CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. VII.
El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud Planes de Beneficios SIS Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal Sobre las exclusiones especficas AUS Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario Sobre el proceso de validacin de las prestaciones Conclusiones
VIII.
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RJ N 134-2011/SIS
Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J, Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Rgimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el mbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos.
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3. Condiciones del PEAS relacionadas con 31. Caries, pulpitis Salud Bucal y gingivitis
Prestaciones a financiar:
Las IAFAS (pblico o privado) cubrirn financieramente las siguientes intervenciones: 1. Diagnstico 2. Tratamiento 3. Seguimiento
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2. NIA/NIO SANO Z00.1 Control de salud de rutina del nio 3. ADOLESCENTE SANO Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente 4. JOVEN Y ADULTO SANO Z00.0 Examen mdico general 5. ADULTO MAYOR SANO Z00.0 Examen mdico general
4. Condiciones del Plan Complementario del Rgimen Subsidiado relacionadas con Salud Bucal
Condiciones crnicas
Afecciones odontoestomatolgicas:
K006; K007 Alteraciones en la erupcin dentaria. K083 Raz dental retenida. K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostn. K120 - K122 Estomatitis.
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2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.
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En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrn ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.
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CDIGO
020 021 057 058 059 070 Salud Bucal
PRESTACIN
Prevencin de caries Restauracin dental simple Restauracin dental compuesta Extraccin Dental (exodoncia) Atencin Odontolgica Especializada
RECUPERATIVO*
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7. Sobre el prestaciones
proceso
de
validacin
de
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N de Regla de Consistencia
Denominacin
Prestaciones segn etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizacin y si es gestante o purpera. Prestaciones segn componente o rgimen de financiamiento Prestacin segn concepto prestacional Prestacin segn destino del asegurado Servicios Materno - infantiles Topes por unidad de medida de Medicamentos Topes monetarios para las prestaciones de sepelios Tipos de Responsable de atencin Prestaciones que permiten oxgeno y accesorios de bombas de infusin Segunda especialidad Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnstico Tope de atencin por prestacin por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. Procedimientos de prestaciones preventivas Prestaciones segn nivel y tipo de atencin FUAS Duplicadas (Lnea gratuita)
RC1 RC2 RC3 RC4 RC5 RC6 RC7 RC8 RC9 RC10 RC11 RC12 RC13 RC14 RC15 RC16 RC17 INFOSALUD 0800 10828
N de Regla de Validacin
Denominacin
Prestaciones Extemporneas Exclusiones especficas SME Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago segn marco normativo FUAS por nivel de atencin, da y personal Tope de atencin por prestacin por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas SME Prestacin versus diagnstico SME A (Errores y omisiones en FUA) SME B (Discordancias por categora en FUA)
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RV1 RV3 RV4 RV8 RV9 RV11 RV12 RV13 RV14 RV15
INFOSALUD 0800 10828
Regla de Consistencia N 01
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PRESTACIN/ SERVICIO
05A MED/INSU M
X
Ap. Dx Ap. Dx
X X
Proc Proc
070 059 020 070 059 020 070 059 020 070 059 020 070 059
Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental especializada
X X X X X X X
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REGLAS DE CONSISTENCIA:
Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA. De modificarse en un perodo posterior, para fines de aplicacin de la RV 01, la fecha de digitacin ser aquella fecha en que se haya modificado por ltima vez. FUA duplicada como tal, no podr ser ingresada.
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8. CONCLUSIONES
El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas. El Plan Complementario del Rgimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud bucal adicionales a las sealadas en el PEAS. Los diagnsticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura del asegurado. El FUA es el nico documento oficial de registro de las prestaciones. La validez de una prestacin se da en base a la aplicacin del proceso de consistencia de datos y el Proceso de Evaluacin Automtica. El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) va SIASIS permitir dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de validacin. INFOSALUD 0800 10828
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VISTANOS Calle Intisuyo N215, Urb Maranga, San Miguel (Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)