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Gonzlez Enguita, Carmen; Vela Navarrete, Remigio; Cabrera Prez, Javier; Bravo Fernndez, Inmaculada; Prez Ortz, Gemma; Gmez Muoz, Jess "VIDAUS" VIDEOURODINAMIA DEL APARATO URINARIO SUPERIOR. INDICACIONES ACTUALES Archivos Espaoles de Urologa, vol. 58, nm. 10, diciembre, 2005, pp. 1.035-1.040 Editorial Iniestares S.A. Madrid, Espaa
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Urologa Neurolgica y Urodinmica


Arch. Esp. Urol., 58, 10 (1.035-1.040), 2005

VIDAUS VIDEOURODINAMIA DEL APARATO URINARIO SUPERIOR. INDICACIONES ACTUALES. Carmen Gonzlez Enguita, Remigio Vela Navarrete, Javier Cabrera Prez, Inmaculada Bravo Fernndez, Gemma Prez Ortz y Jess Gmez Muoz.
Ctedra y Servicio de Urologa. Fundacin Jimnez Daz. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.

Resumen.- OBJETIVOS: Los estudios videourodinmicos del Aparato Urinario Superior (TUS), fueron descritos en la segunda mitad del s.XX (aos 60-70). A la Pielograa Antergrada a presin constante y ujo controlado, se le di el nombre de su autor, test de Vela Navarrete (1982) (4) que hoy denomina l mismo Vidaus. El estudio videourodinmico del TUS es el estudio simultneo de la presin, el ujo y la radiologa dinmica del TUS, y mantiene las mismas indicaciones que en su diseo inicial, a pesar de la aparicin de otras tcnicas de imagen desarrolladas en este siglo, tanto estticas como dinmicas (Ecograa, Tomografa Axial Computarizada (TAC), Resonancia Nuclear Magntica (RNM) o estudios con istopos radioactivos. La prctica continuada de Vidaus en la Fundacin Jimnez Daz motiva la actualizacin del procedimiento con la revisin de las indicaciones actuales. MTODOS: El paciente es colocado en decbito prono (ventral) sobre una mesa de radiologa con video. Tras puncionar el rin (cavidades renales) con aguja, se procede a realizar diferentes estudios urodinmicos:

pielomanometra, presin pilica basal (estudio urodinmico bsico), cambios manomtricos tras diuresis inducida, y estudios de presin-ujo. Tras extraer 10-20 ml de orina se realizan determinaciones bioqumicas (creatinina, electrolitos, osmolaridad,...) que decidirn la viabilidad funcional de la unidad renal, estudios citolgicos o bacteriolgicos. Finalmente se concluye con la pielograa antergrada, estudio uoroscpico de la anatoma radiolgica que aporta datos morfolgicos y dinmicos relacionados con la situacin del TUS (3). En la FJD, el urlogo realiza 30-40 estudios de Vidaus al ao en la Unidad de Urodinamia. Se analizan los realizados en los ltimos cinco aos (1999-2005) sobre diferentes patologas de rin dilatado (ver Tabla I). RESULTADOS: Los datos estructurales y dinmicos, obtenidos de la exploracin realizada en los casos descritos, determinaron una informacin concluyente en la mayora de ellos, facilitando la decisin quirrgica o la abstencin (ver Tabla II). CONCLUSIONES: La interpretacin de Vidaus se basa en los hallazgos radiolgicos y dinmicos. La pielograa con ujo controlado permite por s sola determinar la obstruccin, el volumen de la dilatacin y el comportamiento peristltico del urter. A presin constante permite cuanticar la obstruccin. Vidaus es una tcnica sencilla de realizar, bien tolerada y repetible tantas veces como se requiera sobretodo si se deja nefrostoma para comparaciones anatmicas dinmicas y funcionales ms prolongadas. Aporta una magnca informacin anatmica, dinmica y etiolgica del TUS, y sobretodo concluyente, con mnimo riesgo traumtico y sptico para el paciente. Palabras clave: Aparato Urinario Superior (TUS). Videourodinamia. Estudios de Presin-Flujo. Uro-radiologa dinmica.

Correspondencia

Carmen Gonzlez Enguita Servicio de Urologa Fundacin Jimnez Daz Avda. de los Reyes Catlicos, 2 28040 Madrid. (Espaa)
Trabajo recibido: 1 de agosto 2005

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C. Gonzlez Enguita, R. Vela Navarrete, J. Cabrera Prez y cols.

Summary.- OBJECTIVES: Upper urinary tract videourodynamic studies were rst described in the second half of the 20th century (years 60-70). The antegrade pyelogram with constant pressure and controlled ow received the name of its author, Vela Navarrete test (1982) (4), who currently refers to it as video-urodynamic study of the upper urinary tract. It is the simultaneous study of pressure, ow, and dynamic x-ray of the upper urinary tract and it keeps same indications than the original design, in spite of the appearance of new dynamic and static imaging techniques (ultrasound, CT scan, MRI, radioisotope studies). The continued practice of video urodynamic study of the upper urinary tract in the FJD prompted an update of the procedure reviewing its current indications. METHODS: Patient is positioned in the prone decubitus on an x-ray table with video. After punctioning renal cavities with fine needle, video urodynamic tests are performed: pyelomanometry, basal pyelic pressure (basic urodynamics study), pressure changes after induced diuresis, and pressure-ow studies. 10-20 ml of urine are obtained for biochemical tests (creatinine, electrolytes, osmolarity,...), which give information about the functional viability of the renal unit, cytology or microbiological tests. Finally, the study concludes with an antegrade pyelogram, a fluoroscopic study of the radiological anatomy which provides morphologic and dynamic data of the upper urinary tract (3). In the Urodynamics Unit of the FJD, urologists perform 30-40 studies per year. We analyzed retrospectively all studies performed over the last ve years (1999-2005) for various pathological entities of kidney dilation. (Table I). RESULTS: Structural and dynamic data obtained by the studies offered conclusive information in most of them facilitating the decision for surgery or observation (Table II). CONCLUSIONS: The interpretation of the upper urinary tract video-urodynamic study is based on radiological and dynamic ndings. Flow-controlled pyelogram enables determining the existence of obstruction, dilation volume, and ureteral peristaltic behaviour. Constant pressure enables quantification of obstruction. The video urodynamic study of the upper urinary tract is easy to perform, well tolerated and may be repeated as many times as required, mainly if nephrostomy tube is placed for more prolonged evaluations. It offers excellent anatomical, dynamic, and etiological information about the upper urinary tract, and furthermore conclusive, with minimal risk.

INTRODUCCIN La funcin del Tracto Urinario Superior (TUS) consiste en trasportar la orina desde el rin hasta la vejiga. Las exploraciones funcionales del TUS y su cometido, se basan en conocer si este trasporte se realiza siolgicamente, es decir en condiciones de confort y seguridad, y se iniciaran cuando otras exploraciones, estticas o dinmicas, como la Ecografa (Eco), la Urografa Intravenosa (UIV), la Tomografa Axial Computarizada (TAC) o los estudios con radioistopos, han revelado la existencia de una dilatacin de la va urinaria (1,2). La informacin obtenida de estas exploraciones funcionales, debera corresponderse con el dolor, la dilatacin o la alteracin de la funcin renal que el paciente presenta, y que ha motivado el estudio. De la misma manera deber determinar la decisin quirrgica o la abstencin. Los exmenes morfolgicos que permitiran despistar una dilatacin del TUS de una obstruccin de la va urinaria, y que aportan exploraciones como la Ecografa, la UIV, el TAC o los exmenes con radioistopos, no siempre son concluyentes sobretodo en casos de dilataciones antiguas, donde la obstruccin ha podido ser ya resuelta, o en casos de malformaciones o anomalas urolgicas. La obstruccin, la incapacidad que tiene el urter de trasportar la orina en condiciones siolgicas por la existencia de un obstculo, acarreando consecuencias sobre la funcin renal, no es sinnimo de dilatacin de la va urinaria. Es en estos casos cuando debe estar justicada la prctica de exmenes que complementen los morfolgicos, y stos son los estudios urodinmicos, manomtricos de presin-ujo (3). MATERIAL y MTODOS Tcnica y protocolo de actuacin Material necesario: - Elementos de puncin renal y perfusin para estudios radiolgicos: contrastes, por ejemplo (angiografn 76%, frasco de 50 cc) - Telemando con opciones uoroscpicas y de video. Tcnica: Se coloca al paciente en decbito prono (ventral), normalmente hidratado, y relajado despus de haberle hecho vaciar la vejiga. Con anestesia local en la zona lumbar, o anestesia general en el caso de nios, a los cuales se les coloca simultneamente una sonda vesical, se realiza puncin percutnea de cavidades renales, actualmente bajo direccin ecogrca (5). Realizada la puncin, se conecta una botella de perfusin a la aguja, a una altura ja de 1 m. (Figura 1).

Keywords: Upper urinary tract. Videourodynamic. Pressure-ow studies. Dynamic uroradiological.

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piel-cavidades renales, pero es una referencia clnica vlida para comparaciones. Si la presin basal se determina mediante trasductor, la referencia cambia (nivel de la mesa, posicin del rin o snsis del pubis ), y el resultado en mm Hg, es distinto (Figura 2). Tras el estudio urodinmico bsico se estudian los cambios peristticos del urter y los cambios manomtricos tras diuresis inducida. Estos son difciles de interpretar ya que dependen de la funcin renal, de la respuesta diurtica, del grado de obstruccin, de la geometra del sistema, ... siendo ms precisos los estudios de presin ujo, que se realizarn simultneamente a la pielograa antergrada. A continuacin, y antes de la introduccin de contrastes, se extrae una muestra de orina (10-20 ml) fundamentalmente para determinaciones bioqumicas, pero tambin anatomo-patolgicas (citologa) y bacteriolgicas (cultivo de orina), dependiendo de los objetivos del estudio de la unidad renal. Interesa conocer la viabilidad funcional de esta unidad renal, y para ello se analizar la creatinina (o aclaramiento de creatinina si nefrostoma permanente/temporal) y electrolitos como el potasio, sodio, cloro, el pH y la osmolaridad, que indicarn la capacidad de acidicacin del rin. Finalmente se conecta el terminal de la aguja de puncin a una botella de perfusin de contraste, bien drenado, y a una altura ja (1m). La primera

FIGURA 1. Vidaus: Tcnica y procedimiento Las primeras determinaciones son urodinmicas: la Pielomanometra. Conseguida la puncin se mide la presin pilica basal lo que determina el Estudio Urodinmico Bsico. Es la altura que alcanza la orina en un tubo manomtrico desde la aguja a la piel, que en muchas ocasiones est ms inclinada que en estricta posicin vertical. Tambin puede determinarse mediante conexin a un electromanmetro en posicin ja vertical, lo que permite un anlisis grco. La presin obtenida en cm de orina (cm H2O) es inferior a la presin pilica real ya que no se aaden los cm correspondientes a la distancia

FIGURA 2. Determinacin de la presin basal

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parte de la prueba es radiolgica: Pielografa Antergrada. Inicialmente bajo ujos bajos (1-3 ml/min), se analiza el comportamiento radiodinmico pieloureteral. Es un ujo excelente para la observacin peristltica pielo-ureteral. En muchas ocasiones, esta primera fase de estudio es suciente para tener una informacin diagnstica, dinmica y etiolgica. Luego los estudios sern a ujo mximo (10-15 ml/min) desde una altura de 50 cm. Se indaga la tolerancia al ujo mximo y las caractersticas radiolgicas del tracto pieloureteral en estas condiciones. La perfusin se hace por goteo y no por mquina. La mquina de perfusin aportara un ujo constante. Se trata de reconocer la velocidad de goteo que tolera el tracto pieloureteral investigado desde una altura concreta. El recuento de goteo se realiza de manera visual, procedimiento fcil para ujos inferiores a 100 gotas/min pero difcil e inseguro para ujos elevados, prximos a los 10ml/min. En estos casos se puede recurrir para mayor precisin, a recuentos electrnicos o trasformadores de peso en ujo. La prueba puede prolongarse y repetirse cuantas veces se considere necesario para tener una estimacin urodinmica correcta sobre el tracto pieloureteral investigado (Figura 3). La primera parte de la pielograa antergrada es demostrar la anatoma morfolgica (uoroscpica) del TUS dilatado mediante datos morfolgicos como irregularidades del contorno ureteral, imgenes intraluminales (clculos, tumor,...), o desviaciones del trayecto ureteral. Luego los datos urodinmicos relacionados con la obstruccin (localizacin, multiplici-

dad), el grado de atroa hidronefrtica, la tonicidad de estructuras excretoras y el comportamiento de la dilatacin pilica o ureteral frente a una sobrecarga denida, la tolerancia al ujo mximo alcanzado o las modicaciones ante incrementos. El objetivo del mtodo es darle a la observacin radiolgica y dinmica, de alta calidad por la alta concentracin de contraste perfundido por va antergrada, y con una excelente visualizacin en uoroscopia o video, un soporte urodinmico. Y la seguridad de que los acontecimientos que se ven en pantalla de uoroscopia, suceden con un ujo controlado (3). En la actualidad el Servicio de Urologa de la FJD viene realizando alrededor de 30-40 Vidaus por ao. Se analizan y se presentan en la Tabla I los casos desarrollados en los ltimos cinco aos (19992005). RESULTADOS La interpretacin de Vidaus se basa tanto en hallazgos radiolgicos como dinmicos. Solo mediante la pielografa con ujo controlado se puede determinar la existencia de obstruccin, y otros factores como el volumen de la dilatacin, el comportamiento peristltico del urter, cambios que el incremento de ujo producen en el tracto pieloureteral, la extensin de la dilatacin y factores etiolgicos coincidentes como litiasis, tumores,.... Y si adems se aade el dato de presin constante, se puede cuanticar la obstruccin (6,7). El adulto debe de tolerar en condiciones siolgicas un ujo prximo a los 10 ml. El tracto pieloureteral permite un goteo intermitente, no continuo, debido a que la perstalsis actua como freno para el

FIGURA 3. Test de Vela Navarrete: Pielomanometra a presin constante

FIGURA 4. Pielograa ascendente.

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tcnica permanece vigente y de prctica diaria en la Unidad de Urodinamia, a pesar del desarrollo de otras tcnicas ms novedosas, tanto dinmicas como estticas, como la Ecografa, TAC, RNM, y estudios nucleares con istopos radioactivos. Se practican 30-40 Vidaus/ao. En la Tabla II se presentan las determinadas actitudes quirrgicas tomadas en estos pacientes considerando en ocasiones innecesaria la ciruga al no haber conseguido la recuperacin renal funcional. CONCLUSIONES La investigacin de la dinmica pieloureteral con los mtodos manomtricos descritos, hoy denominados por el propio autor con el nombre de Vidaus (Estudio Videourodinmico del Aparato Urinario Superior), mantienen las mismas indicaciones que en sus orgenes, a pesar del progreso de otras tcnicas de imagen, estticas o dinmicas como la Ecograa TAC, RNM, o estudios con Istopos radioactivos. Vidaus es una tcnica simple de realizar, bien tolerada y repetible si es preciso, con nefrostoma temporal, para realizar comparaciones ms prolongadas. Presenta menor morbilidad que la pielograa retrgrada o ascendente, en concreto menor riesgo traumtico y sptico. Vidaus aporta una magnica informacin anatmica, dinmica y etiolgica de la dinmica pieloureteral Es una tcnica de valoracin objetiva extraordinariamente importante para denir circunstancias de obstruccin o stasis, incluso en la infancia, donde la patologa dinmica es de especial relevancia y las tcnicas retrgradas son de difcil aplicacin. Gracias a estos mtodos, se puede demostrar la ausencia de obstruccin a pesar de dilataciones maniestas, lo que evitar, cirugas intiles para el paciente y quizs problemas urolgicos aadidos.

FIGURA 5. Test de Whitaker: Pielomanometra a ujo constante mismo. El tracto pieloureteral dilatado, no obstruido, tolera un goteo continuo y ms rpido que el observado en condiciones siolgicas (3). Gracias a los datos bioqumicos y electrolticos (creatinina, iones, osmolaridad,...) se determina la viabilidad funcional de la unidad renal. Los datos estructurales y dinmicos, obtenidos de la exploracin realizada en los casos descritos (Tabla I), determinaron una informacin concluyente en la mayora de ellos, facilitando la decisin quirrgica o la abstencin, pudiendo por lo tanto establecer deducciones diagnsticas y pronsticas. Los casos analizados pertenecen a una revisin de los ltimos cinco aos (1999-2005). En el Servicio de Urologa de la FJD y en la actualidad, la

TABLA II. TABLA I. Nmero de casos Nmero de casos Hidronefrosis congnita Megaurter Dilatacin ureteral postcistectoma (neovejiga, ureterosigmoidostoma, BW, ...) Urter mal visualizado (UIV) Urter dilatado post-Tx renal Otros 21 12 8 122 38 5 Cx Hidronefrosis/Megaurter Pieloplastia - modesta - extensa Reimplantacin ureteral - modelaje - simple Nefrectoma/Nefroureterectoma 19 85 4 52 12 46

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C. Gonzlez Enguita, R. Vela Navarrete, J. Cabrera Prez y cols.

AGRADECIMIENTOS: Mi ms sincero agradecimiento al Prof. Vela Navarrete por permitirme la difusin de su tcnica a travs de esta publicacin y haber podido obtener esta informacin desde su libro El Rin Dilatado (2001).

BIBLIOGRAFA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de inters y ** lectura fundamental) *1. LE NORMAND, L.; BUZELIN, M.; BOUCHOT, O. y cols.: Voie excrtrice superiure: physiologie, physiopathologie des obstructions et explorations fonctionnelles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urologie, 18-068- C10, 2005. 2. KILL, F.: The function of the ureter and renal pelvis. London: WB Saunders, 1957. **3. VELA, R.: Investigacin clnica de la dilatacin pieloureteral: mtodos y protocolos. El rin dilatado. Ed. Masson. Barcelona 2001. 4. VELA, R.: Constant pressure ow controlled-anterograde pyelography. Eur. Urol., 8: 265, 1982. 5. WHITFIELD, H.N.; HARRISON, N.W.; SHERWOOD, T. y cols.: Upper urinary tract obstruction: pressure/ow studies in children. Br. J. Urol., 48: 427, 1976. 6. CAPELOUTO, C.C.; SALTMAN, B.: The pathophysiology of ureteral obstruction. J. Endourol., 7: 93, 1993. 7. ESPUELA, R.: Fisiopatologa de la obstruccin del tracto urinario superior. Tratado de Urologa. Tomo I. Jimnez Cruz, J.F. y Rioja Sanz, L.A. Prous Editores SA, 1993. 8. SAINT, F.; SAINT, M.L.; LEGEAIS, D. y cols.: Diagnosis methods for obstruction of the upper urinary tract : which tests are available in 2001. Prg. Urol., 11: 602, 2001. *9. MAZEMAN, E.; BAILLEUL, J.P.; LEMAITRE, G. y cols.: Pyelomanometry in obstructions of the upper urinary tract. A propos of 26 cases. Ann. Urol., 18: 90, 1984. 10. PUIGVERT, A.: Choc acqueex pour lurographie. J. Urol. Nephrol., 74: 195, 1968. 11. TUBLIN, M.E.; DODD, G.D.: III Verdile VP. Acute renal colic: diagnosis with duplex Doppler US. Radiology, 193: 697, 1994. 12. PLATT, J.E.: Looking for renal obstruction: the view from renal Doppler US. Radiology, 193: 610, 1994. 13. EL SHERBINNY, M.T.; MOUSA, O.; SHOIKER, A. y cols.: Role of urinary transforming growth factor-beta 1 concentration in the diagnosis of upper urinary tract obstruction in children. J. Urol.,

168: 1798, 2002. **14. BUZELIN, J.M.; LE NORMAND, L.: Physiologie et exploration fonctionnelle de la voie excrtrice suprieure. Progrs Urol., 1: 6, 1991. 15. GALLIZIA, F.; BANCHIERI, F.; MERLO, G.: Peroperative pyelomanometry in the pathological kidney. J. Urol. Medicale Chir., 63: 35, 1957. 16. GRASSET, D.; ROLET, J.F.: Uretero-pyelomanometry (application of electromanometry to the study of pyelo-ureteral dynamics). J. Urol. Nephrol., 72: 47, 1966. 17. WHITAKER, R.H.: Methods of assessing obstructions in dilated ureters. Br. J. Urol., 45: 15, 1973. **18. WHITAKER, R.H.: Pressure-controlled nephrostography. Eur. Urol., 3: 145, 1977. *19. WHITAKER, R.H.: Clinical application of upper urinary tract dynamics. Urol. Clin. North Am., 6: 137, 1979. 20. VELA, R.: Percutaneous intrapelvic pressure determinations in the study of hydronephrosis. Invest. Urol., 8: 526, 1971. *21. VELA, R.: Urodynamic studies of the upper urinary tract. I. Introduction and diagnosis of the obstruction. Ann Urol., 18: 81, 1984. *22. VELA, R.: La pyelomanometrie. Buzelin JM, Richards F, Susset Fiis J. Eds. Physiologie et pathologie de la dynamique des voies urinaires. 1987. 23. VELA, R.: Chronic obstructive nephropathy. Prognostic studies with translumbar pyelography and aspiration of urine. Urology, 5: 89, 1975. 24. CARR, M.; PETER, C.; RETIK, A. y cols.: Urinary level of the renal tubulae enzime n-acetylbeta-d-glucosaminidase in unilateral obstructive urophaty. J. Urol., 151: 442, 1994. 25. FUKUDA, K.; YOSHITOMI, K.; YANAGIDA, T.; TOKUMOTU, M. y cols.: Quantication of TGF-beta 1 MRNA along rat nephron in obstructive nephropathy. Am. J. Physiol. Renal Physiol., 281: 513, 2001. 26. ZERHN, P.; KUBALOVA, J.; SKOTCKOVA, J. y cols.: Magnetic resonance urography as an indicator for surgical treatment of anomalies of the upper urinary tract. Rozhl. Chir., 82: 638, 2003. 27. VELA, R.: Manometra, pielografa traslumbar repetida y funcin renal por separado, en la valoracin pronstica del rin hidronefrtico. Arch. Esp. Urol., 23: 163, 1970. *28. VELA, R.: Lexploration urodynamique du haut appareil urinaire. II. Recuperabilit de la fonction du rein obstru. Ann. Urol., 18: 152, 1984. *29. VELA, R.: Estudios pronsticos en hidronefrosis unilaterales. Informacin obtenida en la evolucin funcional y urodinmica del rin hidronefrtico unilateral mediante la nefrostoma mnima. Arch. Esp. Urol., 4: 425, 1974.