Processo sade-doena entre populaes indgenas brasileiras: uma questo conceitual e instrumental

Sandra Aiache Menta

Resumo: Com o objetivo de constituir um substrato para discusses futuras sobre as bases epistemolgicas da Epidemiologia em populaes indgenas brasileiras, este artigo permeia o ciclo histrico da Epidemiologia Social que tem sido um referencial para as pesquisas epidemiolgicas em populaes indgenas. Para responder a questes conceituais e metodolgicas necessrio considerarse o mundo do coletivo, respeitando o singular, e mais especificamente o mundo das crenas, rituais e linguagem de povos que no reconhecem as manifestaes fsicas e mentais de uma determinada doena como os povos ocidentais. Reconhecer a percepo de um determinado grupo quanto ao processo sadedoena, implica a percepo do conceito de sade e doena como completo bem-estar ou mal-estar fsico, mental e social. Para superar algumas dificuldades de pesquisas epidemiolgicas em populaes indgenas, o instrumento a ser utilizado deve ater-se a aspectos objetivos, subjetivos e sujeitos mensurao. So necessrios instrumentos de coleta de dados que abordem o conceito singular de uma coletividade e que seja estabelecida uma semntica e uma sintaxe entre pesquisadores e pesquisados. Palavras-chave: populaes indgenas - epidemiologia social - sade indgena.

Abstract: With the aim of constituting a substractum for future discussions on the epistemological basis of epidemiology in Brasilian indigenous populations, this article permeates the historical cycle of Social Epidemiological history and it has been a reference for indigenous epidemic research. To answer methodological and conceptual questions on this subject, it is necessary to consider the collective world, to respect the peculiarity, beliefs, ritual and language of a people that does not recognize the physical and mental manifestations of certain diseases as western people do. To identify the perception of a specific group as to the process of health-disease, implies the perception of health and disease as complete physical, mental and social welfare or illness. To overcome some epidemic research difficulties of indigenous populations, it is necessary to have instruments for data collection that approach the singular concept of collectivity and that semantics and syntax among people involved in research on this matter be established. Key words: indigenous populations - social epidemiology - indigenous health.

Especialista em Sade Pblica. Pesquisadora do Projeto Kadiwu UCDB/ UNICAMP/USP/ Universidade de Heidelberg.

Tellus, ano 2, n. 2, p. 65-72, abr. 2002

Campo Grande - MS

Introduo O ciclo histrico da Epidemiologia Clssica para a Social demonstra que necessrio passar de uma etapa conceitual terica e eminentemente crtica, para uma etapa prtica, em que se faz necessrio incorporar aos recursos especializados da cincia convencional, os recursos prprios e singulares, dentro de um contexto histrico, de uma determinada coletividade. Entre os pesquisadores que utilizam o conhecimento da Epidemiologia como disciplina, mtodo e instrumento, para diagnosticar o perfil de sade de povos indgenas, um desafio est sempre presente, que o de como coletar dados de maneira suficiente, dentro de um contexto real e cientfico. Para responder a essas questes necessrio esclarecer conceitos, conhecer culturas e, antes de qualquer coisa, respeitar o singular de uma coletividade; sendo assim, utilizando a Epidemiologia, os pesquisadores na rea de sade indgena necessitam de apreender uma linguagem prpria de um povo, a qual no se traduz em palavras somente, mas em rituais, crenas e em manifestaes corporais e mentais. Dessa forma, ao utilizar a Epidemiologia, necessrio conceitu-la, e, em sentido amplo, entende-se como o estudo do comportamento coletivo da sade e da doena; de uma maneira mais explicativa, como ramo das cincias da sade que estuda, na populao, a ocorrncia, distribuio e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a sade (PEREIRA, 1999, p. 3). O fato da Epidemiologia ser uma disciplina que trata do coletivo, define a necessidade de ter um vnculo com as cincias da sociedade. Esses vnculos aparecem e so bastante fortes nos estudos de determinao social das doenas. Ao relacionar o processo sade-doena como um processo social, e a existncia de uma articulao entre o processo social e o processo de sade-doena assume caractersticas distintas, conforme o modo diferencial com que cada sujeito do grupo estudado insere-se e relaciona-se com os grupos sociais restantes. De acordo com Laurell (1983), a Epidemiologia configura-se e demonstra o carter social da doena e um aprofundamento dos determinantes sociais do perfil patolgico. O carter social do processo sade-doena manifesta-se empiricamente mais claro no mbito coletivo que no individual. A possibilidade de investigar o carter social do processo sade-doena atravs do objeto construdo no se esgota na descrio distinta, mas a transcende. De acordo com Chamme (1996), a percepo dos homens quanto ao processo pessoal de sade-doena est relacionada com a compreenso histrica da organizao da sociedade em que vive, tanto nas percepes de aes coletivas como individuais.
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Sade Partindo do conceito de sade da Organizao Mundial da Sade OMS, em que sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no meramente a ausncia de doena, e levando-se em considerao que o completo bem-estar varia consideravelmente de acordo com as caractersticas individuais, temporais e espaciais, a sade entendida como a capacidade de relao com a cultura e ao meio a que se pertence, portanto, no significando apenas as necessidades bsicas de sobrevivncia, como alimentao, abrigo e reproduo, e sim, tambm questes subjetivas, como percepo e compreenso da relao social, apreciao esttica, aquisio de conhecimento, oportunidade de lazer, gozo de sade, satisfao sexual, relao de trabalho entre outras. O significado do termo completo bem-estar, na definio de sade da OMS, no claro de significado, alm disso, deve-se admitir que este pode variar consideravelmente de acordo com as caractersticas individuais, temporais e espaciais. Entende-se, pois, que atravs da capacidade de relao, cada indivduo elabora a prpria maneira de viver subordinada cultura e ao meio aos quais pertence. Na prtica, a sade quase sempre quantificada em termos de presena ou ausncia de doena, o que leva a rea mdica a uma tendncia de priorizar os estudos quanto sade, a utilizar-se de marcadores de doena, deixando assim uma lacuna quanto ao bem-estar. Em uma abordagem psicolgica e antropolgica, os resultados epidemiolgicos devem refletir a percepo do homem quanto a mal-estar e bem-estar. De acordo com Pope-Davis et al. (2001), a medicina concentra-se no processo da doena (a fisiopatologia) e, muitas vezes, presta pouca ateno s percepes do paciente em relao doena, que so as experincias de mal-estar. Sabe-se que estados fisiolgicos e psicolgicos no so independentes. Um pode diretamente influenciar o outro. Igualmente importante, a ateno quanto inadequao da distribuio de valores do ponto de vista do bem-estar, tanto na percepo do indivduo quanto em alguma medida objetiva do estado fisiolgico. Segundo Jeammet et al. (2000), se a sade um valor subjetivo, os conflitos pessoais se refletiro a sua altura, essa subjetividade reflete na concepo do homem tanto na doena como na sade, ou seja, a sade inerente a seus ideais em seu sistema de valor, este ligado s idias. Ressaltado por Pope-Davis et al. (2001), importante integrar-se a perspectiva do pesquisado dentro do contexto histrico da literatura multicultural, examinarem-se preferncias e expectativas, como tambm a Tellus, ano 2, n. 2, abr. 2002

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suficincia dos dados empricos atuais, que podem afetar diretamente as pesquisas multiculturais. Sobre as dimenses psicolgica, cultural, subjetividade e objetividade, Herdman et al (1997) discutem conceitos e definies dos estudos quanto situao da sade de grupos populacionais, assim apresentados: O conceito ocidental de doena quase uma interveno externa, afetando adversamente um curso de vida que de outra forma seria autodeterminado. Esta concepo no a mesma em outras culturas, em que o fatalismo e predeterminismo so essenciais para o ciclo da vida. As conseqncias da doena podem no ser percebidas como distintas de outros aspectos da jornada da vida. Em conformidade com as questes culturais, Herdman et al. (1997) alertam que o reducionismo da cincia mdica moderna ocidental bastante estranho para muitas culturas africanas e asiticas, que destacam um equilbrio sutil dentro do corpo e entre este e o ambiente. Sempre que se tenta mensurar algo, h a necessidade de defini-lo claramente. Se, no caso da sade, existem numerosas definies, e mesmo a adotada pela OMS, estas permanecem, at certo ponto, abstratas; h de se buscar um ponto comum, e esse teria de ser um conjunto de fatores positivos (sade) e negativos (doena), em que o equilbrio dos dois ou a discrepncia dos dois pudessem levar a um resultado de um completo bem-estar ou completo mal-estar, tanto fsico, como mental e social, mensurveis. Populaes Indgenas O consenso alcanado at o momento quanto s condies de sade das populaes indgenas brasileiras tem tido grande variedade, pois normalmente reflete indicadores negativos de sade, como morbidade, mortalidade, etc, somando-se a estes indicadores de renda, habitao e outros. Todos esses indicadores esto baseados nos valores e estilo de vida do branco, urbano e rural, com pouca preocupao com a forma de existncia de um grupo tnico especfico, cujas caractersticas diferem das populaes em geral. Para Hkerberg (1997), ao se definir polticas e planos de sade entre as populaes indgenas necessrio que se superem algumas dificuldades que so: a deficincia de coleta sistemtica de informaes em sade, o que

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inclui variveis demogrficas, epidemiolgicas, culturais, geogrficas, entre outras; a falta de padronizao de informao; os dados, quando existem, esto dispersos nas diferentes instituies que atuam na sade dos ndios e gerados, muitas vezes, por aes em paralelo; as elaboraes das investigaes sobre situao de sade no so discutidas com o grupo populacional de interesse, que no tem espao para apontar suas prioridades, sinalizar sobre as dificuldades que os investigadores tero para coletar determinadas variveis e juntos buscar o instrumento mais adequado para traduzir a situao em questo; em geral, os resultados dos estudos sobre a situao de sade no se revertem em mudanas nas estratgias das aes de sade; no so consideradas as especificidades culturais do grupo indgena em estudo, para se adequar investigao e para se ter validade dos resultados. Segundo Castellanos (1990), as caractersticas especficas dos conjuntos sociais e suas relaes institucionais deveriam ser as prioridades para recuperar todos os elementos das condies de vida e trabalho de um grupo a ser estudado. De acordo com Hkerberg (1997), fundamental a eleio de instrumentos de coleta de dados mais adequados, bem como o treinamento continuado de recursos humanos para obter informaes, alm da construo de indicadores epidemiolgicos mais apropriados. Com referncia s populaes indgenas, mais especificamente aos povos Kadiwu, Ribeiro (1980) relata que suas doenas podem ser atribudas a diversas causas que vo desde explicaes naturais at concepes muito elaboradas, como a fuga da alma e a intruso. PopeDavis et al. (2001) referem que algumas populaes indgenas atribuem determinadas doenas feitiaria xamnica, e outras tratam a doena sob uma concepo inversa ocidental. Ribeiro (1980) referindo-se aos povos Kadiwu aborda a concepo da doena e da cura associada gravidade da molstia, que realmente o que define seu carter sagrado ou profano. Herdman et al. (1997) alertam que essencial entender que com a abordagem vm os parmetros e pressuposies da viso da medicina ocidental. Sabe-se pela antropologia que a linguagem uma expresso da cultura, e que traduzir diferente de entender. Portanto, ao trabalhar com outra cultura, deve-se levar em considerao alguns aspectos: o estudo tem que ter finalidade prtica, levando-se em conta o ambiente cultural e o fsico; Tellus, ano 2, n. 2, abr. 2002

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 a traduo deve ser feita de maneira inteligvel; os conceitos devem ser compatveis, e a questo deve ser relevante. As situaes, os contextos e os eventos do processo sade-doena entre populaes indgenas so complexos, exigindo um instrumental terico e metodolgico que contemple aspectos objetivos e subjetivos do conceito de sade. Neste sentido, Pelegrini e Brito (1997) referem-se necessidade de uma abordagem mais holstica aos estudos epidemiolgicos descritivos para populaes indgenas. Para Young (1982), a antropologia mdica deveria a priori levar em conta a interao que h entre os indivduos e o contexto sociocultural. Partindo da premissa que apesar da doena ter um carter biopatofisiolgico universal, em ltima anlise uma construo cultural, pois as manifestaes corporais so ao final interpretadas e tratadas atravs de meios e procedimentos culturalmente significativos e compreendidos como eficazes pelas sociedades. Cohen (1999) argumenta a interveno teraputica (que pode ir at um ritual de cura), principalmente em sociedades onde o indivduo pensado em relao coletividade, e sugere que deve ser encarada como uma tentativa de se restaurar o mundo social que tambm est conturbado. Os fenmenos de doena so interpretados atravs de uma linguagem formada a partir de uma estrutura na qual relaes sociais, polticas e econmicas ocorrem. Young (1982) considera que doena, corpo e sociedade formam uma trade interligada atravs da qual os processos naturais so manifestados no corpo do indivduo, e o corpo social que, em ltima instncia, responde a esses processos naturais. Mesmo sendo um produto de contextos sociais, culturais e histricos especficos, o corpo no pode ser visto como meramente um objeto atravs do qual esses contextos podem ser revelados. H de se olhar para o corpo, para os processos corporais e para as respostas tomadas em relao aos fenmenos de doena, como um processo ativo de produo da sociedade atravs da histria, ou mais ainda, como um meio atravs do qual mudanas em configuraes sociais e representaes culturais ocorrem. Viveiros de Castro (1987) refere que nas sociedades J, a produo social dos indivduos est intimamente relacionada a sua produo fsica, e o corpo que medeia os elementos centrais de sua estrutura social. As comunidades indgenas sofrem mudanas e fontes de stress constantes que ameaam a tranqilidade de vida e resultam em altas incidncias de alcoolismo e s vezes em suicdio, como nos casos dos Guarani e Kaiow. Os ndios so considerados um grupo vulnervel frente doena, di-

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ferente de um grupo de risco, cujos comportamentos colocam-nos em risco; os ndios so vulnerveis justamente por causa das caractersticas de sua situao frente sociedade envolvente e seu desconhecimento da doena. Segundo Viveiros de Castro (1987), o corpo entre as populaes indgenas altamente simbolizado, representando a pessoa, sua categoria social, sua cosmoviso. Conhecer o universo simblico presente nas concepes de corpo, de vida, de sade, de doena e de morte, enfim, reconhecer com as especificidades da relao sade-cultura de cada etnia, uma questo clssica e fundamental a ser considerada. Para Almeida Filho (1984), no existe uma justificativa para o uso abusivo de instrumentos para estudos epidemiolgicos desenvolvidos em outros pases e reaplicados em nossas populaes. Para o autor, a maior dificuldade a reproduo das questes sociais que permanecem mesmo com as adaptaes dos instrumentos, pois o contexto, os significados e as idiossincrasias do sujeito so distintos. Consideraes Finais Dessa maneira, os problemas em relao s pesquisas epidemiolgicas em populaes indgenas devem permear alguns pontos fundamentais: um profundo conhecimento do processo sade-cultura da etnia a ser estudada; construo de instrumentos de coleta de dados prprios para cada etnia; abordagem dos aspectos objetivos e subjetivos do processo sade-doena; estabelecimento de uma semntica e uma sintaxe entre pesquisadores e pesquisados; Esses pontos sugeridos acima no excluem o fato de que os objetivos reais no so redutveis aos limites do pesquisador e do seu mtodo ou instrumento, nem se subordinam com facilidade s regras da metodologia. Vejo que um dos maiores obstculos entre os pesquisadores da rea de sade indgena no Brasil, por meio do critrio de eficcia, fazer uso das tcnicas convencionais modificadas e desenvolver instrumentos especficos. Passando da crtica do questionamento ao culturalismo, fenomenologia, absolutizao da anlise quantitativa e ecolgica, para a recuperao seletiva e subordinada de toda riqueza do conhecimento antropolgico, ecolgico, matemtico torna-se imprescindvel aos estudos epidemiolgicos em populaes indgenas reverem-se conceitos e instrumentos Tellus, ano 2, n. 2, abr. 2002

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de pesquisas epidemiolgicas. As reflexes expostas neste artigo no constituem uma unidade pessoal, mas, com certeza, uma preocupao de muitos pesquisadores, e representam assim um substrato para discusses sobre as bases epistemolgicas da epidemiologia em populaes indgenas brasileiras. Referncias bibliogrficas
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