Anda di halaman 1dari 10

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010 Dra.

Nora Mrquez

Dbt-13 Ao 2010 - Revisin: 0 Pgina 1 de 10

Introduccin La American Diabetes Association (ADA) publica sus recomendaciones sobre la deteccin, diagnstico y tratamiento de la diabetes sobre la base de lo ya propuesto en otros aos (consolidado como evidencia cientfica) y los ltimos aportes surgidos en el ao transcurrido. Estos datos se clasifican segn grados de evidencia (A, B, C o D). En este ao, tanto la evidencia como los consensos surgidos al respecto han hecho que se incorpore a la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una nueva prueba diagnstica, tras ser admitida por la ADA estableciendo un umbral a partir del 6.5% para el diagnstico de diabetes mellitus (DM), siempre y cuando se utilicen mtodos estandarizados y sea repetida en al menos 2 ocasiones. Se mantienen adems, el resto de los criterios de diagnstico utilizados hasta ahora. Criterios Actuales para el Diagnstico de Diabetes HbA1c > 6.5% en laboratorios con mtodos estandarizados (National Glycohaemoglobin Standardization Programme [NGSP]) Glucemia en ayunas > 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h) Glucosa en plasma a las 2 h > 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (segn la tcnica descrita por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua). Sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica: glucemia > 200 mg/dl.

Rastreo de Diabetes en Personas Asintomticas Las pruebas para detectar DM-2 y la valoracin del riesgo para diabetes futura en pacientes asintomticos deben ser consideradas en cualquier adulto con sobrepeso, obesidad (ndice de masa corporal > 25 kg/m2) y quienes tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para DM. En aquellos que no tengan estos factores las pruebas deben comenzar a los 45 aos (evidencia grado B) Si las pruebas son normales, la repeticin de las mismas debe llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 aos (E). En pacientes identificados como de riesgo aumentado para diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo (B).

Deteccin y Diagnstico de DM Gestacional Copia N : Nombre Firma Fecha 05/04 14/04 Representante de la Direccin: Revis Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprob Dra. Ins Morend

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 2 de 10

Se usa el anlisis de factores de riesgo y si es preciso la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Las mujeres con DM gestacional deben ser rastreadas para diabetes a las 6 a 12 semanas posteriores al parto y continuar en seguimiento (E).

Prevencin de DM-2 Los pacientes con intolerancia oral a la glucosa, glucemia en ayunas alterada o una HbA1C de 5.7% a 6.4% (E) deben ser remitido a un programa para bajar de peso (5% a 10% del peso corporal) e incrementar la actividad fsica a por lo menos 150 minutos semanales de actividad moderada, tal como caminar. Como complemento a los cambios de hbitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinacin de ITG y GAA ms otros factores de riesgo como HbA1C > 6%, hipertensin, HDLc bajo, triglicridos elevados, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado) y los que son obesos y menores de 60 aos (E).

Monitoreo de la Glucemia El automonitoreo de glucemia debera ser realizado 3 o ms veces por da para pacientes que usan mltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina (A). El monitoreo continuo de glucosa (CGM), en relacin con los regmenes intensivos de insulina, puede ser una herramienta til para disminuir la HbA1C en adultos seleccionados (> 25 aos de edad) con DM-1. (A)

HbA1c Realizar la prueba de HbA1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con los objetivos del tratamiento y que tienen el control glucmico estable. (E) Realizar la prueba de HbA1C trimestral en los pacientes cuya terapia cambi o en los que no se est cumpliendo con los objetivos del control de la glucemia. (E)

Objetivos de la Glucemia en Adultos Reducir la HbA1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropticas en la DM-1 y la DM-2. Por lo tanto,

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 3 de 10

para la prevencin de la enfermedad microvascular, el objetivo de HbA1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). En la DM-1 y la DM-2, los ensayos clnicos aleatorizados y controlados sobre control glucmico intensivo versus estndar no han demostrado una reduccin significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular. En los estudios DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) sugieren que las metas de tratamiento referidas a una HbA1C < 7% en los primeros aos despus del diagnstico de la DM se asocia con reduccin a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular. Hasta que se disponga de ms pruebas, el objetivo general de HbA1c = 7% parece razonable para la reduccin de riesgos macrovasculares. (B) Los anlisis de subgrupos de ensayos clnicos, tales como el DCCT y UKPDS, y las pruebas para reducir la proteinuria en el estudio ADVANCE sugieren un beneficio pequeo pero gradual en el componente microvascular con HbA1C en valores ms bajos que los normales. Por lo tanto, para los pacientes seleccionados individualmente, los mdicos pueden razonablemente sugerir metas de HbA1C por debajo del objetivo general de 7%, si esto no produce una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento significativos (B). Esta medida podra ser adecuada para pacientes con diabetes de corta evolucin, larga esperanza de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa (B).

Terapia Nutricional Los individuos que tienen prediabetes o DM deben recibir terapia de nutricin mdica individualizada (NMI), segn sea necesario, para lograr los objetivos del tratamiento, de ser posible por un dietista familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes (A).

Balance Energtico, Sobrepeso y Obesidad En los individuos con sobrepeso, obesidad, insulinorresistentes, la prdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la prdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de diabetes. (A) Para la prdida de peso, la dieta baja en carbohidratos o baja en grasas y restriccin de las caloras pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 1 ao). (A)

Prevencin primaria de Diabetes

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 4 de 10

Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados hacen hincapi en los cambios de estilo de vida incluyendo: prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y actividad fsica regular (150 minutos/semana), con estrategias como la dieta baja en caloras y menor ingesta de grasas. Estas estrategias pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se los recomienda. (A) Las Grasas La ingesta de grasas saturadas debe ser el 7% del total de caloras. (A) Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el HDLc (A); por lo tanto, la ingesta de grasas trans deben reducirse al mnimo. (E)

Los carbohidratos El monitoreo de los hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, los intercambios, o la experiencia basada en la estimacin, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucmico. (A)

Otras Recomendaciones Nutricionales Los alcoholes de azcar y los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria aceptable establecidos por la Food and Drug Administration (FDA). (A) La suplementacin sistemtica con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

Ciruga Baritrica La ciruga baritrica se debe considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y DM-2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacolgico. (B)

Educacin para el Autocuidado Las personas con DM deben recibir educacin sobre el autocuidado de la diabetes de acuerdo con las normas nacionales cuando la enfermedad se diagnostica y posteriormente segn sea necesario. (B)

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 5 de 10

Esto puede reducir gastos y mejorar los resultados. (B)

Actividad Fsica Las personas con DM deben ser aconsejados a realizar al menos 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (50% a 70% de la frecuencia cardaca mxima). (A) En la ausencia de contraindicaciones, las personas con DM-2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia 3 veces por semana. (A)

Aspecto Psicosocial La evaluacin de la situacin psicolgica y social debe ser incluida como una parte permanente de la gestin mdica de la diabetes. (E)

Hipoglucemia Las personas con hipoglucemia asintomtica o con uno o ms episodios de hipoglucemia severa deben ser aconsejadas a controlar estrictamente sus objetivos de glucemia para evitarlo durante varias semanas, y, con ello, revertir parcialmente la hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

Inmunizaciones Proporcionar anualmente una vacuna contra la gripe a todos los pacientes diabticos > 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna antineumoccica a todos los pacientes diabticos > 2 aos de edad. Se recomienda la revacunacin para las personas mayores de 64 aos previamente inmunizados, y en los menores de 65 aos de edad si la vacuna fue administrada hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para revacunar incluyen el sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados de inmunodepresin, como despus de un transplante. (C)

Control de la Tensin Arterial Objetivos: en los pacientes con DM, la meta para la presin arterial sistlica debe ser < 130 mm Hg (C) y la diastlica < de 80 mm Hg (B).

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 6 de 10

Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mm Hg o una presin diastlica de 80-89 mm Hg deben recibir consejo sobre cambios en el estilo de vida slo por un mximo de 3 meses, y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con la adicin de agentes farmacolgicos. (E) Los pacientes con presin arterial sistlica > 140 mm Hg o presin arterial diastlica > 90 mm Hg al momento del diagnstico o del seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico, adems del consejo sobre modificaciones del estilo de vida. (A) Los cambios en el estilo de vida dentro del tratamiento de la hipertensin consisten en: la prdida de peso en caso de sobrepeso, los hbitos alimentarios, la dieta DASH (incluida la reduccin de sodio y aumento de la ingesta de potasio), moderacin de la ingesta de alcohol y el aumento de la actividad fsica. (B) El tratamiento farmacolgico para los pacientes con diabetes e hipertensin debe ser con un rgimen que incluya un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina 2 (ARA-II). Si una clase no es tolerada, el otro debe sustituirlo. Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, debe aadirse un diurtico tipo tiazida. (C) Los IECA y los ARA-II estn contraindicados durante el embarazo. (E) La terapia farmacolgica mltiple (2 ms agentes a dosis mxima) es generalmente necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial. (B) Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presin arterial, se debe aadir una tiazida (si la tasa de filtracin glomerular es > 30 ml/minuto) o un diurtico de asa (si la misma es < 30 ml/minuto).

Control de las Dislipidemias Debe recomendarse para mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes la modificacin del estilo de vida mediante la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, con aumento de cidos grasos omega-3 y fibras. Se estimular la prdida de peso (si se indica) y el incremento de la actividad fsica. El tratamiento con estatinas debera aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lpidos de referencia, para los pacientes diabticos con enfermedad cardiovascular manifiesta (A) o bien sin enfermedad cardiovascular pero con una edad mayor de 40 aos y que tienen uno o ms factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. (A) En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta principal de LDLc es < 100 mg/dl (2.6 mmol/L). (A) En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta es un LDLc < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una estatina a altas dosis como opcin. (B)

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 7 de 10

Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a la dosis mxima tolerada, una reduccin del LDLc de un 30% a 40% del valor inicial es un objetivo teraputico alternativo. (A) Son recomendables niveles de triglicridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/L) y HDLc > 40 mg/dl (1.0 mmol/L) en varones y > 50 mg/dl (1.3 mmol/L) en mujeres. Sin embargo, el control del LDLc con estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C) El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (E)

Agentes Antiplaquetarios Considerar la posibilidad de la terapia con aspirina ([AAS], 75 a 162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en pacientes con DM-1 o DM-2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos > 10%). Esto incluye a la mayora de los varones > 50 aos o mujeres > 60 aos que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C) No hay evidencia suficiente para recomendar la AAS para la prevencin primaria en individuos de menor riesgo, como los varones menores de 50 aos o mujeres menores de 60 aos, sin otros factores de riesgo. En los pacientes de estos grupos etarios con mltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clnico. (C) Utilizar AAS (75 a 162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria en los diabticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Para los pacientes con enfermedad cardiovasdular y alergia a la AAS documentada se puede utilizar clopidogrel (75 mg/da).(B) La terapia de combinacin con AAS (75 - 162 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da) es razonable para un mximo de 1 ao despus de un sndrome coronario agudo. (B)

Abandono del Tabaco Aconsejar a todos los pacientes el abandono del tabaco. (A) Incluir consejos sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina en la atencin de la diabetes. (B)

Enfermedad Coronaria En pacientes asintomticos, evaluar los factores de riesgo, calcular el riesgo a los 10 aos y tratar los factores de riesgo respectivamente. (B)

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 8 de 10

En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, un IECA (C), la AAS y el tratamiento con estatinas (A), si no est contraindicado, debe ser usado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En pacientes con un infarto de miocardio previo, los beta-bloqueantes deben continuarse durante al menos 2 aos despus del evento. (B) Evitar el tratamiento con tiazolidindionas en caso de insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) La metformina puede ser utilizada en pacientes estables con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) si la funcin renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

Rastreo y Tratamiento de la Nefropata Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucemia. (A) Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina en la orina en pacientes diabticos tipo 1 con ms de 5 aos de enfermedad y a todos los sujetos diabticos tipo 2 a partir del diagnstico. (E) Medir creatinina srica por lo menos 1 vez por ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin urinaria de albmina. La creatinina srica se debe utilizar para estimar la tasa de filtrado glomerular y el estadio de enfermedad renal crnica, si est presente. (E) En pacientes con DM-1, hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) En sujetos con DM-2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los ARA-II han demostrado retrasar la progresin hacia la macroalbuminuria. (A) En pacientes con DM-2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatininemia > 1.5 mg/dl), los ARA-II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiologa de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopata, rpida disminucin de la tasa de filtracin glomerular), las cuestiones de difcil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B) Pesquisa y Tratamiento de la Retinopata Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control glucmico. (A)

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 9 de 10

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Los adultos y nios mayores de 10 aos con DM-1 deberan tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmlogo dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B) Los pacientes con DM-2 deberan tener un primer fondo de ojos y examen completo por un oftalmlogo u optometrista poco despus del diagnstico de la diabetes. (B) Los exmenes posteriores en pacientes diabticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmlogo. Los exmenes menos frecuentes (cada 2 a 3 aos) pueden considerase despus de 1 ms exmenes normales. Los exmenes se exigirn con mayor frecuencia si la retinopata es progresiva. (B) Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o que estn embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y/o progresin de la retinopata diabtica. El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 ao luego del parto. (B) Rpidamente referir al oftalmlogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (RDP) (A) La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con AAS para la cardioproteccin, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Pesquisa y Tratamiento de la Neuropata Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata simtrica distal (PND) al momento del diagnstico y al menos una vez por ao, mediante pruebas clnicas simples. (B) Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la PND y neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

GUA DE PRCTICA CLNICA Recomendaciones ADA 2010


Dra. Nora Mrquez

Dbt-13 Revisin: 0 Ao 2010 Pgina 10 de 10

Cuidado de los Pies Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen integral de los pies, para identificar los factores predictivos de riesgo de lceras y amputaciones. Se debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos y el examen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasn a 128 Hz, sensacin de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepcin de vibraciones). (B) Proveer educacin para el autocuidado de los pies a todos los pacientes diabticos (B) Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con lceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B)

Bibliografa Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes2010. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010