafator deproteodurantecondies
crticas associadas acatabolismoproticoimportante.
Porm, so necessrios mais estudos clnicos neste
tema, tanto em crianas quanto em adultos
26
.
Nestecomplexocontextometablico,asconcentraes
de micronutrientes podem estar alteradas. Em estudo
caso-controle, foramdosados os nveis sricos de retinol
(vitamina A), beta-caroteno, alfa-tocofero
l
(vitamina E),
colesterol, zincoeselniodecrianascomdiagnsticode
neoplasiasmalignas, nomomentododiagnsticoeaps
seismesesdetratamentoecomparadocomogruposadio.
Apesar dos diferentes diagnsticos iniciais, os pacientes
apresentavam ndices sricos iniciais mais baixos de
todos os micronutrientes emrelaos crianas sadias
27
.
Certamentedepleodosmicronutrientesdesenvolvida
a partir de estados de estresse metablico, como na
caquexia, pormnoexistemrecomendaesespecfcas
quanto ao uso de micronutrientes at o momento
28
.
H, no entanto, sugesto de que a administrao no
supere adose recomendadadiriade todas as vitaminas
e minerais, uma vez que pode ocorrer interferncia
deletria, principalmente relacionada aos agentes
antioxidantes, notratamento( Doyle et al, 2006).
Neste contexto, a abordagem multidisciplinar de
extrema importncia para a preveno e tratamento
da caquexia. necessrio que haja formulaes
de protocolos nutricionais para o tratamento em
pacientes peditricos, com o objetivo de minimizar
as consequncias atuais e futuras relacionadas ao
crescimento e desenvolvimento. Portanto, pesquisas
sobre a terapia nutricional oral, enteral e parenteral
devem ser desenvolvidas para a padronizao de
recomendaes, considerando a varivel crescimento
e as diversas condies clnicas, agudas e crnicas, que
entremeiam o paciente caqutico peditrico.
teraPIa medICamentosa:
Estimulantes de Apetite:
Os estimulantes de apetite podem aumentar
a ingesto calrica em pacientes caquticos,
especialmente em acompanhamento ambulatorial.
Diversos estudos em pacientes oncolgicos adultos
associam o uso de estimulantes de apetite, tais como o
acetato de megestrol e o cloridrato de ciproheptadina
na promoo do ganho de peso. Tais substncias so
tambmindicados para usoemcrianas emfunodo
perfl de baixa toxicidade oral.
O acetato de megestrol um agente sinttico
antineoplsico progestacional, com ao bem
Suplemento 1
J2 2011
Suplemento 1
JJ 2011
documentada como estimulante do apetite e
ganho de peso, aprovado pelo FDA para uso na
caquexia relacionada com a AIDS. Alguns estudos
vm demonstrando melhora no apetite, na ingesto
calrica, e no estado nutricional com o uso de acetato
de megestrol e acetato de medroxi-progesterona.
O mecanismo de ao das drogas progestacionais
complexo, e pode ser relacionado estimulao da
sntesedeneuropeptdeosnohipotlamo, modulao
dos canais de clcionocentrodasaciedade e inibio
daatividade das citocinas pro-infamatrias. Contudo,
h relatos de insufcincia adrenal durante o uso de
acetato de megestrol
29,30,31,32.
A estimulao do apetite e do ganho de peso so
efeitos bemconhecidos dousodaCannabis ederivados.
Estes efeitos so conhecidos para tratar nuseas e
vmitos induzidos por quimioterapia em crianas, e
so frequentemente acompanhados por melhora do
humor. Os mecanismos pelos quais os canabinides
exercem o efeito ainda motivo de discusso.
provvel que atuem na via de receptores endorfnicos,
pelainibiodasntese de prostaglandinas, e inibindo
asecreodeinterleucina-1
1
. Estudos recentes sugerem
que canabinides endgenos esto presentes no
hipotlamo, e podem ativar receptores do tipo CB-1
para manter a ingesto alimentar, formando parte do
sistema de regulao da leptina
33
.
Estudos em animais mostram que a serotonina,
quando injetada nos ncleos ventromediais
hipotalmicos (VMH) apresenta efeito supressor de
apetite
34
. A ciproheptadina inibidor de serotonina e
histamina capaz de estimular o apetite em pacientes
com tumor carcinide avanado
35
, da mesma
forma que a ondansetrona e outros antagonistas
serotoninrgicos
1
.
Ouso de cloridrato de ciproheptadina em crianas
aprovadopeloFDA. Arevisodaliteraturademonstra
que o cloridrato de ciproeptadina altamente efcaz
em muitas condies clnicas associadas com a
perda de peso, incluindo a asma, anorexia nervosa, a
tuberculose e a fbrose cstica
36
.
Couluris et al
36
demonstraram pela primeira
vez que o uso de cloridrato de ciproheptadina
estimulante de apetite seguro e eficaz em
pacientes peditricos, possibilitando aumento
estatisticamente signifcante no peso em pacientes
com caquexia associada ao cncer infantil
36
.
Neste estudo, o uso oral dirio de cloridrato
de ciproheptadina na dose de 0,25 mg/kg/dia
foi associado com aumento estatisticamente
signifcante no ganho de peso durante as primeiras
quatro semanas de tratamento. Os autores no
avaliaram a durao da resposta do paciente
ao uso de cloridrato de ciproheptadina ou o
perfl de segurana em longo prazo, sendo estas
duas questes ainda no investigadas. Os efeitos
colaterais mais comuns relatados pelo uso de
cloridrato de ciproheptadina so sonolncia,
cefalia, insnia e boca seca. Estudos adicionais
quanto ao uso de cloridrato de ciproheptadina
so necessrios para estabelecer o papel mais
adequado da utilizao em longo prazo, bem como
do potencial uso como agente profltico.
Embora os corticosterides possam estimular
o apetite, o uso prolongado pode levar fraqueza,
delrio, osteoporose e imunossupresso, bem como
a sria perturbao da imagem corporal
37
, motivos
pelos quais o uso no deve ser normalmente
considerado para esta indicao.
anabolIzantes:
Embora controverso, o uso de hormnio
de crescimento e anlogos tm sido relatado
em pacientes com caquexia
38
. O hormnio de
crescimento (GH) desvia a sntese de protenas para
a massa magra e para longe da resposta aguda. Em
adultos, h evidncias de que as taxas de mortalidade
so aumentadas pelo uso de GH
39,40
talvez, como
resultado do efeito sobre o sistema imunolgico ou
promovendo o crescimento tumoral. A testosterona
e os esterides anablicos podem causar aumento na
massa livre de gordura em adultos, com condies
no malignas limitantes de vida
37
. A eficcia dos
esterides anablicos em adultos com neoplasia
ainda no clara
41
e no h evidncias em crianas.
teraPIas antICItoCInas
Estudos in vitro demonstraram que a inibio
da atividade de citocinas pr-inflamatrias pode
reduzir a degradaode protenas1
,42,43
. Muitas drogas
exercem propriedades anticitocinas invitro, incluindo
estimulantes do apetite como acetato de megestrol,
medroxiprogesterona, e 9-tetrahidrocanabinis. A
pentoxiflinaeatalidomidareduzemaatividadedoTNF
alfa. Muitos desses agentes demonstraram promover
ganho de peso
44,45
, mas poucos foram estudados em
crianas
43,46,29
. Outra substncia potencialmente ativa
a melatonina, um neurohormnio secretado pela
glndula pineal que reduz o nvel circulante de TNF-
em experimentos animais
1,47
.
Medicamento Nome comercial Classifcao farmacolgica Metabolismo Mecanismos Ao na Caquexia Indicao clnica Apresentao Dose Efeitos Colaterais Interao medicamentosa Nvel Evidncia
Cloridrato
de
Ciproeptadina
Associao com Cobamida:
- Cobavital (SolveyFarma)
- Cobactin
(Zambon)
- Cobavit
(Cifarma)
- Cobaglobal
(E.M.S)
Em associao com
polivitamnicos:
- Apmed
(Cimed)
- Apevitin BC
(E.M.S.)
- Apevinat
(MDCPharma)

Antihistamnico
piperimdico e
Antagonista serotoninrgico
heptico, aono sistema
citocromo P-450 e um pouco
renal
- Antagonista forte do receptor histamnico H1
- Importante bloqueador serotoninrgico (5HT) na
musculatura lisa
- Fraca ao anticolinrgica
- Mdia atividade como depressor do SNC
(sistema nervoso central)
- fetivo no controle de fenmenos alrgicos em
pele, particularmente acompanhado de prurido2,3
- til na cefalia e anorexia devido ao bloqueio
serotoninrgico
- Atua como antagonista serotoninrgico no centro
do apetite hipotalmico, com o aumento do apetite
Anti-histamnico,
Proflaxia de alergias,
Antipruriginoso,
Estimular o apetite,
Distrbios pondero-estaturais da
infncia,
Estado de astenia e anorexia,
Perodos de convalescena
- As apresentaes com associao com
cobamida se destinam a possvel efeito
sobre o apetite
- Proflaxia das enxaquecas do tipo
cluster
Uso via oral
Comprimido 4 mg
Xarope 2 mg/ 5 ml
Crianas36: 0,25 mg/Kg/dia dividida em 3-4 vezes/dia
ou
2-6 anos: 2 mg/dose X 2-3
(mximo em 12 mg/dia)
7-12 anos: 4 mg/dose X 2-3
(mximo de 16 mg/dia)
uso preferencialmente antes das refeies
Sedao mais intensa do que com o uso de anti-
histamnicos de segunda gerao.
Sonolncia, cefalia, nervosismo, excitabilidade,
Convulses, depresso, fadiga
Erupo cutnea, urticria, angioedema,
fotossensibilidade
Taquicardia, edema, palpitao
Diarria, vmito, dor abdominal, hepatite
Aumento do apetite e do peso
Anemia hemoltica
Leucopenia, plaquetopenia
Broncoespasmo
Epistaxe, faringite
Aumento de transaminases
Contra-indicaes: disfunovesical obstrutiva,
disfunoheptica, glaucoma, lactao, gravidezinicial,
ulcerappticaestenosante, obstruopiloro-duodenal
A ciproeptadina pode potencializar
os efeitos de agentes antidepressivos,
dos IMAO, de anticonvulsivantes, e
do lcool
B para caquexia e anorexia
Megestrol Megestat (BMS)
- cp: 160 mg
- suspenso oral: 40mg/ml
Femigestrol
(Bergamo)
Gynodal
(Asta)
Megastrol
Libra)
Progesterona antineoplsico e
anabolizante
Metabolismo Heptico,
eliminao renal e fezes
- Agente progestacional e anti-infamatrio

- Inibidor do neuropeptideo Y (neuropeptideo
orexigeno) no hipotlamo
- Modula canais de clcio no ncleo ventro medial
(NVM) do hipotlamo (centro da saciedade)
- Inibe citocinas pr-infamatrias IL-1, IL-6 e TNF
Em adultos:
Tratamento paliativo para o cncer
de mama e endomtrio, Caquexia,
Anorexia Perda inexplicvel de peso
cp: 160 mg
Suspenso oral: 40 mg/ml
Crianas 30, 36: 10 mg/Kg/dia em dose nica ao dia, por
via oral
Histria prvia de fenmenos tromboemblicos TVP,
TEP, gravidez
Fenmenos tromboemblicos, hiperglicemia,
hipertenso, sangramento uterino supresso e
insufcincia adrenal, reteno hdrica, (se retirado
abruptamente), impotncia, ansiedade e insnia
Aminoglutetimidas podem aumentar
o metabolismo dos progestgenos.
Monitorar o uso combinado com
ervas e alimentos ex: mandioca,
planta medicinal raiz vermelha
(bloodroot) , erva de damiana e lcool
Dexametasona Decadron
Decadronal
Duodecadrom
Corticide
Antiinfamatrio hormonal
Anti emtico
Heptico Inibe protenas pr infamatrias IL-1 e TNF- que
diminuem a ingesta e atuam sobre os receptores
anorexgenos como a leptina, o fator de liberao
de corticotropina e serotonina.
Aumento nvel do neuropeptideo Y (responsvel
pelo aumento de apetite)
1 linha para sndrome anorexia
caquexia Ao antiinfamatria e
imunossupressora em vrias doenas
Ao de bem estar e aumento de
apetite ( nusea e melhora astenia).
curto prazo o apetite e ingesto
alimentar sem assegurar ganho de
peso.
cp: 0,5 mg
cp: 0,75 mg
cp: 4 mg
Elixir: 0,5mg/5ml
Frasco ampola para uso injetvel:
- Fr.Amp (1 ml): 2 mg
- Fr.Amp (2,5 ml): 4 mg/ml
ACETATODEXAMETASONA
Frasco ampola para uso injetvel:
- Fr.Amp (2ml):16 mg
- NOUSAR OACETATOVIA
ENDOVENOSA
Crianas 10: 0,5 a 2,0 mg/Kg/dia dividida em 2 vezes/dia
Limite: 4 semanas
Via oral, Intravenosa, Subcutnea
Preferir dar doses pela manh e inicio da tarde para
evitar insnia
Cefalia, vertigem, adinamia, excitao, agitao,
insnia, nervosismo, psicose, convulso, vmitos,
nusea, ulcera, gastrite
Edema, hipertenso
Hiper-hidrose, acne, hipotrofadepele
Anemia, leucocitose, linfocitose, neutroflia, linfocitose
Alcalosehipocalemica, intolernciaaglicose,
hiperglicemia, glicosuria
Efeitocomusoprolongado:
Retardodocrescimento, ganhopnderal por aumento
doapetite, imunodepresso, supressodoeixohipfse-
adrenal, depleosseade clciolevandoaosteoporose,
fraturas, retenode sdioe gua, hipertenso,
hiperlipidemia, hipocalcemia.
Cushing(obesidadetpica, fciesdeluacheia, estrias, acne,
hirsutismo), catarata, glaucoma, dificuldadedecicatrizao,
tromboses, pancreatiteaguda, pseudotumorcerebral,
hipertensointracraniana, miopatia, miocardiopatia
hipertrfica, amenorria
Aumentodoriscodeenterocoliteemprematuros
Sndromeps-retiradasbita:
Febre, mialgia, artralgia, ml-estar, desnimo, hipotenso,
hipoglicemia, choque
Contra-indicaes: infecesnocontroladas,
especialmenteherpes, varicela, tuberculose, fungos
Canabinide Ilcito no Brasil
Suplemento 1
J4 2011
Suplemento 1
J5 2011
bIotICa
De todos os grupos de trabalho, o que analisa
o ponto de vista bioetico, possivelmente, o
menos moldado a consensos. A Biotica rea do
conhecimentohumanoque se caracterizapor dilemas
e polmicas. Esse fato no impede, no entanto,
que busquemos diretrizes. Fundamentalmente,
o problema gira em torno de dilemas bioticos
relacionados hidrataoenutrioempacientes que
se recusam ou no podem receber tais cuidados.
Eutansia: Considera-se o modo pelo qual o
agente ministra substncia capaz de provocar a morte
instantneaeindolorouretira-seaparelhooumedicao
mantenedora da vida para culminar deliberadamente
na morte sem sofrimento do paciente, mas por fns
misericordiosos. AEutansiapode, tambm, ser feitade
forma passiva quando existe omisso da assistncia.
Distansia: Consiste em atrasar o mximo possvel
o momento da morte usando todos os meios,
proporcionais ou no, ainda que no haja perspectiva
alguma de cura, e mesmo que para isso seja necesrio
infigir ao moribundo, sofrimentos adicionais e que
no conseguiro evitar a morte, mas apenas atras-
la em horas ou dias, e muito frequentemente em
condies muito adversas para o enfermo.
Ortotansia: o termo utilizado para defnir a
morte natural, sem interferncias com o objetivo de
adiar ouapressar a morte. Deixando que a doena siga
sua evoluo natural, mas pemitindo ao paciente uma
morte digna ao associar os cuidados paliativos com o
intuito de minorar os sofrimentos nas esferas: fsica,
psiquca, social e espiritual.

as atenes ao PaCIente CaqutICo
Por CnCer sob VIso bIotICa
As consideraes feitas at agora desguam no
problema bsico relacionado com a hidratao e a
terapia nutricional do paciente com caquexia por
cncer. Uma das questes que sempre comparece
nas visitas aos pacientes caquticos com cncer diz
respeito a fornecer ou no alimentos, de que maneira
e por quanto tempo. H que se lembrar que estamos
falando de pacientes caquticos por cncer. Esse
fator evidentemente diferencia de outras causas de
caquexia. Opaciente que agora discutimos portador
de doena maligna, j operada ou no, e a perspectiva
de sua recuperao praticamente nula. As terapias
nutricionais para esses pacientes devemser analisadas
em torno de respostas a duas grandes indagaes:
a terapia nutricional melhora o prognstico do
pacientecomcncer avanado?Melhorasuaqualidade
de vida? evidente que se o paciente se encontra
inconsciente desaparece o componente psicolgico
da alimentao. A hidratao e a oferta de nutrientes
seroobrigatoriamente artifciais. Valeapenafaz-las?
Atquando?Comqueobjetivo?Aqui odilemabiotico
afora comtoda a fora e preciso levar emconta se o
pacientedeixoualgumaorientaoarespeito, aposio
dos familiares e os componentes culturais e de f.
impossvel no reconhecer que a perda de peso
progressiva vista tanto pelo paciente quanto pelos
familiares comoagravamentodadoenaedainefccia
do tratamento. Do lado do paciente isto pode ter
efeito devastador na sua fora moral e esperana
de cura. Para os familiares pode vir a conscincia de
culpa e o sentimento de que no estar fazendo tudo
o que poderia ser feito. Esta condio precisa ser
antecipada pela equipe de cuidados paliativos para
que no ofusquem a direo dos caminhos que devem
nortear suas aes. Ou seja, h que informar paciente
e familiares, de maneira simples, concisa e clara,
sobre a situao da doena e as expectativas frente aos
tratamentosdisponveis. Estasinformaespassadasde
modo acessvel e com sensibilidade criaro ambiente
decredibilidademtua, indispensvel paraas decises
compartilhadas que sero tomadas a seguir.
Moynihan, Kelly e Fisch chamam a ateno que um
dos mais importantes aspectos dos cuidados paliativos
do fnal da vida a defnio dos objetivos do paciente
e equilibr-los com a realidade mdica da situao e
dos desejos do paciente e da famlia. Consideram que
a questo mais importante saber se a alimentao
artificial vai ajudar o paciente a alcanar seus
objetivos e, se o mdico no acredita nos benefcios,
deve deixar explcita sua posio contrria. Se, por
outro lado, o mdico acredita que esta alimentao
poder trazer benefcios que sobrepassem os riscos,
a nutrio enteral ou parenteral poder ser oferecida
num contexto de teste por tempo limitado e com
objetivos e expectativas claras. Do mesmo modo, se
a insistncia em alimentar o paciente vem de seus
familiares, aceitvel que se faa uma tentativa
tambm delineando objetivos e prazos
10
.
As intervenes da equipe multidisciplinar de
cuidados paliativos que assiste o paciente com
cncer so balizadas pela inteno de alvio mximo
dos sintomas com seleo procedimentos que no
representemexageronamedicalizaoenodispndiode
recursos. Noequilbrioracional dadecisoteraputica,
vrias questes a serem respondidas pela equipe so
colocadas na balana. A escolha entre as opes, a
durao e intensidade emque os cuidados devemser
aplicados e quando devem ser interrompidos, so
questes que exigiro, almda experincia da equipe
e da fundamentao da literatura, o suporte moral
determinado por refexo biotica.
anlIse dos PrInCIPaIs dIlemas e
debates bIotICos relaCIonados Com
a CaquexIa/anorexIa no PaCIente em
CuIdados PalIatIVos Por CnCer
Um ponto que deve ser deixado bem claro no
incio da discusso de que estamos falando a
respeito de pacientes caquticos por cncer incurvel.
Outras causas de caquexia podero envolver anlises
diferentes. Outroaspecto aconsideraode que cada
casodeveseranalisadodentrodassuasparticularidades
enohcomogeneralizar. Entendidas essas limitaes,
vamos procurar discutir alguns aspectos, dentro de
uma seqncia lgica:
1. Que fatores devem ser levados em conta
na deciso de manter ou no a oferta de
alimentos?
Aqui importante fazer referncia a que todo
esse processo, do ponto de vista biotico, envolve
trspartes, comrespectivasautonomias: opaciente, a
famliaeaequipemdica. Nessejogodeautonomias
no existem dvidas quanto preponderncia da
autonomia do paciente. O que se pode discutir
quanto existe de autonomia emuma pessoa que se
defronta comos impactos orgnicos e psicolgicos
de umcncer avanado, comperspectiva de morte.
Hoje esto sendo discutidos os testamentos vitais
ou, comoparece mais apropriado, as manifestaes
do paciente com relao ao fim de vida com
dignidade. Umadeclaraodessetipoparececolocar
ponto fnal na discusso sobre suspender ou no
meios artifciais de manuteno da vida, incluindo
a oferta de alimentos. Mas, qual seria o momento
de tomar essa deciso na prtica, ou seja, quais os
parmetros defnidores de que chegou a hora de
suspender a oferta de nutrientes?
Outro fator importante a se analisar o grau de
conscincia do paciente. Se ele est inconsciente no
hcomose falar emautonomia, excetose previamente
sua vontade j foi manifesta. Muitas vezes o paciente
est semi-consciente pelo uso de medicamentos para
combater a dor. Trocar dor por inconscincia ousemi-
conscincia representa melhor qualidade de vida para
o paciente caqutico por cncer? provvel que a
maioria dos pacientes entenda que sim.
Na situao de inconscincia, sem manifestao
prviadopaciente, quemdecide: afamliaouaequipe?
Oideal que haja ampla discusso e acordo quanto ao
que deve ser feito.
2. Que tipode benefcio a terapia nutricional
pode trazer ao caqutico por cncer?
Muitos trabalhos demonstram que, sob o
aspecto nutricional, a oferta de nutrientes no
tem impacto sobre a evoluo da caquexia. No
entanto, a oferta de alimentos no pode ser
analisada apenas sob esse ponto de vista. O fato
de estar recebendo alimentos pode ser um lenitivo
e uma esperana para o paciente. De novo, h
que se considerar as particularidades de cada
caso. Aqui, vale levar em conta hbitos culturais
e religiosos do paciente. Portanto, se a oferta de
alimentos benefcia o paciente (em seu conjunto
fsico-psquico e social) no se pode deixar de faz-
lo, mesmo sabendo que isso no trar benefcios
nutricionais importantes.
3. At agora estamos nos referindo oferta
de alimentos de forma natural, por via oral.
O que muda se a via artificial?
A anlise passa a ter que levar em conta as
possveis maleficncias da oferta de alimentos
por via artifcial. H que se considerar a limitao
de movimentos do paciente, preso por um tubo
em seu sistema digestrio ou por um cateter em
seu sistema circulatrio, e as alteraes estticas
representadas, por exemplo, por um tubo nasal.
Tudo isso deve ser discutido com o paciente,
se ele est capacitado para entender, ou com a
famlia, caso isso no ocorra. Devem fcar muito
claras as possibilidades de graves complicaes
metablicas e/ouinfecciosas nanutrioparenteral
e o desconforto e possibilidades de efeitos
indesejveis, como distenso, diarria e refuxo na
nutrio enteral por cateter colocado por via nasal
ou por estomia (gastrostomia ou jejunostomia) e
os riscos da colocao cirrgica (laparotmica ou
laparoscpica) ou por endoscopia digestiva alta.
4. A recusa a receber alimentos deve ser
respeitada? Seria isso um tipo de suicdio
assistido?At onde vai a autonomia da equipe
de cuidados paliativos? E se o paciente se
recusa receber gua, eletrlitos e nutrientes
por qualquer via?
So perguntas embaraosas e claro que estamos
falando de um paciente consciente. O artigo 26 do
Cdigo de tica Mdica em vigor aponta caminhos
ao vedar ao mdico :Deixar de respeitar a vontade de
qualquer pessoa, considerada capaz fsica e mentalmente,
em greve de fome, ou aliment-la compulsoriamente,
devendo cientifc-la das provveis complicaes do jejum
prolongado e, na hiptese de risco iminente de morte,
trat-la. O problema que no se trata de greve de
fomeenemdesuicdio, mas certamentemuitodifcil
deixar de seguir a tendncia da formao clssica
do mdico ocidental em tomar alguma providncia
diante do risco iminente de morte. Por outro lado, em
seu captulo II, inciso IX, o Cdigo de tica Mdica
diz ser direito do mdico Recusar-se a realizar atos
mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios
aos ditames de sua conscincia.
Um pensamento que vem ganhando espao em
geriatria, especificamente quanto nutrio de
pacientes com demncia, pode ser trazido para os
pacientes com cncer e com anorexia e caquexia
em cuidados paliativos. Trata-se do conceito de
alimentao de conforto (comfort feeding only - CFO)
que contem dois signifcados. O primeiro refere-se
ao momento de parada da alimentao: o paciente
ser alimentado at o ponto em que no se sinta
incomodado. O segundo refere-se aos objetivos da
alimentao: aalimentaonorteadapeloconfortoe
utiliza meios minimamente invasivos e com potencial
de oferecer o mximo de satisfao na tentativa de
manter a nutrio via alimentao manual cuidadosa.
Como tal, a alimentao de conforto objetiva
maximizar o conforto e no a ingesto oral
13
.
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Suplemento 1
J8 2011
Suplemento 1
J9 2011
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