Anda di halaman 1dari 34

Pengobatan Sendiri

Seorang ibu usia 30 tahun mengeluh sering nyeri dan bengkak pada gigi, ia kemudian pergi ke toko obat diberi racikan penghilang rasa sakit. Setelah beberapa kali mengkonsumsi obat tersebut, mengeluh nyeri pada ulu hati dan di wajahnya juga terasa seperti bengkak.

STEP 1 Klarifikasi Istilah 1. Obat racikan Obat : Menurut WHO adalah zat yang dapat mempengaruhi aktifitas fisik/psikis. Menurut Kebijakan Obat Nasional (KONAS) adalah bahan/ sediaan yang digunakan untuk mempengaruhi/ menyelidiki sistem fisiologi/ kondisi, patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan, penyembuhan, pemulihan dari rasa sakit, gejala sakit dan atau penyakit untuk meningkatkan kesehatan dan kontrasepsi. Racikan adalah semua kegiatan yang terjadi setelah resep ditangani di apotik sampai obat dan atau bahan obat lain yang diresepkan diserahkan pada pasien. (standard for dispensing procedures, Azwar Daris). Obat Racikan adalahbahan atau panduan bahan dengan dosis tertentu yang bertujuan mempermudah pemberian obat kepada pasien, sehingga dapat mengobati pasien dengan sekali pemberian serta menyediakan beberapa sediaan yang tidak tersedia dalam sediaan, namun oleh dokter melalui resep mempunyai kombinasi yang tepat untuk indikasi tertentu. 2. Ulu hati Regio dibawah epigastrium abdomen ke arah gaster, berisi duodenum, hepar, pankreas, gaster. 3. Nyeri Rangsang sensori yang tidak menyenangkan, pengalaman emosional yang diasosiasikan oleh kerusakan aktual atau potensial jaringan, atau dalam arti suatu kerusakan.

4. Bengkak Pembesaran sementara abnormal dari bagian atau area tubuh, bukan akibat dari proliferasi sel, melainkan akibat akumulasi cairan dalam jaringan, bisa bersifat terlokalisir maupun generalisir (edema masif/ anasarka) yang merupakan salah satu tanda dari inflamasi. STEP 2 Klarifikasi Masalah 1. Mekanisme nyeri dan penyebabnya. 2. Mengapa terjadi nyeri pada ulu hati dan bengkak pada wajah dan apa penyebabnya. 3. Obat Penghilang nyeri dan mekanisme kerjanya. 4. Faktor yang mempengaruhi efek obat. STEP 3 Analisis Masalah 1. A. Mekanisme Nyeri Rasa nyeri timbul disebabkan oleh rangsangan pada ujung saraf karena kerusakan jaringan tubuh, adanya rangsangan ujung-ujung saraf yang peka pada jaringan. Bila terjadi rangsangan pada ujung saraf maka senyawa kimia protaglandin akan terbentuk. Zat inilah yang rusak dan akan mengalirkan kesan nyeri sepanjang serabut saraf menuju ke otak sehingga timbul rasa nyeri. Pada kasus ini, rasa nyeri disebabkan oleh : Gingivitis Keradangan pada gusi akibat terbentuknya plak bakteri seperti ada karies gigi. Gejalanya terjadi inflamasi sehingga timbul rasa sakit, bengkak dan kemerahan. Periodontitis Radang jaringan sekitar akar gigi yang merupakan perluasan dari gingivitis sampai ke tulang penyangga gigi, sehingga gigi menjadi goyah dan mudah lepas. Gusi berdarah Bengkak pada jaringan gigi akibat meradang yaitu respon/ reaksi protektif setempat yang ditimbulkan oleh cedera atau kerusakan jaringan tubuh karena

suatu rangsangan, yaitu berfungsi menghancurkan, mengurangi atau mengurung baik agen panca indera maupun jaringan yang cedera. Pada radang akut mempunyai tanda-tanda yang khas, yaitu dolor, rubbor, color, tumor dan funsiolesa. Radang akut berlangsung cepat, singkat dan biasanya bersifat berat. B. Mekanisme Nyeri Proses nyeri di mulai stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai terjadinya pengalaman subyektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu: I. Tranduksi

Mekanisme nyeri di mulai dari stimulasi nuciceptor oleh stimulus noxious pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nuciceptor dimana stimulus noxious tersebut akan di ubah menjadi potensial aksi. II. Transmisi di sini

Potensial aksi akan ditranmisikan menuju neuron SSP yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmis adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke kornu dorsalis medula spinalis, pada kornu dorsalis ini neuron aferen primer akan bersinap dengan neuron SSP. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik di medula spinalis menuju batang otak dan thalamus, selanjutnya hubungan terjadi timbal balik antara thalamus dan pusat - pusat lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang behubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nosiseptiftif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi nosiseptitif. III. Modulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat

modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis modula spinalis. IV. Persepsi akan pesan nyeri di relai ke otak dan menjadi pengalaman yang tidak

menyenangkan.

Gambar mekanisme jalannya nyeri dan efek intervensi berbagai obat 2. Mengapa Ibu tersebut mengeluh sakit pada ulu hati dan bengkak di wajah? I. Gastropati Akibat Penggunaan NSAID Ibu tersebut menderita Gastropati yang diakibatkan oleh penggunaan NSAID yang mengakibatkan menurunnya produksi prostaglandin endogen yang berfungsi sebagai sitoproteksi epitel mukosa lambung serta meningkatkan kadar leukotrien sebagai akibat dari penghambatan COX yang memperparah efek dari hilangnya prostaglandin endogen. Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi lambung. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi. Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah ruptur varises oesophagus. Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian

Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur NSAID. Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus duodenum di 2-19%. Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu :

A. Lapisan pre-epitel, sebagai tempat: i. Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung melewati lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara langsung tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung. ii. Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan netral pada perbatasan dengan sel epitel. iii. Active surface phospholipidyang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus. B. Lapisan epitel sebagai tempat: i. Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan ii. Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan mencegah pengasaman sel iii. Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam

lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam keluarjaringan. iv. Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi. v. Faktor pertumbuhan : Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti : EGF, FGF, TGF dalam membantu proses pemulihan. C. Lapisan sub-epitel sebagai tempat: i. Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel.

i. Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

Gambar Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadikarena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ionhydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitaspermukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi.

Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.

Gambar Mekanisme NSAID yang mempengaruhi mukosa lambung Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap lipoxygenase. Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan.

Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (ii) meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasaloksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal jantung.

Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologis dari COX (siklooksigenase)

II. Moon Face Akibat Kortikosteroid

Ibu tersebut menderita Cushing Syndrome dengan salah satu gejalanya yang paling tampak yaitu moonface yangdiakibatkan konsekuensi berlebihnya penggunaan obat kortikosteroid yang mengandung derivatkortisol (glukokortikoid utama)khususnya pada obat dexametason sehingga mempengaruhi sebagian besar proses metabolisme di dalam tubuh, khususnya pada proses glukoneogenesis. Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi mineral elektrolit cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah: 1) sebagai perangsangan glukoneogenesis dengan cara meningkatkan enzim terkait dan pengangkutan asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot 2) penurunan pemakaian glukosa oleh sel dengan menekan proses oksidasi NADH untuk membentuk NAD+ 3) peningkatan kadar glukosa darah dan Diabetes Adrenal dengan menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin. Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah: 1) pengurangan protein sel 2) kortisol meningkatkan protein hati dan protein plasma dan 3) peningkatan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan asam amino ke sel-sel ekstrahepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke sel-sel hati. Jadi, mungkin sebagian besar efek kortisol terhadap metabolisme tubuh terutama berasal dari kemampuan kortisol untuk memobilisasi asam amino dari jaringan perifer, sementara pada waktu yang sama meningkatkan enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk menimbulkan efek hepatik.

Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah: 1) mobilisasi asam lemak akibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak sehingga menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan 2) obesitas akibat kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dan kepala, sehingga badan bulat dan wajah moon face, disebabkan oleh perangsangan asupan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya. Selain efek dan fungsi yang terkait metabolisme, kortisol penting dalam mengatasi stres dan peradangan karena dapat menekan proses inflamasi bila diberikan dalam kadar tinggi, dengan mekanisme menstabilkan membran lisosom, menurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan migrasi leukosit ke daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak, menekan sistem imun sehingga menekan produksi limfosit, serta menurunkan demam terutama karena kortisol mengurangi pelepasan interleukin-1 dari sel darah putih. Kortisol juga dapat mengurangi dan mempercepat proses inflamasi, menghambat respons inflamasi pada reaksi alergi, mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit darah, serta meningkatkan produksi eritrosit, walaupun mekanismenya belum dapat sepenuhnya dipahami. Regulasi kortisol dipengaruhi oleh hormon ACTH yang disekresi oleh hipofisis. ACTH ini merangsang sekresi kortisol. Sedangkan sekresi ACTH sendiri diatur oleh CRF/CRH (Corticotropin Releasing Factor/Hormone) dari hipotalamus. ACTH ini mengaktifkan sel adrenokortikal untuk memproduksi steroid melalui peningkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kortisol ini apabila berlebih mempunyai umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH dan CRF yang masing-masing mengarah pada hipofisis dan hipotalamus agar sekresi CRF, ACTH, dan kortisol kembali menjadi normal. Kortikosteroid jarang menimbulkan efek samping jika hanya digunakan dalam waktu singkat dan non-sistemik. Namun apabila digunakan untuk jangka waktu yang lama dapat menimbulkan beragam efek samping yang dikenal dengan sebutan sindrom Cushing. Adapun Moon face sebagai salah satu dari gejala yang tampak dari sindrom cushing yang diakibatkan oleh perubahan fisiologis menjadi patologis jika tubuh terlalu banyak mengandung kortisol. Kortisol dapat menghambat ambilan glukosa pada jaringan lemak dan protein di tubuh, hal ini dapat menyebabkan sel-sel mudah mengalami lisis sehingga Hormon Kortisol

disebut bersifat Lipolitik dan Proteolitik. serta berfungsi mengatur mobilisasi lemak dan protein di dalam tubuh. ketika jumlah kortisol meningkat, terjadilah pemecahan baik protein dan lemak di dalam tubuh untuk kemudian hasil pemecahannya dibawa ke hati, dimana terdapat sebuah proses metabolisme yang bernama Glukoneogenesis. Glukoneogenesis membutuhkan berbagai macam bahan agar dapat berlangsung, salah satunya bahannya adalah melalui pemecahan protein dan lemak yang tadi ada di dalam tubuh, yaitu asam amino dan gliserol, mengakibatkan atrofi otot dan terlepasnya jaringan adiposa pada bagian tubuh tertentu, kecuali pada jaringan adiposa yang tidak sempat dipecah yang disebabkan oleh perangsangan asupan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya untuk glukoneogenesis yaitu pada daerah tertentu yaitu wajah, leher bagian belakang supraklavikular, dan daerah pinggang, sehingga terjadi mobilisasi penumpukan lemak pada daerah tersebut. Glukoneogenesis menghasilkan glukosa tambahan yang dilepaskan ke darah, menaikkan kadar glukosa dalam darah. Pankreas merespon kenaikan kadar glukosa dalam darah dengan melepas hormon insulin untuk mengimbangi efek dari glukoneogenesis yang menaikkan kadar gula darah dengan fungsi insulin sendiri yang menurunkan kadar gula dalam darah untuk menyuplai sel sel tubuh dengan glukosa. Namun yang terjadi akibat penggunaan glukokortikoid berlebihanadalah ketidak mampuan insulin untuk mengimbangi efek glukoneogenesis, menyebabkan intoleransi insulin, dimana sel tubuh tidak peka lagi terhadap insulin. Mungkin hal ini juga mendukung teori bahwa kortisol dapat mengurangi ambilan glukosa sel otot dan lemak yang telah dibahas di atas, selain itu jika hal ini berlangsung terus menerus dapat mengakibatkan beban kerja pankreas meningkat, yang berpotensi merusak jaringan pankreas sendiri. Insulin yang meningkat sebagai respon hiperglikemia ini mempunyai efek lipogenik dan antilipolitik pada jaringan depot lemak yang tidak mengalami lisis akibat aktivitas mobilisasi dan oksidasinya yang rendah, sehingga sesuai dengan fungsinya yaitu menyuplai jaringan lemak tersebut, memeberi jalan bagi glukosa untuk masuk kedalam sel, menopang sel tersebut dan mencegah terjadinya lisis, sehingga dapat mempertahankan keberadaan lipid di daerah tersebut.

ESO KORTIKOSTEROID GLUKOKORTIKOID

SINDROM CUSHING

Gambar Mekanisme terjadinya Moon Face yang merupaka salah satu efek samping penggunaan obat kortikosteroid (SAID)

3. Obat golonganpenghilang nyeri (analgetik) A. Analgetik dibagi menjadi dua : a. Analgetik opioid / narkotik Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. b. Analgetik non opioid Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). Efek samping obat-pbat analgesik perifer: kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit.

Gambar Mekanisme Kerja Analgetik: Obat steroid (SAID) menghambat enzim phospolipase pembentuk as. arakidonat; NSAID menghambat enzim COX pembentuk endoperoxid.

B. Mekanisme Kerja Obat Analgetik Prinsipnya bahwa analgetik merupakan penekan atau menghambat produksi dari COX atau enzim siklooksigenasi sehingga penghambatan produksi protaglandin. Selain itu enzim siklooksigenasi juga digunakan untuk mengubah asam arakidonat menjadi bentuk PGE2 dan PGI2. COX terbagi atas dua isoform yaitu COX 1 yang berfungsi sebagai hpmeostatis atau aktifitas fisiologis dan menstimulasi COX-2. Sedangakan COX-2 berfugsi sebagai aksi anti inflamasi. Penghambat COX-2 oleh celexocib dan rofexocib dapat mengurangi sampai 50% kejadian perforasi lambung dan perdarahan. Bila COX dihambaat maka produksi tubuh PGE2, PGI1, TXA2 akan berkurang. Padahal PGE2dan PGI2 berfungsi untuk meningkatkan sekresi asam lambung, maka bila PGE2 dan PGI2 menurun maka terjadi penurunan asam lambung. Bila TXA2 dihambat maka akan terjadi gangguan fungsi trombost yang berakibat menghambat sintesa tromboksan A2 perpanjangan waktu perdarahan, maka timbullah profilaksis

tromboemboli.

Gambar Mekanisme adverse drug reaction NSAID, efek tidak diinginkan yang muncul akibat penggunaan pada dosis normal.

4. Beberapa factor yang mempengaruhi efek obat yang diberikan antara lain: 1. Faktor bukan obat Faktor-faktor pendorong yang tidak berasal dari obat antara lain adalah: Intrinsik dari pasien, yakni umur, jenis kelamin, genetik, kecenderungan untuk alergi, penyakit, sikap dan kebiasaan hidup. Ekstrinsik di luar pasien, yakni dokter (pemberi obat) dan lingkungan, misalnya pencemaran oleh antibiotika. 2. Faktor obat Intrinsik dari obat, yaitu sifat dan potensi obat untuk menimbulkan efek samping. Pemilihan obat. Cara penggunaan obat. Interaksi antar obat.

STEP 4 SKEMA

Ibu usia 30 tahun

Keluhan : 1. Nyeri gigi 2. bengkak

Toko obat Beli obat racikan

Nyeri dan bengkak pada gigi

Setelah dikonsumsi: Nyeri pd ulu hati Wajah bengkak

Penyebab nyeri ulu hati dan bengkak di wajah

Macam obat penghilang nyeri dan mekanisme

Pro dan kontra

STEP 5 Sasaran Belajar 1. Menjelaskan Farmakologi Obat Analgesik Non Narkotik (NSAID & Antipiretik) 2. Menjelaskan Analgesik Kortikosteroid (SAID)

STEP 7 Hasil Belajar 1. Analgesik Non-Narkotika (Analgesik-Antipiretika Dan Antiinflamasi) Dan Obat Pirai I. Pendahuluan Analgesik non-narkotika adalah golongan obat analgesik untuk menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang. Mekanisme dan tempat kerja obat ini berbeda dengan kerja analgesik narkotika. Golongan obat ini di samping bekerja sebagai analgesik umumnya dapat memberikan efek antipiretik dan antiinflamasi, sehingga disebut juga obat analgesik-antipiretik dan antiinflamasi. Kekuatan efek analgesik, antipireti, dan antiinflamasi setiap obat golongan ini berbeda-beda. Ada yang efek antiinflamasinya lebih kuat dari pada efek analgesik dan antipiretikanya, sehingga obat tersebut hanya digunakan sebagai antiinflamasi atau antirematik (misalnya, fenilbutazon). Ada juga yang efek antiinflamasinya sangat lemah tetapi efek analgesik dan antipiretiknya kuat (misalnya, asetaminofen/parasetamol). Di samping itu, sebagian obat ini mempunyai efek urikosurik. Golongan analgesik non-narkotika atau obat analgesik-antipiretik dan antiinflamasi merupakan kelompok obat yang heterogen, secara kimia banyak yang tidak berhubungan (meskipun kebanyakan obat tersebut termasuk asam organik), tetapi semuanya mempunyai kerja terapeutik dan efek samping tertentu yang sama. Aspirin atau asetosal dikenal sebagai prototipe obat golongan analgesik non-narkotika, sehingga golongan obat ini disebut juga obat menyerupai aspirin (aspirin-like drugs) atau sering juga disebut obat antiinflamasi non-steroid (non-steroid antiinflammatory drugs).

Pada tulisan ini akan dibahas jenis-jenis golongan obat ini, yang secara umum dibagi atas : 1. Turunan salisilat (mis. asetosal dan natrium salisilat) 2. Turunan para aminofenol (mis. asetaminofen dan fenasetin) 3. Turunan pirazolon (mis. antipirin, aminopirin, dan fenilbutazon) 4. Turunan asam fenilpropionat (mis. fenoprofen, ibuprofen, nafroksen, dan ketoprofen) 5. Turunan indol (mis. indometasin, sulfindak, dan tolmetin) 6. Turunan asam antranilat (mis. asam mefenamat, diklofenat, dan meklofenamat) 7. Turunan oksikam (mis. piroksikam) Di samping itu, akan dibahas pula obat-obat untuk penyakit pirai (gout) dan hiperurikemia, yaitu kolkisin, alopurinol, dan probenisid. Golongan analgesik non-narkotika digunakan untuk mengobati (1) rasa nyeri yang ringan sampai sedang dan / atau demam dan (2) artritis dan gangguan inflamasi lain. Penyakit artritis meliputi artritis reumatoid, artritis juvenile, ankylosing spondylitis, artritis psoriatik, Reiters syndrome, dan osteoartritis. Obat yang digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri dan demam antara lain asetosal, asetaminofen, fenoprofen, ibuprofen, nafroksen, dan ketoprofen, sedangkan untuk artritis dan inflamasi lainnya meliputi asetosal, fenoprofen, ibuprofen, nafroksen, ketoprofen, fenilbutazon, piroksikam. II. Mekanisme Kerja Analgesik Non-Narkotika Golongan obat ini bekerja sebagai analgesik dan antipiretik dengan menghambat kerja enzim siklooksigenase, sehingga pembentukan prostaglandin dari asam arahidonat terhambat atau menjadi berkurang. Prostaglandin itu sendiri sangat berperan dalam proses terjadinya rasa nyeri, peningkatan suhu tubuh, dan inflamasi. Obat ini dapat menurunkan demam dengan menghambat biosintesis prostaglandin di daerah hipotalamus tempat pengatur suhu tubuh. Demam biasanya disebabkan oleh indometasin, sulfindak, tolmetin, meklofenamat, diklofenat, dan

infeksi virus atau bakteri. Produk-produk dinding sel tertentu dari mikroorganisme pirogenik merangsang sintesis dan pelepasan pirogen yang masuk ke dalam sistem saraf pusat dan memacu pelepasan prostaglandin dalam hipotalamus. Obat penghambat

siklooksigenase menurunkan suhu tubuh yang naik dengan memblok sintesis prostaglandin. Respons inflamasi diperantarai oleh zat-zat endogen, yang meliputi faktor-faktor imunologik dan kemotaktik, protein dari sistem komplemen, histamin, serotonin, bradikinin, leukotrien, dan prostaglandin. Leukotrien dan prostaglandin ke duanya merupakan penyebab utama terjadinya gejala inflamasi. Prostaglandin memacu udem/bengkak dan infiltrasi leukotrien dan meningkatkan kemampuan bradikinin dalam menghasilkan nyeri. Leukotrien meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan selanjutnya meningkatkan mobilisasi mediator-mediator inflamasi. Seperti disebutkan di atas, obat analgesik non-narkotika dapat menghambat pembentukan prostaglandin dengan memblok aktivitas siklooksigenase, tetapi ada beberapa obat golongan ini yang bersifat antiartritis bekerja mencegah pembentukan leukotrien dengan penghambatan aktivitas enzim lipoksigenase. Beberapa obat antiinflamasi memblok biosintesis prostaglandin dan oembentukan leukotrien, sedangkan obat-obat lainnya bekerja lemah terhadap siklooksigenase tetapi kuat terhadap lipoksigenase. Beberapa obat antiinflamasi juga menghambat pembentukan anion superoksida, agregasi leukosit, fagositosis, dan pelepasan enzim lisosomal. III. Efek Samping Yang Tidak Diinginkan Obat analgesik non-narkotika memberikan beberapa efek samping yang tidak diinginkan. Efek samping yang paling umum terjadi adalah pada saluran pencernaan. Obat ini dapat menyebabkan ulkus pada lambung atau usus, yang kadang-kadang diikuti dengan pendarahan sehingga terjadi anemia. Kerusakan pada lambung/usus ini dapat disebabkan paling sedikit oleh dua mekanisme yang berbeda, yaitu efek iritasi langsung obat tersebut pada mukosa lambung atau efek sistemik melalui penghambatan biosintesis prostaglandin dalam lambung. Prostaglandin itu sendiri berfungsi sebagai faktor protektif lambung terhadap pengaruh cairan lambung yang bersifat iritatif atau agresif. Prostaglandin berfungsi antara lain merangsang sekresi mukus dan bikarbonat yang dapat melindungi mukosa lambung dari pengaruh asam lambung, mempertahankan aliran darah mukosa, dan berpartisipasi dalam regenerasi dan pertumbuhan sel epitel.

Efek samping lain yang berkaitan dengan penghambatan sistesis prostaglandin adalah gangguan pada fungsi platelet, perpanjuangan pendarahan, dan perubahan pada fungsi ginjal. Fungsi platelet terganggu karena golongan obat ini mencegah pembentukan platelet tromboksan A2 (TXA2), yaitu suatu zat agregasi yang poten. Dengan demikian obat tersebut cencerung memperpanjang waktu pendarahan. Aspirin merupakan penghambat fungsi platelet yang efektif, sehingga sering digunakan untuk pencegahan gangguan tromboembolik. Obat ini memberikan efek samping yang kecil terhadap fungsi ginjal pada orang sehat. Tetapi dapat memperparah penyakit ginjal pada penderita gangguan ginjal karena obat ini dapat mengurangi aliran darah ke ginjal dan kecepatan filtrasi glomerulus. IV. Golongan Obat: A. Golongan Salisilat Asam asetil salisilat atau asetosal adalah obat golongan aslisilat yang paling banyak digunakan. Obat ini selain sebagai prototipe golongan analgesik-antipiretik dan

antiinflamasi, sering digunakan sebagai pembanding dalam menilai intensitas efek obat sejenis. Efek Analgesik Salisilat menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, seperti sakit kepala, nyeri otot (mialgia), dan nyeri sendi (artralgia). Obat ini menghilangkan rasa nyeri secara perifer melalui penghambatan pembentukan prostaglandin di tempat inflamasi. Tetapi efek langsung terhadap SSP mungkin juga terjadi dengan bekerja pada hipotalamus. Pada pemakaian jangka panjang, obat ini tidak menimbulakan toleransi atau adiksi, dan toksisitasnya lebih rendah dari pada analgesik narkotika. Efek Antipiretik Obat golongan salisilat dapat menurunkan suhu tubuh dengan cepat dan efektif. Efek penurunan suhu tubuh terjadi karena penghambatan pembentukan prostaglandin pada hipotalamus. Penurunan panas ini dipermudah dengan bertambahnya aliran darah ke perifer dan pembentukan keringat. Pada dosis toksik, obat ini mempunyai efek piretik yang menyebabkan keringat banyak ke luar sehingga menaikan dehidrasi.

Efek pada Pernapasan Salisilat merangsang pernapasan secara langsung ataupun tidak langsung. Dosis terapi mempertinggi konsumsi oksigen dan produksi CO2 (terutama pada otot rangka). Peningkatan produksi CO2 ini merangsang pernapasan. Produksi CO2 yang bertambah diimbangi oleh peningkatan ventilasi alveoli, sehingga pengeluaran CO2 melalui alveoli bertambah, dan dengan demikian P CO2 plasma tidak berubah. Pada awal terjadinya peningkatan ventilasi alveoli, pernapasan lebih dalam dan frekuensinya sedikit bertambah. Salisilat secara langsung juga merangsang pusat pernapasan di medula. Hal ini menyebabkan hiperventilasi pada alveoli, yang ditandai oleh pernapasan yang dalam dan bertambahnya kecepatan bernapas. Dosis tinggi atau penggunaan yang lama

menyebabkan efek depresi pada medula. Dosis toksik menimbulkan paralisis reepirasi pusat dan depresi vasomotor. Efek pada Keseimbangan Asam-Basa Dosis terapi salisilt menyebabkan perubahan keseimbangan asm-basa dan komposisi elektrolit. Perubahan awal ditunjukkan oleh terjadinya alkalosis pernfasan. Alkalosis pernafasan terkompensasi/tertanggulangi oleh peningkatan ekskresi bikarbonat melalui ginjal, yang diikuti oleh ion Na dan K, sehingga bikarbonat plasma menurun, dan pH darah kembali ke normal. Keadaan ini disebut alkalosis respirasi terkompensasi. Pada dosis toksik, perubahan asam-basa dan komposisi elektrolit akan berlanjut dan menimbulkan asidasis metabolik. Efek pada Kardiovaskuler Pada dosis besar salisilat menyebabkan vasodilatasi pembuluh perifer karena efek langsung terhadap otot polos jantung. Dosis toksik mendepresi sirkulasi secara langsung dan karena paralisis vasomotor sentral. Pemberian Na salisilat atau asetosal dosis besar, seperti pada penderita demam reumatik akut, volume plasma meningkat (sekitar 20%), hematokrit menurun, dan curah dan kerja jantung meningkat. Keadaan ini dapat menyebabkan kegagalan/payah jantung dan edem paru-paru. Efek pada Saluran Pencernaan

Salisilat dapat menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan, rasa mual, dan muntah. Gangguan saluran pencernaan berupa ulkus/tukak lambung sampai perdarahan lambung. Kambuhnya tukak lambung dan perdarahan lambung dapat terjadi karena penggunaan salisilat dosis besar secara terus menerus, dan jarang terjadi dengan dosis kecil. Perdarahan lambung karena salisilat terjadi tanpa disertai rasa nyeri dan dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi. Efek pada Hati Salisilat dapat menyebabkan hepatotoksik. Efek toksik ini bergantung pda dosis, dan biasanya dengan konsentrasi plasma di atas 150 mg/ml. Indikasi utama adanya kerusakan pada hati dilihat dari adanya peningkatan aktivitas enzim (transamininase). Efek Urikosurik Efek salisilat terhadap eksresi asam urat sangat bergantung pada dosis. Dosis rendah (1-2 g per hari) dapat menurunkan ekskresi asam urat dan meningkatkan konsentrasi asam urat dalam plasma. Dosis sedang (3 g per hari) biasanya tidak mempengaruhi ekskresi asam urat. Dosis lebih besar (> 5 g per hari) memberikan efek urikosurik (meningkatkan ekskresi asam urat ) dan menurunkan kadar asam urat dalam plasma.

Efek pada Darah Astosal dapat memperlama waktu perdarahan. Efek ini mungkin disebabkan oleh asetilasi siklooksigenase platelet dan akibatnya terjadi pengurangan pembentukan tromboksan (TXA2). Pasien dengan kerusakan hati yang parah, hipoprotombinemia, defisiensi vit. K, atau hemofilia harus menghindari penggunaan asetosal karena penghambatan hemostasis platelet dapat menyebabkan perdarahan. Efek terhadap Metabolisme Salisilat pada dosis besar dapat menyebabkan terjadinya hiperglikemia (kadar glukosa dalam darah tinggi) dan glukosuria (kadar glukosa dalam air kemih tinggi). Hal ini diduga disebabkan oleh peningkatan epineprin yang dilepaskan dari medula adrenal. Obat ini juga dapat mengurangi lipogenesis (pembentukan lemak dalam jaringan ). Efek pada Sistem Endokrin

Salisilat dalam dosis besar dapat menyebabkan pelepasan epinephrin dari medula adrenal dan menyebabkan terjadinya hiperglikemia; dapat merangsang sekresi steroid oleh korteks adrenal melalui efeknya terhadap hipotalamus. Efek Samping Penggunaan salisilat sering menyebabkan gangguan alat pencernaan, mual, muntah, gastritis dan ulkus peptikum karena sifatnya yang iritatif. Selain itu dapat terjadi alergi yang menyebabkan kulit kemerahan, urtikaria, edem laring, asam dan anafilaktik (reaksi alergi yang mendadak). B. Golongan Para-Aminofenol Turunan para-aminofenol terdiri atas asetaminofen, fenasetin, dan asetanilid. Efek analgesik dan antipiretik asetaminofen dan fenasetin sama kuat dengan efek asetosal, tetapi efek antiinflamasinya sangat lemah. Obat ini tidak menyebabkan iritasi pada

lambung, dan dianggap paling aman efek sampingnya terhadap lambung. Asetaminofen dan fenasetin kadang-kadang menyebabkan eriterm (kemerahan pada kulit) atau urtikaria. Meskipun asetaminofen merupakan metabolit fenasetin, tanda-tanda dan gejala-gejala intoksikasi akut ke dua obat tersebut sangat berbeda. Efek toksik yang paling serius dari asetaminofen pada dosis tinggi adalah terjadinya nekrosis hati, kadangkadang juga terjadi nekrosis tubuli ginjal. Dosis tinggi fenasetin yang diberikan terusmenerus dapat menyebabkan metemoglobinemia (adanya metemoglobin dalam darah) dan anemia hemollitik. Dosis letal fenaseetin tidak ada kaitan dengan kerusakan hati, tetapi berhubungan dengan sianosis (kebiruan kulit & selaput lendir karena kurangnya oksihemoglobin dalam kapiler, kadang-kadang karena adanya metemoglobin dalam darah), depresi pernafasan dan cardiac arrest. Toksisitas pada hati (efek hepatotoksik) asetaminofen dapat terjadi setelah pemberian dosis 10-15 g (150-250 mg/kg). Mekanismenya adalah sebagai berikut: asetaminofen di dalam hati dimetabolisme menjadi N-asetil-benzokuinoneimin, yang sangat reaktif.

Dosis besar asetaminofen dapat menghasilkan metabolit tersebut dalam jumlah yang cukup, sehingga dapat mengeluarkan/mengosongkan glutation dalam hati. Dalam keadaan ini, reaksi metabolit tersebut dengan gugus sufridril dalam glutation meningkat dan akibatnya terjadi nekrosis hati.

C. Golongan Pirazolon Turunan pirazolon terdiri atas fenilbutazon, oksifenbutazon, antipirin, aminopirin, dipiron, dan apazon. Dalam pemakaian terapeutik, fenilbutazon merupakan turunan pirazolon yang paling penting, sedangkan antipirin, dipiron dan aminopirin sekarang ini jarang digunakan. Efek antiinflamasi fenilbutazon sama dengn efek salisilat, tetapi toksisitasnya berbeda. Seperti aminopirin, fenilbutazon dapat menyebabkan agranulositosis (berkurangnya granulosit dalam darah). Untuk nyeri yang bukan disebabkan oleh reumatik, efek analgesik fenilbutazon lebih rendah dari pada efek salisilat. Pada dosis 600 mg per hari, efek urikosuriknya tidak begitu besar, mungkin disebabkan oleh salah satu metabolitnya yang dapat menurunkan reabsorpsi asam urat pada tubuli ginjal. Konsentrasi kecil dapat menghambat sekresi asam urat dan menyebabkan retensi asam urat. Fenilbutazon dapat menyebabkan retensi ion Na da Cl, diikuti dengan pengurangan volume urin, sehingga terjadi udem. Efek samping yang tidak diinginkan yang paling sering adalah mual, muntah, rasa tidak enak pada lambung (perut), dan ruam kulit. Efek samping yang lebih serius adalah tukak lambung dengan pendarahan, hepatitis, nefritis (radang ginjal), anemia, leukopenia (jumlah leukosit dalam darah berkurang), agranulositosis, dan trombositopenia. (jumlah trombosit dalam darah berkurang). Di amping itu, kadang-kadang terjadi diare, vertigo, insomnia, euforia, dan udem. D. Antireumatik Dan Analgesik Lain Golongan obat ini meliputi indometasin, fenoprofen, asam mefenamat, dan asam flufenamat. a. Indometasin Indometasin dipakai sejak tahun 1963 untuk penyakit reumatoid artritis dan

sejenisnya. Efek antiinflamasi dan antipiretiknya kuat sebanding dengan asetosal. Efek analgesiknya tidak jelas/sangat lemah

Efek antiinflamasinya berdasarkan penghambatan pembentukan prostaglandin. Obat ini diindikasikan untuk penyakit pirai akut, 50 mg 3 x sehari, biasanya 3-5 hari,

tidak mempunyai efek urikosurik, jadi tidak berguna untuk pengobatan pirai kronik. Untuk penyakit reumatoid artritis dan sejenisnya, 25 mg 2-3 x sehari. Dosis dapat dinaikkan tiap minggu sampai dosis maksimum 150-200 mg/hari. Penggunaannya terbatas karena toksisitasnya tinggi.

Efek samping Gangguan pada alat pencernaan, mis. anoreksia (hilangnya nafsu makan), mual, sakit

perut, dan ulkus peptikum. Gangguan pada SSP: sakit kepala bagian frontal (depan), vertigo (pusing seperti

berputar-putar), depresi, halusinasi. Agranulositosis (jumlah leukosit banyak berkurang), anemia aplastik (tidak ada

pertumbuhan baru), dan trombositopenia (junlah trombosit berkurang dalam darah). Efek alergi: gatal-gatal dan serangan asma.

Kontraindikasi Wanita hamil, wanita sedang menyusui, anak dibawah 14 tahun, penderita dengan

tukak lambung. b. Fenopropen Suatu derivat asam fenilpropionat Mempunyai khasiat seperti aspirin Mempunyai efek antinflamasi analgesik dan antipiretik Efektif untuk reumatoid artritis, mengurangi rasa nyeri, kekakuan sendi dan

pembengkakan. Efek 2,4 g fenopropen seimbang dengan 3,9 g aspirin sehari.

Pada penyakit osteoartritis, 2 g fenopropen sama efektifnya dengan 300 mg

fenilbutazon sehari. Menghambat biosisntesis prostaglandin.

Efek samping Gangguan pada saluran pencernaan : mual, konstipasi, muntah-muntah, tapi efeknya

lebih kecil dari pada efek asetosal. Pada SSP: ngantuk, sakit kepala, pusing dan bingung.

c. Ibuprofen Suatu derivat asam fenilpropionat Khasiatnya sama dengan fenoprofen Efek sampingnya sama dengan efek fenoprofen, selain itu dapat menurunkan

ketajaman penglihatan dan kesukaran membedakan warna. d. Asam Mefenamat Tidak dianjurkan untuk anak-anak di bawah 14 tahun, karena reakasinya sukar

diramalkan. Dapat digunakan untuk berbagai penyakit reumatik. Efek analgesiknya untuk : nyeri akut atau kronis yang sedang, nyeri kepala, nyeri otot Efek analgesik tidak lebih dari asetosal Lebih toksik daripada asetosal

e. Piroxicam Salah satu derivat oxicam Merupakan obat antiinflamasi yang efektif, hampir sama potensinya dengan

indometasin, sebagai penghambat biosintesis prostaglandin. Memberikan efek analgesik dan antipiretik.

Pada dosis tertentu, ekivalen dengan aspirin atau indometasin pada penggunaan

jangka panjang untuk reumatoid artritis atau osteoartritis. Keuntungan utama dari piroxicam adalah waktu paruhnya panjang, sehingga

pemberiannya cukup 1 x sehari. Memberikan efek samping pada saluran pencernaan, yaitu dapat menyebabkan iritasi

pada lambung dan memperpanjang waktu pendarahan. E. Obat Pirai (Gout) Serangan pirai (gout) secara akut terjadi akibat adanya reaksi inflamasi terhadap kristal asam urat yang mengendap dalam jaringan sendi-sendi. Respon inflamasi ini melibatkan infiltrasi lokal granulosit, yang memfagositosis (menelan ) kristal urat. Obat pirai ini meliputi kolcisin, alopurinol, dan probenosid. i. Kolcisin Kolcisin merupakan antiinflamasi yang unik, dimana obat ini sangat efektif hanya

terhadap artritis gout. Kolcisin tidak mempengaruhi ekskresi asam urat melalui ginjal ataupun konsentrasi

asam urat dalam darah. Obat ini menghambat migrasi granulosit ke daerah inflamasi, sehingga mengurangi pelepasan asam laktat dan enzim-enzim proinflamasi yang terjadi selama fagositosis dan memecahkan siklus/rangkaian yang mengarah pada terjadinya respon inflamasi. Kolcisin juga dapat memberikan efek farmakologi lain, a.l. menurunkan suhu tubuh,

meningkatkan sensitivitas terhadap depresi sentral, mendepresi pusat pernapasan, menyebabkan konstriksi pembuluh darah, dan menginduksi hipertensi yang disebabkan oleh stimulasi vasomotor. Efek samping yang paling umum dari kolcisin dosis besar adalah nausea (mual),

muntah, diare, dan sakit pada abdominal (perut).

Keracunan

akut

menyebabkan

pendarahan

lambung,

kerusakan

vaskular,

nefrotoksisitas, dan paralisis SSP. ii. Alopurinol Alopurinol efektif untuk pengobatan gout karena dapat mengurangi kadar asam urat

dalam darah. Berbeda dengan obat urikosurik yang meningkatkan ekskresi asam urat dalam ginjal,

allopurinol dan metabolit utamanya yaitu aloksantin (oksipurinol) bekerja menghambat biosintesis asam urat pada tahap akhir dengan penghambat enzim xantin oksidase. Asam urat itu sendiri dibentuk terutama oleh oksidasi hipoksantin dan xantin yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Penghambat biosintesis asam urat mengurangi konseentrasi asam urat dalam plasma

darah dan meningkatkan kecepatan ekskresi xantin dan hipoksantin yang lebih mudah larut dalam air. iii. Probenisid Probenisid merupakan zat urikosurik, yang meningkatkan eksresi asam urat dalam

ginjal melalui penghambatan reabsorpsi asam urat pada tubuli ginjal. Secara normal, sekitar 90 % urat yang terfiltrasi direabsorpsi, dan hanya sekitar 10 % yang diekskresikan.

2. Obat analgesik Kortikosteroid I. Definisi Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis, atau atas angiotensin II. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan

sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku. Kortikosteroid dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan atas aktivitas biologis yang menonjol darinya, yakni glukokortikoid (contohnya kortisol) yang berperan

mengendalikan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, juga bersifat anti inflamasi dengan cara menghambat pelepasan fosfolipid, serta dapat pula menurunkan kinerja eosinofil. Kelompok lain dari kortikosteroid adalah mineralokortikoid (contohnya aldosteron), yang berfungsi mengatur kadar elektrolit dan air, dengan cara penahanan garam di ginjal. Beberapa kortikosteroid menunjukkan kedua jenis aktivitas tersebut dalam beberapa derajat, dan lainnya hanya mengeluarkan satu jenis efek. Hormon kortikosteroid dihasilkan dari kolesterol di korteks kelenjar adrenal yang terletak di atas ginjal. Reaksi pembentukannya dikatalisis oleh enzim golongan sitokrom P450. Dalam bidang farmasi, obat-obatan yang disintesis sehingga memiliki efek seperti hormon kortikosteroid alami memiliki manfaat yang cukup penting. Deksametason dan turunannya tergolong glukokortikoid, sedangkan prednison dan turunannya memiliki kerja mineralokortikoid disamping kerja glukokortikoid. II. Penggunaan Klinis Kortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran terutama golongan glukokortikoid. Glukokortikoid sintetik digunakan pada pengobatan nyeri sendi, arteritis temporal, dermatitis, reaksi alergi, asma, hepatitis, systemic lupus erythematosus, inflammatory bowel disease, serta sarcoidosis. Selain sediaan oral, terdapat pula sediaan dalam bentuk obat luar untuk pengobatan kulit, mata, dan juga inflammatory bowel disease. Kortikosteroid juga digunakan sebagai terapi penunjang untuk mengobati mual, dikombinasikan dengan antagonis 5-HT3 (misalnya ondansetron). Baik kortikosteroid alami maupun sintetik digunakan untuk diagnosis dan pengobatan kelainan fungsi adrenal. Hormon ini juga sering digunakan dalam dosis lebih besar untuk pengobatan berbagai kelainan peradangan dan imunologi.

Penggunaan glukokortikoid pada pengobatan gangguan fungsi adrenal biasanya diberikan pada keadaan insufisiensi atau hiperfungsi dari adrenokortikal. Keadaan insufisiensi adrenokortikal dapat berupa akut maupun kronis (penyakit Addison) yang ditandai dengan hiperpigmentasi, lemah, kelelahan, berat badan menurun, hipotensi, dan tidak ada kemampuan untuk memelihara kadar gula darah selama puasa. Untuk keadaan hiperfungsi adrenokortikal misalnya terjadi pada hiperplasia adrenal kongenital, sindrom chusing, atau aldosteronisme. Glukokortikoid dapat pula digunakan untuk tujuan diagnostik dari sindrom chusing. Dengan tes supresi deksametason, obat ini diberikan sejumlah 1 mg per oral pada jam 11 malam, dan sampel plasma diambil pada pagi hari. Pada individu normal, konsentrasi kortisol biasanya kurang dari 5 g/dl, sedangkan pada sindrom chusing kadarnya biasanya lebih besar daripada 10 g/dl. Namun hasil ini tidak dapat dipercaya pada keadaan depresi, ansietas, penyakit, dan kondisi stress yang lain. Selain itu, maturasi paru-paru pada janin diatur oleh sekresi kortisol janin. Ibu dengan pengobatan glukokortikoid dalam dosis besar akan dapat menurunkan insiden sindrom gawat nafas pada bayi yang dilahirkan secara prematur. Kortisol dan analog sintetiknya berguna dalam pengobatan berbagai kelompok penyakit yang tidak berhubungan dengan kelainan fungsi adrenal. Kegunaan kortikosteroid pada kelainan ini merupakan kemampuannya untuk menekan respon peradangan dan respon imun. Pada keadaan yang respons peradangan atau respon imunnya penting untuk mengendalikan proses patologi, terapi dengan kortikosteroid mungkin berbahaya tetapi dibenarkan untuk mencegah timbulnya kerusakan yang tak dapat diperbaiki akibat respon peradangan jika digunakan bersama dengan terapi spesifik untuk proses penyakitnya. III. Farmakodinamik kortikosteroid Pada waktu memasuki jaringan, glukokortikoid berdifusi atau ditranspor menembus sel membran dan terikat pada kompleks reseptor sitoplasmik glukokortikoid heat-shock protein kompleks. Heat shock protein dilepaskan dan kemudian kompleks hormon reseptor ditranspor ke dalam inti, dimana akan berinteraksi dengan respon unsur respon glukokortikoid pada berbagai gen dan protein pengatur yang lain dan merangsang atau menghambat ekspresinya. Pada keadaan tanpa adanya hormon, protein reseptor dihambat

dari ikatannya dengan DNA; jadi hormon ini tidak menghambat kerja reseptor pada DNA. Perbedaan kerja glukokortikoid pada berbagai jaringan dianggap dipengaruhi oleh protein spesifik jaringan lain yang juga harus terikat pada gen untuk menimbulkan ekspresi unsur respons glukokortikoid utama. Selain itu, glukokortikoid mempunyai beberapa efek penghambatan umpan balik yang terjadi terlalu cepat untuk dijelaskan oleh ekspresi gen. Efek ini mungkin diperantarai oleh mekanisme nontranskripsi3. IV. Efek Samping Kortikosteroid Manfaat yang diperoleh dari penggunaan glukokortikoid sangat bervariasi. Harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada setiap penderita terhadap banyaknya efek pada setiap bagian organism ini. Efek utama yang tidak diinginkan dari glukokortikoidnya dan menimbulkan gambaran klinik sindrom cushing iatrogenik. Sindrom cushing iatrogenik disebabkan oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik untuk alasan yang bervariasi. Sindrom Cushing iatrogenic dijumpai pada penderita arthritis rheumatoid, asma, limfoma, dan gangguan kulit umum yang menerima glukokortikoid sintetik sebagai agen anti inflamasi. Iatrogenic Cushings syndrome, diinduksikan dengan pemberian glukokortikoid atau steroid lain seperti megesterol yang mengikat reseptor glukokortikoid, dibedakan oleh penemuan fisik dari hiperfungsi adrenokortikal endogen. Perbedaan dapat dibuat, bagaimanapun, dengan mengukur kadar kortisol urine dalam keadaan basal; pada sindrom iatrogenik pada kadar ini merupakan rendah secara sekunder akibat penekanan dari aksis adrenal pituari. Keparahan dari iatrogenic Cushings syndrome terkait dengan dosis steroid total, steroid paruh hidup biologis, dan lama terapi. Kortikosteroid dapat mempengaruhi sel-sel melalui reseptor-reseptor

glukokortikoidnya dengan mekanisme kerja sebagai berikut: kortikosteroid berdifusi ke dalam sel melewati membran sel dan selanjutnya berikatan dengan reseptor. Kompleks kortikosteroid-reseptor masuk ke dalam nukleus dalam bentuk aktif, dan akan mengikat DNA serta meningkatkan sintesis messenger RNA (mRNA). Messenger RNA ini akan menimbulkan sintesis protein yang baru. Protein baru ini akan menghambat fungsi sel-sel limfoid dengan penghambatan uptake glukosa.

Sehubungan dengan pengaruh kortikosteroid ini kita kenal dua golongan spesies yaitu golongan yang resisten dan sensitif terhadap kortikosteroid. Spesies yang resisten terhadap kortikosteroid adalah manusia dan kera sedangkan yang sensitif adalah tikus dan kelinci. Apabila kortikosteroid diberikan kepada golongan resisten akan menyebabkan limfositopeni akibat redistribusi limfosit ke luar sirkulasi darah menuju organ-organ limfoid lainnya terutama sumsum tulang. Redistribusi ini lebih banyak mempengaruhi limfosit-T daripada limfosit-B. Mekanisme yang mendasari terjadinya redistribusi limfosit belum diketahui secara pasti. Secara teoritis limfositopeni dapat terjadi melalui dua mekanisme yaitu: migrasi hebat keluar dari pembuluh darah dan blok perifer. Mekanisme blok perifer ini ditunjang oleh penemuan bahwa aktifitas fisik pada orang normal menyebabkan limfositosis akibat mobilisasi cadangan perifer, tetapi hal ini tidak ditemukan setelah pemberian kortikosteroid. Limfositopeni akan mencapai puncaknya 46 jam setelah pemberian 20 mg prednison intravena dan kembali ke nilai normal setelah 24 jam. Berat dan lamanya limfositopeni tidak berbeda apabila dosis prednison ditingkatkan sampai 40 mg atau 80 mg. Pengaruh kortikosteroid yang terpenting pada manusia adalah penghambatan akumulasi makrofag dan netrofil di tempat radang. Selain itu kortikosteroid juga menyebabkan berkurangnya aktifitas makrofag baik yang beredar dalam darah (monosit) maupun yang terfiksir dalam jaringan (sel Kupffer). Pengaruh tersebut diperkirakan akibat penghambatan kerja faktor-faktor limfokin yang dilepaskan oleh sel-T sensitif pada makrofag, karena tempat kerja kortikosteroid diperkirakan pada membran makrofag. Penghambatan akumulasi netrofil di tempat radang adalah akibat kerja kortikosteroid mengurangi daya lekat netrofil pada dinding endotel pembuluh darah, bukan akibat penghambatan kemotaksis yang hanya dapat dihambat oleh kortikosteroid pada kadar suprafarmakologik. Leonard melaporkan bahwa pemberian 10 mg prednison per oral pada orang sehat sudah cukup untuk meningkatkan netrofil dan menurunkan jumlah limfosit, monosit dan eosinofil dalam darah, sesuai dengan yang dilaporkan oleh Saavedra-Delgado dkk yang menggunakan 3570 mg prednison per oral. Kepustakaan lain melaporkan bahwa kortikosteroid mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap distribusi netrofil. Kortikosteroid meningkatkan pelepasan netrofil muda dari sumsum tulang ke sirkulasi. Di

samping itu kortikosteroid juga meningkatkan masa paruh netrofil dalam sirkulasi. Kombinasi kedua pengaruh ini menyebabkan terjadinya netrofilia, walaupun fungsi bakterisidanya menurun. Hasil akhir pengaruh kortikosteroid adalah menghambat migrasi dan akumulasi netrofil pada daerah radang. Mungkin pengaruh kortikosteroid pada makrofag dan netrofil inilah yang menyebabkan peningkatan kejadian infeksi pada penggunaan kortikosteroid setiap hari. Penggunaan kortikosteroid selang sehari telah dapat mengembalikan akumulasi netrofil pada hari bebas pemberian obat, tetapi akumulasi makrofag pada hari tersebut masih rendah. Hal ini menunjukkan bahwa makrofag lebih sensitif daripada netrofil terhadap pengaruh antiinflamasi kortikosteroid. Dilaporkan pula bahwa penggunaan kortikosteroid selang sehari tidak disertai peningkatan angka infeksi. Kortikosteroid mungkin juga mengurangi pelepasan enzim-enzim lisosom, tetapi hanya sedikit mempengaruhi stabilitas membran lisosom pada kadar farmakologik. Kortikosteroid mempunyai pengaruh terhadap aktifitas biologik komplemen. Pengaruh tersebut berupa penghambatan fiksasi C3b terhadap reseptornya pada fagosit mononuklear, dan penghambatan pengaruh C3a, C5a dan C567 pada lekosit PMN. Pengaruh non-spesifik ini hanya terjadi pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi. Hal ini telah dibuktikan secara invitro dengan pemberian metilprednisolon dosis 30 mg/kgbb. Intravena atau secara invivo dengan hidrokortison dosis 120 mg/kgbb intravena. Kepustakaan lain melaporkan bahwa kortikosteroid topikal juga berpengaruh terhadap sistem imun. Pengaruh tersebut berupa atrofi kulit sehingga kulit tampak tipis, mengkilat dan keriput seperti kertas sigaret. Hal ini dapat memperberat dan mempermudah terjadinya infeksi oleh karena terjadi gangguan mekanisme pertahanan kulit. Beberapa efek samping lain yang mungkin terjadi adalah diabetes melitus, osteoporosis, gangguan psikologik dan hipertensi. Efek samping lain yang cukup serius meliputi perkembangan ulkus peptikum dan komplikasinya. Gambaran klinik yang menyertai kelainan lain, terutama infeksi bakteri dan jamur, dapat diselubungi oleh kortikosteroid, dan penderita harus diawasi dengan teliti untuk menghindari kecelakaan serius bila digunakan dosis tinggi. Beberapa penderita mengalami miopati, yang sifatnya belum diketahui. Frekuensi terjadinya miopati lebih besar pada penderita yang diobati dengan triamnisolon. Penggunaan obat ini

maupun metilprednisolon berhubungan dengan timbulnya mual, pusing dan penurunan berat badan pada beberapa penderita. Psikosis juga dapat terjadi, terutama pada penderita yang mendapat dosis besar kortikosteroid. Terapi jangka lama dapat menimbulkan perkembangan katarak subkapsular posterior. Hal ini ditunjukkan dengan pemeriksaan slitlamp periodik pada penderita ini. Biasa terjadi peningkatan tekanan intraokular, dan mungkin menyebabkan glaukoma. Juga terjadi hipertensi intrakranial jinak. Pada dosis 45 mg/m2/hari atau lebih, dapat terjadi retardasi pertumbuhan pada anak-anak. Jika diberikan dalam jumlah lebih besar dari jumlah fisiologi, steroid seperti kortison dan hidrokortison yang mempunyai efek mineralokortikoid selain efek glukokortikoid, dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan serta hilangnya kalium. Pada penderita dengan fungsi kardiovaskular dan ginjal normal, hal ini dapat menimbulkan alkalosis hipokloremik hipokalemik, dan akhirnya peningkatan tekanan darah. Pada penderita hiponatremia, penyakit ginjal, atau penyakit hati, dapat terjadi edema. Pada penderita penyakit jantung, tingkat retensi natrium yang sedikit saja dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. V. Penanganan Efek Samping Kortikosteroid Penanganan yang disarankan untuk saat ini pada penderita yang mendapatkan efek samping kortikosteroid adalah dengan melakukan penurunan konsumsi dosis

kortikosteroid secara perlahan-lahan (tapering off). Jika timbul diabetes, diobati dengan diet dan insulin. Sering penderita yang resisten dengan insulin, namun jarang berkembang menjadi ketoasidosis. Pada umumnya penderita yang diobati dengan kortikosteroid seharusnya diberi diet protein tinggi, dan peningkatan pemberian kalium serta rendah natrium seharusnya digunakan apabila diperlukan.

Referensi : 1. Dorland, W.A.N. (2002). Kamus Kedokteran Dorland, 29th ed. EGC, Jakarta. 2. Katzung, B.G. (1997). Farmakologi Dasar dan Klinik. EGC, Jakarta. 3. Goodman & Gilman. (2006). The Pharmacological Basis Of Therapeutics 11th ed. McGraw-Hill, New York. 4. Werner, R. (2005). A massage therapists guide to Pathology. 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, Pennsylvania, USA. 5. Schwaz, M. W. (2005). Pedoman Klinis Pediatri. EGC, Jakarta. 6. Scheiman JM. (2004). Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced

gastropathy.In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding; diagnosis andtreatment. New Jersey: Humana Press Inc. 7. Graham, D.Y., Smith J.L. (2003). Gastroduodenal complications of chronic NSAID therapy. Am JGastroenterol. 8. Guyton, Arthur C. Hall, John E. (2007) . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. 9. Soedoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.