ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.

01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA
ESQUEMA UNO PRIMARIO: 2RHZE/4H2R2 6 MESES (82 DOSIS)
Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de Primera Lnea. Fase 1: 2 meses, 50 dosis ISONIAZIDA (tab 100): 300 mg QD / 5 mg/Kg. (>15 aos) 10 mg/Kg. (<14 aos) RIFAMPICINA (cap. 300): 600 mg QD / 10 mg/Kg. ETAMBUTOL (tab 400): 1,200 mg QD / 20 mg/Kg. PIRAZINAMIDA (tab 500): 1500 mg QD / 25 mg/Kg. Fase 2: 4 meses, 32 dosis ISONIAZIDA (tab. 100): 900 mg BISEMANAL / 15 mg/Kg. RIFAMPICINA (cap. 300): 600 mg BISEMANAL / 10 mg/Kg. INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO: 1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE (cuentan con resultado de Prueba de sensibilidad (P.S.) convencional Pan-sensible o P.S. rpida que es sensible a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario estandarizado con resultados negativos). 3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse PRUEBA DE SENSIBILIDAD antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB disear y propondr al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente: - Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno. - Antes Tratado con PS que indica TB resistente. - Antes tratado multiresistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS. 4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) ANTES del inicio del tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados. 5. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). OBS: - SE HA ELIMINADO EL SEGUNDO ESQUEMA. - Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. - Enviar para La PRUEBA DE SENSIBILIDAD al: Laboratorio Referencial de la DISA V Lima Ciudad, sito en Jr. Junin 322 Magdalena (entrada del Centro de Salud Magdalena). - El tratamiento de los pacientes TB MDR es indicado por el neumlogo de la red. - En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos. - Cualquier consulta: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-tuberculosis/normaspublicaciones/VFCapTrat.pdf

CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:

1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes. 2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor. 3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. 4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor regional del CERI.

CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECADA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez: a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. c. Continuar con Esquema Uno. d. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad. e. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados. 3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3 episodio (2 recada o ms, y 2 abandono o ms) de Tuberculosis. a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para una PS. (rpida y convencional). b. Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta la PS. c. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS.

DR. RUBEN SILVA AMES

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDR)

El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicar en las DISA/DIRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema emprico de retratamiento. OBS: Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento. El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR: Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERI y puesto a consideracin del CERI para su decisin. No iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. La duracin del tratamiento flucta entre 18-19 a 24 meses. RETRATAMIENTO EMPRICO TRANSITORIO PARA TB MDR: Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas). El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR: Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. Composicin: Kanamicina + Quinolona(Ciprofloxacino Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina. ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR: 2-4 Km Cx(Lfx) Z E Eto Cs/ Km2-3 Cx( Lfx) Z E Eto Cs/ Cx( Lfx) Eto Cs Z E Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR: Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda lnea. Inmunocompromiso asociado a exposicin intrahospitalaria: Comorbilidad VIH, Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica, neoplasias, enfermedades terminales. Tratamiento crnico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresin. Recada en menos de seis meses de egresar como curado de Esquema Uno de tratamiento. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos). Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en TB. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de TB MDR. Poblacin privada de libertad o con antecedentes de privacin de la libertad, y trabajador de establecimientos penitenciarios. Usuarios de drogas ilegales. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento. Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los ltimos dos aos. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub ptimas y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO: Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2 cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparicin de 2 cultivos positivos (1+ o ms) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego de la negativizacin. Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y reevaluarse con resultados. Con los resultados de estas dos ltimas PS el Consultor del CERI evaluar si es posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas sensibles. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR: Dado que en el pas los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de universalizacin de Pruebas de Sensibilidad rpida es necesario dar pautas del manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias ms frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses). Los casos deben ser presentados al CERI para su discusin habiendo verificado que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+). TRATAMIENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O TB ULTRA RESISTENTE): Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia simultnea a los dos ncleos principales para el tratamiento de la TB: Ncleo del tratamiento de la TB sensible: R-H; y Ncleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2 lnea (Kanamicina, Capreomicina o Amikacina). El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que sean detectados con patrn de resistencia XDR debe solicitarse inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificacin de la Mycobacteria. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo experto en TB MDR.

TUBERCULOSIS INFANTIL: Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la excepcin de ser
manejados segn dosis por peso. Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de referencia, experto en TB. Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TB MDR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERI para la decisin teraputica.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno. En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extrapulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar.

DR. RUBEN SILVA AMES

TUBERCULOSIS Y DIABETES MELLITUS: La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la enfermedad

por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes. Debe ser evaluado peridicamente por el experto regional en Diabetes o Endocrinlogo. A todo paciente Diabtico a quien se le diagnostica TB: Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento, Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento, Control mensual de Glicemia, Evaluacin mensual por los mdicos tratantes, Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al Consultor y al CERI. Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabticos orales (ADO) debido a su interaccin con la Rifampicina.

TUBERCULOSIS Y GESTACIN: La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por medicamentos. Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la gestante y la pareja.

DR. RUBEN SILVA AMES

MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN: Cuadros sombreados indican la frecuencia de exmenes que puede ser variada en funcin del criterio del mdico consultor. *En caso de pacientes diabticos el control de glucosa es mensual.

DR. RUBEN SILVA AMES

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PARA TB MULTIRRESISTENTE

PERU
V. 2005.2
ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA H.CLINICA:

DISA:RED: Establecimiento: .

N de registro del PCT: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES: ............ EDAD: .

MARCAR CON UN CIRCULO O CON UNA EQUIS (X) EN EL NMERO QUE CORRESPONDA O ESCRIBIR:

1 Ha recibido antes tratamiento para la Tuberculosis por lo menos 2 veces?:

SI

NO

AO Y MES ESTABLECIMIENTO ESQUEMA DE CONDICION DE EGRESO DE SALUD TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO Primera vez: .... Segunda vez: ...

2 Se prolong la primera o segunda fase de su anterior tratamiento por lo menos un mes por ser irregular en su asistencia? 3 Ha presentado anteriormente RAFA (reaccin adversa a medicamentos anti TB) que
oblig a modificar dosis o cambio definitivo de medicamentos?

SI SI

NO NO

4 Complet el tratamiento previo de tuberculosis hasta el final? SI NO 5 Alguna vez tuvo Hospitalizacin previa (no ms de 2 aos atrs) por ms de 1 SI NO semana?: 6 Toma o tomaba otros medicamentos para otra enfermedad crnica distinta de la Tuberculosis
(marcar con una equis la respuesta o escribir)?: (preguntar lentamente para dar tiempo a responder) Isoniazida por un ao SI SULFAS frecuentemente y por largo tiempo (Bactrim o Septrim, por ejemplo) SI Ketoconazol tabletas frecuentemente y por largo tiempo (para los hongos) SI Antiretrovirales SI

8 El paciente tiene una Prueba de Sensibilidad previa que indica que tuvo TB multirresistente (resistente a Rifampicina y a Isoniazida, por lo menos)?. 9 Ha tenido o tiene familiar/vecino/amigo/compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para TB por 1 AO O MS de duracin o retratamiento para TB MDR o que fracas a tratamiento?
NOMBRE AO ESTABLECIMIENTO

SI SI

NO NO NO NO NO

NO

ESQUEMA DE CONDICION DE TRATAMIENTO EGRESO . .

10 Ha tenido algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que falleci durante el tratamiento de la TB?: ( ) SI ( ) NO
NOMBRE ESQUEMA DE TRATAMIENTO AO ESTABLECIMIENTO

11 Ha tenido o tiene algn familiar o vecino o amigo o compaero de trabajo que recibe o recibi tratamiento para Tuberculosis por DOS O MS VECES?: ( ) SI ( ) NO
NOMBRE ESQUEMA DE TRATAMIENTO Ha vivido o vive en una Comunidad Teraputica para ex consumidores de drogas? SI NO Ha estado anteriormente o esta actualmente internado en un establecimiento penal? SI NO Es trabajador de salud o del INPE (Penales) o estudiante del Sector Salud? SI NO El paciente recibe tratamiento TARGA en hospital? SI NO El paciente ha recado dentro de los 6 meses despus del alta del anterior tratamiento? SI NO El paciente tiene Diabetes o otra enfermedad crnica o usa corticoides largo tiempo? SI NO Ha recibido alguna vez tratamiento TB autoadministrado (por ejemplo particular)? SI NO AO ESTABLECIMIENTO

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Basta con que tenga por lo menos un factor de riesgo para que el paciente tenga derecho gratuitamente a lo siguiente: 1) CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD SOLICITADAS AL MISMO TIEMPO, ANTES DE INICIAR
DR. RUBEN SILVA AMES

TRATAMIENTO. Inmediatamente despus de dejar su muestra para Cultivo debe iniciar el tratamiento que indica la Norma o Manual del Programa de TB, hasta que acuda al consultor. No es necesario