Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.

www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn. Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

CIE -10 T63 Efecto txico del contacto con animales v e intoxicacin por veneno de alacrn GPC: Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn
Autores: Dr. Eduardo Covarrubias Iiguez

Pediatra

Secretara de Salud Jalisco

SSJ. Departamento de enseanza. Jefe del departamento de capacitacin y desarrollo Departamento de vectores y zoonosis SSJ. Coordinadora estatal de alacranismo Servicios de Salud de Morelos Jurisdiccin sanitaria II. Coordinador de enseanza y calidad Facultad de Medicina de la Universidad Jurez del Estado de Durango Jefe del departamento de microbiologa Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades. Coordinador del Programa Federal de Alacranismo IBT-UNAM Jefe de grupo de investigacin Cruz Roja Len, Guanajuato Director vitalicio Centro Antialacrn Coordinacin de guas de medicina interna Subdireccin de guas de prctica clnica

Dra. Mnica Mercado Hernndez Dr. Carlos Andrs Franco Paz

Medicina General

Secretara de Salud Jalisco

Enseanza y calidad

Servicios de Salud de Morelos

Dr. Sergio Martnez Garca

Microbiologa

Universidad Jurez del Estado de Durango

Dr. Marco Antonio Peregrina Muro

Epidemiologa/ Investigacin

CENAVECE

Dr. Investigador Lourival Possani Dr. Alfredo Luis Chvez Haro

Investigador Medicina Interna

Instituto de Biotecnologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Cruz Roja, Guanajuato

M. en A. Luis Agero y Reyes

Medicina interna Administracin en salud Medicina interna Administracin y polticas pblicas

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Hospital Civil de Guadalajara

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Validacin interna Dr. Javier lvaro Barriga Marn Revisin institucional Dr. Martin de Jess Snchez Ziga.

Pediatra Maestro Ciencias Mdicas Medicina interna y terapia intensiva

Jefe de servicio de urgencias pediatra Adscrito al servicio de Urgencias.

Hospital General de Mxico

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

ndice

1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta gua 3. Aspectos generales 3.1. Justificacin 3.2. Objetivo de esta gua 3.3. Definicin 4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Prevencin primaria. 4.1.1 Promocin de la salud 4.1.2 Estilo de vida 4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo 4.2.1.2 Historia clnica
4.2.2 Tratamiento 4.2.2.1 Farmacolgico 4.2.2.1.1 Aplicacin de antiveneno 4.2.2.1.2 Sintomtico y para las complicaciones

5 6 7 8 9 10 11 11 12 13 14 18 21 25 26 27 28 29 30

5. 6. 7. 8. 9.

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel Anexo 1 Bibliografa Comit acadmico /editorial............................................................................................................ Directorios ........................................................................................................................................ Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

1. Clasificacin

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC

Usuarios potenciales

Catlogo maestro: SSA-148-08 1.1 Mdico especialista en alergia e inmunologa, 1.4 Cardilogo, 1.11 Mdico de urgencias, 1.15 Enfermera, 1.16 Farmaclogo, 1.19 Mdico general, 1.25 Mdico internista, 1.27 Mdico de Medicina preventiva, 1.33 Neurollogo, 1.43 Pediatra. CIE-10: T 63 Efecto txico del contacto con animales venenosos T 632 Efecto txico del contacto con animales venenosos (veneno de escorpin) 3.1.1 Nivel de atencin primario, 3.3 Evaluacin, 3.4 Diagnstico y tamizaje, 3.6 Tratamiento. 4.3 Departamentos de salud pblica, 4.5 Enfermeras generales, 4.6 Enfermeras especializadas, 4.7 Estudiantes, 4.9 Hospitales, 4.11 Investigadores, 4.12 Mdicos especialistas, 4.13 Mdicos generales, 4.14 Mdicos familiares, 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos, 4.18 Paramdicos, 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias, 4.23 Planificadores de servicios de salud, 4.24 Pediatras, 4.25 Proveedores de servicios de salud, 4.28 Tcnicos en enfermera, 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Secretara de Salud del Estado de Jalisco. 7.1 Recin nacido hasta 1 mes, 7.2 Nios 1 a 23 meses, 7.3 Nios de 2 a 12 aos,. 7.4 Adolescentes 13 a 14 aos, 7.5 Adulto de 19 a 44 aos, 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos,. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos, 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms,. 7.9 Hombre, 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Hospital General de Mxico; Hospitales Federales de Referencia. CIE9: 89.13 Examen neurolgico 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves 89.37 Determinacin de capacidad vital 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas 89.7X Reconocimiento mdico general 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica 89.04 Otra entrevista y evaluacin 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de otra manera 89.06 Consulta descrita como limitada 89.07 Consulta descrita como global 89.08 Otra consulta 89.09 Consulta no especificada de otra manera Mejorar la identificacin de la intoxicacin por picadura de alacrn para su referencia oportuna Incremento en tratamiento especfico oportuno Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por intoxicacin por veneno de alacrn Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por intoxicacin por veneno de alacrn Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de fuentes documentales revisadas: 18 Guas seleccionadas: cuatro del perodo 2006-2008 Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica Validacin del protocolo de bsqueda: Hospital General de Mxico Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos Validacin interna: Hospital Civil de Guadalajara Revisin institucional: Hospital General de Mxico. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Catlogo maestro SSA-148-08

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Metodologa .1

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

2. Preguntas a responder por esta gua

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Cules son los factores de riesgo para que suceda una picadura por alacrn? Cules son las medidas especficas para prevenir la picadura de alacrn? Todas las picaduras de alacrn causan intoxicacin? Qu factores determinan la intoxicacin por veneno de alacrn? Cul es la clasificacin de la intoxicacin por veneno de alacrn, segn las manifestaciones clnicas? Cul es el grupo de edad que presenta ms complicaciones? Qu importancia tiene identificar de manera oportuna la intoxicacin por veneno de alacrn en menores de cinco aos y mayores de 65 aos de edad? Cmo se identifica la intoxicacin por veneno de alacrn en menores de cinco aos? Cules enfermedades pueden complicar la evolucin de un paciente con intoxicacin por picadura de alacrn? Cuntos antdotos antialacrn existen? Cul es el tratamiento especfico para intoxicacin por veneno de alacrn? En cules pacientes se puede realizar observacin en primer nivel de atencin, y en quienes est indicada la referencia a otro nivel de atencin? Qu acciones se deben realizar en primer nivel de atencin a un paciente con manifestaciones graves antes de ser referido? Cules son las complicaciones que puede presentar un paciente con intoxicacin por veneno de alacrn? Existe alguna complicacin por el uso de antiveneno llamado faboterpico polivalente antialacrn?

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La prevalencia de la picadura de alacrn en Mxico es alta. Aproximadamente 300,000 personas son reportadas por piquete de alacrn cada ao en nuestro pas. Es ms frecuente en la poblacin rural, y los grupos de edad con ms riesgo son el de menores de cinco aos y el de los mayores de 65 aos de edad. Los estados en la Repblica Mexicana con mayor morbilidad por picadura de alacrn son Morelos, Colima, Guerrero y Jalisco. Con respecto a la mortalidad por intoxicacin por veneno de alacrn, la Organizacin Mundial de la Salud OMS estima que cada ao en Mxico, ocurren entre 700 y 1400 muertes, sobre todo en menores de diez aos de edad. Las entidades federativas con mayor mortalidad son en Guerrero, Jalisco, Michoacn, Nayarit, Puebla y Morelos. Existen factores de riesgo como son vivir en zonas endmicas de alacranismo, las condiciones de vivienda, que favorecen la formacin de escondrijos de alacranes; as como, tener material en desuso dentro de la casa, ladrillos apilados, tejas, cartn o madera y no deshierbar en derredor del domicilio; es decir, falta de prevencin primaria durante actividades de riesgo laborales. La incidencia de la picadura aumenta en tiempo de calor, sobre todo por las noches cuando los alacranes salen para alimentarse. El alacrn usa su veneno para cazar y para su defensa. El veneno est contenido en el telson y es inoculado por el aculeus (aguijn). Los alacranes son artrpodos con hbitos nocturnos; de da permanecen ocultos en lugares oscuros, ya que el calor y la luz son dainos para ellos. Existe una gran variedad de especies. La ms frecuente en Mxico es la Centruroides, que se localiza en el 30.3% del territorio nacional, en donde radica el 36.8% del total de la poblacin mexicana. Existen 23 gneros y 221 especies de alacranes. En el territorio nacional se encuentran el C. Noxius en Nayarit (considerado como el ms txico en nuestro pas), C. Limpidus limpidus en Guerrero, Morelos y Michoacn, el C. Infamatus infamatus en Guanajuato y Estado de Mxico, C. Elegans en Jalisco, C. Limpidus Tecomanus en Colima, C. Sufussus sufussus en Durango y el C. sculpturatus en Sonora.

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

3. Aspectos generales

3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales, para:
1. Identificar los factores de riesgo para sufrir una picadura por alacrn

2. Ofrecer medidas de prevencin en la comunidad para evitar picadura de alacrn 3. Identificar oportunamente la intoxicacin por veneno de alacrn 4. Diagnosticar a los pacientes con intoxicacin por veneno de alacrn en sus diferentes clasificaciones 5. Difundir la importancia de la atencin oportuna para los grupos de mayor riesgo 6. Ofrecer el manejo con el antdoto antialacrn adecuado al cuadro clnico de la intoxicacin 7. Estandarizar los criterios de referencia oportuna 8. Reducir la mortalidad por intoxicacin por veneno de alacrn. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

3. Aspectos generales
3.3 Definicin
La intoxicacin por veneno de alacrn es una urgencia mdica desencadenada por la picadura de este artrpodo y la inoculacin de sus toxinas al interior de la circulacin, que causa un cuadro txico sindromtico muy variado, ya que afecta diversos rganos y sistemas, produce estimulacin simptica y parasimptica, y puede llegar a terminar en la muerte del paciente. Las manifestaciones clnicas son los elementos fundamentales de clasificacin de la intoxicacin por veneno de alacrn. En el cuadro leve hay signos y sntomas locales, como dolor intenso o prurito inmediato en el sitio de la picadura y parestesias locales. Los casos moderado y grave son altamente variables; las principales manifestaciones clnicas son irritabilidad, hipertermia, dolor y parestesia de todo el cuerpo; prurito nasal, sensacin de cuerpo extrao farngeo, sialorrea, estornudos, fasciculaciones linguales, dislalia, cianosis peribucal, epifora, fotofobia, nistagmus, amaurosis temporal, diplopa, alteraciones de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, dificultad respiratoria, distensin y dolor abdominal, nuseas, vmito, diarrea, priapismo y molestia vaginal. En embarazadas se puede desencadenar motilidad uterina, y los pacientes peditricos suelen tener llanto inconsolable. Los sitios ms frecuentes afectados son los miembros superiores e inferiores, aunque tambin puede ser en cualquier parte del cuerpo. Es importante la rpida instauracin del tratamiento, ya que dependiendo de la misma, ser el pronstico del paciente. Los sntomas comienzan dentro de los primeros 20-40 minutos despus de la picadura. EL veneno de los alacranes est compuesto principalmente por polipptidos, enzimas proteolticas, protenas de bajo peso molecular, serotonina y aminocidos de accin neurotxica (escorpaminas de bajo peso molecular de cadena corta, mediana y larga, con puentes disufuro, que afectan los canales de K, Na y Ca). Es inoculado directamente a la vctima por va subcutnea, y se disemina por va hematgena. Es eliminado por la orina y la secrecin biliar. El veneno de los centruroides contiene dos grupos de pptidos, uno de los cuales bloquea los canales de potasio de las membranas celulares, principalmente del sistema nervioso y msculo esqueltico. Este bloqueo causa la sintomatologa, an cuando la cantidad de veneno que inocula cada alacrn es de 100 a 300 microgramos. Existen factores del artrpodo y de la vctima, que intervienen en la aparicin de la sintomatologa, como son la zona geogrfica y la poca del ao, el gnero y la especie del artrpodo, la edad, el tamao del alacrn y la cantidad de la toxina inoculada. Son importantes el peso, la edad, el sitio de la picadura y el estado general de la vctima. El manejo ptimo incluye una deteccin oportuna, un diagnstico temprano y la pronta aplicacin del antdoto antialacrn; as como, una referencia oportuna a una unidad mdica de segundo o tercer nivel de atencin cuando est indicado. La eficacia del tratamiento depende de la potencia del antdoto, su espectro de actividad, del tiempo que transcurre desde la picadura, y el inicio del tratamiento y de la farmacocintica del antdoto. 9

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza. Para fines de esta gua se aplico el sistema del National Institute for Health and Clinical Excellence NICE. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

10

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.1 Prevencin primaria

4.1.1. Promocin de la salud

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

2+ Existe una gran variedad de especies peligrosas Enfoque clnico epidemiolgico para el ser humano; la que se localiza en Mxico es la de centruroides, que se encuentra Zuiga IR, 2008 en 30.3% del territorio nacional, en donde habita el 36.8% del total de la poblacin mexicana. En rea endmica, insista a las familias a extremar precauciones en casa y a acudir a Artculo de revisin atencin mdica inmediata en caso de picadura Camacho RI, 2007 de alacrn. D

R E

Se establece como estrategia el entrenamiento 2+ de los mdicos y paramdicos en informacin, Estudio retrospectivo y prospectivo educacin e identificacin de necesidades para Soulaymani BR, 2003 el cuidado de la salud, para mejorar las complicaciones, disminuir la letalidad y la hospitalizacin. Quienes otorguen atencin para intoxicacin 2+ por veneno de alacrn deben ser previamente Estudio retrospectivo y prospectivo capacitados. Soulaymani BR, 2003

11

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.1. Prevencin primaria

4.1.2. Estilo de vida

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D

R R

Colocar mosquiteros o sobre las camas mantas de cielo (pabellones) para evitar que caigan del Artculo de revisin techo los alacranes mientras duermen las Camacho RI, 2007 personas.

Revisar y sacudir la ropa entes de ponrsela. D Revisar ngulos de las paredes, puertas y Prctica mdica efectiva ventanas. Resanado y aplanado de techos, Consenso de expertos pisos y paredes. Colocar proteccin en puertas, Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 ventanas y techos de materiales naturales, zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o lmina de metal galvanizado alrededor de la vivienda. Utilizar pabellones en las cunas y camas de los D nios y sumergir las patas de las camas dentro Prctica mdica efectiva de recipientes con agua. La cama debe estar 10 Consenso de expertos centmetros separada de la pared. Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 Eliminar cmulos de basura, piedras y madera D alrededor y dentro de la casa. Cortar la hierba Consenso de expertos alrededor de la casa. Usar guantes de carnaza para realizar trabajos D del campo que representen riesgo de picadura Prctica mdica efectiva de alacrn. Consenso de expertos Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 Usar guantes como factor protector contra picaduras de alacrn durante la pizca de maz D en Mxico Consenso de expertos D No caminar descalzo, no dejar ropa en el piso, Prctica mdica efectiva no levantar piedras, tabiques o bultos sin Consenso de expertos precaucin. Alagn A, L. ISSN: 1665-0506

R R R R R

12

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo

4.

Evidencia / Recomendacin La distribucin de la mortalidad por intoxicacin con veneno de alacrn, segn el tamao de la localidad, demostr que las poblaciones con menos de 2,500 habitantes presentaron una tasa 11.8 veces mayor que la observada en las localidades con ms de 20,000 habitantes. Asegurar servicios de salud en localidades con poca poblacin.

Nivel / Grado 2+ Estudio epidemiolgico Celis, 2007

R E R

Consenso de expertos

Hay menor acceso a los servicios de salud en las zonas rurales y marginadas.

2+ Estudio epidemiolgico Celis, 2007 D

Capacitar personal de la poblacin para administrar faboterpico polivalente antialacrn y reconocer la necesidad de referencia a un hospital.

Consenso de expertos

13

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.2 Historia clnica

R E

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 4.1.1 Deteccin 4.1.1.1 Valoracin Inicial Identificar en forma temprana la intoxicacin D por veneno de alacrn por medio de datos Consenso de expertos obtenidos del interrogatorio y de la exploracin fsica detallada. Existen tres grados de intoxicacin por veneno de alacrn, dependiendo de las manifestaciones Artculo de revisin clnicas: leve, moderado y grave. Camacho RI, 2007 2+

2++

Serie prospectiva de casos LoVecchio F, 2003

E R R E

Las manifestaciones clnicas van desde 2++ parestesia y dolor local, hasta efectos Artculo de revisin autonmicos y actividad muscular voluntaria Camacho RI, 2007 incoordinada y muerte del paciente. Las picaduras de alacrn se pueden identificar D por el dolor y edema en el sitio de la Consenso de expertos inoculacin.

Considerar signos de alarma la sensacin de D cuerpo extrao en faringe, sialorrea, Consenso de expertos fasciculaciones linguales, distensin abdominal, nistagmus, insuficiencia cardiaca, bradicardia y dificultad respiratoria. Ante manifestaciones clnicas de intoxicacin por veneno de alacrn debe aplicarse el Artculo de revisin antdoto especfico. Camacho RI, 2007 2+

14

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

R E

Tener especial cuidado en menores de cinco D aos y mayores de 65 con intoxicacin por Consenso de expertos veneno de alacrn para evitar complicaciones e incluso la muerte. La vulnerabilidad a la intoxicacin por veneno 2+ de alacrn en las edades tempranas se debe a Estudio epidemiolgico que los nios tienen menor ndice de masa Celis, 2007 corporal, y por lo tanto, la cantidad de veneno inoculado resulta letal en una mayor proporcin. Monitorizar los signos vitales de los pacientes D peditricos cada 20 minutos. Consenso de expertos

R E

El veneno de los alacranes est formado por 2+ protenas de bajo peso molecular (700 Da), Revisin bibliogrfica probablemente polipptidos, a las que se Montoya CM 1996 conoce como escorpaminas; su dosis letal 50 (DL 50) en ratones es de 0.096mg/Kg, lo que sugiere su elevada toxicidad. Contiene adems hialuronidasa que aumenta la permeabilidad capilar para facilitar su absorcin, y 5-hidroxitrptamina de la que depende la produccin de dolor y edema en el sitio de la picadura. Las escorpaminas llegan rpidamente a la 2+ circulacin general, y si son de especies muy Revisin bibliogrfica venenosas, en minutos pueden matar a Montoya CM 1996 mamferos pequeos. Estas protenas tienen una afinidad selectiva por el sistema nervioso central y perifrico. Unas actan a nivel de los canales inicos, retardando la inactivacin de sodio y prolongando as el potencial de accin, con aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas excitables de las clulas efectoras y otras incrementan la liberacin de acetilcolina y catecolaminas a nivel sinptico, tanto en las terminaciones msculo esquelticas, como en las neuronas autonmicas ganglionares.

15

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los efectos netos son de neurotoxicidad y D cardiotoxicidad, debidos a la accin directa de Revisin bibliogrfica las catecolaminas y acetilcolina, lo que explica Montoya CM 1996 las manifestaciones clnicas del envenenamiento y da las bases para su tratamiento racional. La estimulacin de alfa receptores por las 3 toxinas de alacrn resulta en hipertensin Estudio prospectivo arterial, taquicardia, disfuncin miocrdica y Udayakumar N, 2006 edema pulmonar. Prestar especial atencin a pacientes con D antecedentes de enfermedades como Estudio prospectivo hipertensin, desnutricin, insuficiencia renal, Udayakumar N, 2006 falla cardiaca, etc. Entre las manifestaciones clnicas de D intoxicacin leve por veneno de alacrn se Consenso de expertos encuentran dolor en el sitio de la picadura, parestesia local e inquietud leve. Ante llanto sbito de un menor en entidades D endmicas de alacranismo es vlido instituir el Consenso de expertos tratamiento en base al cuadro clnico, aunque no est clara la picadura. La progresin clnica de un menor de dos aos 2++ picado por alacrn, es de alrededor de 14 Serie prospectiva de casos minutos, si no es que inmediatamente. LoVecchio F, 2003

E R E R E

16

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Entre las manifestaciones clnicas de D intoxicacin moderada por veneno de alacrn Consenso de expertos se encuentran dolor en el sitio de la picadura, parestesia local e inquietud leve, hipersecrecin nasal, salival y bronquial, parestesia general, puede haber sequedad de boca, estornudos, sensacin de cuerpo extrao en garganta disnea, fasciculaciones linguales, dificultad para tragar, diarrea, dislalia, dolores musculares, lagrimeo, dolor de cabeza. Las manifestaciones clnicas de intoxicacin D grave por veneno de alacrn son hipertensin o Consenso de expertos hipotensin arterial, fiebre, miosis o midriasis, fotofobia, nistagmus, convulsiones, taquicardia o bradicardia, arritmias, amaurosis temporal, insuficiencia cardiaca y respiratoria, cianosis peribucal, dolor retroesternal, priapismo, molestia vaginal, oliguria, inconsciencia, trastornos del centro termorregulador, muerte. Iniciar inmediatamente la atencin mdica ante C manifestaciones de intoxicacin por veneno de Serie prospectiva de casos alacrn. LoVecchio F, 2003

17

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.2.2 Tratamiento 4.2.2.1. Farmacolgico 4.2.2.1.1 Aplicacin de antiveneno faboterpico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E E R R E

Existe un tratamiento especfico para la 1+ intoxicacin por veneno de alacrn, llamado Trabajo de investigacin neuroqumica faboterpico polivalente antialacrn, el cual es Lourival Domingos Possani Postay, 2006 altamente efectivo contra las molculas del veneno. Existen dos compaas que fabrican faboterpico polivalente antialacrn. el 1+ Trabajo de investigacin neuroqumica Lourival Domingos Possani Postay, 2006

Contar con el faboterpico polivalente antialacrn D y disponer de l en caso necesario para atender Consenso de expertos intoxicaciones por veneno de alacrn. Usar el tratamiento especfico ante intoxicacin A por veneno de alacrn. Trabajo de investigacin neuroqumica Lourival Domingos Possani Postay, 2006

Las toxinas del veneno de los alacranes reconocen 1+ canales inicos situados en las membranas de las Trabajo de investigacin neuroqumica clulas excitables (msculo y nervio) e inclusive Lourival Domingos Possani Postay, 2006 de clulas no excitables (linfocitos), causando una despolarizacin del potencial de membrana. Si esta accin es impedida por el uso de antivenenos especficos durante los primeros minutos despus del accidente, todo sntoma de intoxicacin se evita. Si el tiempo transcurrido entre el piquete y la atencin mdica adecuada se alarga, suceden eventos moleculares que no se pueden revertir con el uso de faboterpicos existentes. Instaurar el tratamiento en los primeros minutos A despus del accidente con el alacrn. Trabajo de investigacin neuroqumica Lourival Domingos Possani Postay, 2006. 18

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+

E R E R E R R R

El faboterpico polivalente antialacrn se aplica de Artculo de revisin forma intravenosa preferentemente. Camacho RI, 2007

Aplicar el faboterpico polivalente antialacrn de Artculo de revisin forma intravenosa. Camacho RI, 2007

2+ La administracin del antiveneno especfico Serie prospectiva de casos reduce la posibilidad de hospitalizacin. LoVecchio F, 2003

D Aplicar el antiveneno especfico, faboterpico Artculo de revisin polivalente antialacrn, de manera oportuna. Camacho RI, 2007 La mayor mortalidad se observa en nios menores 2+ de un ao de edad, seguidos por el grupo de uno a Estudio epidemiolgico cuatro aos y el de 60 aos o ms. Celis, 2007 Administrar faboterpico polivalente antialacrn D de forma oportuna en nios menores de cinco Consenso de expertos aos y personas mayores de 65 aos de edad y realizar la referencia a un segundo nivel de atencin de forma inmediata. En caso de no contar con faboterpico polivalente D antialacrn en el primer nivel de atencin refiera Consenso de expertos inmediatamente al paciente a donde exista este insumo. Vigilar a todo paciente con intoxicacin por D veneno de alacrn con manifestaciones leves por Consenso de expertos dos a cuatro horas en ayuno estricto y con monitoreo de signos vitales cada 20 minutos., En caso de notar evolucin a moderada, aplicar faboterpico polivalente antialacrn de forma intravenosa, continuar la monitorizacin de signos vitales, esperar 30 minutos a que acte el antiveneno, y si no mejora referir al paciente independientemente de la edad. 19

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

R R E

Ante la intoxicacin grave por veneno de alacrn, D aplicar faboterpico polivalente antialacrn y Consenso de expertos referir a segundo nivel de atencin. D Siempre considerar sensibilizacin por contacto Consenso del grupo revisor de la gua previo con el faboterpico en todos los pacientes No hay complicacin por el uso de antiveneno: el D uso de antiveneno con protenas digeridas Prctica mdica efectiva (faboterpicos) prcticamente ha abolido el riesgo Consenso de expertos de complicaciones graves inmediatas. Alagn A, L. ISSN: 1665-0506

Ante cualquier complicacin por el uso de D antiveneno conocido como faboterpico Consenso de expertos polivalente antialacrn notificar de forma inmediata al fabricante.

20

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.2.2 Tratamiento

4.2.2.1 Farmacolgico 4.2.2.1.2. Sintomtico y para las complicaciones

E R E E

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 4.1.1 Deteccin 4.1.1.1 Valoracin Inicial Las complicaciones reportadas por el 2++ laboratorio son leucocitosis, hiperglucemia, Prctica mdica efectiva hipopotasemia, hiponatremia, hipercapnia, Consenso de expertos acidosis metablica e hiperamilasemia. Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 Monitorizar al paciente para detectar datos de D complicaciones y referir oportunamente al Consenso de expertos siguiente nivel de atencin.

Las complicaciones ms frecuentes son 2++ insuficiencia cardiaca, dificultad respiratoria, Prctica mdica efectiva crisis convulsivas, edema cerebral, pancreatitis. Consenso de expertos Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 La distribucin geogrfica de las defunciones 2+ 2001-2003, muestra un patrn bien definido; con frecuencia es ms elevado en la mayora de Estudio epidemiolgico los estados federativos que tienen costas en el Celis, 2007 Ocano Pacfico (Sonora, Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Michoacn, Guerrero, Oaxaca) y en algunos de la regin central (Durango, Zacatecas, Guanajuato, Estado de Mxico, Puebla y Morelos). Este comportamiento puede deberse a que los tipos de alacranes que habitan en estas regiones son los ms txicos. 3 Las manifestaciones cerebrovasculares son Estudio prospectivo inusuales, pero algunos pacientes pueden Udayakumar N, 2006 presentar dficit neurolgico.

21

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La agitacin respiratoria es un indicador de 1+ severidad del envenenamiento por veneno de Anlisis multivariado escorpin y puede ser asociado con otros Taylor and Francis group, 2006 signos neurolgicos como convulsiones y coma. Otros autores postulan que las manifestaciones neurolgicas resultan de encefalopata hipertensiva. Mantener monitorizacin de signos vitales en D pacientes con intoxicacin por veneno de Consenso de expertos alacrn con la finalidad de identificar probables complicaciones. En pacientes con envenenamiento por 1+ escorpin, mayores de tres aos de edad, la Anlisis multivariado asociacin del rango de respiracin mayor de Taylor and Francis group, 2006 30 respiraciones por minuto, agitacin, sudoracin o la presencia de altas concentraciones de protena plasmtica sugiere la presencia de edema pulmonar. Vigilar signos vitales cada veinte minutos para D oportunamente pasar al paciente a cuidados Consenso de expertos intensivos en caso necesario. 2+ El antiveneno es el tratamiento especfico para Estudio epidemiolgico la intoxicacin por veneno de alacrn. Celis, 2007 Quienes reciben atencin mdica tienen mayor 2+ probabilidad de sobrevivir a una picadura de Estudio epidemiolgico alacrn que quienes no la reciben. Celis, 2007 Iniciar tratamiento con el antdoto especfico a D todo paciente con sospecha de picadura de Consenso de expertos alacrn, con datos de intoxicacin: Leve, con factores de riesgo Moderada, y Severa

R E

R E E R

22

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E R R

La aplicacin del antiveneno en los primeros 1+ momentos despus de la picadura de alacrn Trabajo de investigacin neuroqumica garantiza un pronstico cercano al 100% de Lourival Domingos Possani Postay, 2006 supervivencia. Aplicar inmediatamente el antdoto especfico en presencia de manifestaciones de intoxicacin por veneno de alacrn. A Trabajo de investigacin neuroqumica Lourival Domingos Possani Postay, 2006

El tratamiento sintomtico para dolor es con D analgsicos. Estudio epidemiolgico Este depende de la presencia de sntomas Celis, 2007 locales o sistmicos. En caso de presentar slo sntomas locales se maneja con analgsicos, y observacin peridica cada veinte minutos durante una hora. La dosis recomendada de faboterpico D polivalente antialacrn por grado de Prctica mdica efectiva intoxicacin se seala detalladamente en el Consenso de expertos anexo 1. Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 Los medicamentos contraindicados son D meperidina, codena, morfina, diacepam, Prctica mdica efectiva fenobarbital y opiceos, (inhibidores del centro Consenso de expertos respiratorio), atropina, por sumarse al efecto Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 propio del veneno y favorecer el leo paraltico.

R E

23

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los medicamentos no recomendados son D gluconato de calcio, por carecer de indicacin Prctica mdica efectiva mdica, ya que el calcio est elevado; Consenso de expertos corticosteroides, por producir mltiples efectos Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 colaterales; antihistamnicos (cloroimipramina, clorfeniramina y difenhidramina), por enmascarar la evolucin del cuadro clnico. No administrar medicamentos que no estn recomendados para el manejo de la D intoxicacin por veneno de alacrn. Consenso de expertos

24

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes con manifestaciones de 2++ intoxicacin por veneno de alacrn deben ser Estudio retrospectivo monitorizados por ms de cuatro horas. Si Bencheikh RS, 2008 continan con intoxicacin deben ser transferidos a unidad de cuidados intensivos. Se debe referir al siguiente nivel ante la 2++ presencia de priapismo, vmito, presin Estudio prospectivo sistlica mayor de 160 mm Hg, administracin Nouira S, 2007 de corticoides antes de acudir a urgencias, temperatura mayor de 38 grados centgrados, frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto en adultos. Enviar al paciente a segundo nivel de atencin D mdica ante la dificultad para mantener acceso Prctica mdica efectiva venoso, estado de somnolencia, crisis Consenso de expertos convulsivas, insuficiencia cardiaca, dificultad Alagn A, L. ISSN: 1665-0506 respiratoria, fiebre y taquicardia. Se recomienda trasladar oportunamente a un D segundo nivel a: Consenso de expertos Menores de cinco aos y mayores de 65 aos que presenten manifestaciones leves que persistan con manifestaciones clnicas a pesar del tratamiento. Pacientes con manifestaciones moderadas y severas secundarias a la intoxicacin por el veneno de alacrn (ver anexo 1).

25

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

5. Anexo 1
Dosis recomendada de faboterpico polivalente antialacrn, medidas continuas y referencia, de acuerdo con la gravedad de intoxicacin y la presencia de alto riesgo.
Manifestaciones Bajo riesgo Dosis de faboterpico antialacrn IV No aplicar Medidas continuas Ayuno Observacin clnica estrecha. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos, por lo menos dos horas. Acceso venoso permeable. Ayuno Observacin clnica estrecha. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos. Acceso venoso permeable. Ayuno Observacin clnica estrecha, por lo menos dos horas. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos. Acceso venoso permeable. Ayuno Observacin clnica estrecha. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos. Acceso venoso permeable. Oxgeno suplementario. Ayuno Observacin clnica estrecha. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos. Acceso venoso permeable. Oxgeno suplementario. Ayuno Observacin clnica estrecha. Monitoreo de signos vitales cada 20 minutos. Acceso venoso permeable. Oxgeno suplementario. Envo a un centro de referencia Valorar de acuerdo con la evolucin

Intoxicacin leve

Alto riesgo

Un frasco

Inmediato

Bajo riesgo

Dos frascos Valorar repetir la dosis a los 40 minutos, de acuerdo con la evolucin.

Valorar de acuerdo con la evolucin

Intoxicacin moderada

Alto riesgo

Dos frascos Mientras se logra efectuar el traslado, valorar repetir la dosis, de acuerdo con la evolucin. Dos frascos. Mientras se logra efectuar el traslado, valorar repetir la dosis, de acuerdo con la evolucin. Tres frascos. Mientras se logra efectuar el traslado, valorar repetir la dosis, de acuerdo con la evolucin.

Inmediato

Bajo riesgo

Inmediato

Intoxicacin severa

Alto riesgo

Inmediato

Elaborada por los autores de la gua, con base en sus evidencias y recomendaciones.

26

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

6. Bibliografa

1. Bencheikh RS et. al. Management of scorpion sting in Morocco. Annales franaises d'anesthsie et de ranimation. 2008 Apr; 27(4):317-22. Epub 2008 Apr 24. 2. Camacho Ramrez Roco Isabel, Snchez Zapata M Hilda, Jaramillo Serna Rubn, vila Reyes Ricardo. Alacranismo Arch Invest Peditr Mx 2007; 10(1): 21 3. Celis Alfredo, Gaxional Ramn, Sevilla Elizabeth, Orozco Mara de Jess y Armas Jess. Tendencia de la mortalidad por picaduras de alacrn en Mxico, 1979-2003. Rev. Panam. Salud Pblica 21 (6), 2007. 4. F. LoVecchio and C. Mc Bride. Scorpion Envenomation in young Children in Central Arizona. Journal of Toxicology Vol. 41, No 7, pp. 937-400, 2003. 5. Fekri Abroug, Souheil Elatrous, Semir Nouira, Habib Haguiga, Naceur Touzi, Slah Bouchoucha. Serotherapy in scorpion envenomation: a randomized controlled trial. The Lancet. Vol 354. September 11, 1999. 6. Lourival Domingos Posan Postay. El estudio de los componentes del veneno de alacranes en el contexto de la biologa molecular, la farmacologa y la medicina. Biotecnologa V14 CS3. Ind. 177. 7. Miguel ngel Montoya-Cabrera. Alacranismo. Criterios para su diagnstico y tratamiento. Gac Md Mex 1996; Volumen 132 (6): 645-648. 8. Montoya CMA Temas de enfermedades transmitidas por vectores. Alacranismo. Criterios para su diagnstico y tratamiento. Gac Md Mx 1996; 132: 645-8 9. Mounir Bouaziz, Mabrouk Bahloul, Leila Hergafi, Hatem Kallel, Leila Chaari, Chokri Ben Hamida, Adel Chaari, Hedi Chelly, and Noureddine Rekik. Factors Associated with Pulmonary Edema in Severe Scorpion Sting Patients A Multivariate Analysis of 428 Cases. Clinical Toxicology, 44:293 300, 2006. 10. Nouira Semir, Raid Boukef, Noureddine Nciri, Habib Haguiga, Souheil Elatrous, Lamira Besbes, Mondher Letaief, Fekri Abroug. A clinical score predicting the need for hospitalization in scorpion envenomation. Ajem (2007) 25, 414-419. 11. Prctica mdica efectiva. Alagn A, Carrillo C, Chvez Haro A, De la Mora Zerpa C, Larralde C, Lamas N, Martn E, Osnaya-Romero N, Prez Y, Possani L, Romero. Zamora L. 12. Soulaymani Bencheikh R, Faraj Z, Semlali I, Ouammi L, Badri M National strategy in the battle against scorpion stings and envenomations. Application and evaluation Bull Soc Pathol Exot, 2003. Nov; 96(4): 317-9. 13. Tay Zavala J, Joel Gerardo Daz Snchez,1 Snchez Vega,2 L Castillo Alarcn, Dora Ruiz Snchez,1 L Caldern Romero1. Picaduras por alacranes y araas ponzoosas de Mxico. Rev Fac Med UNAM Vol.47 No.1 Enero-Febrero, 2004. 14. Taylor and Francis group. Factor associated with Pulmonary Edema in severe scorpion sting patients. A multivariate analysis of 428 casos. Clinical Toxicology 44:293-300, 2006.. 15. Udayakumar N, Rajendiran C, Srinivasan AV. Cerebrovascular manifestations in scorpion sting: a case series. Indian J Med Sci, Vol. 60, No 6, June 2006. 16. Ziga Carrasco, Ivn Renato et. al. Alacranismo : Enfoque clnico y epidemiolgico para el personal de salud. Vacunacin hoy. Ene-feb. 2008; 15(87):84-91.

27

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

7. Comit acadmico/editorial

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. Luis Agero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Dra. Mercedes del Pilar lvarez Goris Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de guas de prctica clnica Coordinador de guas de medicina interna Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de medicina familiar (OMS) Investigacin documental Comunicacin y logstica Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

28

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

8. Directorios
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE . Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General. DIRECTORIO INSTITUCIONAL Dr. Alfonso Gutirrez Carranza. Secretario de Salud, Estado de Jalisco. Dra. Elizabeth Ulloa Robles. Directora General de Salud Pblica. Dr. Eduardo Covarrubias Iiguez. Jefe del Departamento de Capacitacin y Desarrollo. Dra. Fermina Espinoza Alcntara. Jefe del Departamento de Vectores y Zoonosis. Dra. Monica Mercado Hernndez Coordinadora Estatal del Programa Alacranismo.

29

Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn

9. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

30