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REUNIN NACIONAL: PLANEAMIENTO Y EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL

REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

PLANEAMIENTO Y EVALUACIN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL

CONTENIDO
I. II. III. IV. V. VI. VII.

El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud Planes de Beneficios SIS Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal Sobre las exclusiones especficas AUS Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario Sobre el proceso de validacin de las prestaciones Conclusiones

VIII.

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1. EL SIS en el AUS LEY N 29344


LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Artculo 3: Del aseguramiento Universal en Salud.
Proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS.

Artculo 7 de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS


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2. Planes de Beneficios SIS


Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. Plan Complementario. Plan de Cobertura Extraordinaria. Plan del Semicontributivo
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2. Planes de Beneficios SIS LEY N 29344


LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS):
Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mnimo sern financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, sean stas pblicas, privadas o mixtas y contiene garantas explcitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
Referencia: D.S. N 016-2009-SA

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2. Planes de Beneficios SIS


Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
DS N 016-2009-SA
Poblacin sana: 5 Condiciones obsttricas: 28 Condiciones ginecolgicas: 5 Condiciones peditricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones.

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2. Planes de Beneficios SIS RJ N 133-2011/SIS


Aprueba la Directiva N 05-2010-SIS/GO Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Rgimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones Especficas.

RJ N 134-2011/SIS
Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J, Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Rgimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el mbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos.

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2. Planes de Beneficios SIS RJ N 014-2011/SIS modificada x RJ N 060-2011/SIS


Aprueba la Directiva N 001-2011-SIS/GO Directiva que regula el Proceso de Afiliacin al Rgimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud Ley N 29344 y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro de Salud y sus dos (02) Anexos.

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3. Condiciones del PEAS relacionadas con 31. Caries, pulpitis Salud Bucal y gingivitis

Dx. CIE-10 comprendidos:


K02.0 Caries limitada al esmalte. K02.1 Caries de la dentina. K02.2 Caries del cemento. K02.3 Caries dentaria detenida. K02.8 Otras caries dentales K02.9 Caries dental no especificada K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales K05 Gingivitis y enfermedades periodontales

Manejo clnico especfico:


Segn la GPC estomatolgica, aprobada con R.M. N 453-2005/MINSA.

Prestaciones a financiar:
Las IAFAS (pblico o privado) cubrirn financieramente las siguientes intervenciones: 1. Diagnstico 2. Tratamiento 3. Seguimiento

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2. NIA/NIO SANO Z00.1 Control de salud de rutina del nio 3. ADOLESCENTE SANO Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente 4. JOVEN Y ADULTO SANO Z00.0 Examen mdico general 5. ADULTO MAYOR SANO Z00.0 Examen mdico general

3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL


Z32.1 Embarazo confirmado. Z34.0 Supervisin del primer embarazo normal. Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales. Z34.9 Supervisin de embarazo normal. O80.0 Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice. O80.9 Parto nico espontneo, sin otra especificacin. Z39.0 Atencin y examen una vez despus del parto. Z39.2 Seguimiento post parto.
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4. Condiciones del Plan Complementario del Rgimen Subsidiado relacionadas con Salud Bucal

Condiciones crnicas

Afecciones odontoestomatolgicas:
K006; K007 Alteraciones en la erupcin dentaria. K083 Raz dental retenida. K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostn. K120 - K122 Estomatitis.

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5. Exclusiones especficas en el marco del AUS


1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos para propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

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DISPOSICIN TRANSITORIA DIRECTIVA N 05-2010-SIS/GO (AUS)

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrn ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.

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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226


LPIS
PREVENTIVO

CDIGO
020 021 057 058 059 070 Salud Bucal

PRESTACIN

Prevencin de caries Restauracin dental simple Restauracin dental compuesta Extraccin Dental (exodoncia) Atencin Odontolgica Especializada

*Tambin incluye las consultas externas realizadas por odontlogo.

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RECUPERATIVO*

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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226

Salud Bucal (Cdigo 020)


Atencin Odontolgica Bsica: 02 atenciones al ao que constan de:
1. Examen Estomatolgico 2. Fisioterapia Bucal:
a) Deteccin y eliminacin de placa bacteriana. b) Enseanza de tcnica de higiene oral y entrega de kit de higiene oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al ao. c) Orientacin Nutricional.

3. Aplica para todas las etapas de vida.


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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario RM N 226

Prevencin de Caries (Cdigo 021)


02 Profilaxis 03 Aplicacin de barniz fluorado 02 Destartraje 04 Inactivacin con ionmero 02 Aplicacin de Flor Gel 04 Aplicaciones de Sellantes 04 Prctica de restauracin atraumtica
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Atencin Estomatolgica Recuperativa Bsica (Cdigo 057, 058 y 059)


Exodoncia dental Restauraciones dentales Simple Restauracin Dental Compuesta *No se establecen topes para estas prestaciones.

Atencin Odontolgica Especializada (Cdigo 070)


Pulpotoma, Pulpectoma, Apertura cameral, recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijacin o ferulizacin de la pieza dental con composite, Gingivectoma localizada, extraccin de pieza retenida, enucleacin o marsupializacin. Se realiza 3 atenciones odontolgicas al ao por asegurado.
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7. Sobre el prestaciones

proceso

de

validacin

de

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N de Regla de Consistencia

Denominacin
Prestaciones segn etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizacin y si es gestante o purpera. Prestaciones segn componente o rgimen de financiamiento Prestacin segn concepto prestacional Prestacin segn destino del asegurado Servicios Materno - infantiles Topes por unidad de medida de Medicamentos Topes monetarios para las prestaciones de sepelios Tipos de Responsable de atencin Prestaciones que permiten oxgeno y accesorios de bombas de infusin Segunda especialidad Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnstico Tope de atencin por prestacin por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. Procedimientos de prestaciones preventivas Prestaciones segn nivel y tipo de atencin FUAS Duplicadas (Lnea gratuita)

RC1 RC2 RC3 RC4 RC5 RC6 RC7 RC8 RC9 RC10 RC11 RC12 RC13 RC14 RC15 RC16 RC17 INFOSALUD 0800 10828

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N de Regla de Validacin

Denominacin
Prestaciones Extemporneas Exclusiones especficas SME Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago segn marco normativo FUAS por nivel de atencin, da y personal Tope de atencin por prestacin por asegurado Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas SME Prestacin versus diagnstico SME A (Errores y omisiones en FUA) SME B (Discordancias por categora en FUA)
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RV1 RV3 RV4 RV8 RV9 RV11 RV12 RV13 RV14 RV15
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Regla de Consistencia N 01

LGICA DE LA RC 1 AL 5. Habilita campos. Permite el registro. No obliga al llenado.


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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06


Establece la cantidad mxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA. Funciona para cada medicamento y por presentacin.

LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08


Es un maestro de tipos de responsable de atencin. Seala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado de la FUA en caso de marcar algn tipo de responsable en particular.

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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12


Si falta: No deja grabar si falta el tem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestacin requiere la presencia de por lo menos un componente.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestacin requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algn consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnstico".

COD. PREST. RM 226

PRESTACIN/ SERVICIO

ACCIN NO DEJAR GRABAR:

05A MED/INSU M

05B Ap. Dx/ Proc

059 020 070


COD. PREST. COD. PREST. RM 226 RM 226

Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada


PRESTACIN/ SERVICIO PRESTACIN/ SERVICIO

Si falta ambos Si falta Si faltanalguno


MED MED INS INS

X
Ap. Dx Ap. Dx

X X
Proc Proc

070 059 020 070 059 020 070 059 020 070 059 020 070 059

Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental Salud Bucal especializada Atencin odontolgica Extraccin dental especializada

X X X X X X X

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LGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17


N FUA ya existe en el SIASIS. No permite el ingreso al SIASIS de N FUA que ya existe.

REGLAS DE CONSISTENCIA:
Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA. De modificarse en un perodo posterior, para fines de aplicacin de la RV 01, la fecha de digitacin ser aquella fecha en que se haya modificado por ltima vez. FUA duplicada como tal, no podr ser ingresada.

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SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIN AUTOMTICAS


RV 01: Extemporaneidad. RV 03: Exclusiones Especficas. RV 08: Topes de FUAS de 056 Consulta Externa por profesional por da:

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8. CONCLUSIONES
El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas. El Plan Complementario del Rgimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud bucal adicionales a las sealadas en el PEAS. Los diagnsticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura del asegurado. El FUA es el nico documento oficial de registro de las prestaciones. La validez de una prestacin se da en base a la aplicacin del proceso de consistencia de datos y el Proceso de Evaluacin Automtica. El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) va SIASIS permitir dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de validacin. INFOSALUD 0800 10828

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VISTANOS Calle Intisuyo N215, Urb Maranga, San Miguel (Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)

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