Anda di halaman 1dari 5

KELAYAKAN TERAPI TROMBOLITIK UNTUK STROKE AKUT

ABSTRAK Latar Belakang: trombolisis merupakan intervensi medis yang mahal untuk stroke iskemik dan karenanya ada kebutuhan untuk studi kelayakan dari trombolisis di pedesaan India. Tujuan: Untuk menilai kelayakan dan pembatasan pemberian terapi trombolitik untuk pasien stroke iskemik akut di pedesaan India. Material dan Metode: 64 pasien pertama berturut-turut terdaftar di bawah Acute Stroke Registry pada rumah sakit rujukan universitas di daerah pedesaan dipelajari sebagai per protokol terperinci dan kuesioner. Hasil: Dari 64 pasien, 44 adalah stroke iskemik, dan 20 adalah hemoragik stroke. Tiga belas (29,55%) pasien dengan stroke iskemik mencapai pusat kesehatan dengan fasilitas CT scan dalam waktu 3 jam, di antaranya hanya 7 (15,91%) yang memenuhi syarat untuk menerima terapi trombolitik sesuai kriteria klinis dan radiologis yang ada, tetapi tidak menerima terapi. Sisanya Dari 31 orang (70,45%) yang datang terlambat, 11 orang (25%) tidak mempunyai kontraindikasi klinis dan radiologis untuk trombolisis, kecuali faktor waktu. Semua pasien memiliki status sosial ekonomi rendah dan dengan latar belakang pedesaan. Kesimpulan: Meskipun sebagian besar pasien stroke iskemik yang memenuhi syarat untuk menerima terapi trombolitik, mayoritas tidak bisa mencapai pusat dengan fasilitas yang memadai dalam waktu yang disarankan. Lebih mengkhawatirkan, bahkan untuk pasien yang dijangkau dalam onset, tidak ada upaya yang signifikan dilakukan untuk memulai trombolisis. Data ini tidak hanya sebagai perhatian untuk meningkatkan fasilitas transportasi pada pasien, tetapi juga untuk meningkatkan kesadaran tentang efektivitas dan indeks terapi trombolisis pada stroke, antara masyarakat serta dokter perawatan primer.

PENDAHULUAN Pengelolaan stroke akut terus menjadi tantangan dalam millenium baru. Agen trombolitik dapat digunakan untuk mengembalikan arteri yang menyempit pada pasien dengan stroke iskemik akut. Penggunaan aktivator plasminogen jaringan rekombinan (r-tPA) intravena dalam 3 jam onset stroke telah ditemukan terkait dengan hasil yang menguntungkan. Pengaruh yang menguntungkan dari r-tPA secara konsisten hadir dalam

semua subtipe stroke iskemik. Namun, terapi trombolitik untuk stroke akut adalah masalah yang kompleks, menyeimbangkan manfaat dari pembalikan iskemia melawan terhadap risiko gejala pendarahan otak. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi utama yang mengancam nyawa pada terapi trombolitik. Secara teknis, cukup CT scan kepala diperlukan sebelum pemberian terapi trombolitik untuk mengeluarkan diagnosis pendarahan otak dan non-iskemik. Baseline CT Scan juga sensitif untuk mendeteksi tanda-tanda awal infark serebral. Pasien dengan bukti radiografi awal infark serebral utama didefinisikan sebagai keberadaan efek massa atau hypodensity iskemik yang melibatkan lebih dari sepertiga dari wilayah arteri serebri media berada pada risiko lebih besar untuk terjadi pendarahan intrakranial mendapat terapi trombolitik dan telah dikeluarkan dari beberapa uji acak besar seperti ECASS II dan ATLANTIS. Sebuah analisis baru-baru ini, baseline CT scan dari rt-PA NINDS trial Stroke menyarankan agar pasien yang dirawat dengan rt-PA dalam 3 jam onset stroke mendapat perbaikan hasil klinis dibandingkan dengan pasien diobati secara plasebo apakah ada atau tidak perubahan iskemik awal bisa terdeteksi pada baseline CT scan. Ada berbagai isu yang mendasari terapi stroke akut, di seluruh dunia. Beberapa isuisu ini termasuk kurang dipublikasikan ke publik, waktu respon terlalu lama, terlalu terlambat presentasinya, dan persiapan ke rumah sakit yang kurang. Hal ini biasanya terjadi baik pada negara maju dan negara berkembang, terutama karena keberhasilan terapi baru-baru ini dari percobaan terapi stroke akut. Semenjak daerah utama di India memiliki latar belakang pedesaan, dan karena ini merupakan faktor umum untuk seluruh negara berkembang, hal ini juga sangat penting untuk mempelajari faktor-faktor untuk menghadapi tantangan dalam menetapkan sebuah sistem untuk perawatan stroke akut di seluruh dunia. Universitas rumah sakit rujukan di mana penelitian ini dilakukan adalah dalam posisi unik karena menyediakan fasilitas yang memadai untuk perawatan intensif pasien dan kebanyakan penduduknya berasal dari latar belakang pedesaan. Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan kelayakan dan faktor keterbatasan menyediakan terapi trombolitik untuk stroke iskemik akut, untuk penduduk pedesaan.

MATERIAL DAN METODE

Ini merupakan rumah sakit berbasis tersier, studi deskriptif pasien stroke akut yang diakui melalui layanan medis darurat. Pasien stroke dewasa yang mencari layanan medis darurat terdaftar pada Acute Stroke Registry selama Juni-Agustus 2002. Semua pasien ini berasal dari pedesaan Pondicherry dan daerah yang berdekatan dengan Tamil Nadu. Sejarah rinci, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang termasuk CT scan otak dilakukan sedini mungkin. Seorang dokter dan ahli saraf membuktikan status neurologis dan diagnosis pada setiap kasus. Perhatian khusus diperlukan pada status untuk data yang relevan seperti waktu kunjungan ke dokter, waktu saat datang ke pusat dengan fasilitas untuk terapi trombolitik, dan waktu saat CT Scan dilakukan. Izin kelayakan diperoleh dari dewan tinjauan setempat dan dewan penelitian. Inform consent dilakukan diambil dari pasien yang akan dimasukkan dalam studi tersebut.

HASIL Dari total 64 pasien yang diteliti, 44 (68,75%) adalah stroke iskemik dan 20 (31,25%) stroke hemoragik. Diagnosis telah dikonfirmasi dengan radiologis (CT scan) hanya pada 33 pasien. Dalam sisa 31 pasien diagnosis subtipe stroke murni didasarkan pada data klinis. Setiap kasus diperiksa dan diverifikasi oleh diagnosis seorang dokter dan ahli saraf. Usia ratarata adalah 56,25 tahun dan 35 (55%) pasien usia diatas 60 tahun.Rasio laki-laki dan wanita adalah 1.56:1. 13 (29,55%) pasien dengan stroke iskemik dan 7 (35%) dengan stroke hemoragik sampai di rumah sakit pendidikan dalam waktu 3 jam setelah onset defisit neurologis akut. 9 (20,45%) dari (29,55% 13) pasien dengan diagnosis klinis stroke iskemik yang tiba di instalasi gawat darurat dalam waktu 3 jam onset stroke setelah CT scan otak. Dari 13 pasien, 6 pasien mengalami salah satu kriteria eksklusi, 3 pasien telah kejang pada awal dan 3 pasien tekanan darah (TD) berada di atas 180/100 mm Hg. Sisanya 7 pasien (15,9%) memenuhi semua kriteria klinis dan radiologis untuk menerima terapi trombolitik, setelah CT scan selesai dalam waktu yang ditentukan. Di antara 31 (70,45%) pasien dengan stroke iskemik didiagnosa secara klinis yang sampai di rumah sakit setelah window periode, 9 pasien kontraindikasi untuk terapi trombolitik. Mereka termasuk 4 pasien dengan tekanan darah lebih dari 185/110 mmHg, 4 pasien dengan kejang sebagai gejala awal, dan 1 pasien dengan bukti CT scan terdapat infark lebih dari dua pertiga dari arteri serebral tengah (MCA). CT scan kepala dilakukan di 16

(36,36%) dari 31 pasien termasuk 5 pasien dengan kontraindikasi untuk trombolisis. Tidak ada kontraindikasi klinis dan radiologis lainnya untuk terapi trombolitik pada 11 pasien sisa (25,0%), dimana penyelidikan mereka telah selesai dalam 3 jam onset stroke. Sembilan pasien tiba-tiba mulai tampak gejala pada larut malam atau pagi-pagi sekali, yang meliputi 15 (34,09%) pasien stroke iskemik. Dari jumlah tersebut, hanya 3 (6,81%) pasien bisa ke rumah sakit dalam waktu kurang dari 3 jam. Semua pasien yang berasal dari latar belakang pedesaan, dan semua memiliki status sosial ekonomi rendah. 13 (20,31% dari semua pasien stroke) dirujuk oleh dokter perawatan primer, di antaranya, hanya 3 (4,68% dari semua pasien stroke) mencapai pusat perawatan tersier dalam waktu 3 jam onset, sedangkan 51 (79,67% dari seluruh pasien stroke) mencapai pusat perawatan tersier langsung. Tak satu pun dari 7 (15,91%) pasien yang memenuhi syarat dengan stroke iskemik menerima terapi trombolitik. Ketidaktersediaan CT scan darurat merupakan faktor penting, yang berdampak pada sikap apatis terhadap terapi rt-PA. Biaya rt-PA adalah kendala lain yang penting, karena sebagian besar pasien memiliki status sosial ekonomi lebih rendah dan merasa sangat sulit untuk membayar terapi trombolitik. 20 (31,25%) dari 64 pasien dengan stroke ditunjukkan pada saat di luar jam kerja biasa dari rumah sakit, 9 di antaranya (14,06% dari semua pasien stroke) ditunjukkan dalam 3 jam onset stroke, yang konfirmasi diagnosis radiologisnya sangat tertunda, dan mereka di luar pertimbangan untuk terapi trombolitik. Karena status sosial ekonomi yang rendah, sebagian besar pasien harus bergantung pada sistem transportasi publik yang tergantung oleh waktu untuk mencapai rumah sakit. Sebagian besar pasien pada dasarnya tidak menyadari pentingnya faktor waktu dalam manajemen stroke.

DISKUSI Penelitian ini dengan jelas menunjukkan bahwa ada banyak rintangan dalam memberikan terapi trombolitik untuk pasien yang memenuhi syarat dengan stroke iskemik akut di daerah pedesaan di India. Kurangnya kesadaran masyarakat, sistem transportasi ke tempat perawatan yang kurang memadai, dan ketidakmampuan masyarakat mengenai biaya perawatan merupakan faktor utama. Para pembuat kebijakan mengenai masalah transport ke tempat perawatan harus serius merenungkan tindakan apa yang dapat diambil untuk menyediakan obat untuk pasien atau untuk menemukan cara-cara untuk mengatasi masalah

pengeluaran. Sistem pelayanan medis darurat harus menerapkan protokol stroke pra-rumah sakit untuk mengevaluasi dan dengan cepat mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapat manfaat dari terapi trombolitik, mirip dengan protokol untuk nyeri dada. Pasien stroke datang dalam waktu 3 jam harus di-triase segera seperti pada kasus ST-elevasi akut pada infark miokard. Pemakaian tim perawatan stroke akut, termasuk dokter, ahli saraf, perawat, staf radiologi dan apoteker, adalah cara yang efektif untuk mengkoordinasikan evaluasi awal dan pengobatan. Ketersediaan CT scan di unit gawat darurat harus dipastikan di rumah sakit tingkat kabupaten dan seterusnya. Tersedianya teknisi berpengalaman mengoperasikan mesin CT scan, siang-malam, akan cukup, tanpa perlu ahli radiologi, sebagaimana dokter di unit gawat darurat akan mampu membedakan suatu infark iskemik dari pendarahan intrakranial dan mereka juga dapat dilatih untuk mengambil tanda-tanda radiologis awal dari infark yang berkembang dalam gambar CT. Mekanismenya juga harus siap terlatih menyediakan obat yang terbukti hanya untuk terapi stroke akut, misalnya, r-TPA, di pusat-pusat pelayanan kesehatan tersier dan rumah sakit pusat di kabupaten, meskipun biaya obat saat ini tinggi.

Anda mungkin juga menyukai