PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la disfagia

. Caunedo lvarez y J.M. Herreras Gutirrez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El sntoma de disfagia se define como la sensacin subjetiva de dificultad en el paso de lquidos o slidos desde la cavidad oral hasta el estmago. La disfagia es considerada un sntoma de alarma que obliga a una inmediata evaluacin de su origen, ya que la patologa tumoral del esfago es una de sus posibles causas. La disfagia puede clasificarse en orofarngea y esofgica, siendo importante diferenciar ambas entidades, ya que presentan abordajes distintos.

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Disfagia orofarngea
La disfagia orofarngea es la dificultad en la deglucin referida por el paciente a nivel cervical, e inmediatamente despus de la ingesta del alimento. Se trata de un sntoma que puede ser manifestacin de multitud de patologas, ms frecuentemente funcionales que orgnicas, en muchas ocasiones sistmicas, y que en otras precisa de tcnicas diagnsticas especficas, razones todas ellas que le confieren un abordaje complejo, cuyo detalle excede de los objetivos de este captulo y que trata de resumirse en la figura 1.

do realizar un detallado examen neurolgico de los pares craneales implicados en la deglucin (V, VII, IX, X, XI y XII).

Pruebas complementarias
Cuando las anormalidades en la anamnesis y la exploracin orientan hacia problemas neuromusculares es preciso la realizacin de pruebas de laboratorio y de imagen (resonancia magntica nuclear [RMN]) especficas para identificar patologas con tratamiento etiolgico (miopatas txicas o metablicas, miastenia gravis, tumores del sistema nervioso central [SNC]), de aquellas otras que no lo tienen (traumatismo, accidente cerebrovascular [ACV]). En este ltimo caso, la realizacin de una videofluoroscopia de la deglucin y/o una manometra faringoesofgica permitirn caracterizar la severidad y los mecanismos de la disfuncin de que se trate.

Clnica
La anamnesis y la exporacin fsica detalladas son claves en primer lugar para clasificar la disfagia como orofarngea y no esofgica, as como para descartar causas como la sequedad de boca (xerostoma), que puede deberse a la toma de ciertos medicamentos o a un sndrome de Sjgren. Ciertos sntomas o signos asociados pueden resultar de gran ayuda para orientar en el manejo de la disfagia orofarngea. La presencia de regurgitacin de alimentos, halitosis, sensacin de plenitud en el cuello y neumonas de repeticin, hablan a favor de un divertculo de Zencker. La voz nasal o la regurgitacin de alimentos hacia la nariz pueden estar causadas por la debilidad del paladar blando, o de los msculos constrictores farngeos. La combinacin de ronquera, disfona y voz nasal acompaando disfagia se asocia a distrofias musculares, mientras que el desarrollo de disfagia al final de cada comida indica una miastenia gravis. El examen fsico debe incluir una exploracin detenida de la cavidad oral, la cabeza, el cuello y la regin supraclavicular, que permita identificar masas, adenopatas o debilidad de la musculatura facial. Resulta obliga-

Tratamiento
En algunos casos un tratamiento conservador con terapia rehabilitadora de la deglucin o modificaciones dietticas puede ser suficiente, si bien en ocasiones es preciso el tratamiento quirrgico, consistente en la miotoma cricofarngea, con buenos resultados cuando se realiza una adecuada indicacin. En aquellos pacientes con disfuncin severa o riesgo de neumona por aspiracin y que se consideren malos candidatos para la ciruga, puede llegar a ser necesaria la realizacin de traqueostoma y alimentacin no oral (mediante sonda nasogstrica o gastrostoma endoscpica percutnea). Cuando se excluya razonablemente un proceso sistmico la tcnica inicial recomendada es una endoscopia, bien por va oral, o mejor por va nasal, para identificar causas orgniMedicine. 2008;10(1):49-52

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Disfagia orofarngea
Anamnesis y exploracin fsica detalladas Sndromes alternativos (disfagia esofgica, xerostoma)

Sospecha de patologa neuromuscular?

No

Endoscopia (preferible nasoendoscopia)

Pruebas de laboratorio, RMN

Patologa neuromuscular Causa orgnica (divertculo de Zencker, tumores) ACV, traumatismo y otras patologas sin tratamiento especfico Miopatas txicas y metablicas, miastenias, tumores SNC

Tratamiento especfico

Tratamiento especfico Videofluoroscopia de deglucin y/o manometra

Disfuncin severa o riesgo de neumona por aspiracin

Disfuncin susceptible de ciruga

Disfuncin no susceptible de ciruga

Alimentacin no-oral, traquostoma

Miotoma cricofarngea

Cambios dietticos, rehabilitacin

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Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la disfagia orofarngea.

similares, como la disfagia orofarngea o la odinofagia (deglucin dolorosa). La anamnesis debe incluir adems la presencia de antecedentes de inters como ciruga orofarngea, esofgica, gstrica o espinal, radioterapia previa, toma de medicacin (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], alendronato, cloruro potsico, tetraciclinas, sulfato frrico o quinidina), enfermedades asociadas (diabetes, esclerodermia, sida, trastornos neuromusculares, cncer, etc.), as como signos y sntomas acompaantes (prdida de peso, anorexia, hematemesis, regurgitacin de alimentos, dolor torcico y odinofagia). La disfagia que aparece desde el inicio con la ingesta de lquidos y slidos sugiere un trastorno motor, mientras que aquella que comienza siendo a slidos y progresa posteriormente a semislidos y lquidos debe hacer sospechar de obstruccin mecnica. En este ltimo caso, si la semiologa es intermitente nos debe hacer pensar en anillos

ACV: accidente cerebrovascular; RMN: resonancia magntica nuclear; SNC: sistema nervioso central.

cas, como tumores o un divertculo de Zencker; diagnsticos que conducirn a un tratamiento especfico.

Disfagia esofgica
La disfagia esofgica hace referencia a aquella dificultad para hacer llevar el alimento desde la faringe hasta la cavidad gstrica, incluyendo pues los trastornos orgnicos o motores del cuerpo esofgico y el esfnter esofgico inferior.

Clnica
En su manejo resulta clave una completa historia clnica que permite en primer lugar descartar la presencia de entidades
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Disfagia esofgica
Anamnesis y exploracin fsica detalladas Sospecha estenosis alta e irregular Sndromes alternativos (disfagia orofarngea, odinofagia)

Esofagograma Endoscopia

Anormal

Normal/sospecha de trastorno motor

Manometra Anillo/membrana Estenosis benigna Esofagitis erosiva Tumor Ciruga Divertculo Esofagitis infecciosa Tratamiento especfico Disfagia funcional Normal Dilatacin endoscpica IBP Acalasia Esclerodermia Otro trastorno motor

Compresin extrnseca

TAC de trax/ecoendoscopia

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la disfagia esofgica.

paciente con este sntoma. En los casos en los que se sospeche una obstruccin mecnica alta (disfagia a slidos poco despus de la deglucin) puede ser til, previa a la endoscopia, la realizacin de un esofagograma para identificar y caracterizar posibles estenosis en el esfago alto, ya que en el estudio endoscpico es frecuente que los tramos ms proximales del esfago no sean adecuadamente explorados, adems de suponer un mayor riesgo de perforacin. Los hallazgos encontrados en la endoscopia permiten orientar o establecer el diagnstico hacia la presencia de un anillo o membrana, una estenosis pptica, una esofagitis erosiva o infecciosa, un divertculo, o un tumor esofgico, pudiendo establecer as un tratamiento especfico. La identificacin en la endoscopia de una compresin extrnseca esofgica obliga a continuar el estudio mediante una ecoendoscopia y/o tomografa axial computarizada (TAC) abdominal. En los casos en los que la endoscopia no muestra anormalidades orgnicas en el esfago, debe realizarse una manometra esofgica, que permitir el diagnstico de alteraciones motoras como la acalasia, la afectacin esofgica de la
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IBP: inhibidores de la bomba de protones; TAC: tomografa axial computarizada.

o membranas, mientras que si su curso es progresivo suele indicar una estenosis pptica o un tumor esofgico. La disfagia en la que sospechemos un trastorno motor, y que se presenta de forma progresiva, puede corresponder a una esclerodermia o a una acalasia, mientras que el resto de los trastornos motores esofgicos (espasmo esofgico difuso y trastorno inespecfico de la motilidad esofgica) se manifiesta de modo intermitente. La exploracin fsica debe ser completa, centrndose especialmente en la inspeccin farngea, la identificacin de masas cervicales o supraclaviculares, as como la palpacin tiroidea y la abdominal.

Pruebas complementarias
En cuanto a las pruebas complementarias la de eleccin para el estudio de la disfagia esofgica es la endoscopia digestiva alta, ya que permite identificar lesiones orgnicas, principalmente tumorales, que estamos obligados a descartar en todo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

esclerodermia, el espasmo esofgico difuso, el trastorno motor asociado a enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) o el trastorno inespecfico de la motilidad esofgica. Finalmente, existe un grupo de pacientes en el que ninguna de las pruebas referidas encuentra hallazgos patolgicos, llegndose al diagnstico de exclusin de disfagia funcional (fig. 2).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Kahrilas P. Esophageal motility disorders: current concepts of pathogenesis and treatment. Can J Gastroenterol. 2000;14:221-31. Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and management of chronic dysphagia. BMJ. 2003;326:433-6. Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:154S. Spechler, SJ. American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology. 1999;117:229. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Patel RS, Mulcahy HE, Barkun A, Jowell P, et al. The yield and the predictors of esophageal pathology when upper endoscopy is used for the initial evaluation of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2005;61:804.

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