Anda di halaman 1dari 5

Tutorial TB tn P (45th / 60 kg) mantan narapidana didiagnosa mengalami TB pulmoner sejak Agustus 2012 dan mendapatkan inisiasi terapi

TB berupa INH tab 1 dd 300 mg PO, RIF tab 1 dd 600 mg PO, PZA tab 1 dd 900 mg, EMB tab 1 dd 900 mg. Di awal pemberian terapi, pasien merasakan nyeri perut tiap kali selesai minum obat TB tersebut dan sering kesemutan. hasil pemeriksaan LFT bulan Agustus 2012: ALT : 42 U/L AST : 61 U/L (N : 10 40 U/L) (N : 15 40 U/L)

Pada bulan September 2012 regimen terapi pasien diubah dengan dilakukan Directly Observed Therapy menjadi: INH tab dua kali seminggu 900 mg, RIF tab dua kali seminggu 600 mg, PZA tab dua kali seminggu 2 gram, terapi EMB dihentikan karena hasil kultur menunjukkan bahwa bakteri M tuberculosis sensitive terhadap INH, RIF, dan PZA. Pada bulan November 2012 (4 bulan setelah dimulai terapi anti TB) diperoleh hasil pemeriksaan LFT: ALT : 300 U/L AST : 100 U/L (N : 10 40 U/L) (N : 15 40 U/L)

Pasien mengalami gejala mual, muntah, jaundice, serta lemas sejak sebulan yang lalu terutama setelah pasien minum Fludane Plus tab 3 dd 1 (Paracetamol 500 mg, chlorpheniramine maleate 2 mg, phenylpropanolamine HCl 12.5 mg, dextromethorphan HBr 15 mg) saat mengalami flu dan demam. FH : tidak ada anggota keluarga yang mengalami TB SH : merokok 1 pack/hari, minum bir 1 botol/hari setelah keluar dari penjara. Pertanyaan: 1. Rekomendasi apa yang sebaiknya anda berikan pada pasien ini untuk mengurangi rasa tidak nyaman di perut dan kesemutan akibat obat TB? - INH: sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong 1 jam sebelum makan/2 jam sesudah makan, tapi bila terjadi iritasi GI obat diminum bersamaan dengan makan, walaupun absorpsi obat berkurang. Minum antacid 1 jam sebelum penggunaan. Kram dapat diatasi dengan minum suplemen B6 pyridoxine 1025 mg/day - Rifampin: diminum dalam keadaan perut kosong 1 jam sebelum makan/2 jam sesudah makan - Pyrazinamid: penggunaan bersama dengan makanan untuk menurunkan GI irritation - Hentikan minum alkohol karena dapat meningkatkan resiko hepatotoksik

2. Lakukanlah interpretasi data lab pada pasien ini! Jelaskan penyebab terjadinya peningkatan LFT pada pasen ini!
ALT : 42 U/L (N : 10 40 U/L) AST : 61 U/L (N : 15 40 U/L) Kemungkinan disebabkan karena pasien merokok 1 pack/hari, minum bir 1 botol/hari

setelah keluar dari penjara.


Merokok & alcohol dapat menyebabkan terjadinya gangguan liver, sehingga data ALT & AST pasien meningkat.

Pada pasien ini terjadi peningkatan LFT yaitu dengan peningkatan enzim AST (serum aminotransferases) dan ALT baik di awal terapi maupun terapi selanjutnya dengan kenaikan dosis INH (isoniazid), RIF, dan PZA dan penghentian EMB dan Peningkatan awal tidak se signifikan terapi yg awal. Hal ini menunjukkan akumulasi eso dari rifampin, INH, dan piranizamid yaitu kerusakan hepar hepatotoksik *Pyrazinamide hepatotoxicity, insiden jarang terjadi pada dosis 25 mg/kg/day. Gejala hepatotoksik mual, muntahm nyeri perut, anorexia, jaundice. *rifampin Transient asymptomatic hyperbilirubinemia dan typically cholestatic hepatitis. *pengukuran serum LFT/bulan tidak direkomendasikan terlalu lama krn pertimbangan harga. Isoniazid (INH) menginduce hepatotoksik pd minggu sampai bulan awal pemberian terapi; 60% kasus terjadi dalam 3 bln pertama dan 80% terjadi pada bulan ke-6. Mual, muntah, nyeri perut terjadi pada 50-75% pada px dengan severe hepatotoksik. Perbaikan terjadi setelah beberapa minggu penghentian tx. Perkembangan hepatotoksik krn INH terjadi krn beberapa factor al: acetylator phenotype, umur, alkohol, dan penggunaan bersama rifampin. Mekanisme hepatotoksik INH tidak jelas awalnya, krn kecepatan acetylator mempunyai risiko > besar hepatotoksisk merupakan bentuk monoacetylhydrazine komponen yang dapat merusak liver Rapid acetylators akan mengeliminasi monoacetylhydrazine pada kecepatan yang lebih tinggi, tetapi seharusnya risiko hepatotoksik sama dg yg slow acetylator. Status Acetylator sendirian tidak dapat menjelaskan perkembangan hepatotoksik krn INH. Rifampin <1% menyebabkan hepatotoksik. Meskipun peningktan enzim liver sering terjadi, rifampin lebih memproduksi cholestasis dengan manifestasi peningkatan alkaline fosfatase dan hyperbilirubinemia tanpa hepatocellular injury. Pekan tes fungsi liver terjadi sementara selama bulan pertama pemberian tx Kombinasi INH-rifampin mekanisme rifampin induce metabolism INH monoacetylhydrazine / hidrolisis produk lain.

3. Langkah apa yang sebaiknya anda rekomendasikan kepada dokter terkait dengan terapi TB pada pasien ini?

Inisiasi terapi berupa INH, RIF, PZA, EMB seharusnya dilanjutkan hingga 2 bulan Setelah terapi inisiasi berjalan 2 bulan dan sudah keluar hasil kultur diganti dg INH / RIF selama 5 days/week for 90 doses (18 weeks)d DOT. (Applied Therapeutic) Selain itu, jika memungkinkan pasien bisa di cek HIV, buat jaga jaga. Monitoring ESO dari INH: elevated ALT/AST, hepatotoxic; Pyridoxine administration: Prophylactic concomitant administration of pyridoxine (6 to 50 mg/day) is recommended in malnourished patients and those predisposed to neuropathy (eg, alcoholics, diabetics); Hepatic impairment: Common prodromal symptoms of hepatotoxicity include anorexia, nausea, vomiting, fatigue, malaise, and weakness. Patients with acute hepatic disease should have preventive tuberculosis treatment deferred. Incidence of hepatic reaction increases in patients > 50 yr Monitoring RIF ESO: HEPA: Asymptomatic elevations of liver enzymes and hepatitis; Hepatic impairment: Dosage adjustment is necessary Monitoring PZA Hepatic function impairment: Closely follow patients with pre-existing liver disease or patients at increased risk (eg, alcohol abusers). It may be necessary to discontinue drug; do not resume therapy if signs of hepatocellular damage appear; ESO: Hepatotoxic Monitoring LFT apalagi menggunakan alkohol, umur >35, dan menggunakan obat hepatotoxic.
INH should be discontinued if the AST level exceeds three to five times the upper limit of the normal value AST is 100 U/L upper range of the normal value and he is >35 years of age, consume alcohol daily INH should be discontinued temporarily until the AST returns to normal.

INH+rifampin hepatotoxic.

4. Untuk mengatasi gejala pada pasien ini terapi apa yang anda rekomendasikan untuk diberikan! gejala mual, muntah, jaundice, serta lemas indikasi hepatotoksisitas dari obat monitor serum alanine aminotransferase Toksisitas INH dipengaruhi oleh beberapa faktor spt acetylator phenotype, umur, konsumsi alcohol perhari, and penggunaan rifampicin STOP alcohol toksik resiko toksisitas hepar meningkat. pasien yang menerima RIF tab dua kali seminggu 600 mg resiko flu like symptom diberikan NSAID ()

5. Edukasi apa saja yang anda berikan untuk pasien ini? 1. Pasien harus diberitahukan bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang bisa tertular ke orang lain, jadi pasien harus menjaga jarak pembicaraan dengan orang lain atau memakai masker yang dapat mencegah tercemarnya aerosol dari mulut, etika batuk, cara mengeluarkan dahak. 2. Pasien harus menjaga alat makan dan minum yang digunakannya agar tidak digunakan oleh orang lain 3. Obat-obat TBC harus digunakan secara teratur, jangan sampai ada obat yang terlupa 4. Jika pasien merasa resiko untuk lupa terlalu besar, maka pasien bisa diberikan pelayanan kunjungan rumah atau layanan pengingat untuk membuat pasien patuh meminum obat. 5. Pasien diberitahukan untuk beristirahat terlebih dahulu selama pasien menjalani terapi, hindarkan aktivitas yang berat. 6. Waspada gejala TBC yang mungkin menandakan kegagalan terapi 7. Kurangi rokok, minum bir 6. Monioring apa saja yang perlu rutin dilakukan untuk pasien yang mendapatkan terapi anti TB seperti pasien ini? TBC paru harus memeriksakan sputum setiap bulan hingga sputum terbukti negative bakteri, jika terapi tepat, maka pasien akan memperlihatkan hasil negative sputum pada akhir bulan ke dua. tapi jika jumlah organismenya banyak bisa jadi pemeriksaan sputum ini tidak berguna.

AFB smear digunakan jika pemeriksaan kultur micobakterium tidak lagi berguna. Dilakukan pada bulan ke 2,5, dan 6. Jika hingga bulan ke lima AFB smear masih positif maka kemungkinan obat tidak adekuat atau resisten harus dipertimbangkan. Chest radiographydapat digunakan setelah menyelesaikan terapi TBC untuk melihat kemungkinan terjadinya recurrent pada pasien sebulan atau setahun kemudian. Pemeriksaan blood urea nitrogen, creatinine, aspartate transaminase, alanine transaminase (jumlahnya meningkat 5 kali dari batas atas kadar normal) dan data nilai darah (complete blood count) dengan platetel digunakan sebagai baseline.

Monitoring ESO:

- yang paling sering hepatitis gejalanya urin menghitam, kehilangan nafsu makan. - Liver function: serum aminotransferase dan serum bilirubin >3 mg/dl, ALT dan AST - Data asam urat dalam darah - Test persepsi warna dengan red green test - Pasien dengan AFB smear positif harus diperiksa kembali sputumnya dengan AFB hingga hasilnya negative selama 1-2 minggu

Beri Nilai