8 Abril 2003 Clase N4

FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL Las fracturas extendidas del tercio medio facial se dividen en: LE FORT I LE FORT II LE FORT III Esta nominacin la hizo un profesor francs en 1901, para hacer un estudio con cadveres de las fracturas ms frecuentes que se producan. Lanzaba crneos desde un segundo piso y publico las fracturas extendidas del tercio medio facial osea cuando los rasgos de fractura comprometen el tercio medio facial en una extensin amplia. Este tipo de fracturas se producen generalmente por agentes vulnerantes de alto impacto y de alta energa. La mayora de estos pacientes, son pacientes politraumatizados, con gran compromiso del estado general (con compromiso de diferentes zonas del organismo como trax, abdomen o extremidades) y neuroquirurgico. Existe una relacin ntima del tercio medio facial (TMF) con la base de crneo, encfalo y con los rganos de los sentidos. La ms grave es la LEFORT III, luego la II y por ltimo la I. FRACTURAS LEFORT III O DISYUNCION CRANEOFACIAL Se han catalogado como fracturas de la base del crneo, porque se producen en la parte alta, en la unin de la cara con la base del crneo (en todos los sentidos del espacio anterior, sagital y transversal.) Es la ms alta, si a esta fractura le adicionamos fractura bilateral de los arcos cigomticos y teniendo en cuenta que esta fractura en su profundidad corta el tabique nasal vamos a tener lo que se llama una disyuncin craneofacial, esto es la separacin del tercio medio de la base del crneo. Los rasgos de fracturas son las zonas de menor resistencia y siguen una direccin, son las zonas fusibles del organismo para defenderse de una lesin mayor, por lo tanto al pegarse libera la energa antes que pase al encfalo. RASGOS DE FRACTURA Normalmente esas fracturas se producen por un impacto frontal de gran intensidad, donde el rasgo de fractura se inicia a nivel de la unin frontonasal ; el rasgo va hacia medial en forma bilateral comprometiendo ambas paredes mediales orbitarias , que esta formado por: - Apfisis ascendente del maxilar superior - Hueso lagrimal(ungs) que tendr una repercusin en el aparato lagrimal o en el lugar donde se insertan los cantos internos.

De ah contina hacia atrs y compromete a las masas laterales de etmoides, rompindolas y teniendo un paso directo a la base del crneo y termina en el vrtice orbitario en la hendidura esfenoidal y aqu el rasgo se divide en 2: 1.- Un rasgo interno: desde la hendidura esfenoidal va hacia abajo y adentro y fractura el tabique nasal ( produciendo movilidad) y todo lo que esta a su paso, hasta llegar a ambas apfisis pterigoides bilateral.

2.- Un rasgo externo: va hacia fuera y fractura la pared lateral de la orbita, donde esta el ala mayor del esfenoides, cara orbitaria del hueso malar y finalmente llega a la sutura frontomalar que es una zona de menor resistencia y de ah se va hacia atrs hacia la tuberosidad, fracturndola y tambin fractura al mismo tiempo el arco cigomatico y termina en las apfisis pterigoides. Estas fracturas no siempre se presentan con la fractura del arco cigomatico, pero cuando lo hace en forma bilateral se produce la disyuncin crneo facial.
CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT III
1- Edema y equimosis periorbitaria bilateral: hay que pensar que la mayora de las veces esto

es por un golpe frontal, el impacto de un choque hace que la cabeza y la cara rebote contra el parabrisas y el manubrio, entonces hace que los golpes normalmente sean frontonasales.

2- Epifora: lagrimeo constante por alteracin del vaciamiento de las lagrimas en su conducto. 3- Telecanto Traumtico: Se afectan la pared medial de la orbita y puede afectar tambin la

insercin de los cantos internos. (igual que en las fracturas orbitarias y fx NOE.)

4- Rinodeformacin: La mayora de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal

y se produce una alteracin del apndice nasal porque hay una afeccin del tabique nasal.
5- Aplanamiento del tercio medio facial (cara de plato) por las accin del agente vulnerante

que produce un aplanamiento de los huesos. Tambin por el deslizamiento hacia atrs del tercio medio por la inclinacin con respecto a la base del crneo y otro factor que influye es la accin de los pterigoideos (especialmente de los laterales)

6- Movimiento en block del tercio medio facial (sp):

Por el impacto frontal, o sea el agente vulnerante por la inclinacin que tiene el tercio medio facial con la base del crneo que es en 45 y por la nica accin que se dice de la musculatura masticadora con la fractura del tercio medio facial, accin de los pterigoideos laterales y el pterigoideo interno, se va a producir un desplazamiento mayor o menor de todo este tercio medio en block hacia atrs siguiendo esta direccin en 45, y el paciente presentar una cara tpica que se dice la cara de plato, lo que va a producir una falsa progenie mandibular un mayor desarrollo de la mandbula, pero cuando veamos fractura de arco cigomtico bilateral tendremos disyuncin crneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial.
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Movilidad del tercio medio facial: Una manera de pesquizar la movilidad es dibujar una lnea vertical y 3 horizontales en el puente nasal, luego palpar con el dedo indice la pared palatina, se hace presin hacia arriba y en la zona del puente nasal las lneas horizontales se juntan y se evidencia el movimiento.
7- Rinorraquia, epistaxis: hay una gran e ntima relacin a nivel de las celdillas etmoidales, a

nivel de los senos esfenoidales etc. donde se puede producir una brecha osteomeningea y tendremos rinorraquia.
8- Hipoestesia nervio suborbitario bilateral: Porque el rasgo de fx va por el piso de la orbita y

bajo esta, transcurre el nervio suborbitario.

9- Escalones seos Frontonasal, Frontomalar y cigomtico: si nosotros palpamos estas

regiones y la unin del hueso con la base del crneo, encontramos estos escalones, el paciente esta consciente por lo tanto al palpar va haber dolor en la zona.

10- Mordida abierta anterior: Si nosotros le abrimos la boca a nuestro paciente tendremos una

mordida abierta anterior, resultado del desplazamiento en block del tercio medio facial que se va hacia atrs, entonces van a tocar los molares. Esta mordida abierta anterior no es esqueletal, ni congenita generalmente es producida por el trauma. Tope molar posterior bilateral

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12- Signo de GUERIN: Al fracturarse la apofisis pterigoides se pesquiza con este signo. Con el

dedo ndice palpamos por la parte palatina del reborde y llegamos a los pilares amigdalianos y en la zona retropalatina donde termina el paladar blando hacemos presin y el paciente relata dolor. Este signo se produce en las lefort I,II,III.
13- Equimosis palatina posterior: muchas veces por la gravedad sale sangre por las apfisis

pterigoides hacia abajo, lo que produce la equimosis palatina posterior.

14- Sndrome Hendidura Esfenoidal: Es uno de los signos ms graves que puede producir la

fractura LEFORT III, que al comprometer esta hendidura esfenoidal va a alterar de manera importante los elementos anatmicos que se alojan ah, arteria y vena oftlmica, II y IV par craneal, ramos simpticos y parasimpticos especialmente los ciliares y los que dan la inervacin a la pupila.. Es lo mas grave por que el paciente puede quedar ciego y hay poco tiempo para actuar. Tendremos: 1- Oftalmoplegia: Alteracin de la motilidad del globo ocular, estn alterados todos los nervios que dan la motricidad a los msculos extrnsicos del ojo. Hay un dao en los pares: III: por alteracin de este par craneal tendremos una ptosis palpebral: cada del prpado superior, inerva los msculos extrnsicos del ojo: recto sup. , inf.,y medial. IV : inerva el recto lateral.
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VI Anestesia periorbitaria tanto superior como inferior, por alteracin de los nervios palpebrales y el III par.
2- Iridoplegia: Donde la pupila permanece fija (paralisis del iris)

Vamos a tener una abolicin del reflejo fotomotor por alteracin de las fibras ciliares de las fibras parasimpticas que van a establecer la inervacin a nivel de la pupila
3- Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftlmica, esta sintomatologa es

grave y puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego. Exoftalmo: Esta hemorragia llevar el globo hacia delante.

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Tratamiento actual:
Tratar a estos pacientes en las fases iniciales con altas dosis de corticoides, antes de la primera ciruga, para conservar el nervio ptico. La gran traccin que se esta produciendo en el nervio ptico podra producir un dao neuronal irreversible, por lo tanto hay que actuar. Estos pacientes generalmente tienen alteracin parcial de la conciencia, normalmente estos pacientes cuando estn intubados los tienen bajo barbitricos, lo que se llama un coma barbitrico, que es el mejor estado para preservar la condicin cerebral.

Elementos de Diagnstico:
1- Clnica: es lo bsico, cuando aparecen todos los signos y sntomas nos podemos ayudar con imgenes Radiogrficas. 2- Indicacin Radiogrfica: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER), porque estos pacientes generalmente estn intubados es difcil un buen estudio radiolgico adems por el conglomerado seo que afectan es difcil ver como estn los rasgos de fractura, por lo tanto lo convencional no es la indicacin radiolgica. Se puede pedir Rx posteroanterior o Rx laterales Radiografa de perfil: El paciente no puede morder bien, se produce mordida abierta anterior por tope posterior. Sndrome Batach: Equimosis en mastoides por fractura en base de crneo. RESUMEN: Fractura grave que compromete la base del crneo, se puede comprometer el encfalo y puede afectar la visin. Posee signos y sntomas importantes, que se repetirn en la fractura Lefort II y en la fractura cigomatica. Signo patognomnico: Sndrome de hendidura esfenoidal. A la palpacin tendremos escalones frontomalares y frontonasales bilaterales Fascies plana, cara de plato.
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FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL Es una fractura lefort III pero ms anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de pirmide. Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin frontonasal, pared medial de la rbita, afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en: 1.- Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal. 2.- Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en forma bilateral. Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente. CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT II 1Edema y equimosis periorbitaria bilateral: En todas las lefort III y II, adems de las fracturas orbitarias y las nasoetmoidales. 2- Aplanamiento facial del tercio medio: en menor cuanta (se reduce a la regin nasal) 3- Telecanto traumtico rinodeformacin 4- Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo mas grave ya que los pacientes pueden quedar ciegos. 5- Epfora 6- Epistaxis, Rinorraquia 7- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral 8- Escalones seos Frontonasal - suborbitario y piramidal 9- Mordida Abierta anterior por tope molar posterior bilateral 10- Signo de GUERIN 11- Equimosis palatina posterior. Aqu muy pocas veces aparece el sndrome de la hendidura esfenoidal, es ms prevalente este sndrome en las fracturas lefort III.

Elementos de diagnstico: 1- Clnica 2- Indicacin radiogrfica: TOPOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. , El diagnstico por imagen Radiogrfica convencional no es lo ms adecuado. Las fracturas Lefort II son siempre Impactos Frontales, a nivel frontonasal, muchas veces se produce una DISYUNCIN DEL MAXILAR por choque de la cabeza con el esternn, pero como el esternn es ms firme se parte el tercio medio facial por la mitad.

FRACTURA LE FORT I Es la fractura ms baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusin general en el paciente, no es tan grave. Esta fractura se produce por un golpe dado en la regin nasal baja, en la espina nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la regin alta sobre los pices dentarios, llega a la regin de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las races, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apfisis pterigoides. Compromete internamente al tabique nasal Todas las lefort terminan en las apfisis pterigoides, la lefort III, es ms alta que la II y la I. CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT I 1- Movilidad en block del maxilar superior (como una prtesis suelta) (signo patognomonico) 2- Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral: por que el rasgo de fractura puede comprometer ciertas ramas del penacho suborbitario, y se afecta en su transcurrir hacia los tejidos blandos 3- Escalones en el fondo del vestbulo y escaln piramidal. 4- Dolor en foco 5- Signo de GUERIN: dolor al palpar el ala interna de la apfisis pterigoides. Aunque los pacientes estn inconscientes sentirn el dolor, porque es muy fuerte 6- Equimosis Palatina 7- Equimosis vestbulo superior, en todo el recorrido de la fractura, bilateral. 8- Puede haber mordida abierta anterior El gran edema que se produce en la regin palatina puede obstruir la va area. Generalmente se ven acompaado de un trauma dentoalveolar. En cuanto al desplazamiento posterior que es muy poco en la lefort I, porque el rasgo de fractura es mas bajo y no hay accin de los pterigoideos laterales, como ocurre en lefort III y II.

FRACTURAS PANFACIALES Son fracturas que presentan todas los signos y sntomas de las fracturas del tercio medio. El riesgo en estas fracturas es vital, porque hay un gran compromiso del estado general, la mayora son politraumatizados , hay compromiso de la vas area. Se puede hacer traqueotoma para obtener una mejor va area. Muchos de estos pacientes estn con ptosis palpebral, mordida abierta anterior, rinorraquia, caras aplanadas, alteraciones oculares importantes, alteracin de la motilidad por alteracin de la musculatura extrnsica del ojo, aumento de la distancia intercantal, etc, osea presentan una mezcla de signos y sintomas de fracturas del tercio medio.

FRACTURAS DEL REBODE ALVEOLAR Fractura parcial, del reborde alveolar del maxilar o de la mandbula, es muy frecuente, esta muy relacionada con los traumatismos dentoalveolares, son daos bucales, estos impactos fueron en los dientes, ya no hay tanto destrozo facial, pero puede estar en conjunto con una fractura panfacial. Debemos saber diagnosticarla y tratarla. Caractersticas clnicas: 1. Deformacin del arco dentario, se pierde la continuidad 2. Movimiento en block piezas dentarias: SIGNO PATOGNOMNICO, si tomamos un diente y otro en forma separada se mueven los dos 3. Impotencia funcional, no se puede comer. Como se mueven las piezas a veces en servicios de urgencia se las sacan creyendo que eran prtesis. 4. Desgarro mucosas 5. Sangramiento

Indicacin radiogrfica: RADIOGRAFA PANORMICA, despus PERIAPICALES , donde se sigue el rasgo de fractura que va sobre los pices de las piezas dentarias. Tratamiento: 1- REDUCIR 2- INMOVILIZAR. Las fracturas del reborde se dan ms en el reborde alveolar superior, se compromete ms, por ejemplo con una cada, una contusin.

FRACTURAS MAXILOFACIALES EN NIOS Estn asociadas generalmente a accidentes de transito. Este es un paciente que no habla, necesitamos de todos nuestros sentidos para poder esclarecer que es lo que le sucede. Es importante reconocer la semiologa que es igual a la de los adultos. Es importante saber diagnosticar y saber derivar. Las fracturas de cndilo son las mas prevalentes en los nios. Consideraciones Generales: (pp) 1- Pueden afectar crecimiento y desarrollo del crecimiento facial 2- Cicatrizacin sea y potencial de cicatrizacin es mayor que en adultos, se regenera y se consolida ms rpido que en los adultos. 3- Hay presencia de grmenes dentarios en maxilar y mandbula, entonces muchas veces estas fracturas no se desplazan y lo que pareca ventaja se puede transformar en desventaja, porque al comprometer el germen dentario tenemos que tener cuidado al buscar la sntesis del hueso. 4- Fractura en TALLO VERDE, imagnense una varilla de mimbre verde que si la doblan bien no se fractura, porque se fractur la primera parte pero la otra queda unida. 5- Hay mayor cantidad de hueso esponjoso, menor cantidad de cortical 6- Mnimas complicaciones en consolidaciones seas, porque hay mayor esponjoso, hay mayor irrigacin, mayor potencial de cicatrizacin. 7- Son menos frecuentes que la de los adultos, por la osteoarquitectura histologica de los huesos de los nios 8- Se presentan con mayor incidencia en la segunda dcada que en la primera.

Es muy importante saber diagnosticar bien y tener por lo menos nociones generales de tratamiento. Si en un nio no se trata la fractura puede quedar con secuelas importantes. Prevalencia de las fracturas: 1. Huesos nasales 2. Condilo 3. Cuerpo mandibiular 4. Tercio medio 5. Reborde alveolar La mayor complicacin que podemos tener dentro de las fracturas en nios es la ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULA cuando hay fractura de cndilo y se puede producir por un problema de diagnostico o de mal tratamiento.

PACHI
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