Leso dos Ligamentos Cruzados

Devido participao cada vez maior nos exerccios e nos desportos nos anos mais recentes pressagiou uma maior incidncia de leses dos cruzados. A leso do LCA muito mais comum do que a leso do LCP. A leso do LCA ocorre mais freqentemente em resposta a uma carga em valgo em combinao com rotao tibial externa ou hiperextenso com rotao tibial interna.O primeiro mecanismo ocorre tipicamente nas tentativas de manobras com cortes rpidos com o p em contato com o solo e o joelho em flexo. A situao exacerbada se, enquanto o p est em contato com o solo, aplicada uma fora ao joelho. Isso comum nos desportos em contato como o futebol americano e rgbi quando outro jogador golpeia a parte lateral do joelho, acentuando a carga em valgo e a rotao. O valgo do joelho, combinado com a rotao tibial externa, cria um estresse significativo para o LCA. O segundo mecanismo envolve a hiperextenso do joelho com rotao tibial interna. Apesar de ser um mecanismo menos comum, a hiperextenso pode ser o mecanismo predominante em certas populaes, como os jogadores de basquete ou os ginastas, cujas leses ocorrem freqentemente quando descem aps um salto. Mecanismo de leso do LCA. Hiperextenso da articulao do joelho direito ao aterrar aps uma manobra de ginstica. Nmeros estudos observaram um aumento alarmante de leses do LCA em mulheres atletas. Existe uma desproporo entre estas leses e aquelas observadas em homens. As mulheres jogadoras de futebol intercolegial, por exemplo, tm uma probabilidade 2,6 vezes maior de sofrer leses do LCA que seus congneres do sexo masculino do mesmo desporto. No basquete este nmero aumenta para 5,75 vezes. As razes para estas diferenas nas taxas de leses do LCA so obscuras. Entre os fatores predisponentes sugeridos esto uma pelve mais larga nas mulheres, maior flexibilidade, musculatura menos desenvolvida, msculo vasto medial oblquo hipoplstico, chanfradura femoral estreita, joelho valgo (genu valgum) e toro tibial externa. Tambm devem ser levados em conta os seguintes fatores: o movimento corporal no desporto, a fora e a coordenao muscular, as caractersticas da superfcie do calado, o nvel de condicionamento, a frouxido articular, o alinhamento dos membros e o tamanho do ligamento. A leso do LCP mais rara do que do LCA. As causas de leso do LCP variam, porm cerca de metade dos casos devida a um traumatismo que resulta de acidentes automobilsticos. A maioria dos demais casos resultado

de atividades desportivas. Existem muitos mecanismos de falha do LCP. Mais comumente, a leso do LCP ocorre em batidas de automveis quando um passageiro sem conteno arremessado na direo do painel. Com o joelho flexionado em 90, o LCP fica esticado e a cpsula posterior fica relaxada. A fora de impacto projeta a tbia posteriormente e acarreta a ruptura do LCP. Em uma queda com o joelho flexionado com o p em flexo plantar, o impacto o corre sobre a tuberosidade tibial. O fmur proximal de novo projetado posteriormente. A flexo forada do joelho com o p em flexo plantar ou dorsiflexo pode resultar em leso do LCP. A hiperextenso sbita e violenta do joelho pode causar ruptura do LCP e, com certa freqncia, este mecanismo produz um dano concomitante do LCA. O desvio rpido da sustentao do peso de um p para o outro, rodando o corpo rapidamente sobre um joelho com flexo mnima, acarreta rotao interna e translao anterior do fmur e resulta em dano do LCP (Andrews, Edwards e Satterwhite, 1994). A leso de qualquer um dos ligamentos cruzados pode ser uma leso isolada ou pode ocorrer em combinao com o dano de outras estruturas. Um exemplo de leso combinada aquele conhecido variegadamente como trade (ou tringulo) de ODonoghue, ou a trade "infeliz" na qual o LCA, o ligamento colateral medial (LCM) e o menisco medial so lesionados. Essa leso envolve tipicamente o mecanismo de valgo-rotao externa j descrito.

Reconstruo Intra-artucular do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 1 Indicaes para cirurgia Ruptura aguda grave ou insuficincia crnica do LCA levando a translao anterior anormal da tbia sobre o fmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O teste de mudana de piv tambm anormal. Um dficit do LCA est geralmente associado com leses de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial, resultando em instabilidade rotatria da articulao. Rupturas parciais que resultem em limitao de atividades funcionais em indivduos ativos. Manejo conservador (no operatrio) falho de uma lacerao do LCA. 2 Manejo ps-operatrio

Imobilizao 1 Posio da imobilizao Aps uma reconstruo intra-articular do LCA coloca-se no joelho um aparelho controlador de movimento que fica travado em extenso ou leve flexo. Embora as maiores sobrecargas sobre o enxerto ocorram entre 20 de flexo e extenso completa de joelho, a colocao isomtrica do enxerto permite que o paciente estenda o joelho com segurana sem prejudicar o enxerto. Se um procedimento intra-articular de LCA combinado com um procedimento extra-articular, uma reconstruo do ligamento colateral ou um reparo no menisco medial, o joelho precisa ser imobilizado em aproximadamente 20 a 30 de flexo de joelho. 2 Durao da imobilizao a. A imobilizao completa em uma rtese articulada porm travada no geralmente necessria aps reconstruo com um enxerto patelar autgeno. A mobilizao passiva contnua (MPC) geralmente iniciada dentro da ADM segura imediatamente aps a cirurgia. b. O joelho mantido imobilizado quando o paciente est andando ou dormindo. O imobilizador removido ou destravado para o uso de MPC ou exerccios supervisionados. Isso pode ser necessrio por 4 ou 6 semanas aps a cirurgia. c. Aps uma reconstruo extra-articular de LCA ou reparo do ligamento colateral medial a MPC leva vrias semanas para ser iniciada.

Exerccios 1 Fase de proteo mxima (0 a 6 semanas) Para controlar a dor e edema ps-operatrio, use gelo, compresso e massagem. Para prevenir atrofia muscular, inicie estimulao eltrica, exerccios isomtricos intermitentes de quadrceps e isquiotibiais, e elevaes da perna entendida em decbito dorsal, ventral e lateral, com o aparelho travado em extenso completa de joelho. Ocorre pouca ou nenhuma translao anterior da tbia sobre o fmur com a contrao muscular do quadrceps quando o joelho est completamente estendido, pois esta a posio tensionada do joelho.

Para prevenir contraturas e manter ADM use: MPC ou ADM passiva assistida pelo terapeuta indo de extenso completa de joelho at 90 de flexo na 1 ou 2 semana aps cirurgia. Tem-se mostrado tambm que a MPC diminui a dor aps reconstruo do LCA. Para prevenir translao anterior da tbia e sobrecarga excessiva sobre o local de enxerto durante o uso da MPC, tem sido sugerido que a unidade deva ser usada sem a faixa para a panturrilha. Deslizamentos na parede em decbito dorsal assistidos pela gravidade para aumentar flexo do joelho. A parte inferior da perna precisa ser estendida passivamente at a posio inicial pelo terapeuta ou pela perna no envolvida. Deslizamentos patelares para prevenir contraturas do mecanismo extensor. A extenso passiva completa de joelho pode no ser conseguida por uma ou duas semanas at que o edema dos tecidos diminua. Deslizamento na parede assistido pela gravidade. O paciente flete o joelho at o limite de sua amplitude e mantm a posio para um alongamento mantido no msculo quadrceps femoral. A deambulao com muletas com o apoio de peso tolerado iniciada no dia seguinte cirurgia com o aparelho controlador de movimento travado em extenso. Pode ser conseguido apoio de peso completo no imobilizador de joelho, e o uso de muletas descontinuado j com 2 ou 3 semanas aps a cirurgia, se o paciente tiver alcanado extenso de joelho ativa completa. Em um programa de reabilitao mais conservador o paciente pode precisar protelar qualquer sustentao de peso sobre o membro operado por uma semana ps-operatoriamente. Ento o apoio de peso gradualmente progredido nas 6 semanas seguintes. Para melhorar o controle neuromuscular sobre o membro inferior operado na poro tardia da fase de proteo mxima, podem ser acrescentados e progredidos exerccios bilaterais em cadeia fechada tais como levantar os artelhos estando o aparelho para joelho travado em extenso, exerccios em cadeia aberta e fechada realizados na piscina, extenso de joelho em cadeia aberta assistida, exerccios isomtricos de quadrceps e isquiotibiais em mltiplos ngulos, e, mais tarde, bicicleta estacionria. Precauo:Apesar do fato de pedaos sseos de um enxerto de tendo patelar estarem bem consolidados dentro dos furos aps quatro semanas, e a vascularizao dos enxertos estar comeando, o enxerto em si est enfraquecido e levemente necrtico com 4 a 6 semanas ps-operatoriamente. Assim, para proteger o enxerto que est cicatrizando, evite atividades do tipo extenso de joelho terminal em cadeia aberta sem assistncia que podem causar foras de atrito e translao tibial anterior forada. 2 Fase de proteo moderada (6 a 12 semanas)

No incio desta fase, se a extenso completa de joelho possvel, estabelecese o apoio total de peso e as muletas podem ser descontinuadas, mas o paciente precisa continuar a usar a rtese de joelho e na maioria dos casos precisa mant-la travada quando anda ou realiza atividades de apoio de peso. NOTA: em pacientes cuidadosamente selecionados a rtese de joelho destravada com 6 semanas ps-operatoriamente. Antes de passar para exerccios mais vigorosos e exigentes, a integridade do enxerto do LCA, que se reflete pela estabilidade da articulao do joelho, deve ser medida com um artrmetro. A fase de proteo moderada caracterizada por exerccios elaborados para aumentar a fora do membro inferior e re-estabelecer ADM completa do joelho. Com cerca de 9 semanas, a revascularizao do enxerto est se tornando bem estabelecida e, desse modo, os exerccios podem ser mais vigorosos. Alongamento progressivo para aumentar a ADM e exerccios resistido excntricos e concntricos em cadeia aberta e fechada para aumentar a fora, estabilidade e resistncia fadiga do quadrceps, isquiotibiais e musculatura do quadril so enfatizados nesta fase da reabilitao. O paciente deve adquirir 120 graus de flexo de joelho e extenso completa durante esta fase. A nfase colocada no fortalecimento dos extensores e flexores do joelho. O quadrceps deteriora-se rapidamente no perodo ps-operatrio inicial quando a efuso articular persiste apesar da reeducao muscular precoce. O fortalecimento de isquiotibiais tambm enfatizado para maximizar a estabilidade dinmica da face posterior do joelho. O treino resistido realizado em posies funcionais de apoio de peso sempre que possvel. Precauo: evite exerccios de agachamento em cadeia fechada entre 60 e 90 graus e de flexo e extenso terminal de joelho em cadeia aberta com resistncia colocada na tbia distal. Ambos causam translao tibial anterior e podem comprometer o enxerto. O aparelho articulado removido vrias vezes por dia para deambulao graduada em linha reta. 3 Fase de proteo mnima e retorno s atividades Com 12 a 20 semanas ps-operatoriamente, caso o paciente tenha recuperado aproximadamente 75 a 80% da fora muscular no joelho, a nfase colocada em incorporar ao programa de reabilitao atividades funcionais leves tais

como caminhar, correr e exerccios de agilidade. O aparelho de joelho destravado utilizado durante a maioria das atividades funcionais, particularmente as mais vigorosas que envolvem movimentos de toro, giro ou saltos leves. Exerccios pliomtricos e reabilitao isocintica no espectro de velocidade podem tambm ser acrescentados ao programa de reabilitao. Com 20 a 24 semanas a maioria dos indivduos retorna ao nvel de atividade anterior leso. O uso funcional do aparelho pode ainda ser necessrio durante atividades recreativas de alta intensidade.

Reconstruo Intra-artucular do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) 1 Indicaes para cirurgia Ruptura completa ou avulso do LCP com instabilidade pstero-lateral e rotatria do joelho. Insuficincia crnica do LCP associada com instabilidade pstero-lateral, limitaes em atividades funcionais e deteriorao das superfcies articulares do joelho. 2 Manejo ps-operatrio Imobilizao O joelho geralmente imobilizado em extenso completa com um aparelho com trava ou aparelho gessado. Em alguns casos o joelho pode ser imobilizado em 15 de flexo. O imobilizador usado todo o tempo exceto para MPC ou exerccios supervisionados e domiciliares.

Exerccio NOTA: muitos dos exerccios ps-operatrios nas fases de proteo mxima, moderada e mnima aps a reconstruo de LCP so similares aos usados num programa ps-operatrio de reabilitao do LCA. Abordaremos a seguir apenas as diferenas, no as semelhanas. 1 Fase de proteo mxima (0 a 6 semanas) Aps uma cirurgia de reconstruo intra-articular, a MPC iniciada imediatamente, mas somente dentro de uma amplitude protegida, indo de

extenso completa de joelho ou leve flexo at o mximo de 60 de flexo. A flexo de joelho alm dos 60 coloca sobrecarga excessiva sobre o enxerto e pode contribuir para falha da reconstruo. O apoio de peso fica mais restrito aps uma cirurgia de LCP que na reconstruo do LCA. O apoio de peso parcial e a deambulao com muletas so necessrios por pelo menos 4 a 6 semanas ou mais aps uma cirurgia de LCP. Para aumentar o controle neuromuscular do joelho, comece com exerccios isomtricos intermitentes de quadrceps em extenso completa e isomtricos em mltiplos ngulos para o quadrceps entre a extenso completa e 60 de flexo de joelho. Acrescente extenso ativa de joelho de 60 de flexo at extenso completa. Precauo: evite contraes musculares fortes dos isquiotibiais, pois provocam translao posterior da tbia sobre o fmur e podem comprometer o enxerto que est cicatrizando. 2 Fases de proteo moderada e mnima Os exerccios e as atividades de treinamento funcional so progredidos mais lentamente aps uma cirurgia de LCP que na reabilitao ps-operatria do LCA. A nfase continua sendo no fortalecimento do quadrceps em posies funcionais. Flexo de joelho resistida em cadeia aberta causa translao posterior da tbia sobre o fmur e, desse modo, protelada por 6 a 12 semanas psoperatoriamente para proteger o enxerto ou as estruturas que foram transpostas. O controle de isquiotibiais e seu fortalecimento conseguido com exerccios em cadeia fechada e extenso resistida de quadril em vez de usar flexo resistida de joelho. Atividades funcionais em cadeia fechada so acrescentadas ao programa mais tarde aps uma reconstruo de LCP que aps uma cirurgia de LCA., pois o apoio de peso impedido ou restringido por mais tempo aps um procedimento de LCP. No geral leva aproximadamente 3 meses a mais para retornar s atividades ocupacionais ou recreativas completas aps uma cirurgia de LCP que aps uma cirurgia de LCA.

Bibliografia

Biomecnica da Leso Musculoesqueltica William C. Whiting, Ronald F. Zernicke Editora Guanabara Koogan, 2001. Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby Editora Manole, 3 edio.