CR1 Asma 5 200809

Módulo II: Fisioterapia em Condições Cardio-respiratórias I
Turno 5:
Andreia Martins
Carla Leal
Cláudia Santos
Diogo Marques
Filipa Silva
Patrícia Silva
Susana Barros
Vânia Fernandes
Índice
Introdução.............................................................................................................................................5
Capítulo I – Sistema Cardiorespiratório...............................................................................................6
Anatomia do sistema respiratório.....................................................................................................6
Sistema Cardiovascular..................................................................................................................10
Fisiologia do Sistema Cardio-Respiratório....................................................................................10
Ventilação pulmonar:..................................................................................................................11
Transporte de oxigénio e dióxido de carbono pelo sangue até às células:.................................13
Regulação da respiração:............................................................................................................13
Capítulo II - Asma..............................................................................................................................14
Definição........................................................................................................................................14
Tipos de asma.................................................................................................................................14
1
Fisiopatologia.................................................................................................................................15
Sinais e Sintomas:......................................................................................................................16
Consequências fisiológicas na qualidade de vida:.....................................................................17
Causas da Asma..............................................................................................................................18
Controlo das crises de asma...........................................................................................................19
Factores desencadeantes da asma...................................................................................................19
Factores genéticos:.....................................................................................................................19
Factores ambientais:...................................................................................................................19
Hospedeiro:................................................................................................................................20
Classificação da asma quanto à sua gravidade...............................................................................21
Capítulo III – Ciclo de intervenção....................................................................................................22
Ciclo de intervenção.......................................................................................................................22
Avaliação:.......................................................................................................................................22
Tratamento:.....................................................................................................................................24
Capítulo IV – Exercício Físico...........................................................................................................27
Exercício físico e asma...................................................................................................................27
Fisiologia do exercício...................................................................................................................29
Capítulo V – Asma na Sociedade.......................................................................................................34
Implicações e alterações no quotidiano..........................................................................................34
Psicopatologia da asma..................................................................................................................35
Conclusão:..........................................................................................................................................36
Bibliografia.........................................................................................................................................37
Anexos................................................................................................................................................41
Anexo 1..........................................................................................................................................42
Epidemiologia................................................................................................................................43
Medidas de precaução....................................................................................................................44
Anexo 2..........................................................................................................................................46
Anexo 3..........................................................................................................................................54
Anexo 4..........................................................................................................................................56
Anexo 5..........................................................................................................................................58
Acta nº1......................................................................................................................................59
Acta nº2......................................................................................................................................61
Acta nº3......................................................................................................................................63
Acta nº4......................................................................................................................................65
Anexo 6..........................................................................................................................................67
Ilustrações
Ilustração 1 - (Retirado de Seeley et all, 2007)..................................................................................47
2
Ilustração 10 - (Retirado de Seeley et all, 2007)................................................................................52
Ilustração 11 - (Retirado Netter).........................................................................................................52
Ilustração 12 - (Retirado Netter)........................................................................................................53
Ilustração 13 - (Retirado de Seeley et all, 2007)................................................................................53
Ilustração 14 - Circulação Sanguínea Humana (Terra, Universo de Vida – Biologia e Geologia,
2004)...................................................................................................................................................55
Ilustração 15 - Variação da velocidade e da pressão sanguínea ao longo dos vasos (Terra, Universo
de Vida – Biologia e Geologia, 2004)................................................................................................55
Tabelas
Tabela 1 - Prevalência da asma nos adultos com idades entre 20 e 44 anos, avaliada através do
ECRHS...............................................................................................................................................44
Tabela 2 - Classificação da gravidade da asma (Adaptado de Filho, P. 1997 e de Global Initiative for
Asthma, 2003)....................................................................................................................................57
Tabela 3 - Adaptação de E. Mendes...................................................................................................57
Gráficos
Gráfico 1 - Prevalência média da asma em Portugal segundo a D.G.S.............................................44
3
Introdução
A asma não é uma patologia recente, remontando a sua referência a escritos de Hipócrates onde
asma significava ofegante. O seu estudo clínico tem vindo a evoluir desde da sua primeira discrição
por Van Helmont, no Século XVII, tendo a partir desta altura surgido os primeiros livros sobre a
asma.
Hoje em dia a asma afecta uma grande parte da população mundial e portuguesa, sendo da
responsabilidade do fisioterapeuta avaliar o doente respiratório, definir um plano de tratamento e
informar e educar o doente para a doença.
É neste contexto que o primeiro problema do segundo módulo, intitulado “Fisioterapia em
Condições Cardio-Respiratórias I”, é “Asma e Exercicio Fisico”.
Após a avaliação da notícia “Avaliar a eficácia do exercício físico contra a asma”, que refere um
estudo efectuado em conjunto pela Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física e pelo
Hospital S. João, o grupo explicitou algumas questões a abordar e, apesar de o problema se referir à
asma o turno decidiu focar como principal questão o Sistema Cardio-Respiratório do qual surgiram
todos os outros problemas. Assim, relativamente ao Sistema Cardio-Respiratório o grupo decidiu
abordar a sua anatomia e fisiologia. Seguidamente surgiram as questões relacionadas com a Asma,
Ciclo de Intervenção, Exercicio Fisico e a Asma na Sociedade.
Este portefólio terá como objectivo a compressão por todos os elementos do grupo da estrutura e
funcionamento do Sistema Cardio-Respiratório e da fisiopatologia, intervenção e afectação nas
pessoas que sofrem da patologia.
4
Capítulo I – Sistema Cardiorespiratório
Anatomia do sistema respiratório
O aparelho respiratório é constituído pelas vias aéreas superiores e inferiores (Ilustração 1). As vias
aéreas superiores abrangem as fossas nasais e a faringe. Por seu lado, as vias aéreas inferiores
incluem a laringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões. (Seeley et all, 2007). Segundo Powers, e
Howley (2000), no livro “Fisiologia do exercício”, as vias aéreas podem ser divididas em segmento
condutor e segmento respiratório. O segmento condutor inclui todas as estruturas do sistema
respiratório, onde existe a passagem do ar. Este segmento inicia-se nas narinas e termina nos
bronquíolos terminais. Por seu lado, a segmento respiratório inclui as zonas anatómicas, onde se
realizam as trocas gasosas, nomeadamente bronquíolos, canais alveolares, sacos alveolares. Para
além disso, considera-se, a existência do segmento propulsor, onde podem ser inseridos a caixa
torácica, os músculos da respiração, a elasticidade pulmonar e os fluidos. Segundo Seeley, Stephens
e Tate (2007) as fossas nasais localizam-se entre os orifícios nasais externos – as narinas – e entre
os orifícios posteriores – as coanas. Histologicamente, as fossas nasais apresentam epitélio
cilíndrico, que possui células de globet, que segregam muco. As fossas nasais são divididas em
fossa nasal direita e fossa nasal esquerda, pelo septo nasal. Este septo nasal é constituído por tecido
cartilagíneo, na sua parte anterior. No que diz respeito a porção posterior do septo nasal, esta é
constituída por tecido ósseo, nomeadamente pelo vómer e por uma parte do etmóide. A parte
anterior das fossas nasais é o vestíbulo, que é revestido por epitélio pavimentoso estratificado.
Relativamente, às paredes laterais das fossas nasais, estas apresentam 3 cristas em forma de concha,
denominadas cornetos. De acordo com a sua localização, os cornetos podem classificar-se em
corneto superior, corneto médio e corneto inferior. Entre cada corneto existe um meato, que poderá
classificar-se em meato superior, meato médio e meato inferior. Nesses meatos localizam-se
aberturas para os seios perinasais, que são o seio frontal, o seio, esfenoidal, o seio maxilar e o seio
etmoidal. As fossas nasais juntamente com a pirâmide nasal constituem o nariz. (Ilustração 2). A
faringe é constituída por três regiões: a nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A nasofaringe é a
porção superior da faringe e inicia-se nas coanas e termina no véu do palato. O véu do palato possui
uma projecção de tecido mole, que prolonga o bordo exterior, denominada por úvula.
Histologicamente a nasofaringe encontra-se envolvida epitélio cilíndrico pseudostratificado com
células calciformes. Considera-se importante referir que é aqui que se abrem as trompas de
Eustáquio. A orofaringe estende-se da úvula á epiglote. É importante referenciar que é nesta zona
que a cavidade oral, através das fauces, se abre. Relativamente à laringofaringe, situa-se atrás da
laringe e prolonga-se da epiglote ao esófago. A orofaringe e a laringofaringe são revestidas por
epitélio pavimentoso estratificado. (Ilustração 2)(Seeley et all, 2007). A laringe apresenta na sua
constituição um revestimento exterior, que possui nove cartilagens ligadas entre si por músculos e
ligamentos. Estas cartilagens podem ser pares ou ímpares. Existem três cartilagens ímpares, a saber:
a cartilagem tiroideia, a cartilagem cricoideia e a epiglote e seis cartilagens pares, nomeadamente o
par das cartilagens aritnoideias (em forma de corneto), o par das cartilagens corniculadas (em forma
de cone) e o par das cartilagens cuneiformes (em forma de cunha). De todas estas cartilagens, a
maior é a cartilagem tiroideia. Por sua vez, a cartilagem cricoideia é a cartilagem mais inferior e
onde todas as cartilagens se apoiam. Relativamente à epiglote esta situa-se acima da glote e,
distingue-se das outras cartilagens, pelo facto, de ser constituída por cartilagem elástica e não por
cartilagem hialina. A epiglote tem como funcionalidade proteger a abertura da laringe e cobrindo-a
durante a deglutição. É importante referir que existem quatro ligamentos que se iniciam na porção
anterior das cartilagens aritnoideias e terminam na parte posterior da cartilagem tiroideia. Desses
quatro ligamentos, dois são superiores e dois são inferiores. Os ligamentos superiores compõem as
pregas vestibulares ou cordas vocais falsas. Por outro lado, os ligamentos inferiores constituem as
pregas vocais ou as cordais vocais verdadeiras. A glote é o conjunto formando pelas cordas vocais e
pela abertura, que está no meio delas. (Ilustração 3). (Seeley et all, 2007). A traqueia é tubo
membranoso com um comprimento entre os 10 a 12 centímetros, iniciando-se depois da laringe e
terminado ao nível da 5ª vértebra dorsal. (Ilustração 1). A traqueia, ao nível das paredes anteriores e
laterais, exibe uma média de 15-20 cartilagens e, ao nível da parede posterior, é constituída pelo
músculo traqueal e não exibe cartilagem. Esse músculo traqueal é o resultado da união de músculo
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liso e de uma membrana ligamentosa. A traqueia localiza-se anteriormente ao esófago. A traqueia
apresenta um epitélio cilíndrico pseudoestratificado com cílios e com muitas células caliciformes.
Os cílios movimentam-se de forma a facilitar a deslocação do muco até ao local, onde este será
expectorado. (Ilustração 4 e Ilustração 5) (Seeley et all, 2007). Posteriormente, a traqueia bifurca-se
formando o brônquios principais ou de 1ªordem, que se desenvolvem até ao pulmão. (Ilustração 6)
O local do pulmão, onde se efectua a entrada dos brônquios, bem como dos nervos e dos vasos
sanguíneos é designado por hilo do pulmão. Os brônquios principais são separados pela carina,
(Ilustração 7 - (Retirado de Seeley et all, 2007)) que é uma porção de cartilagem que se situa na
parte mais inferior da traqueia. O brônquio principal direito é mais curto, mas possui maior calibre
que o brônquio principal esquerdo. Os brônquios principais são constituídos por anéis de
cartilagem, unidos pelo músculo liso. Seguidamente, os brônquios principais dividem-se em
brônquios lombares ou de 2ºordem. Estes dividem-se dando origem aos brônquios segmentares ou
de 3ªordem, que por sua vez se subdividem dando origem aos bronquíolos. Os bronquíolos
ramificam-se dando origem aos bronquíolos terminais. Finalmente, estes subdividem-se em
bronquíolos respiratórios. Estes bronquíolos vão formar canais alveolares, que se caracterizam por
serem estruturas em forma de tubo, ramificadas e com muitas perfurações. Cada uma dessas
perfurações irá comunicar com um alvéolo pulmonar. Finalmente, os canais alveolares terminam
nos sacos alveolares. Os alvéolos são formados por dois tipos de células: os pneumócitos tipo I e os
pneumócitos tipo II, e as suas paredes são muito finas. (Ilustração 8) (Seeley et all, 2007). Para
finalizar, os pulmões são órgãos volumosos em forma de cone, cuja base se encontra apoiada no
diafragma. Estes órgãos encontram-se envolvidos pela cavidade pleural, a qual se está situada entre
a pleura visceral e a pleura parietal. A pleura visceral reveste directamente ambos os pulmões, já a
pleura parietal envolve a parede torácica, a parte superior do diafragma, entre outras. A cavidade
pleural possui também o líquido pleural, que reduz o atrito entre as pleuras. Os pulmões encontram-
se divididos por lobos, que por sua vez se subdividem em lóbulos ou segmentos broncopulmonares,
que se vão dividir e formar os subsegmentos broncopulmonares. Os lobos encontram-se divididos
entre si por cisuras profundas, os lóbulos, por sua vez, encontram-se separados por septos de tecido
conjuntivo e os subsegmentos broncopulmonares encontram-se parcialmente separados por
segmentos de tecido conjuntivo. Os lobos são ventilados pelo brônquio secundário, já os lóbulos são
ventilados com o recurso aos brônquios terciários e os subsegmentos broncopulmonares são
providos de ar pelos bronquíolos (). (Seeley et all, 2007). Para além de todas as estruturas
referenciadas no sistema respiratório, considero importante referenciar o diafragma e todos os
músculos envolvidos na respiração. Segundo Fownfelter e Dean, (2004), o diagrama é o músculo
que separa a cavidade torácica e a cavidade abdominal. O diafragma é o principal músculo
envolvido na respiração, possui forma de cúpula, localiza-se no limite inferior da cavidade torácica
e é inervado pelos nervos frénicos. A sua face superior encontra-se voltada para a cavidade torácica
e é convexa. Já a sua face inferior é côncava encontra-se voltada para a cavidade abdominal. O
diafragma possui uma porção muscular e uma porção tendinosa. A porção muscular localiza-se na
periferia e tem pontos de fixação, ao nível lombar, costal e esternal. Por seu lado, a parte tendinosa
localiza-se ao centro. Para além do diafragma, existem músculos acessórios na respiração. Segundo
vários autores, Powers e Howley (2000) e Seeley et all. (2007), os músculos acessórios envolvidos
na inspiração são os músculos intercostais externos, pequeno peitoral, esternocleidomastoideu e
escalenos. Relativamente aos músculos que participam na expiração, são os músculos abdominais,
nomeadamente grande recto do abdómen, grande oblíquo do abdómen, pequeno oblíquo do
abdómen, e músculo transverso do abdómen e os músculos intercostais internos. Os músculos
intercostais externos têm origem nas bordas superiores de cada costela e termina no bordo inferior
da costela imediatamente seguinte. Os músculos intercostais externos contribuem para aumentar o
diâmetro anterior-posterior. E elevar as costelas durante a inspiração. Já os músculos intercostais
internos têm origem na margem superior de cada costela e finaliza-se na parte inferior da costela
que está acima. Os músculos intercostais internos contribuem para manter ou aumentar o tónus
intercostal e, também para baixar as costelas durante a expiração. Os músculos intercostais internos
são mais fracos que os músculos intercostais externos. Ambos os músculos intercostais são
inervados pelo nervo intercostal. Em relação a estes músculos gostaríamos ainda de referir, que
existem 22 músculos intercostais externos e 22 músculos intercostais internos. Os escalenos têm
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origem nas vértebras cervicais e terminam ao nível da primeira ou da segunda costela. Estes
músculos são inervados pelo plexo cervical e plexo braquial, mas este último só inerva o músculo
escaleno posterior. Os músculos escalenos têm como função elevar as costelas durante a inspiração.
O pequeno peitoral inicia-se entre a terceira e a quinta costela e termina ao nível da apófise
coracoideia da omoplata. O pequeno peitoral é inervado pelo nervo peitoral medial. A principal
função deste músculo é estabilizar a omoplata e deslocar no sentido anterioposterior a caixa
torácica. (Ilustração 10 - (Retirado de Seeley et all, 2007) e Ilustração 11 - (Retirado Netter)).
Posteriormente gostaríamos de referenciar os principais músculos, que constituem a parede torácica,
a saber: serratil posterior superior, serratil posterior inferior, levantadores das costelas, intercostais
externos, intercostais internos, músculos subcostais, músculo transverso do tórax., grande peitoral,
pequeno peitoral, músculo subclavico. Alguns dos órgãos referidos, anteriormente, encontram-se
protegidos pela caixa torácica, a qual apresenta uma variação do volume durante a respiração. A
caixa torácica é constituída pelo esterno, vértebras torácicas e as costelas. O esterno, por sua vez
encontra-se dividido em manúbrio, corpo e em apêndice xifoideu. O manúbrio que apresenta a
chanfradura jugular no seu bordo superior. No seu bordo inferior, o manúbrio une-se ao corpo do
esterno formando o ângulo esternal. Por seu lado, os 12 pares de costelas encontram-se divididos
em dois grupos as costelas verdadeiras e as costelas falsas. As costelas verdadeiras articulam-se
através das cartilagens costais com o esterno e, ligam-se atrás com as vértebras torácicas. As
costelas falsas, por sua vez, dividem-se em costelas vertebros-condrais e costelas flutuantes. As
costelas vertebro-condrais juntam-se numa cartilagem comum que se insere no esterno. As costelas
flutuantes ou vertebrais não possuem nenhuma ligação com o esterno, ligando-se apenas com as
vértebras torácicas. Para finalizar a abordagem realizada a caixa torácica, pretende-se referir que
existem vários tipos de vértebras, das quais se irão destacar as vértebras torácicas. Estas vértebras
têm apófises espinhosas compridas e estreitas e orientadas para baixo. Para além destas apófises,
este tipo de vértebras apresenta também apófises transversas, que apresentam facetas articulares,
onde partes das costelas poderão unir-se. Para além destes elementos anatómicos, gostaríamos ainda
de referir, os outros elementos da estrutura óssea da parede torácica, nomeadamente as clavículas. A
clavícula pode ser classificada como sendo um osso longo, que possui uma ligeira curvatura em
forma de S. A clavícula possui duas extremidades, uma interna e outra externa. A interna articula-se
com o manúbrio do esterno e a extremidade externa articula-se com o acrómio. (Seeley et all.,
2007) (Ilustração 12 e Ilustração 13)
Sistema Cardiovascular
No sistema cardiovascular, a circulação sanguínea divide-se em duas circulações principais (ver ): a
circulação pulmonar e a circulação sistémica. É importante referir que as aurículas e os ventrículos
se contraem quase ao mesmo tempo. A circulação pulmonar é constituída pelo conjunto de vasos
que se relacionam com a parte direita do coração. Durante esta circulação, o ventrículo direito
impulsiona o sangue venoso pela artéria pulmonar para os pulmões, onde é arterializado,
regressando depois à aurícula esquerda pelas veias pulmonares. Quanto à circulação sistémica, esta
consiste na saída do sangue do coração até o resto do corpo. O sangue saí do ventrículo esquerdo
pela artéria Aorta, vai para todo o corpo e, por fim, regressa à aurícula direita pelas veias cava
superior e inferior. Em ambas as circulações existem artérias e veias específicas. Assim, uma artéria
é um vaso sanguíneo que transporta sangue para o exterior do coração, enquanto uma veia
transporta sangue para o interior do mesmo. As variações de pressão que o sangue exerce sobre a
parede dos vasos atinge o valor máximo nas artérias, diminui ao longo dos capilares, apresentando
valores bastante reduzidos na veia cava, tal como se pode verificar na . No sangue podemos
encontrar eritrócitos, leucócitos e plaquetas, cujas funções se centram no transporte de nutrientes,
gases e vitaminas, no equilíbrio líquido e na manutenção do pH. Desta forma, podemos afirmar que
as substâncias transportadas podem ser: respiratórias, nutritivas, excretoras e reguladores. Neste
problema vamos dar mais ênfase às respiratórias, nomeadamente os eritrócitos, que transportam o
oxigénio para todas as células dos tecidos. Nos pulmões o oxigénio do ar fixa-se à hemoglobina e é
conduzido até às células para a respiração aeróbia. O dióxido de carbono é levado, através do
sangue, para os pulmões onde é arterializado. É também ao nível do sangue que ocorre a hematose.
7
Fisiologia do Sistema Cardio-Respiratório
As funções do aparelho respiratório são: trocas gasosas, controlo do pH do sangue, fonação, olfacto
e protecção. As trocas gasosas são a passagem do oxigénio contido no ar para o sangue e a
passagem do dióxido de carbono do sangue para o ar, nomeadamente no aparelho respiratório. Já no
aparelho circulatório as trocas gasosas são feitas por passagem do oxigénio (que é transportado pelo
sangue), dos pulmões para as células do corpo, e passagem do dióxido de carbono das células do
corpo para os pulmões. Assim, os aparelhos cardiovascular e respiratório complementam-se para
fornecer oxigénio e remover o dióxido de carbono de todas as células. Outra das funções que o
aparelho respiratório assegura é o controlo do pH do sangue, isto é, ele pode fazer variar o pH
sanguíneo ao alterar a concentração de dióxido de carbono no sangue. A respiração é essencial para
a vida do organismo, uma vez que a nível celular, existe a utilização de oxigénio para o
metabolismo oxidativo, e a nível do organismo, é fundamental haver troca de oxigénio e dióxido de
carbono com o ar atmosférico. A respiração inclui a ventilação pulmonar, a difusão de oxigénio e
dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue, transporte de oxigénio e dióxido de carbono pelo
sangue até às células e a regulação da respiração.
Ventilação pulmonar:
A ventilação é o movimento do ar entre o exterior e o alvéolo. A entrada de ar para os pulmões
requer a existência de um gradiente de pressão entre o exterior e os alvéolos e vice-versa, causados
pelo bombeamento que provoca a contracção muscular dos pulmões. Cada ciclo respiratório
simples consiste na inspiração(fluxo de ar dentro dos pulmões quando se inala) seguida de uma
expiração(quando se exala). A inspiração ocorre quando a pressão alveolar diminui e a expiração
ocorre quando a pressão alveolar excede a pressão atmosférica. Durante a inspiração os músculos
inspiratórios contraem-se e o volume torácico aumenta, assim a pressão intrapleural diminui. Como
aumenta também o volume alveolar a pressão alveolar diminui (para valores interiores ao da
pressão atmosférica) e consecutivamente o ar flui para dentro dos pulmões. No fim da inspiração a
pressão de ar nos alvéolos é igual à pressão atmosférica (aqui o volume de ar nos pulmões está no
seu máximo do ciclo respiratório) e não existe fluxo de ar. A expiração é denominada de passiva,
uma vez que envolve um relaxamento passivo e não uma contracção muscular. Assim, na expiração
o diafragma relaxa e o volume torácico diminui, desta forma a pressão alveolar fica mais alta que a
atmosférica, então o ar flui de modo inverso e move-se para fora dos pulmões. No final da
expiração, o ar cessa o seu movimento quando a pressão alveolar fica equivalente à pressão
atmosférica. Neste ponto, o ciclo respiratório termina e a próxima respiração fica pronta para
começar. Importante será definir a pressão alveolar que é a pressão existente no interior dos
alvéolos. Quando a glote esta aberta e não há movimento de ar, as pressões da árvore respiratória
são iguais à pressão atmosférica. E, a pressão atmosférica é a pressão fora do corpo, à qual se
atribui o valor zero. Existe também a pressão intrapleural que consiste na pressão existente entre a
pleura visceral e a parietal. Por fim, a pressão transpulmonar é a diferença entre pressão alveolar e
pressão pleural, a pressão transpulmonar corresponde a uma medida das forças elásticas dos
pulmões que tendem a ocasionar o seu colapso a cada instante da respiração. Concluindo, o fluxo de
ar deve-se ao gradiente de pressão, e a velocidade deste é afectada pela resistência que os canais
respiratórios oferecem. Assim, quando a resistência de oposição aumenta, diminui o fluxo de ar, e
vice-versa. Por isso, é que num doente asmático se torna mais difícil a expiração que a inspiração,
uma vez que, na expiração há maior resistência ao fluxo de ar. A pressão dentro de um recipiente,
tal como a caixa torácica ou um alvéolo, obedece à lei geral dos gases. Esta lei mostra que a pressão
do ar é inversamente proporcional ao volume, ou seja, à medida que o volume aumenta, a pressão
diminui e vice-versa. Difusão de oxigénio e dióxido de carbono entre os alvéolos e o sangue:
Depois de ocorrer a ventilação durante a respiração dá-se a difusão de oxigénio e dióxido de
carbono entre os alvéolos e o sangue. Mas, importante será saber que a quantidade de oxigénio e de
dióxido de carbono que se dissolvem no plasma sanguíneo depende do gradiente de pressão de
ambos e da solubilidade do gás (normalmente constante). A lei dos gases diz que o fluxo de um gás
vai de uma região de alta pressão para uma de baixa pressão. E, é esta a regra que rege a troca de
oxigénio e de dióxido de carbono tanto nos pulmões como nos tecidos. O oxigénio (O2) atravessa a
parede dos alvéolos em direcção aos capilares sanguíneos onde circula sangue venoso e
simultaneamente o dióxido de carbono (CO2) transpõe a membrana do capilar para os alvéolos.
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Este processo de difusão designa-se também por hematose pulmonar. Quando ocorre uma
inspiração, os alvéolos pulmonares ficam repletos de O2 o que faz com que no interior dessas
estruturas a pressão parcial de O2 seja elevada(105 mmHG) contrariamente ao que acontece no
sangue venoso onde a pressão parcial do oxigénio é baixa(40 mmHG). O O2 move-se dos alvéolos
para os capilares. O mesmo acontece com o CO2 que se movimenta do sangue, pressão parcial
elevada(45 mmHG) para os alvéolos pressão reduzida(40 mmHG). A difusão do dióxido de carbono
e do oxigénio chega a um equilíbrio em menos de um segundo, embora estes gases se difundam
através de duas camadas celulares (capilar e alvéolos) e através do fluido intersticial, a troca é muito
rápida porque a distância é pequena e os gases são solúveis tanto em água como em lípidos. O
sangue venoso é caracterizado por possuir uma baixa concentração de oxigénio e uma elevada
concentração de dióxido de carbono. No entanto, na hematose pulmonar, o dióxido de carbono
transita para o alvéolo e o oxigénio para o sangue, este último fica rico em oxigénio e pobre em
dióxido de carbono, consequentemente, este deixa de ser venoso passando a ser arterial. O ar
alveolar é diferente do ar atmosférico, isto porque o ar alveolar é substituído apenas parcialmente
por ar atmosférico a cada respiração, o oxigénio é constantemente absorvido do ar alveolar, o
dióxido de carbono sofre constante difusão do sangue para os alvéolos e também porque o ar
atmosférico seco é humidificado antes de chegar aos alvéolos. O processo de renovação do ar
alveolar pelo ar atmosférico ocorre de uma forma muito lenta, visto que nos indivíduos, no final da
expiração o volume de ar que permanece nos pulmões (chamado o volume residual) é de cerca de
2.300ml, contudo, somente 350ml chegam aos alvéolos a cada respiração normal, ou seja a
quantidade de ar renovado em cada respiração é apenas uma sétima parte do inspirado. Esta
renovação lenta do ar é importante para: controlar alterações inesperadas da concentração de gases
no sangue; evitar o aumento/diminuição excessiva na oxigenação dos tecidos; controlar variações
súbitas da concentração de CO2 existente nos tecidos e controlar alterações excessivas do pH do
sangue e dos tecidos, quando a respiração é interrompida. Qualquer factor que diminua a pressão do
oxigénio nos alvéolos diminui o gradiente de pressão provocando uma menor quantidade de entrada
de oxigénio no sangue. Dois dos factores que provocam uma baixa pressão do oxigénio nos
alvéolos são a incompleta composição do ar inspirado e a diminuição da ventilação alveolar. O
principal factor que afecta o conteúdo do ar inspirado é a altitude, pois em grandes altitudes a
pressão atmosférica é baixa, comparando com a do nível médio das águas do mar. A ventilação
alveolar baixa é denominada de hipoventilação e é caracterizada pela menor entrada de ar fresco
nos pulmões, o que acontece com a Asma, esta provoca um aumento da resistência nas vias aéreas
fomentada pelos brônquios contraídos. Além da hematose pulmonar existe ainda a hematose celular.
Neste processo o oxigénio do sangue arterial atravessa os capilares em direcção às células que
libertam o dióxido de carbono resultante da respiração aeróbia para o sangue. Este movimento dá-se
também devido às pressões parciais das duas substâncias nas duas estruturas.
Transporte de oxigénio e dióxido de carbono pelo sangue até às células:
Como anteriormente já foi referido e explicitado na anatomofisiologia do sistema cardiovascular
existem dois grandes tipos de circulação sanguínea, a circulação sistémica ou grande circulação e a
circulação pulmonar ou pequena circulação. O transporte de oxigénio no sangue é feito 97% ligado
à hemoglobina (Hb) nos eritrócitos e 3% em estado dissolvido no plasma. A hemoglobina é uma
proteína constituída por quatro grupos heme contendo um átomo de Ferro, o oxigénio estabelece
ligação com o ferro. Assim, cada hemoglobina pode estabelecer quatro ligações com o oxigénio.
Esta ligação é fraca e reversível, e por isso nos capilares pulmonares (onde a pressão de oxigénio é
elevada) o oxigénio liga-se à hemoglobina, e nos capilares tecidulares (onde a pressão de oxigénio é
baixa) o oxigénio é libertado da hemoglobina.
Regulação da respiração:
Um sistema complexo controla a respiração em função das necessidades metabólicas e optimiza os
gastos energéticos dos músculos respiratórios. Este sistema é capaz de manter gases do sangue
arterial dentro de limites estreitos, mesmo em circunstâncias fisiológicas extremas. A regulação da
respiração pode ser nervosa, química ou mecânica e consiste em respostas integradas de três
elementos básicos: receptores, que recebem a informação e enviam-na para os centros respiratórios,
que coordenam a informação e activam ou inibem a acção dos músculos da respiração, responsáveis
pela ventilação. A respiração é controlada pelo Sistema Nervoso Central, a respiração voluntária é
9
regulada pelo córtex, e a respiração automática pelos centros respiratórios do bolbo e da ponte. Os
músculos respiratórios são inervados pelo nervo frénico e pelos nervos intercostais. Esta regulação
ajusta a ventilação de maneira a manter pressões sanguíneas de oxigénio e de dióxido de carbono
apropriadas. Existem vários receptores que enviam informação para os centros respiratórios, tais
como quimiorreceptores, mecanorreceptores e outros. O sistema voluntário(tálamo ou córtex
cerebral) coordena a respiração relativamente a várias actividades motoras complexas, que utilizam
os pulmões e a parede torácica, como por exemplo a deglutição. O sistema automático(ponte e
bolbo raquidiano) regula a ventilação mantendo a homeostasia do meio interno, é responsável pela
origem e duração dos ciclos respiratórios. O centro respiratório do tronco cerebral é formado por
grupos de neurónios localizados bilateralmente no bolbo raquidiano e na ponte: centros respiratório
dorsal, localizado na porção posterior do bolbo raquidiano, responsável pela inspiração e pelos
ciclos respiratórios; pneumotáxico, localizado posteriormente na porção superior da ponte, controla
a frequência e o padrão dos movimentos respiratórios e respiratório ventral, localizado na porção
ventrolateral do bolbo, pode provocar inspiração ou expiração conforme o grupo de neurónios
estimulados.
Capítulo II - Asma
Definição
A asma é uma “doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis,
origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse particularmente nocturna ou
no início da manhã, sintomas estes que estão geralmente associados a uma obstrução generalizada,
mas variável, das vias aéreas, a qual é reversível espontaneamente ou através de tratamento.”.
Programa Nacional de Controlo ASMAS Saúde XXI. D.G. Saúde (2001)
Tipos de asma
A asma é tradicionalmente dividida em dois tipos: extrínseca (alérgica, mediada por reagina,
atópica) e intrínseca (idiossincrásica). A asma extrínseca é a mais comum. A atopia é definida pela
produção aumentada de anticorpos, imunoglobulinas E (IgE), em resposta a um contacto com
alergénios. “Atopia”, “estado atópico” ou “alergia” são termos que têm o mesmo significado. Os
doentes atópicos apresentam sintomas quer quando contactam com os agentes em relação aos quais
estão sensibilizados (alergénios) quer ainda face a uma diversidade de agentes não alergénios, como
o ar frio, o fumo e os cheiros intensos. Muitos doentes apresentam simultaneamente queixas de
rinite alérgica sazonal ou perene e alguns eczema alérgico. O termo “asma extrínseca” expressa o
facto da asma ser precipitada por factores do meio ambiente, e o termo “asma atópica” refere o tipo
de reacção de hipersensibilidade que está relacionado com o aparecimento da asma. É de salientar
que o aumento da imunoglobulina (IgE), quando devido à ingestão de substâncias ou parasitas, sem
aumento das IgE específicas, não caracteriza o estado atópico. A asma intrínseca é aquela que
ocorre em indivíduos sem evidência de atopia, IgE normal e testes cutâneos negativos. Os vírus, em
vez de bactérias, são os provocadores mais comuns, e é por isso que esta doença surge geralmente
após uma infecção viral, e, habitualmente na vida adulta. A nível patológico ou de resposta ao
tratamento com corticosteróides, não existe uma diferença expressiva comparativamente com a
asma extrínseca. Existem outros tipos de asma, como por exemplo, a asma de exercício, induzida
por droga e ocupacional. No caso da asma de exercício, verifica-se que uma elevada proporção de
doentes refere um aumento da resistência das vias aéreas ao praticar um exercício, sendo este o seu
principal sintoma. E, nestas condições, justifica-se a utilização do termo “asma induzida pelo
exercício”. Este tipo de asma costuma aparecer com maior facilidade quando o ar está frio ou seco.
A asma induzida por droga ocorre devido a diversos agentes farmacológicos que estimulam a asma.
Quanto à última, ocorre em doentes com rinite recorrente e pólipos nasais, sendo estes muito
sensíveis a doses muito pequenas de aspirina. A asma ocupacional é aquela que surge na sequência
de uma sensibilização a produtos existentes no local de trabalho, como os plásticos. O estreitamento
das vias aéreas e os sintomas surgem quando o trabalhador contacta com o produto em questão,
podendo estabelecer-se de maneira inequívoca uma relação de causalidade. A asma pode também
ser precipitada pelo stress. Na verdade, um aspecto muito importante nos doentes com asma,
10
imunológica ou não, é a hiper-reatividade das vias aéreas a agentes irritantes inespecíficos e
broncoconstritores.
Fisiopatologia
A asma é definida como uma hipersensibilidade do tipo I sendo uma doença inflamatória crónica
das vias aéreas caracterizada por uma constrição que ocorre ao nível dos brônquios provocada pela
contracção do músculo-liso, ao qual se dá o nome de broncospasmo. Este provoca a dilatação do
raio do lúmen das vias áreas, designado por edema, bem como o aumento da sua permeabilidade.
Consequentemente com o aumento da produção de secreções e muco (que se tornam mais densos e
aumentam de volume pela acção de fenómenos endócrinos ou nervosos – hipersecreção) estas vão
sendo preenchidas provocando uma obstrução à movimentação do ar para dentro e fora dos pulmões
dificultando o processo da respiração. Além disso, a inflamação conduz ainda à perda dos cílios
existentes nas vias que permitem a mobilização das secreções e mucos ai presentes, o que vai
contribuir ainda mais para a obstrução. Tudo leva ao aumento da resistência das vias aéreas e
consequentemente provoca a hiperinsuflação dos pulmões, ou seja, o aumento do volume da caixa
torácica como resultado da contracção dos pulmões. Exige, então, um grande esforço por parte do
diafragma e dos músculos intercostais, ficando estes em desvantagem mecânica, provocando a
hiperventilação pulmonar (aumento do volume de ar que sai e entra dos pulmões). A
hiperventilação, como o aumento do trabalho ventilatório, conduz muitas vezes à ocorrência de
fadiga, ou seja, à diminuição na capacidade de renovação do ar alveolar, que tem por consequência
a diminuição da quantidade de oxigénio no sangue (hipoxemia). Como e possível concluir, a
consequência mais “forte” de todos os fenómenos referidos é a obstrução das vias aéreas. É uma
obstrução essencialmente expiratória pois é o resultado da necessidade de aumentar a pressão
alveolar durante a expiração, função dos músculos expiratórios acessórios, que conduzem ao
aumento da pressão dos brônquios e o encerramento das vais aéreas quando ocorre a expiração com
retenção gasosa. Dá-se uma redução dos débitos expiratórios, com uma expiração mais prolongada
e um aumento do volume residual. Ainda é de salientar que nas crises de asma ocorre a contracção
dos músculos do tórax e do diafragma, a inspiração torna-se mais difícil mas os músculos do
parênquima pulmonar conseguem fazer a penetração do ar nos alvéolos, no entanto, a expiração
provoca dispneia expiratória. A patologia da asma aborda vários mecanismos complexos e
interactivos que desempenham, cada um, um papel importante no que diz respeito à
broncoconstrição subdividindo-se em neurógenicos e não-neurógenicos. Os primeiros intervêm na
regulação do calibre das vias aéreas, no entanto, as respostas motoras aos diversos reflexos não
interagem apenas com a regulação do diâmetro das vias como também com a secreção do muco.
Estando relacionados com o sistema nervoso autónomo do qual faz parte o sistema parassimpático e
o simpático. Já os mecanismos não-neurogénicos englobam a cascata de mediadores de inflamação,
ou seja, são aqueles que actuam quando são produzidas reacções no organismo em resposta à
libertação a algum alergénio, e representam uma das causas mais importantes para a ocorrência de
obstrução e fazendo ainda parte destes mecanismos as alterações do epitélio brônquico. Estes
mediadores são libertados por fenómenos imunológicos, composto pela IgE ou o seu complemento
e não-imunologicos, substâncias medicamentosas e tóxicas. A IgE liga-se a célula-alvo e sob o
efeito de um novo estímulo antigénio inicia-se o processo de libertação dos mediadores, que
desempenham diferentes funções: acção no músculo-liso brônquico; constrição (Histamina,
Leucotrienos C4, entre outros); dilatação (Prostaglandinas E2, E1); infiltração celular inflamatória
(Histamina, Factores quimiotácicos de Eosinófilos e neutrófilos, etc.); secreção do Muco
(Histamina, Prostaglandinas D2, etc.); edema da mucosa (Histamina, Factor activador das
plaquetas, etc.); alteração do epitélio brônquico (Enzimas proteolíticos, O2, OH, H2O2). É ainda de
referir que as alterações do epitélio brônquico funcionam como barreira, cuja sua modificação
possibilitará uma maior facilidade de penetração do estímulo que chegará ao “alvo” numa maior
concentração e mais facilmente permitindo a alteração da permeabilidade das vias. Além da
fisiologia descrita nos parágrafos anteriores, a fisiopatologia da asma engloba e estrutura-se
segundo os seus sinais, sintomas e as consequências fisiológicas na qualidade de vida.
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Sinais e Sintomas:
Os sinais e os sintomas são estudados por uma parte da ciência médica ao qual se dá o nome de
semiologia. Define-se sinal como um “fenómeno observado pelo médico no organismo do doente e
que lhe fornece elementos para o diagnóstico e o prognóstico da doença. Já os sintomas são
provocados no “organismo por uma doença e que é sentido pelo doente. Os sintomas, ao contrário
dos sinais, que são objectivos, têm um carácter subjectivo. E é em grande parte pelo conjunto e pela
sucessão destes que se diagnosticam as doenças. As crises asmáticas podem ser qualificadas como
ligeiras, moderadas, graves e crises com paragem respiratória iminente, sendo esta a mais
preocupante. Nas primeiras, o doente apresenta dispneia, consciência, frequência respiratória quase
normal, podendo tomar valores ligeiramente elevados, está tranquilo, podendo, por vezes,
apresentar ansiedade e não apresenta pulso paradoxal1. Nas crises moderadas o indivíduo manifesta
alguns sintomas já mencionados, sendo estes já mais acentuados, nomeadamente no caso da
dispneia, da frequência respiratória e cardíaca. Neste tipo de crises, o doente opta pela posição de
sentado, tendo um discurso com predominância de frases curtas e pode apresentar pulso paradoxal.
Quando a dispneia já é acentuada em repouso, o indivíduo opta pela posição com alguma inclinação
frontal, encontra-se agitado, com um discurso pouco articulado, comunica apenas através de
palavras, a frequência cardíaca e respiratória são muito elevadas e apresenta, geralmente, pulso
paradoxal podemos falar de crises graves. Nas crises com paragem respiratória iminente, os doentes
apresentam bradicardia, sonolência e não apresentam pulso paradoxal (Ministério da Saúde,2000).
Assim, após a classificação do tipo de asma e de crise, o tratamento é adequado ao doente.
Consequências fisiológicas na qualidade de vida:
Segundo Lapierre em 1978 o tórax dos doentes asmáticos é facilmente deformável, e por isso este
pode sofrer “pectus escavatum”, que é uma retracção que se caracteriza por um depressão do
esterno anterior, ou então apresentar o tórax “em tonel” que se caracteriza pelo aumento do
diâmetro antero-posterior à direita e à esquerda, assumindo um forma cilíndrica e ainda ser possível
observar o tórax em quilha (pectus carinatum) resultante de uma proeminência do esterno que se
encontra anteriorizado relativamente à sua posição normal. Além disso, também é possível ocorrer o
aumento do volume torácico e alterações posturais, cifose (desvio da coluna vertebral caracterizado
por aumento da convexidade posterior) e lordose (curvatura da coluna vertebral com convexidade
anterior). A asma pode afectar assim o doente na sua fisiologia normal sendo uma das situações os
volumes e as capacidades pulmonares. Será assim necessário que primeiro se defina alguns
conceitos. Em primeiro lugar podemos definir volume como a quantidade de ar que entra nos
pulmões, sendo estes diversos, e capacidade como a soma de dois ou mais volumes. Devido ao
facto de a capacidade ser a soma de volumes conclui-se estas só serão alteradas se o mesmo
acontecer com os volumes. Os volumes e capacidades podem ser divididos em dois tipos: estáticos
ou dinâmicos. Como o nome indica, os estáticos podem ter variações que não são significativas e os
dinâmicos podem ser sujeitos a variações conforme a velocidade e o tempo. Os volumes estáticos
são: Volume corrente (VC) (volume de ar inspirado ou expirado num ciclo respiratório, num
indivíduo em repouso); Volume de reserva inspiratória/ expiratória (VRI/VRE) (volume máximo
que se consegue inspirar/expirar) e Volume residual (volume de ar pouco variável, verificado no
final de uma expiração e evitando o colapso dos pulmões). Relativamente às capacidades estas
podem ser inspiratória(VC+VRI), expiratória (VC + VRE), residual funcional(VRE+VR), vital(VC
+VRI+VRE) e pulmonar total (soma de todos). Os volumes são variáveis de pessoa para pessoa e
da situação em que se encontram, contudo existe uma média em que estes podem ser considerados
normais. Podemos dizer que nas mulheres os valores deste volume são menores do que nos homens,
bem como de um adulto para uma criança pois esta ultima não apresenta o sistema respiratório
completamente desenvolvido. Ou ainda, pessoas em que se verifique um caso de excesso de peso
terão estes volumes superiores a média. Nos asmáticos estes volumes podem ou não ser alterados,
dependendo das deformações a nível estrutural que ocorreram durante um período mais grave da
doença. Mas o nível a que é mais provável serem notórias as alterações é na velocidade em função
do tempo, ou seja, a velocidade que o ar é expirado e aí teremos de verificar os volumes dinâmicos:
VEMS (volume expiratório máximo que um individuo expira no primeiro segundo); Índice de
1O pulso paradoxal consiste na diminuição da amplitude do pulso, sendo associado a uma diferença de pressão sistólica
entre a inspiração e a expiração.
12
Tiffeneau (razão entre a VEMS e a CV, ou seja, qual a quantidade de ar da capacidade vital o
individuo expira no primeiro segundo o que permite avaliar a elasticidade e a força muscular);
DEMI (débito expiratório máximo instantâneo, ou seja, a velocidade com que o ar é expira num
determinado instante) e VVM (ventilação voluntária máxima é o volume de ar expirado num
determinado intervalo de tempo, normalmente doze segundos, utilizando uma respiração forçada e a
mais rápida possível). Os volumes dinâmicos podem ser observados através das curvas
débito/volume que se obtêm através da espirometria. Estas curvas permitem analisar a velocidade
dependendo do volume e concluir se o doente possui alguma patologia que através do gráfico em si
ou dos valores dos volumes dinâmicos. Nos asmáticos os valores puderam ser menores devendo-se
este facto à contracção do músculo liso, inflamações e secreções viscosas que obstruem as vias
aéreas e dificultam a respiração, nomeadamente a velocidade com que o ar é expirado. Estes valores
também poderão ser alterados com o avançar da idade devido à rigidez que a caixa torácica adquire
promovendo uma menor quantidade de ar nos pulmões. Relativamente às curvas, estas serão mais
achatadas e sem pico durante a expiração. Para referência os valores normais são: o CV >70%, a
VEMS >80%, o índice de Tiffeneau deve estar entre os 70-75% e o DEMI >65%. Para os asmáticos
a solução no caso de estes resultados estarem abaixo dos valores de referência será a utilização de
broncodilatadores que permite a desobstrução das vias áreas e a facilitação da expiração, podendo
os valores voltarem ao normal, se se mantiverem alterados poderá dizer-se que esta alteração já terá
ocorrido a nível estrutural.
Causas da Asma
Causas da obstrução das vias aéreas: edema da mucosa (acúmulo anormal de muco nas vias aéreas);
hipersecreção do muco; broncoconstrição ou broncospasmo (espasmo/contracção da musculatura
lisa dos brônquios); alteração mecanismo muco-ciliar e obstrução multifactorial. Todas estas causas
provocam o estreitamento dos brônquios, dificultando a passagem do ar. Esse estreitamento é
provocado pela contracção dos músculos em redor dos brônquios, pelo aumento da parede dos
brônquios, que desta maneira proporcionará o estreitamento desses tubos, e também pela
acumulação de líquidos em certos tecidos do organismo, que bloqueiam os brônquios com menor
diâmetro e os bronquíolos devido à acumulação de mucos.
Controlo das crises de asma
Um doente asmático pode ter crises de asma em que a doença se manifesta. Estas crises não devem
ser ignoradas de nenhuma forma uma vez que se podem tornar fatais para o indivíduo. Caso uma
crise de asma seja grave, a contestação ao tratamento inicial não for imediata e mantida, não haja
melhoria num curto período de tempo após a tomada de corticosteróides ou haja um declínio do
estado clínico, o doente deve consultar um médico. Quando surge uma crise de asma é necessária
uma intervenção imediata, como a administração de fármacos, oxigénio ou adrenalina. Contudo, há
terapias como os sedativos, que são estritamente proibidos em doentes asmáticos, pois não
combatem mas sim exacerbam a asma, ou de sulfato de magnésio, que embora não tenha nenhum
prejuízo provado é desaconselhado. Tanto situações graves como moderadas podem requerer
tratamento hospitalar, no entanto, situações mais leves podem ser tratadas num centro de saúde ou
mesmo no lar, pelo próprio doente.
Factores desencadeantes da asma
Existem três ordens de factores de risco responsáveis pela asma brônquica:
Factores genéticos:
Se os progenitores partilham a mesma doença alérgica a probabilidade de doença é maior (60 a
80%). Se tiverem diferentes patologias a probabilidade é apenas 20%. Os factores genéticos não
influenciam apenas a presença de asma, mas também a sua gravidade, reactividade a estímulos
agravantes como sejam o esforço físico e as infecções respiratórias.
Factores ambientais:
Existem factores ambientais exteriores – variáveis meteorológicas (temperatura e humidade) e
poluição (exposição a ozono, SO2 e NO2)- e factores ambientais interiores – exposição alérgica
(ácaros, baratas e faneras de animais domésticos), factores de poluição e tabagismo activo e
passivo. Alguns desses factores ambientais são a exposição a alergénios, infecção, poluição e
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tabagismo. Os ácaros do pó doméstico são os principais alergénios responsáveis pelo aumento de
prevalência da asma. Existem vários agentes infecciosos, como os vírus sincicial respiratório,
parainfluenza 1 e 3, influenza A e B, adenovírus, rinovírus e coronavírusm e Mycoplasma
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, que são responsáveis pela indução de novos casos
asmáticos. Os poluentes do interior dos edifícios, grupo heterogéneo, englobando alergénios,
produtos de combustão, incluindo fumo de tabaco, dióxido de azoto, compostos orgânicos voláteis,
bem como substâncias emanadas pelos materiais de construção como o formaldeído, são
responsáveis pelo aumento de prevalência das doenças respiratórias. Muitos autores apontam o
tabagismo passivo, em particular o materno, como factor de risco para a expressão da asma. O risco
será tanto maior, quanto mais prolongada e intensa for a exposição, incluindo a in útero.
Hospedeiro:
Os factores hospedeiro são: a raça, sexo, dieta e “ocidentalização” das sociedades. Existem
diferenças significativas de prevalência da asma em diferentes grupos raciais ou étnicos. Por
exemplo, nos Estados Unidos da América, existe maior prevalência de asma nos indivíduos de raça
negra. A prevalência da asma é significativamente superior no sexo masculino, devido aos
diferentes níveis hormonais, diferentes padrões de crescimento e maturação pulmonar. Após a
adolescência, o mesmo não acontece. A prevalência da doença é maior no sexo feminino. As
alterações dos padrões alimentares são responsáveis por um aumento da susceptibilidade dos
hospedeiros a outros factores de risco a que se encontram expostos. O estilo de vida da sociedade
ocidental – estilo moderno – inclui algumas características, que de um modo isolado ou associado,
poderão influenciar o número de casos de asma, em conjunto com muitos dos factores de risco
referidos anteriormente. As crises de asma podem ser desencadeadas por múltiplos factores, sendo
importante focar que estes não levam ao aparecimento da doença, apenas podem conduzir ao seu
agravamento. De entre todos os factores, os que podem agravar as crises de asma são: a Poluição
Atmosférica; as Alterações Climatéricas; o Exercício físico e a hiperventilação; os Fármacos, os
aditivos e alguns alimentos; as Perturbações emocionais; entre outras. De entre todos estes factores
é importante dar algum destaque aos factores psicológicos, uma vez que estes são bastante
importantes no decurso da vida do doente com asma. Assim, segundo Fragoso (2003), podemos
afirmar que os factores psicológicos principais são: o stress, a ansiedade, os condicionamentos
emocionais e ambientais, a personalidade do paciente e as suas relações interpessoais e os
transtornos psicopatológicos secundários. Na ansiedade podemos dizer que os asmáticos possuem
maiores níveis de ansiedade, sendo que através das crises, o paciente também vai modelando a sua
personalidade e as suas relações com os outros. Para além destes estados emocionais existem
outros, tais como: a disposição pânico-medo e a alexitimia, sendo esta a dificuldade que o indivíduo
apresenta em processar as suas emoções e tendência para a sumarização 2 das mesmas. Ainda neste
contexto podemos dar particular atenção às relações familiares com o doente asmático, sendo estas
provavelmente as mais importantes para o desenvolvimento das crises asmáticas, devido à
superprotecção dos pais, que será explicada no subcapítulo intitulado de Psicopatologia. Quanto aos
transtornos psicopatológicos secundários podemos identificar fobias e ataques de pânico, sendo que
estes se dividem em múltiplas perturbações, destacando-se (Psiq.web,2008): agorafobia(ansiedade
ou fuga de locais das quais poderia ser difícil escapar); ataque de pânico(é um período distinto de
intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou
cognitivos); perturbação de pânico sem agorafobia; perturbação de pânico com agorafobia;
agorafobia sem história de perturbação de pânico; fobia específica(ansiedade provocada pela
exposição a um objecto específico, frequentemente levando ao comportamento de fuga); fobia
social; perturbação de ansiedade generalizada(preocupação excessiva e persistente, ocorrendo na
maioria dos dias por um período de pelo menos 6 meses); perturbação de ansiedade devida a uma
2Segundo Almeida e Machado (2004), p.287, podemos caracterizar a sumarização como sendo a “presença de sintomas
físicos que não são explicados por uma condição médica.”
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condição médica geral; perturbação de ansiedade induzida por substância(sintomas de ansiedade,
considerados como sendo o efeito fisiológica directo de uma droga de abuso, um medicamento ou
exposição a uma toxina); perturbação de ansiedade sem outra especificação e perturbação de
ansiedade de separação(ansiedade relacionada com separação de figuras parentais). Todos estes
factores são importantes para o doente se poder prevenir deles e consequentemente reduzir o seu
número de crises de asma. Assim, quando os doentes evitam a exposição aos factores
desencadeantes das crises de asma, como por exemplo os alergénios, os sintomas e as crises podem
ser evitados e a medicação reduzida.
Classificação da asma quanto à sua gravidade

Segundo os autores Almeida e Branco (1992); Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal
de Medicina (2001); Global Initiative for Asthma (2003) e Ministério da Saúde (2000), podemos
classificar a asma segundo a sua gravidade, consoante a frequência e a intensidade dos sintomas,
bem como a utilização dos fármacos. Segundo os autores supracitados, a asma pode ser classificada
como sendo asma intermitente, asma persistente leve, asma persistente moderada e asma persistente
grave. Consoante a gravidade da asma poderemos determinar qual o tipo de tratamento mais
adequado. Assim, tal como é referido na , segundo os mesmos autores, na asma classificada como
grau I, o doente apresenta sintomas menos de uma vez por semana ou acorda duas ou menos vezes
por mês com indícios de crises, ou seja, a asma está controlada. No grau II, os sintomas aparecem
uma ou mais vezes por semana, sendo que estas crises não aparecem no mesmo dia. Na asma
persistente moderada os sintomas surgem diariamente, afectando a actividade habitual do doente.
Por fim, quando os sintomas são constantes, o doente acorda frequentemente com sintomas e a sua
actividade diária é limitada dizemos que a asma é persistente grave. Para além disso, pode
visualizar-se o volume de ar expirado no primeiro segundo de uma expiração forçada, após uma
inspiração máxima(VEMS). No entanto, segundo o Ministério da Saúde(2000), “os doentes podem
sofrer de crises graves, seja qual for o nível de gravidade da asma”.
Capítulo III – Ciclo de intervenção
Ciclo de intervenção
O ciclo de intervenção consiste no exame ao utente, no diagnóstico, definição de objectivos,
elaboração de um plano de tratamento e sua aplicação, concluindo com a monitorização e avaliação
dos resultados. Se no último ponto os resultados não forem cumpridos este ciclo irá repetir-se
novamente. Podemos dividir este ciclo em dois grandes pontos: a avaliação e o tratamento.
Avaliação:
Um doente com asma pode ser submetido a vários exames efectuados por diversos profissionais de
saúde. Existem dois tipos de exame: o objectivo e subjectivo. O objectivo tem por base a avaliação
mais específica da condição física e de saúde no momento em que está a ser avaliado, através da
observação do profissional ou de exames efectuados na altura. O exame subjectivo é a avaliação
feita através de questões efectuadas pelo profissional de saúde acerca dos sintomas, do historial
clínico, anamnese do paciente e da família. O exame objectivo pode ser feito por fisioterapeutas ou
por outros profissionais de saúde, sendo que os exames realizados pelos últimos denominam-se
meios complementares de diagnóstico. Assim, iremos explicitar algumas provas respiratórias e
avaliações feitas pelos fisioterapeutas. As provas respiratórias são a espirometria,
broncomotricidade e inflamação. A espirometria permite analisar volumes e capacidades, podendo
através de curvas débito/volume avaliar o ar inspirado e expirado em função do tempo. A
broncomotricidade tem por objectivo avaliar a secção transversal das vias áreas através de duas
possíveis provas: broncodilatação, que permite verificar se os broncodilatadores estão a ser eficazes
em suspeita de obstrução, e broncoprovocação, permite verificar o grau de reactividade das vias
aéreas em resposta a um estímulo tendo em conta que este exame tem contra-indicações e deve ser
15
aplicado após análise das consequências que irá ter no doente. A avaliação da inflamação brônquica
pode ser feita através de marcadores de inflamação brônquica na expectoração natural ou
provocada, na fase líquida e celular, e do óxido nítrico no ar expirado em situações a fase após um
teste de broncoprovocação. Relativamente a avaliação que pode ser efectuada no doente existe a
inspecção, a palpação, a auscultação e sinais vitais. A inspecção centra-se na avaliação da postura,
sendo que no caso dos asmáticos esta está centrada mo tórax mas é necessário que se analise todo o
corpo pois as doenças respiratórias poderão provocar alterações na postura ou deformidades em
locais além do sistema respiratório, sendo útil para o diagnóstico diferencial. A avaliação postural
deverá ser feita num local bem iluminado e em que o paciente se sinta confortável, pois será
necessário que este esteja desnudado o máximo possível; deve ser feito de frente, perfil e costas e
sempre da cabeça aos pés, podendo-se recorrer a instrumentos se necessário. O fisioterapeuta
deverá ter em atenção todos os desníveis ou deformidades que possa encontra a nível muscular ou
ósseo que seja visível, se necessário poderá recorrer a testes musculares. Quanto ao paciente
asmático e a deformações que possam ter ocorrido pode-se verificar: o aumento do diâmetro antero-
posterior (tórax em baril), aumento do volume intra-torácico e relativamente à posição do esterno,
se existe uma depressão estamos perante pectus escavatum, se pelo contrário o esterno está saliente
a situação é um pectus carinatum. A palpação deve ser feita na linha médio-esternal, com o paciente
deitado de costas e o mais confortável possível, tendo por objectivo avaliar a amplitude dos
movimentos respiratórios, a simetria, a flexibilidade, a rigidez do tórax e onde se localizam as
secreções. A auscultação passará pelo método mais eficaz para a localização das secreções, sendo
relevante no trabalho do fisioterapeuta com um doente asmático pois são poucas os tipos de
secreções que se conseguem identificar através da palpação, sendo necessário recorrer. A avaliação
dos sinais vitais é feita a nível da frequência respiratória, frequência cardíaca, tensão arterial e
temperatura. Na avaliação da frequência respiratória deve-se concluir o número de ciclos por
minuto e a frequência, amplitude e ritmo dos movimentos respiratórios; a frequência cardíaca pode
ser avaliada quanto à frequência, ritmo, amplitude e regularidade através de métodos auscultatórios
ou palpatórios dos pulsos arteriais (temporal, carotídeo, braquial, radial, cubital, apical, femural,
popeliteo, tibial posterior e anterior). Aquando da análise da tensão arterial, que é a força que o
sangue exerce contra as paredes das artérias, deve haver um pequeno questionário acerca de hábitos
que possam alterar os valores (cafeína, bebidas energéticas, etc.) e pode ser realizada pelos mesmos
métodos da avaliação da frequência respiratória, com o apoio de esfigmomanómetros electrónicos,
de mercúrio ou aneróide. A temperatura corporal diz respeito a intensidade do calor e pode ser
medida por via oral, rectal, axiliar ou do canal auditivo. Esta avaliação tem vários factores que a
influenciam e podem ser diferentes para cada sinal vital, mas desses factores destacam-se a idade, a
condição de saúde e o estado emocional no momento, a temperatura ambiente e a pratica de
exercício físico. O exame subjectivo pode ser entendido como uma entrevista clínica. Esta
entrevista tem como principal objectivo o recolher do máximo de informações podendo a sua
estrutura ser variável de acordo com os tópicos a abordar. Podemos dividir a entrevista em cinco
grupos: os dados demográficos (nome, idade, residência, profissão, peso, altura, etnia, …); a
história clínica actual que inclui os sintomas que o doente apresenta e a história clínica antecedente
(episódios anteriores da mesma patologia, medicação, vacinas,…) a historia clínica familiar e os
hábitos que sejam relevantes para o surgimento da patologia ou crises associadas. Esta entrevista
deve ser movida por a questão principal e de qual decorreram todas as outras perguntas: o motivo
que levou o doente ao encontro do profissional de saúde que está a realizar a entrevista.
Relativamente à asma, a história clínica actual deve ser mais aprofundada quanto à tosse,
expectoração, dispneia e toracalgia. Os procedimentos de avaliação permitem o diagnóstico e a
escolha de um plano de tratamentos, assim, é de extrema importância que sejam realizados
16
correctamente e que se explorem toda a semiologia para que possa ser feito o diagnostico
diferencial, ou seja, sejam excluídas doenças que não apresentam todos os dados decorrentes das
avaliações para o doente possa ter a correcta informação do seu estado de saúde e que o tratamento
aplicado seja o correcto e que permita a evolução do estado do doente. As maiores dúvidas podem
surgir relativamente à pieira e à dispneia e denominam-se por síndromes pseudo-asmáticas as
doenças que contenham estes sintomas e se confundem com asma e são elas a D.P.O.C., obstrução
central das vias aéreas, dispneia psicogénea, síndrome de aspiração, bronquiolite, fibrose quistica,
embolismo pulmonar, asma cardíaca, asma laríngea e asma simulada. (Tabela 3 - Adaptação de E.
Mendes).
Tratamento:
Perante um paciente asmático existem dois tipos de tratamento: o fármaco e o terapêutico. Ambos
podem ser utilizados quer como tratamento a curto ou a longo prazo, sendo que no primeiro tem
como objectivo a dissolução imediata de uma crise e dos seus sintomas, ou seja, actuam no
momento, e no segundo tem como objectivo a reabilitação do paciente e a diminuição do número de
crises. O tratamento a curto prazo consiste na administração de broncodilatadores e anti-
inflamatórios (coloca-se o paciente numa posição de relaxamento, de maior conforto para si) e na
tentativa de combater a ansiedade, procurando obter uma descontracção progressiva da parte
superior do tórax, cintura escapular e ombros, encorajando uma respiração abdomino-diafragmática.
Na ocorrência de uma crise não se deve tentar modificar o ritmo respiratório ou aplicar técnicas
para expectorar, pois existe o perigo de agravar o broncoespasmo. Depois de uma crise, quando há
melhoria do broncoespasmo e a tosse começa a ser produtiva o fisioterapeuta deve insistir no
controlo da respiração, diminuindo a frequência e prolongando o tempo expiratório, facilitar a
diminuição de secreções e fazer uma massagem de relaxamento (cervical e de cintura escapular). A
nível do tratamento com fármacos existem dois tipos de medicamentos que podem ser utilizados: os
de via oral e de via inalatória. O tratamento mais vantajoso é, claramente, o inalatório pois permite
uma deposição e uma absorção mais rápida do medicamento nos pulmões, apresentando
desvantagens a necessidade de cooperação, ou seja, é necessário que o doente aprenda a trabalhar
com os dispositivos e devido a variedade destes nem sempre estão disponíveis ou são acessíveis. A
medicação através de inalação pode ser feita através de três tipos de dispositivos: o inalador
pressurizado, os nebulizadores e os inaladores de pó seco. Os primeiros são os mais aconselhados
devido à fácil utilização, que deve ser explicada pelo médico ao doente, e quando não está a surgir
efeito devido a não total inalação do medicamento deve ser acompanhada por uma câmara
expansora. Os nebulizadores podem ser pneumáticos ou ultrassónicos, sendo considerado o segundo
mais eficaz. Estes dois tipos de nebulizadores diferem apenas na forma como transformam o
medicamento líquido em gasoso. Apesar de se recorrer a este tipo de dispositivos quando outros não
surgem efeito, tem como desvantagens o difícil transporte, o elevado custo do material, desperdício
do medicamento pois só atinge de 1% a 5% das vias aéreas e exige manutenção diária para que não
haja o risco elevado de infecções. Os inaladores de pó seco apesar de não dependerem de
propolentes nem de a sua utilização ser sincronizada para que o medicamento seja totalmente
absorvido pelo organismo, como os inaladores pressurizados, exigem um grande poder de
inspiração, dai que nem todas as pessoas o possam usar, tendo que ser submetidas a um teste de
poder de inspiração. Cada doente terá diferentes sintomas, diferentes capacidades de adaptação aos
dispositivos, bem como diferentes capacidades económicas tendo assim o médico que procurar qual
o dispositivo que melhor se adequa a cada doente especifico. Quanto ao tratamento terapêutico
podemos afirmar que a fisioterapia não actua directamente sobre o processo patológico, e sim no
nível das limitações e das incapacidades aumentando a independência e consequentemente a
capacidade respiratória (CHAVES, 2003). Os objectivos a atingir são a diminuição ou ausência dos
sintomas e crises asmáticas, redução das visitas ao médico ou hospital, evitar a necessidade de
recorrer a medicação e reabilitação para um funcionamento normal do sistema respiratório, no caso
de tratamento a longo prazo; para um tratamento imediato a terapêutica actuará na eliminação das
secreções. Podemos verificar dois tipos de técnicas efectuadas pelo fisioterapeuta: as instrumentais
e não instrumentais. As primeiras, em condições respiratórias, passam pela recuperação e melhoria
17
da mecânica respiratória, redução e controlo das crises, prevenção e/ou correcção de deformidades e
readaptação ao esforço. No primeiro ponto em que intervêm o fisioterapeuta podemos dizer que as
principais preocupações são a limpeza brônquica e a melhoria do padrão respiratório. A limpeza
brônquica pode ser efectuada através da hidratação, fluidificação, drenagem da postura, percussão,
vibrações no tórax e tosse ensinada e induzida. A melhoria do padrão respiratório visa uma
respiração adequada com menor gasto de energia sendo isto conseguido através do relaxamento dos
músculos respiratórios, exercícios de respiração diafragmática quer em posição sentada ou em pé
sendo responsáveis pela expansão torácica, exercícios de respiração costal que devem ser mais
direccionados para a expiração e o fortalecimento da musculatura respiratória, nomeadamente
diafragma e músculos abdominais, através de resistência manual ou de pesos. O relaxamento será
um dos tratamentos mais importantes principalmente para os doentes que se apresentam tensos e
deverá sempre ser feita no inicio da sessão. Para crianças aconselham-se que estes tratamentos
sejam acompanhados por brinquedos de sopro. Na redução e controlo das crises, o papel do
fisioterapeuta passa por educar o asmático a adquirir uma postura que vise a comodidade e o
relaxamento do tórax superior, para não recorrer a musculatura acessória, de forma a facilitar a
respiração. Este treino deve ser diário e intensivo para que o doente quando deparado com uma
crise seja auto-suficiente para aplicar a correcta postura que lhe permitirá respirar da melhor forma
possível. Devido às crises asmáticas podem surgir deformidades, como por exemplo ombros
elevados, aumento da cifose dorsal, aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, saliência do
esterno, aumento da lordose lombar, musculatura variável do pescoço, ombros e rosto, alterações da
posição da cabeça e, assim sendo, é necessário que o fisioterapeuta as previna ou corrija. As
técnicas a aplicar podem ser: relaxamento da face, pescoço e tórax superior, exercícios que
promovam mobilidade da cintura e torácica, estiramento dos músculos envolvidos na respiração que
estejam contraídos e o fortalecimento dos mesmos e exercícios de agilidade e flexibilidade. Para
auxiliar estas técnicas devem-se utilizar materiais que promovam a motivação como bolas e bastões
ou fazer exercícios em grupo. Um dos principais papéis do fisioterapeuta passa pela integração do
doente nos hábitos normais da comunidade em que se insere. Assim, e na continuação de uma
reeducação para a respiração, cabe ao fisioterapeuta ensinar ao doente asmático como readaptar a
respiração após um esforço, quer nas situações mais básicas, como por exemplo após a subida de
escadas, quer em situações de esforço prolongado, como é o caso da pratica de exercício físico.
Neste ultimo exemplo, o fisioterapeuta também deve educar o paciente a usar os broncodilatadores
e a fazer aquecimento antes de um esforço. As técnicas instrumentais podem ter como dois
principais objectivos: a remoção das secreções e o treino dos músculos respiratórios inspiratórios.
Relativamente a remoção das secreções, as técnicas instrumentais a aplicar vão variar conforme a
sua localização, surgindo esta necessidade devido à alteração da clairance multi-ciliar que é o
mecanismo de defesa que transporta as secreções desde as zonas periféricas para as vias aéreas
superiores para serem expulsas do organismo. Assim, a desobstrução das vias aéreas superiores
implica tossir e expirar forçadamente, o que nem sempre permite obter resultados positivos pois
depende da colaboração dos doentes sendo necessário aplicar instrumentos para que provocar estas
situações. No caso de crianças menores de dois anos ser-lhes-á aplicado o Narninel, que permite que
outra pessoa remova as secreções, e para idades superiores a dois anos utiliza-se o RC-Cornet. Se as
secreções estiverem nas vias aéreas inferiores distais o principal objectivo do tratamento será
aumentar a ventilação pulmonar, mobilizar as secreções para as vias aéreas proximais e aumentar a
ventilação colateral podendo utilizar para esse efeito a terapia da pressão expiratória positiva que
permite no caso de uma via aérea estar com hipersecreção e não conseguir eliminar a quantidade em
excesso, o individuo ao inspirar e expirar uma grande quantidade de ar vai criar uma pressão na via
aérea mais próxima que irá libertar essa pressão para a via obstruída podendo esta eliminar as
secreções; podemos ainda no caso das vias inferiores distais fluidificar as secreções através de
oscilações que podem ser produzidas através dos aparelhos Flutter, Acapella ou RC-Cornet.
Relativamente a obstrução que ocorra nas vias aéreas inferiores periféricas deve ser utilizada a
inspirometria de incentivo, ou seja, o terapeuta pede ao doente que faça inspirações muito lentas e
profundas durante um período de tempo até um nível exigido promovendo que o ar se expanda
pelas diversas ramificações e chegue as secreções. Quanto ao treino de músculos respiratórios
inspiratórios estes podem ser de dois tipos: o treino inspiratório resistido que é feito através do
18
PLEX, um aparelho que permite aumentar o calibre da cavidade para onde o doente inspira
conforme a evolução que este vai tendo, promovendo um fortalecimento dos músculos e o treino do
tipo “Threshold” utilizando um aparelho em que se regula um aparelho para 30% do PIMax
(Pressão Inalatória Máxima) que cria uma resistência à inspiração, este tipo de treino deve ser
utilizado diariamente ao longo de quatro meses, sendo necessário reajustar a resistência do aparelho
conforme a PIMax vai aumentando. A par do tratamento a equipa médica que acompanha o doente
deverá seguir a seguinte abordagem terapêutica: deverão ser utilizados continuamente recursos para
tratamento a curto prazo como meio de prevenção; a intervenção de profissionais de saúde que
ajudem o paciente a evitar as crises e a identificar os sintomas; este processo deverá ser
acompanhado pela família que deverá aprender a reagir perante uma crise do doente e pelo médico
de família que deverá monitorizar o doente a longo prazo e indicar modificações no tratamento
conforme a variação do estado de saúde.
Capítulo IV – Exercício Físico
Exercício físico e asma
A definição de exercício físico depende da interpretação individual atribuída por cada indivíduo.
Mas, de modo geral, pode ser definido segundo a Universidade Federal de Santa Catarina como
“aquele que envolve o movimento a partir de ossos, articulações e músculos, independentemente do
local, maneira ou frequência da prática física em questão”. O exercício físico tem imensas
vantagens para o indivíduo que o pratica e essencialmente para a sua saúde. Existem muitas doenças
que são originadas pela escassez de prática de exercício físico (sedentarismo), principalmente,
aquelas que se geram nos sistemas cardiovascular e respiratório. O sedentarismo e o facto de as
pessoas se estarem a tornar muito inactivas, é atribuído à pobreza, ao crime, ao tráfico, à baixa
qualidade do ar e à falta de áreas de lazer (Dalazen et al,2005). Para isto, existem várias entidades,
como a OMS(Organização Mundial de Saúde), que procuram provar a utilidade da prática de
exercício físico. Segundo a OMS existe uma relação directa entre a actividade física e os benefícios
para a saúde, quando maior for o nível de exercício físico maiores são os benefícios que este
propicia na saúde. Segundo a Associação Portuguesa de Asmáticos, vários estudos mostram que o
exercício é muito positivo para várias doenças como a asma, pois ajuda a aperfeiçoar a respiração e
a ventilação dos pulmões. Quanto à asma, Gualdi(2004) referenciado pela Associação Portuguesa
de Asmáticos, defende que o exercício ao desenvolver a condição física ajuda, nomeadamente as
crianças, a enfrentar melhor as crises e a aguentarem a dor. Também o desenvolvimento da condição
física ajuda a atenuar as implicâncias respiratórias. No entanto, o exercício físico pode ter efeitos
adversos. Pode levar ao agravamento da asma, a designada asma induzida pelo exercício. O
exercício num indivíduo normal provoca broncodilatação, algo normal no corpo humano após um
esforço. Porém, num indivíduo asmático o exercício causa um padrão típico e pode desencadear
crises. O que acontece num indivíduo asmático é que há uma perda de água e de calor pela mucosa
brônquica (Drugs,62(12):1725-1739,2002; J Appl Physiol,93,154-160,2002; Sport Med,25(1),1-
6,1998), através da condução, convecção e evaporação. Estes factores levam a um aumento da
osmolaridade nas células epiteliais das vias aéreas e um aumento do aporte sanguíneo e da
permeabilidade vascular da mucosa brônquica com a formação de edema e sequente obstrução.
Tudo isto leva a que haja uma broncoconstrição. A Asma Induzida pelo Exercício (AIE) é designada
como um acréscimo transitivo da resistência das vias aéreas, que se traduz num broncospasmo
agudo. Normalmente surge após um exercício físico contínuo e de forte intensidade e pode requerer
cerca de 20-60 minutos para que o indivíduo recupere. Neste tipo de patologia induzida a
prevalência é de cerca de 70-80%. As exteriorizações da AIE são muito semelhantes á da asma
aguda (pieira, dispneia e tosse), só que ao contrário da asma aguda, a AIE é induzida pelo exercício
e as crises são de curta duração. Este sintoma pode pronunciar-se como uma intransigência ao
exercício, expressando-se na forma de cansaço, fadiga, sensação de opressão torácica, sensação de
“garganta seca”, etc.(Filipe e Delgado,2001). Muitos dos doentes já diagnosticados com AIE são
medicados antes de praticarem exercício para que não ocorram crises durante este. Também, os
doentes com AIE devem ter alguns cuidados especiais como escolher um ambiente húmido e
quente; fazer exercício num dia de menor índice de alergénios (pólen) ou de poluição ou mesmo
fazer um aquecimento antes do exercício(Filipe e Delgado,2001). Outros cuidados a ter, segundo
19
Filipe e Delgado(2001), são com a alimentação ou com os fármacos, pois são potenciais alergénios
que podem despoletar a AIE. A pessoas com asma, quando devidamente medicadas e com as crises
controladas, podem praticar qualquer tipo de exercício ou desporto. No entanto, existem aqueles
desportos mais benéficos ou contrariamente os mais maléficos. Assim, como os mais aconselhados
temos a natação e os desportos em piscina fechada ou mesmo o ténis (um pouco mais intermédio)
(Filipe e Delgado,2001). Já os mais contra-indicados são o atletismo, o ciclismo ou desportos de
Inverno(Filipe e Delgado,2001). Apesar de desaconselháveis, os asmáticos podem pratica-los. Por
fim, quanto ao tratamento da asma induzida pelo exercício, este pode ser feito precocemente,
usando impeditivos antes da prática do exercício ou do desporto. Existem assim fármacos utilizados
para este tratamento, considerados como “primeira linha de tratamento”(Filipe e Delgado,2001),
que são bastante eficazes, como por exemplo os corticosteróides inalados. Porém, tem de ser
tomados com regularidade para que possam ter efeito e não somente antes do exercício.
Concluindo, o exercício é muito vantajoso e tem os seus benefícios naturais, pode contudo ter
efeitos ou danos indesejáveis.
Fisiologia do exercício
O exercício físico apresenta cinco componentes a nível estrutural, nomeadamente: a intensidade,
frequência, a duração, o volume e a densidade. A intensidade de um exercício está relacionada com
as reacções biológicas do indivíduo ao exercício. A intensidade poderá ser avaliada, tendo em conta,
a frequência cardíaca, a ventilação pulmonar, o consumo de O2, entre outros. Por sua vez, a
frequência do exercício prende-se com o número de repetições de um exercício ou série do mesmo,
que um indivíduo realizará na unidade de tempo. Relativamente à componente da duração, esta é
definida pelo tempo que o indivíduo demora a efectuar um exercício. O volume é caracteriza-se
pela quantidade de carga que o indivíduo consegue realizar num exercício. Por último, mas não
menos importante a densidade é representada pelos tempos de repouso existentes entre os
exercícios. O exercício físico possui bases de eficácia que permitem que o exercício atinja os
objectivos definidos para o mesmo. Essas bases de eficácia relacionam-se com a escolha correcta e
adequada do exercício, com o ajuste do grau de complexidade da tarefa motora tendo em conta, o
indivíduo que o vai realizar. A eficácia do exercício depende também, da repetição do mesmo, da
correcção dos possíveis erros de execução e da motivação que o indivíduo deve possuir. Para além
das bases de eficácia, o exercício físico possui também bases de aplicação. Segundo Powers e
Howley (2000), existem três princípios do treino, a saber: sobrecarga, reversibilidade,
especificidade. O princípio de sobrecarga caracteriza-se pela necessidade de aumentar a intensidade
da carga, duração ou frequência do exercício, com o intuito de provocar um maior adaptação de um
sistema ao exercício. Por seu lado, o princípio da especificidade indica que a adaptação de um
tecido ao esforço realizado depende da especificidade do exercício para o indivíduo que o realiza,
de acordo com a sua idade, género, modalidade do desporto, actividade profissional. Finalmente, o
princípio da reversibilidade caracteriza-se por descrever a natureza temporária dos efeitos do
exercício. Portanto, as alterações do organismo causadas pelo exercício são transitórias, ou seja, são
adquiridas ao longo do tempo. Essas alterações não desaparecem totalmente quando se pára com o
treino. É importante referir que as alterações que demoram mais tempo a serem obtidas são as que
se mantêm durante mais tempo. O exercício físico realizado regularmente e, tendo em conta, as
bases de eficácia e de aplicação do treino poderá trazer alterações a nível estrutural e funcional em
vários sistemas do organismo e em vários grupos musculares. Já que referimos os músculos e os
grupos musculares parece-nos importante fazer uma breve referência à força muscular a acção
muscular. Segundo Castelo (2000), a força muscular poderá apresentar várias componentes, a citar:
força máxima, força rápida, força de resistência, força explosiva. A força muscular é a quantidade
máxima de força que pode ser gerada por um músculo ou por grupos musculares (Powers e Howley,
2000). Já a Força máxima é entendida como “o valor mais elevado de força, que o músculo é capaz
20
de desenvolver, independentemente do factor tempo e contra uma resistência inalterável”. (Castelo,
2000). Por seu lado, a força rápida é definida como “o impulso mais rápido que o sistema
neuromuscular tem capacidade de efectuar num determinado período de tempo” (Castelo, 2000) Já
a força de resistência, caracteriza-se pela “capacidade do indivíduo em realizar esforços de força
resistindo ao cansaço e havendo o funcionamento dos músculos em níveis elevados em exercícios
de média e longa duração”.(Castelo,2000) Finalmente, a força explosiva é definida como o valor
mais elevado de força que um músculo ou grupo muscular é capaz de desenvolver com o tempo.
Segundo Castelo (2000), a força muscular poderá apresentar várias componentes, a citar: força
máxima, força rápida, força de resistência, força explosiva. A força muscular é a quantidade
máxima de força que pode ser gerada por um músculo ou por grupos musculares (Powers e Howley,
2000). Já a Força máxima é entendida como “o valor mais elevado de força, que o músculo é capaz
de desenvolver, independentemente do factor tempo e contra uma resistência inalterável”. (Castelo,
2000). Por seu lado, a força rápida é definida como “o impulso mais rápido que o sistema
neuromuscular tem capacidade de efectuar num determinado período de tempo” (Castelo, 2000) Já
a força de resistência, caracteriza-se pela “capacidade do indivíduo em realizar esforços de força
resistindo ao cansaço e havendo o funcionamento dos músculos em níveis elevados em exercícios
de média e longa duração”. (Castelo, 2000) Finalmente, a força explosiva é definida com o valor
mais elevado de força que um músculo ou grupo musculares é capaz de desenvolver, tendo em
conta o factor tempo. Relativamente às acções musculares, os músculos podem apresentar ter três
tipos de acções musculares: concêntricas, excêntricas e isométricas. As acções musculares
concêntricas e excêntricas, também designadas por acções dinâmicas, reflectem-se na existência de
movimentos por parte dos músculos. Já as isométricas, também designadas por acções estáticas,
reflectem-se na não existência de movimento, ou seja, existe um equilíbrio na força exercida pelos
músculos agonista3 e antagonista4. Assim, numa acção muscular concêntrica há uma contracção do
músculo que efectua o movimento, por exemplo aquando do levantamento de um peso. Já numa
acção muscular excêntrica dá-se o alongamento do músculo envolvido no movimento, mas de
forma controlada, por exemplo quando se baixa um peso. Estes movimentos de contracção e
alongamento dos músculos não se dão por si só, e por isso é necessário que haja algo que os
controle. Temos portanto o sistema nervoso, que envia estímulos para a contracção ou alongamento
dos músculos. São, por isso, os neurónios que activam ou inibem os músculos através de
substâncias químicas designadas de neurotransmissores. Quando estes neurotransmissores
libertados são maioritariamente de excitação, há uma contracção do músculo. Pelo contrário,
quando os neurotransmissores são maioritariamente de inibição há um alongamento muscular. Estes
últimos, os neurotransmissores inibidores são muito importantes, mesmo quando há contracção
muscular, uma vez que evitam contracções dolorosas do músculo. Quando se efectua um programa
de actividade física, para se promover a saúde e a qualidade de vida, é muito importante focar três
aspectos: a resistência aeróbia, a resistência muscular localizada e a flexibilidade. Assim, num
programa de exercício físico, pela via metabólica que predomina naquele momento, este é: em:
anaeróbio aláctico (quando há grande intensidade5 e curtíssima duração do exercício); anaeróbio
láctico (quando há grande intensidade e curta duração do exercício) e aeróbio (quando há baixa ou
média intensidade mas longa duração do exercício). Este último é o mais utilizado e tem como
fonte de energia o oxigénio (O2). Na asma, normalmente há um incorrecto transporte de O2, logo o
3Músculo agonista – é o músculo que possibilita o movimento da estrutura onde está integrado, ou seja, é o
indispensável para que haja movimento articular.
4Músculo antagonista – é o músculo contrário do agonista, ou seja, é o que faz uma execução contrária ao movimento
que está a ser efectuado.
5É a sobrecarga no sistema cardiovascular que é necessária para haver um resultado do treino no sistema cardiovascular
21
treino mais aconselhado para os asmáticos é o aeróbio, uma vez que se está a utilizar a fonte do
problema, ou seja, o O2 e a fazer com que o organismo se reeduque na sua utilização correcta. Na
resistência aeróbia dá-se a utilização de exercícios dinâmicos, que envolvem bastante movimento,
realizados em situação de equilíbrio na presença de O2. A intensidade com que são efectuados é
moderada, contudo o tempo de exercício é prolongado e há a mobilização de grandes grupos
musculares. Na resistência aeróbia pode-se atingir um estado de equilíbrio de utilização de O2 ou
Steady-state – quando o corpo produz O2 suficiente para aquele que é utilizado. Quando se atinge o
Steady-state a frequência cardíaca é estável, mas só é possível com um treino contínuo. O treino
contínuo é um treino com uma natureza submaxima, com uma duração de longa a média, em que
não são permitidos tempos de repouso, ou seja, tempo em que a pessoa pode descansar. É um
método muito eficaz para desenvolver a resistência aeróbia. No treino em que utiliza
preferencialmente a condição aeróbia, para que haja um amento de débito cardíaco, tem de haver
uma subcarga ao nível cardiovascular. Como esta preparação tem uma intensidade moderada de
esforço, esta permite um maior tempo de exercício e um equilíbrio constante de O2. Outro tipo de
treino é o intervalado. Este caracteriza-se por séries de exercícios repetitivos alternados com
períodos de repouso ou de actividade física muito pouco intensa. Conforme o objectivo que se quer
atingir, a s séries podem variar em número, duração, intensidade e intervalos. Os intervalos entre as
séries mais intensas tanto podem ser de repouso absoluto, ou seja, intervalos passivos, como de
actividade ligeira, ou seja, intervalos activos. Estes devem ter uma duração que corresponde a um
terço da recuperação total. O treino intervalado utiliza exercícios aeróbios, no entanto, este como
utiliza altas intensidade, o O2 produzido pelo organismo não é suficiente para aquele que é gasto –
limiar anaeróbio – e pode ter de usar outros recursos. Neste tipo de treino a frequência cardíaca é
muito mais elevada assim como no treino anaeróbio. Num asmático, o tipo de treino a efectuar deve
ser o contínuo pois trabalha o consumo de O2. A asma induzida pelo exercício tem uma maior
probabilidade de ocorrer no treino intervalado, pois existem picos de grande intensidade e a
respiração vai ter uma maior frequência. Outro aspecto a ter em conta num programa de aptidão
física é a resistência muscular localizada. Este tipo é realizado com exercícios com sobrecargas,
realizados através de séries de várias repetições. Entre as séries podem-se fazer intervalos para
recuperação, mas ao contrário do que acontece no treino intervalado não podem ser passivas,
somente activas. Quanto ao número de séries e repetições a efectuar estas vão depender da
capacidade física da pessoa que as está a efectuar. Contudo, os treinos de maior intensidade ou com
cargas elevadas, podem trazer repercussões ao indivíduo, uma vez que aumenta a tensão muscular
podendo levar ao aumento da pressão diastólica e ao bloqueio respiratório (manobra de Valsalva6).
Na resistência muscular localizada pode-se trabalhar com um asmático, contudo o tipo de força
mais aconselhada a trabalhar é a força resistente (não querendo isto dizer que também não se
trabalhem as outras, porque por exemplo existem atletas asmáticos que necessitam de treinar a força
máxima). Para controlar os treinos existem escalas específicas que servem de guias, como as
Escalas de Borg Modificadas para o esforço e para a dispneia(num asmático não deve passar o
ponto 4). Como é importante focar a resistência aeróbia e a resistência muscular localizada, num
programa de actividade física, também é importante focar a flexibilidade. A flexibilidade
caracteriza-se por ser uma capacidade física dependente da mobilidade articular e da elasticidade
dos músculos e é determinada pela amplitude do movimento. Exercícios de flexibilidade são
bastante importantes nos programas de treino (de diferentes finalidades) pois facilitam as
actividades do dia-a-dia e previnem lesões. Para além disto, também facilitam a recuperação
muscular. Existem inúmeros factores que reduzem a flexibilidade, tais como: estrutura articular,
capacidade de estiramento, temperatura, tónus muscular (quanto menos tónus muscular mais
6Provocada pelo fecho da glote impedindo o retorno venoso.

22
capacidade de alongar), idade, sexo, composição corporal e fadiga. Também a flexibilidade se pode
dividir em três tipos: a estática (mantém-se a posição de articulação não tendo em conta a
velocidade); dinâmica (utiliza-se a amplitude do movimento da articulação, tendo-se em conta a
velocidade do movimento) e PNF (tem como base mecanismos neurofisiológicos de facilitação,
inibição, resistência, irradiação, indução sucessiva e acção reflexa). A respiração durante o exercício
é muito importante por isso mesmo durante o exercício devemos ter uma respiração o mais correcta
possível. Para se conseguir elaborar uma boa respiração não se deve suster a respiração (manobra de
Valsalva) durante o exercício, isto porque pode há uma diminuição do retorno venoso ao coração,
um aumento da tensão arterial e do trabalho cardíaco. Também, durante o exercício, a respiração
deve ser diafragmática, para não haver hiperventilação e para não esgotar os músculos acessórios da
respiração. Como já foi referido uma boa respiração durante a prática do exercício traz muitas
vantagens, como por exemplo, a sincronização do aproveitamento dos músculos respiratórios, a
diminuição da hiperinsuflação, o aumento do volume corrente e a diminuição da frequência
respiratória. Durante a prática de exercício devemos ter uma coordenação motora, segundo Kiphard
(1976), “A coordenação do movimento, de acordo com a idade, é a interacção harmoniosa e, na
medida do possível, económica, dos músculos, nervos e órgãos dos sentidos, com o fim de produzir
acções cinéticas precisas e equilibradas e reacções rápidas e adaptadas á situação”. As capacidades
coordenativas básicas, segundo Schnabel (1974), são: Capacidade de Controlo Motor, a Capacidade
de Aprendizagem Motora e a Capacidade de Adaptação e de Readaptação Motoras. Por outro lado,
as capacidades fundamentais de coordenação são as seguintes: a Capacidade de Orientação
Espacial, a Capacidade de Reacção, a Capacidade de Ritmo e a Capacidade de Equilíbrio. O
exercício provoca no sistema cardiorespiratório, inúmeras adaptações crónicas e agudas. As
adaptações do sistema respiratório, são tão eficientes que permitem que os valores de pressão
parcial de O2 no sangue, se mantenham semelhantes aos valores basais, independentemente da
intensidade do exercício físico.(Couto e Ferreira,2004). Esse facto é justificado pelo aumento da
ventilação alveolar, da difusão de oxigénio e pela melhoria da relação ventilação/perfusão. No
entanto, as pressões parciais do O2 e do CO2 apresentam comportamentos muito distintos durante o
exercício físico. Segundo Couto e Ferreira (2004), nos exercícios de intensidade moderada, como
existe uma relação linear entre os níveis de esforço do exercício e a ventilação, os valores das
pressões parciais de O2 e de CO2 inserem-se dentro dos padrões de normalidade, não apresentando
alterações. Contudo, na execução de exercícios de intensidade elevada, verifica-se um decréscimo
nos valores da pressão parcial de CO2. Esse facto deve-se a um aumento acentuado da ventilação e,
é necessário para realizar uma compensação da acidose metabólica formada devido à acumulação
de ácido láctico. Já a pressão parcial de O2 permanece inalterada, durante o exercício físico de
intensidade elevada. Então, como já foi referido anteriormente, num indivíduo saudável a pressão
parcial de O2 permanece dentro dos padrões de normalidade, qualquer que seja a intensidade do
exercício físico. Se tal facto não se verificar, o indivíduo poderá ser portador de uma patologia
respiratória (Couto e Ferreira, 2004). Considera-se fulcral referir que o sistema respiratório
apresenta adaptações crónicas e adaptações agudas ao exercício físico. As adaptações crónicas do
sistema respiratório ao exercício físico, são reduzidas quando comparadas com as adaptações que o
sistema cardiovascular e o sistema neuromuscular apresentam face ao treino. As adaptações
crónicas do sistema respiratório ao exercício físico caracterizam-se por uma melhoria na força e na
resistência dos músculos respiratórios e pela melhoria da economia ventilatória, devido a um treino
aeróbio regular. Outra das adaptações crónicas do sistema respiratório, relaciona-se com uma
alteração do padrão respiratório, uma vez que se verifica uma diminuição da frequência respiratória
e um aumento do volume corrente para a mesma intensidade de treino. Relativamente às adaptações
agudas que ocorrem durante o exercício físico, estas caracterizam-se por um aumento do volume
23
corrente e da frequência respiratória. Este facto é consequência da regulação da respiração, que é
efectuada pelos centros respiratórios durante o exercício. Por seu lado, o volume residual
permanece inalterado. No que diz respeito, à capacidade vital, esta pode sofrer um decréscimo ou
não apresentar alterações muito significativas. Relativamente à ventilação, esta aumenta de forma
linear com a intensidade do esforço realizado De facto, a ventilação nunca constitui um factor
limitante à execução de exercício físico. (Couto e Ferreira, 2004). A ventilação apresenta um
incremento durante o exercício físico, devido a um aumento do volume corrente, a um acréscimo da
resistência dos pulmões e da parede torácica a grandes volumes pulmonares. Outro factor que
promove um incremento na frequência ventilatória é o aumento da turbulência e da compressão das
vias aéreas. O exercício físico também provoca diversos efeitos e adaptações no sistema
cardiovascular. Resumidamente, gostaríamos de referir que o esforço resultante do exercício físico
requer a existência de uma grande quantidade de O2 nos músculos. Esse oxigénio é transportado até
aos músculos através do sangue. Portanto, os principais factores determinantes do consumo de
oxigénio do sistema cardiovascular devem que apresentar adaptações ao exercício físico. Esses
parâmetros que determinam o consumo máximo de oxigénio são o débito cardíaco, a frequência
cardíaca, o volume sistólico e a diferença artério-venosa.
Capítulo V – Asma na Sociedade

Implicações e alterações no quotidiano
A asma influencia o quotidiano das pessoas que a possuem, no entanto, elas podem ter uma vida
normal e fazer tudo aquilo que as pessoas saudáveis fazem, tendo de evitar certas coisas para que
não ocorram crises. Segundo um estudo norte-americano, referido pela Associação Portuguesa de
Asmáticos, os adolescentes com asma têm uma maior tendência a serem deprimidos, a fumarem ou
a terem ideias suicidas do que os adolescentes que não têm esse tipo de doença. Também as pessoas
com asma que não é devidamente controlada tem tendência a faltarem mais à escola ou ao trabalho,
alterando o quotidiano, ao contrário daquelas que a tem controlada. Muitas pessoas têm também de
mudar de posto de trabalho dentro da mesma empresa ou então, mudar de profissão – asma
ocupacional. Existem algumas profissões que são consideradas de maior risco: padeiros, pintores,
marceneiros e carpinteiros, trabalhadores das indústrias dos plásticos e têxteis, entre outras.
Conforme a industrialização aumenta, cada vez mais existem profissões de maior risco. Assim,
apesar da asma ser um problema pequeno pode influenciar o dia-a-dia das pessoas.
Psicopatologia da asma
Segundo Ângelo (2004), a psicopatologia é um ramo da ciência que se centra na natureza da doença
mental, nas suas causas, mudanças estruturais e formas de manifestação. A asma pode ser extrínseca
ou intrínseca, tal como já foi referido. A intrínseca está relacionada com os factores psicológicos,
como o stress. Assim, segundo Fragoso (2003), podemos concluir que a asma é uma doença
psicossomática vinculada à afectividade, sendo fulcral o papel do psicólogo no seu tratamento e
melhoramento da qualidade de vida, a nível da reeducação para um melhor controlo da doença e
adaptação da mesma, através das equipas biopsicossociais. Ainda neste contexto podemos abordar
as relações familiares com o doente asmático, sendo estas as mais importantes para o
desenvolvimento das crises asmáticas. Jaehn (s/d, citado por D′Ambrosio, 2001), efectuou um
estudo que se baseava no desenho da figura humana em crianças asmáticas, tendo verificado que
estas reproduziam de maneira desproporcional o pescoço e o tronco. Outra das conclusões a que
Jaehn (s/d, citado por D′Ambrosio, 2001) chegou centra-se na insegurança e falta de auto-estima
por parte das crianças com características de dependência e inferioridade, sendo que, à luz da
psicologia, “uma crise de asma pode ser interpretada como um pedido por carinho”, permitindo
inferir que a duração e a intensidade de cada crise depende do equilíbrio emocional da criança. A
auto-estima de uma pessoa asmática, normalmente está muito reduzida, sendo fortemente atingida
pela melancolia, pelo medo e pela angústia (Campignion, 1998, citado por Okudo, 2007). Este facto
pode acentuar-se quando os asmáticos têm mais que uma crise em público, sentindo-se
inferiorizados e “diferentes”, demonstrando atitudes de vergonha, constrangimento e mal-estar.
24
Segundo Teixeira, Freitas, Villa, Magalhães e Calabraro (s/d), as crianças que não conseguem
superar as expectativas dos pais, sentem-se menos capazes, menos inteligentes. Todos estes
acontecimentos podem ser avaliados através da Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde, na divisão intitulada de “Actividades e Participação”. No caso das crianças,
tudo isto pode ser explicado devido à super-protecção dos pais, que pode ser de certo modo um
processo perigoso, uma vez que “a criança deixa de receber uma educação comum e é impedida de
conviver socialmente com outras pessoas da sua idade”. De forma a evitar estas situações, o ideal
para uma criança com asma brônquica é tratá-la como uma pessoa “normal”, educá-la para entender
o seu problema, tentar superá-lo e construir estratégias de forma a lidar com ele. Cabe assim à
família evitar conflitos para proporcionar à criança um ambiente onde ela possa manifestar as suas
dificuldades e medos. (Jaehn, s/d, citado por D′Ambrosio, 2001). Sendo a asma, segundo Lira e
Silva (s/d), uma doença recorrente, com lesão pulmonar acumulativa, pode levar à restrição de
vários factores. Deste modo, podemos afirmar que a asma condiciona a vida pessoal e familiar, uma
vez que a rotina e a participação nas actividades serão diferentes.
25
Conclusão:
A asma é, sem dúvida uma doença presente no quotidiano de um grande número de pessoas. Deste
modo é necessário saber como proceder perante uma crise de asma, ou saber quais os seus sinais e
sintomas para podermos diagnosticar o tratamento mais adequado para cada doente e situação.
Sendo o nosso curso “Fisioterapia”, não nos interessava apenas saber a definição da asma, a sua
fisiopatologia, a sua semiologia, os factores de risco, … mas sim aprofundar um pouco mais esta
temática e debruçarmo-nos nas técnicas terapêuticas que deveremos utilizar, saber as mais
adequadas para cada situação, estudar a anatomia e fisiologia do sistema cardio-respiratório, entre
outras.
Após uma divisão de tarefas e uma intensa pesquisa por parte de cada elemento do grupo,
concluímos que existiam aspectos que deveriam ser realçados neste tema-problema e outros que não
deveriam ser tão enfatizados, nomeadamente a epidemiologia e as medidas de precaução que
optamos por colocar em anexo (anexo 1 – epidemiologia e medidas de precaução). Desta forma,
após alguns debates entre os membros do grupo, chegamos à conclusão que esta seria a melhor
forma de apresentar o nosso trabalho.
Ao longo desta tarefa e dada a sua importância deparamo-nos com inúmeros obstáculos, sendo de
salientar a cooperação dos diferentes elementos do grupo, uma vez que existem elementos que têm
bastantes dificuldades em encontrar informação fidedigna, sendo também uma grande dificuldade o
poder de sintetização da mesma. Outro dos obstáculos que encontramos foi a realização do trabalho
mas com um número reduzido de elementos, uma vez que temos que adquirir as mesmas
competências que os outros grupos, no entanto isso implica que tenhamos mais trabalho individual
uma vez que estamos em inferioridade numérica. Apesar de todas estas dificuldades, todos os
objectivos a que inicialmente nos propusemos foram cumpridos com muito esforço e dedicação por
parte de alguns elementos do grupo.
A maior dificuldade na concretização deste trabalho foi, talvez, a sintetização da informação, uma
vez que há bastante informação para abordar num número reduzido de páginas.
Em geral, foi uma tarefa que nos deu gosto realizar, uma vez que pudemos compreender grande
parte do que acontece no organismo humano de uma pessoa com asma. Para além disso poderemos
desfrutar deste portefólio para estudo individual.
26
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30
Anexos
31
Anexo 1
32
Epidemiologia
Segundo o Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho: “Incidência – Em epidemiologia, designa a medida da
frequência de determinada doença, pelo número de casos iniciados em determinado período. Por
exemplo, número de novos casos por 100.000 habitantes por ano”; “Prevalência – Em
epidemiologia, designa a medida da frequência de determinada doença, pelo número de casos
existentes em período de tempo estabelecido, independente de serem novos ou antigos”. Segundo a
GINA (Global Initiative for Asthma), a asma é, a nível mundial, uma das doenças crónicas mais
frequentes e afecta mais de 150 milhões de pessoas em todo o Mundo. Nos países desenvolvidos
tem-se verificado um crescimento da incidência e da prevalência da asma, calculado entre 20 e 50%
por década. A nível mundial, esta percentagem é responsável pela morte evitável de 100.000
indivíduos por ano. A asma é das doenças mais frequentes na criança e no jovem. A sua incidência e
prevalência têm tendência a crescer. (). Segundo “Journal of Asthma - 2004; Volume 41, Issue 3:
311-317” (Incidence and Prevalence of Asthma and Allergic Rhinitis: A Cohort Study of Finnish
Adolescents), a incidência mundial da asma tem, aproximadamente, 2,1 novos casos por 1000
pessoas/ano. A incidência da asma nas crianças e nos jovens (pessoas com menos de 16 anos) é
maior no sexo masculino do que no sexo feminino. A partir dos 45 anos, a incidência é maior no
sexo feminino do que no masculino. Supõe-se que isto acontece, porque os estrogénios têm um
efeito protector em relação à asma. Segundo a Direcção Geral de Saúde, existe uma estimativa de
400-500 mil crianças e jovens asmáticos em Portugal. () Número total de doentes é 600 mil. Logo,
um em cada 15 portugueses sofre de asma.
País Prevalência (média em %)

Índia 4,1
Argélia 4,2
Itália 10,0
Áustria 14,3
França 14,7
Grécia 16,0
Bélgica 16,8
Suíça 16,9
Alemanha 17,2
Islândia 18,0
Portugal 18,3
Holanda 20,6
Suécia 20,7
Espanha 22,0
Dinamarca 24,1
Noruega 24,6
Inglaterra 25,4
Estados Unidos 25,7
Nova Zelândia 26,8
Estónia 26,8
Escócia 28,4
Irlanda 28,7
Austrália 28,8
País de Gales 29,8
Tabela 1 - Prevalência da asma nos adultos com idades entre 20 e 44 anos, avaliada através do ECRHS
33
Gráfico 1 - Prevalência média da asma em Portugal segundo a D.G.S.
Medidas de precaução
O primeiro passo para um asmático deverá ser o reconhecimento da doença. Esta é a etapa
fundamental para que se possa fazer um diagnóstico, adequa-lo a um plano de tratamento e ensinar
o doente a controlar esta patologia e prevenir crises. Devido à sua condição de saúde, os asmáticos
devem considerar alguns comportamentos a evitar para não provocar uma crise asmática ou agravar
a sua condição de saúde. Estes comportamentos estão especialmente direccionados para a rotina
diária. Assim, surgem alguns conselhos para os asmáticos: na alimentação o asmático deve ter
especial atenção aos alimentos que provocam alergias e, consequentemente, desencadeiem uma
crise; não fumar e evitar locais de fumadores; evitar o álcool tendo não só em atenção a sua
quantidade como o grau alcoólico da bebida, sabendo que as bebidas são nocivas para as vias
respiratórias; evitar locais fechados e com um grande número de pessoas, pois diminui o oxigénio
disponível; durante a condução, sempre que possível, evitar o trânsito congestionado, túneis longos
e situações que levem à exposição prolongada a poluição atmosférica; no emprego deverá ter em
atenção se é sujeito à exposição da poluição atmosférica, poeiras e produtos que desencadeiem
alergias; deve procurar uma habitação em clima seco e quente, que é o ideal para os asmáticos, e,
em caos de alergias, evitar ambientes que contenham os agentes que possam desencadear essas
mesmas alergias ou evitar as zonas industriais; relativamente aos hábitos deve ter especial atenção
às peças de vestuário, roupa de cama, animais doméstico, jardins dependendo de como se
desencadeia uma crise asmática na pessoa; no plano emotivo, o asmático é por norma uma pessoa
emocionalmente frágil, sendo esta situação agravada pelo medo de uma crise, assim sendo, o doente
e os que o rodeiam devem manter um clima calmo e descontraído, podendo em casos mais graves
recorrer a calmantes ou a outros conselhos fornecidos pelo médico; caso um asmático pretenda
viajar deve ter em atenção o clima do destino e se possui medicamentos para o combate da asma,
receitados pelo médico que deverá ser procurado nesta situação. Ao prevenir-se com estas medidas,
o doente e a família evitam um grande gasto económico que é acentuado pelas constantes idas ao
hospital, internamentos, medicação diária, etc., e o mais importante, evita crises constantes. Além
de que passa a ser independente para se auto-tratar e não recorre ao hospital desnecessariamente.
34
Anexo 2
35
Ilustração 1 - (Retirado de Seeley et all, 2007)
36
37
38
39
40
Ilustração 11 - (Retirado Netter)
41
Ilustração 12 - (Retirado Netter)
42
Anexo 3
43
Ilustração 14 - Circulação Sanguínea Humana (Terra, Universo de Vida – Biologia e Geologia, 2004)
Ilustração 15 - Variação da velocidade e da pressão sanguínea ao longo dos vasos (Terra, Universo de Vida – Biologia e Geologia,
2004)
44
Anexo 4
45
Sintomas Sintomas Provas Funcionais
Estádios
diurnos nocturnos Respiratórias
FEV1 ou VEMS ≥ 80%
Grau I – Asma Intermitente < 1 x semana ≤ 2 x mês
Variabilidade do FEV1 < 20%
FEV1 ou VEMS ≥ 80%
> 1 x semana
Grau II – Asma Persistente Leve > 2 x mês Variabilidade do FEV1 < 20-
mas < 1 x dia
30%
Grau III – Asma persistente 60% < FEV1 ou VEMS < 80%
Diários > 1 x semana
moderada Variabilidade do FEV1 > 30%
FEV1 ou VEMS ≤ 60%
Grau IV – Asma persistente grave Contínuos Frequentes
Variabilidade do FEV1 > 30%
Tabela 2 - Classificação da gravidade da asma (Adaptado de Filho, P. 1997 e de Global Initiative for Asthma, 2003)
Asma Laríngea Asma Brônquica Asma Simulada

Observação (sibilos) Intensidade máxima sobre a Difusos dispersos nos Máximo sobre a laringe
laringe dois campos pulmonares transmitindo-se ao tórax
Provas de Função Podem ser inconclusivas Padrão de obstrução Normais
Respiratória
Provas de provocação Negativas Positivas Negativas
inalatória
Broncoscopia Adução das cordas vocais na Normal Adução intermitente das
expiração e inspiração forçada cordas vocais
Resposta ao tratamento Pobre Boa Pobre
habitual da asma
Resposta a psicoterapia Boa Pobre Boa
e ansioliticos
Tabela 3 - Adaptação de E. Mendes
46
Anexo 5
47
Acta nº1
Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto
Sessão Tutorial
Fisioterapia – 1ºano
Turno 5
Filipa Silva
9/12/2008
Ao nono dia do mês de Dezembro do ano de dois mil e oito, pelas oito horas, realizou-se na Escola
Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP) uma sessão tutorial presidida por Patricia Silva.
Esta sessão tutorial teve a presença de Andreia Martins, Carla Leal, Cláudia Santos, Diogo
Marques, Filipa Silva, Patrícia Silva, Susana Barros e Vânia Fernandes, sendo que faltou Rita Silva.
A sessão teve com a seguinte ordem de trabalhos:
Ponto um – Apresentação dos elementos do grupo;
Ponto dois – Eleição dos cargos de Presidente, Secretário e Escrivão pelos estudantes;
Ponto três – Análise do Problema;
Ponto quatro – Inicio da delineação de pesquisa;
Ponto cinco – Verificação das dúvidas elaboradas;
Ponto seis – Divisão das tarefas para a sessão tutorial seguinte;
Ponto sete – Eleição da gestora de conta do Google docs.
No início da sessão tutorial, com o objectivo de estabelecer uma ligação comunicativa entre os seus
membros do grupo e a tutora foi necessário fazer uma breve apresentação de ambos.
Posteriormente, deu-se a eleição do Presidente, Secretário e Escrivão. A estudante que ficou com o
cargo de Presidente foi Patricia Silva, o secretário eleito foi a estudante Filipa Silva, e o estudante
Diogo Marques ficou com o cargo de Escrivão.
De seguida, distribuiu-se a cada estudante uma folha intitulada “Avaliar a eficácia do exercício
físico contra a asma”, sendo uma notícia presente no jornal “Diário de Noticias”. Após a
distribuição desta folha fez-se a leitura da mesma, onde se encontrava uma notícia que relacionava a
asma com a prática de exercício físico.
Depois da análise do problema, a asma e o exercício, e com a ajuda da tutora Natália Campelo
clarificamos e elaboramos algumas questões/temas que gostaríamos de ver esclarecidos e sobre os
quais iríamos elaborar uma pesquisa. Resumidamente, as perguntas que foram estabelecidas
relacionavam-se com quatro itens, de alguma forma interligados, a saber a asma, a epidemiologia e
a anatomofisiologia. Em relação à Fisioterapia, as questões abrangiam a definição/ outras
designações, as suas causas e consequências, a definição de inflamação e doença crónica, como se
desencadeia uma crise de asma e se existe alguma relação entre a asma e outras doenças
48
respiratórias (Diagnóstico Diferencial). Ainda levantamos questões sobre como controlar/actuar
perante as crises, os tratamentos e medidas, os recursos necessários, NOCs os comportamentos e
estilo de vida saudável, os programas de exercício físico, a sua definição, as vantagens e
desvantagens deste na asma. No que diz respeito à epidemiologia, vamos abordar a incidência da
doença na população a nível mundial e nacional, o porque do seu aumento e da incidência nas
crianças, e consequentemente explicar a diferença entre incidência e prevalência. Relativamente à
anatomofisilogia abordaremos a fisiologia do sistema cardiorespiratório e a sua anatomia, quais as
estruturas anatómicas que a asma afecta e como é que esta afecta o sistema respiratório.
Tendo em vista a obtenção de respostas para cada uma destas perguntas, o grupo definiu uma
estratégia de pesquisa, que consistia na divisão de tarefas relativamente à pesquisa a ser elaborada
para a sessão tutorial seguinte.
Na divisão ficou acordado que a Carla Leal iria pesquisar sobre todas as questões referentes à
Epidemiologia, enquanto as estudantes Susana Barros e Patricia Silva iriam pesquisar sobre o item
Anatomofisiologia. O estudante Diogo Marques irá investigar sobre a definição de asma, as suas
consequências e causas. A definição de inflamação, doença crónica, diagnóstico diferencial e os
factores que desencadeiam uma crise a pesquisa ficou ao cargo da estudante Vânia Fernandes.
Enquanto isso, a Andreia Martins ficou encarregue da pesquisa relativa ao controlo/actuação numa
crise, às implicações e alterações na qualidade de vida dos asmáticos, os programas de exercício
físico e a sua definição, bem como as suas vantagens e desvantagens. A pesquisa das alunas Cláudia
Santos e Filipa Silva a irá abranger os tratamentos e medidas, os recursos necessários, os
comportamentos e o estilo de vida saudável e as técnicas de fisioterapia utilizadas nos tratamentos
da asma.
Em seguida, foi eleita a estudante Andreia Martins para o cargo de gestora de conta no Google docs,
no sentido de se organizar e estruturar o trabalho à medida que as sínteses e pesquisas vão sendo
realizadas.
Nada, mais havendo a acrescentar, deu-se por encerrada a sessão da qual se lavrou a presente acta
que, vai ser assinada nos termos da lei.
Presidente: ____________________________________________________ (Patricia Silva)
Secretário: ____________________________________________________ (Filipa Silva)
49
Acta nº2
Sessão Tutorial
Turno 5
Diogo Marques
12/12/2008
Aos doze dias do mês de Dezembro do ano de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Patrícia Silva, realizou-se na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP) a segunda
sessão tutorial. Esta contou com a presença de Andreia Martins, Carla Leal, Cláudia Santos, Diogo
Marques, Filipa Silva, Patrícia Silva, Susana Barros e Vânia Fernandes, tendo faltado um membro
do grupo, a estudante Rita Silva. Esta segunda sessão tutorial teve como ordem de trabalhos:
Ponto um - Troca de funções do Secretário pelo Escrivão;
Ponto dois – Reflexão/Crítica sobre o que deve ser melhorado nas sínteses já realizadas;
Ponto três – Iniciação da construção do mapa conceptual sobre o tema “Asma e o exercício”;
Ponto quatro - Leitura e aprovação da acta número um;
Ponto cinco - Divisão das tarefas para a sessão tutorial seguinte;
A abrir a sessão, e como habitualmente acontece nas sessões tutoriais, os estudantes que exerciam
as funções de secretário e escrivão inverteram os papéis, passando assim o estudante Diogo
Marques a exercer a função de secretário e a estudante Filipa Silva a desempenhar o papel de
escrivã.
Após a troca de papéis, a estudante Andreia Martins transmitiu a sua opinião em relação às sínteses
já elaboradas pelos restantes membro do turno. A estudante aconselhou nomeadamente o estudante
Diogo Marques a fazer umas pequenas alterações na síntese sobre a definição de asma, tendo o
turno e o estudante em questão concordado com a opinião da estudante.
Posto isto, procedeu-se à elaboração do mapa conceptual sobre o tema “Asma e o exercício”. Este
mapa foi construído com o auxílio de um computador portátil disponibilizado pela estudante
Andreia Martins, num software designado de CmapTools. Para permitir uma fácil visualização por
parte de todos os membros do grupo, a tutora Natália Campelo disponibilizou-nos um data-show,
podendo assim todos os estudantes intervir e ajudar na construção do dito mapa. Contudo, o grupo
não conseguiu finalizar o mapa conceptual devido a estar ainda no início do problema, e como tal
haver um desconhecimento sobre alguns temas que ajudariam na realização do mapa, e também
pelo facto de haver outros assuntos pendentes.
Posteriormente, a aluna Filipa Silva fez o ponto da situação da sessão anterior, fazendo a leitura da
acta número um, tendo esta sido aprovada pelo grupo em unanimidade.
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Após a leitura da acta, o grupo delineou tarefas de pesquisa para todos os membros do grupo.
Assim as estudantes Andreia Martins e Patrícia Silva ficaram com a responsabilidade de pesquisar
sobre a fisiologia do exercício e tipos de exercício físico, a estudante Carla Leal ficou encarregue de
pesquisar sobre semiologia (sinais e sintomas) e factores de risco, enquanto a estudante Cláudia
Santos irá tratar dos temas consequências fisiológicas, tema que contará com a ajuda da estudante
Carla Leal e técnicas mais utilizadas. O estudante Diogo Marques ficou encarregue de investigar
sobre os tipos de asma e inflamação (cascata de mediadores químicos) enquanto a estudante Filipa
Silva trata de procurar informação sobre fisiopatologia e de ajudar a estudante Cláudia Santos em
relação ao tema técnicas mais utilizadas. A estudante Susana Barros ficou com a responsabilidade
de explorar sobre o tema psicopatologia e, por fim, a estudante Vânia Fernandes ficou com o dever
de pesquisar sobre fisiologia do sistema cardiorespiratório (trocas gasosas).
E nada mais havendo a acrescentar, deu-se por encerrada a sessão da qual se lavrou a presente acta
Presidente: _________________________________________________ (Patrícia Silva)
Secretário: _________________________________________________ (Diogo Marques)
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Acta nº3
Sessão Tutorial
Turno 5
Susana Barros
15/12/2008
Aos quinze dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Santos, realizou-se na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP) a terceira
sessão tutorial do segundo módulo intitulado Fisioterapia Cardiorespiratória I. Esta contou com a
presença de Andreia Martins, Carla Leal, Cláudia Santos, Diogo Marques, Filipa Silva, Patrícia
Silva, Susana Barros e Vânia Fernandes. A sessão teve a seguinte ordem de trabalhos:
Ponto um – Continuação da execução do mapa conceptual;
Ponto dois – Discussão sobre alguns temas pesquisados pelos elementos do grupo;
Ponto três – Eleição do presidente, secretário e escrivão;
Ponto quatro – Leitura e aprovação da acta da sessão tutorial anterior;
Ponto cinco – Realização duma lista com os assuntos que ainda faltam pesquisar;
Ponto seis – Divisão de tarefas pelos elementos do grupo para a próxima sessão tutorial.
No início da sessão tutorial, o grupo reconheceu que a sua principal prioridade seria a execução do
mapa conceptual alusivo ao problema em questão “A Asma”. Após os recursos disponibilizados
pelos membros do grupo e pela tutora, procedemos à realização do nosso principal objectivo,
organizando o mapa e colocando os conceitos no lugar que pensávamos ser os mais correctos, tendo
a indicação da tutora que é essencial para o decorrer desta tarefa, uma vez que as ideias que temos
sobre esta temática ainda são um pouco reduzidas e, possivelmente, incorrectas.
No decorrer desta tarefa fomos debatendo todos os temas com a finalidade de nos podermos inserir
dentro do seu contexto e através disso, podermos colocar os conceitos no local correcto do mapa
conceptual. Esta actividade demonstrou-se um pouco complexa, uma vez que alguns dos conceitos
essenciais se relacionam com múltiplos temas já abordados. No entanto, foi bastante produtiva, uma
vez que nos fomos deparando com algumas temáticas que ainda não tinham sido totalmente
abordadas, ou poderiam ainda ser melhoradas.
Posteriormente, realizou-se a eleição do Presidente, Secretário e Escrivão. Nesta eleição, com a
aprovação de todos os membros do grupo, a presidente passou a ser a estudante Cláudia Santos,
uma vez que esta ainda não tinha desfrutado desta tarefa, a secretária eleita foi a Susana Barros e,
com o cargo de escrivão ficou a estudante Carla Leal.
De seguida, o estudante Diogo Marques procedeu à leitura da acta da sessão tutorial anterior, tendo
esta sido aprovada pelo grupo em unanimidade.
Após a leitura e aprovação da acta número dois, o grupo resolveu dividir as tarefas que faltam para
a próxima sessão tutorial. Desta forma, realizou-se uma lista onde constavam todas a temáticas que
ainda faltavam rever, aperfeiçoar ou terminar. Após a conclusão da lista, realizada com o apoio de
todos os membros, procedeu-se à divisão das tarefas nela abordadas. Desta forma, a estudante Carla
Leal ficou de pesquisar e sintetizar informação sobre a semiologia da asma, os factores de risco e as
consequências fisiológicas, enquanto as estudantes Cláudia Santos e Filipa Silva pesquisarão sobre
a equipa clínica, segundo a qual o doente asmático deveria ser seguido, o ciclo de intervenção do
fisioterapeuta no doente com asma e as ortóteses. O estudante Diogo Marques irá investigar sobre a
cascata de mediadores químicos e os tipos de asma, uma vez que a sua síntese da sessão tutorial
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anterior não foi realizada devido a problemas técnicos. Os tipos de exercício serão realizados pela
estudante Andreia Martins, sendo que a auto-estima do doente asmático e a avaliação das
actividades e participação na sociedade (CIF) do mesmo serão pesquisadas pela estudante Susana
Barros, uma vez que esta já abordou a temática de psicopatologia na última sessão tutorial.
Enquanto isso, a Patrícia Silva ficou de rever toda a informação sobre anatomia do sistema
respiratório e a fisiologia do exercício, assim como melhorar a suas sínteses. Por fim, a estudante
Vânia Fernandes encarregou-se de terminar a fisiologia do sistema cardiorespiratório e a Filipa
Silva, para além das pesquisas mencionadas anteriormente irá rever a sua síntese sobre
fisiopatologia.
Nada mais havendo a acrescentar, deu-se por encerrada a sessão da qual se lavrou a presente acta e
O Presidente: _____________________________________________ (Cláudia Santos)

O Secretário: _____________________________________________ (Susana Barros)
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Acta nº4
Sessão Tutorial
Turno 5
Cláudia Santos
19/12/2008
Aos dezanove dias do mês de Dezembro de dois mil e oito, pelas oito horas, sob a presidência de
Cláudia Santos, realizou-se na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto (ESTSP) a quarta
sessão tutorial do segundo módulo intitulado Fisioterapia Cardiorespiratória I. Esta contou com a
presença de Andreia Martins, Cláudia Santos, Diogo Marques, Filipa Silva, Patrícia Silva e Susana
Barros tendo faltado Carla Leal e Vânia Fernandes. A sessão teve a seguinte ordem de trabalhos:
Ponto número um: Leitura da acta da sessão tutorial número três;
Ponto número dois: Análise de o mapa conceptual;
Ponto número três: Verificação de tarefas ainda por realizar e distribuição das mesmas;
Ponto número quatro: Delimitação da data de entrega das sínteses e do portfólio.
Ao abrir a sessão tutorial, e devido à falta e atraso de alguns elementos do grupo que impediu o
inicio do trabalho, a estudante Susana Barros procedeu à leitura da acta da sessão tutorial número
quatro sendo esta aprovada por unanimidade.
Seguidamente, o grupo fez análise do mapa conceptual que havia sido feito ao longo das sessões
tutoriais e de um outro, elaborado num encontro de grupo, que tinha por base a organização do
portfólio. Para esta sessão o tutorial achou por bem analisar o segundo mapa conceptual para
verificar o que já está pronto e quais os trabalhos individuais que ainda necessitam de ser revistos
ou completos devido a alguns problemas que surgiram nomeadamente o atraso na data de entrega, a
consulta de fontes não fidedignas por parte do estudante Diogo Marques e a dificuldade sentida
pelas estudantes Andreia Martins e Patrícia Silva devido à não disponibilização de alguns slides
apresentados nas aulas de Fisiologia do Exercício.
Posto isto seguiu-se a distribuição de tarefas que ainda necessitam de ser cumpridas. Assim, o
estudante Diogo Marques irá rever a definição de asma que o grupo considerou como confusa; a
estudante Cláudia Santos ficou encarregue de elaborar a introdução para o portfólio e lavrar a acta
da presente sessão tutorial devido à falta de presença da secretária, Carla Leal; a estudante Filipa
Silva ficou responsável por pesquisar consequências a nível postural num doente asmático e
completar a semiologia da asma que tinha ficado à responsabilidade de Carla Leal; a estudante
Patrícia Silva irá completar a sua síntese de Fisiologia do Exercício e, por fim, a estudante Susana
Barros ficou encarregue da conclusão do portfólio.
As novas tarefas, a bibliografia e as sínteses devidamente formatadas deverão ser entregues à
estudante Andreia Martins, por e-mail, com dia vinte e três de Dezembro até as 23:59 como limite
máximo. Por sua vez está terá de reenviar o trabalho para todo o grupo até ao dia vinte e sete do
presente mês.
Nada mais havendo a acrescentar, deu-se por encerrada a sessão da qual se lavrou a presente acta e
Presidente: __________________________________________________(Cláudia Santos)
O Secretário: _____________________________________________ (Susana Barros)
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Anexo 6
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57

CR1 Asma 5 200809

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Módulo II: Fisioterapia em Condições Cardio-respiratórias I

Classificação da asma quanto à sua gravidade

6Provocada pelo fecho da glote impedindo o retorno venoso.

Capítulo V – Asma na Sociedade

País Prevalência (média em %)

Ilustração 2 - (Retirado de Seeley et all, 2007)

Ilustração 4 - (Retirado de Seeley et all, 2007)

Ilustração 6 - (Retirado de Seeley et all, 2007)

Ilustração 9 - (Retirado de Seeley et all, 2007)

Ilustração 11 - (Retirado Netter)

Ilustração 13 - (Retirado de Seeley et all, 2007)

Asma Laríngea Asma Brônquica Asma Simulada

O Presidente: _____________________________________________ (Cláudia Santos)

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