1 / 2009 / Enero - Diciembre / Volumen 5, No.

7 / ISSN: 1815-3119

SDOT
Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa
Tcnicas Quirrgicas: Osteotoma Valguizante y Percutnea de la Cadera

Revista

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Enclavado Endomedular en Fracturas por Estrs de la Tibia17 Hombro Inestable y Estabilizacin Quirrgica

21

Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotacin Externa en la Parlisis Braquial Obsttrica - PBO 27 Iatrogenias

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Estatutos de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa

Palabras de Nuestro Palabras de Nuestro Presidente Presidente

DIRECTIVA S.D.O.T. 2008/2010 Dr. Rafael Camilo Dr. Domingo Martnez
Vicepresidente Presidente

Dr. Rafael Camilo

Queridos Colegas, Es hora de entender que cada da es mas importante, nuestra unidad y nuestra fortaleza como institucin. Nuestra unidad conlleva, al crecimiento acadmico, gremial y econmico ya que esto nos solidifica frente alas ARS, pacientes y dueos de clnicas. Debemos recordar que la Sociedad Dominicana de Ortopedia es una entidad que nos pertenece a todos y no a una persona o grupo en particular. Por eso, ante cualquier duda, molestia o diferencia, deben dirigirse a la directiva que presido y que ustedes eligieron.

Dr. Jos Aponte

Presidente Electo 2010-2012

Dr. Andrs Garca

Secretario Tesorero

Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S. Dr. Miguel Robiou K. Dr. Felipe Reynoso

Delegado Norte

Debemos apoyar nuestras actividades cientficas de este ao y del prximo que se avecina, cargado de mlDr. Rafael Prez y Prez tiples actividades, y ms ahora, que tenemos todas las Delegado Este directivas de las diferentes filiales electas y cada una Comit Cientfico llevara el mando de su actividad o jornada, pasando la Dr. Mximo Pericchi Eusebio directiva nacional a ser el papel de rectora, superviDr. Eros De La Cruz S. sora y asesora, encargndose del congreso bianual inDr. Domingo Martnez ternacional de diciembre y contribuyendo con toda Delegados Internacionales actividad que realicen las dems, teniendo como feDr. Leonidas Benzn (SICOT) chas probables, Diciembre nuestro congreso oficial desde fundada la sociedad, Marzo-Abril, Regional Este, Junio-Julio, Regional Norte, Agosto-Sept. Regional Sur y Diciembre Regional del Distrito, fechas a discutir entre todos. Director General: Recordemos que debemos estimular el compaerismo Dr. Rafael Camilo el crecimiento acadmico y nuestra unidad como so(Presidente SDOT) ciedad. Para concluir les pido de favor dejar atrs cualquier diferencia, la sociedad es de todos, debemos Director Ejecutivo estimularla y fomentar su crecimiento. y Editor Dr. Mximo Pericchi Eusebio Muchas Gracias Dr.
Delegado Sur

Secretaria Redaccin: Dra. Elizabeth Vidal Morales

Directiva de la SDOT 2009/2010 en su primera sesin oficial del ao en donde se elabor el programa de actividades que culminaron con la Jornada Internacional.

Vistas de la Asamblea para modificacin estatutaria realizada a mediados del ao 2009. La primera sesin que se realiz en la capital, en el saln de conferencias de Leterago y la segunda que fue realizada en el saln de conferencias del Hospital Regional Docente Cabral y Bez de la ciudad de Santiago. Como se puede notar en la foto de la izquierda, la primera sesin result muy agotadora.

Indice
Volumen 5, No. 7 Sumario Palabras de Nuestro Presidente .............................................................................. ... 1 Pgina Editorial ........................................................................................................... 5 Haga usted el diagnstico .............................................................................................9 Archivo ortopdico ..................................................................................................... 11 Tcnicas Quirrgicas ..................................................................................................13 Enclavado Endomedular en fracturas por estrs de la tibia Dr. Frank Valds Mena y Dr. Andy de Len........................................................................................17 Hombro Inestable y Estabilizacin Quirrgica Dr. Jos Joaqun Nez .................................................................................................... 21 Transferencia Tendinosa para Restablecer la Rotacin Externa en la PBO Dres. Guido Salles, Nelson Cabrera, Leopoldo Alvarez y Luis Marrero Revern......................... 27 Iatrogenias Dr. Mximo Pericchi Eusebio .......................................................................................... 33 Estatutos de la Sociedad Dominicaba de Ortopedia y Traumatologa - SDOT.................................................................... 39

La empresa Soluciones Avanzadas de Importacin introdujo en el mercado dominicano el material inmovilizante HM de patente y fabricacin sur coreana. Se comercializa en el pas con el nombre de HM Cast que consiste en dos tipos distintos de vendaje; uno, el primero que se coloca es una especie de stockinette grueso de doble capa que se estira reticularmente y con excelente acolchamiento, adems de que se amolda perfectamente a la topografa de los miembros sin crear bridas. El segundo que se coloca es un vendaje mallado del material hidroflico que debe mojarse para favorecer su secado rpido que se debe enrrollar primero, como el stockinette y se coloca rpidamente y del modo como se coloca una media, ste se estira bastante ya que sus fibras estn entretejidas a manera de malla. Seca rpido, en dos o tres minutos y se ajusta a la topografa del miembro que se inmoviliza por lo que no crea bridas. Se retira con la sierra de yeso muy fcilmente. Con este vendaje rgido el paciente puede baarse en la ducha, en una piscina o en la lluvia y seca rpidamente. Se comercializa en varias medidas tanto en su anchura como en su longittud, su precio es casi igual al que se paga cuando se compran vendajes de fibra de vidrio pero con ventajas que no tienen stos. Saludamos a la empresa Soluciones Avanzadas de Importacin por colocar este proproducto de vanguardia de la ortopedia y traumatologa mundial. Productos similares se han desarrollado en Alemania, EEUU y en Asia.
El Hospital Mocel, de Alemania, especializado en ortopedia y rehabilitacin, sent un precedente en la ciruga de prtesis de rodilla al instalar el equipo ms sofisticado para la realizacin de la artroplastia de sustitucin de la rodilla, se trata del sistema Ortho Pilot que ayuda al cirujano a obtener un resultado ms exacto en cuanto a los cortes y a la colocacin de la endoprtesis. En realidad, el primer sistema Ortho Pilot se instal en el ao 2002 y ha ido evolucionando hasta el equipo de la actualidad que permite la colocacin de estos implantes sin dolor, con el menor edema posible, menor riesgo de infecciones y ausencia total de limitaciones del movimiento. Antes, dice el Dr. Holschneider, de cada 10 operados, cuatro eran sujetos de las complicaciones que acabamos de mencionar, sin embargo, con este sistema, nuestros pacientes se restablecen rpidamente y la tasa de complicaciones ha cado dramticamente con el menos del uno por ciento. Agreg que con la ayuda del sistema Otho Pilot, el tiempo quirrgico disminuye notablemente reduciendo as el sangrado y la posibilidad de contaminacin. Este sistema que fue desarrollado en Francia en el ao 1998 y que ha logrado su mximo desarrollo en Alemania tiene un costo de 200 mil dlares y su exactitud para la colocacin de las prtesis permiten que las mismas duren 30 aos o ms, ya que una prtesis mal colocada est destinada al fracaso pues se floja y no llega a durar ms de cuatro aos debindo de ser revisada y colocar un implante nuevo.

Apuntes

Implantes de Prtesis de Rodilla por computadora

Nota Editorial
Dr. Mximo Pericchi Eusebio
Editor

Apuntes sobre nuestra Asamblea Estatutaria

Por fin se realiz la necesaria asamblea para modificar unos estatutos que le quedaban pequeos a nuestra sociedad, y por dems, obsoletos. Era necesario adecuarlos en consonancia con los estatutos y reglamentos de nuestro gremio matrz, que es el Colegio Mdico Dominicano. Hoy, podemos presentar unos estatutos ms avanzados y mejor elaborados que los que tenamos, sin embargo, el agotamiento en las dos sesiones, pudo ms que el entusiasmo inicial y quedan algunos tpicos por elaborar y ampliar, como es el caso, por ejemplo, de los Captulos, apndices de la SDOT. Es tarea que deber plantearse en otra convocatoria para modificacin o enmienda de los ya estatutos oficiales. Sin embargo, hubo, a nuestro entender y de muchos colegas ms, dos puntos preocupantes. El primero, lo fue, la poca asistencia que se obtuvieron en ambas convocatorias, en la de la Capital se congregaron alrededor de cuarenta al igual que en la de Santiago. Tratndose de la importancia que tena esta modificacin completa de nuestros estatutos, debi consitar mayor inters de los casi cuatrocientos colegas que formamos la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa. Indudablemente, esto habla del trabajo que se debe realizar desde las directivas, para inyectar el entusiasmo necesario para mantenerla viva. El punto ms preocupante lo constituy la aprobacin del artculo 15 del Captulo V, que le confiere a las filiales Regionales la autonoma financiera, lo que significa que ninguna Regional est obligada a cotizar financieramente a su matrz que es la Nacional. A nuestro entender, esto es un absurdo ya que no tiene sentido depender de todo con respecto a la Nacional pero sin aportar nada, sobre todo cuando las Regionales se desarrollen y puedan producir fondos por concepto de actividades cientficas y gremiales. Siempre hemos pensado que lo econmico condiciona todo lo dems y ojal esta decisin no se vierta en contra de la unificacin de nuestra sociedad. Afortunadamente, los actuales estatutos establecen bien claro, que cada miembro cotiza a la SDOT (Nacional) no importa que pertenezca a una Regional cualquiera. Esperamos, sin embargo, que las Regionales tramiten estos fondos que s los consignan los estatutos a favor de la Nacional. El ao que termina fue fecundo para la SDOT, se modificaron y modernizaron nuestros estatutos, se conformaron las directivas de la regionales Sur y Este, y felizmente la Regional del Distrito Nacional

Dr. Jorge Cruz Bournigal, insigne ortopedista dominicano y pasado Presidente de nuestra sociedad. Realiz sus estudios bsicos de medicina en la Universidad Nacional Pedro Henrquez Urea y sus estudios especializados de post-grado en Alemania. Desarroll la unidad de Columna del Hospiyal Salvador B. Gautier en donde fue Jefe del Servicio y Coordinador de la Residencia de Ortopedia y Traumatologa de ese centro de salud en donde fue ejemplo de honestidad, sapiencia y honorabilidad. Particip en numerosos congresos nacionales e internacionales, talleres y cursos de actalizacin. Promovi el desarrollo de la ortopedia y la traumatologa en nuestro pas y al momento de su muerte fsica, era delegado de la SDOT ante la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologa. Con su ida a destiempo, el pas pierde un gran hombre, un gran padre, y a un gran profesional al que debemos emular Dr. Jos Abud, hombre sencillo, honesto y trabajador, realiz sus estudios en la Unversidad Autnoma de santo Domingo y sus estudios especializados en ortopedia y traumatologa en Bulgaria. Desde su llegada como especialista, dedic toda su vida a los pacientes de escasos recursos que buscan atencin en el Hospital Docente Universitario Dr Daro Contreras, en donde fue parte de su cuerpo mdico de base, en donde imparti docencia a los residentes de la especialidad. possea un temperamento especial, siempre dispuesto a dar el primer paso cada vez que se necesitase su competencia en cualquier escenario, por ello, no vacil al acudir a la Nicaragua de 1979, cuando acudi como brigadista internacional a prestar sus necesarios conocimientos y en donde los dominicanos tuvimos en l, a un entusiasta internacionalista que nos supo representar. Dr. Ignacio Ponseti, afamado ortopedista cataln, famoso por ser pionero en investigaciones sobre el colgeno, la escoliosis, la enfermedad de Leg Calv Perthes, luxacin congnita de la cadera, la epifisiolisis del adolescente, del pie cavo, , pero sobre todo, famoso por establecer un mtodo para tratar el pie equinovaro y el cual se ha difundido por todas partes del mundo hacindose norma en cientos de hospitales y centros de atencin en ortopedia. El Dr. Ponseti dej este mundo en el mes de septiembre del 2009 y contaba con 97 aos de edad. El da de su muerte haba atendido, personalmente, a varios pacientes. Fue un ejemplo de tesn, convencido de que lo que es vlido porque la ciencia as lo confirme, siempre lograr imponerse sobre la negativa de los escpticos.

La SDOT lamenta profundamente estas prdidas y se une al dolor de sus familiares, alumnos y amigos. Paz a sus restos.

Inauguran Primera Etapa del Nuevo Servicio de Traumatologa y Ortopedia Peditrica del Hospital Docente Universitario Dr. Daro Contreras

En el mes de febrero del ao que est por terminar (2009), el Despacho de La Primera Dama entreg al Hospital Docente universitario Dr. Daro Contreras, una moderna edificacin de 1,190 metros cuadrados por un costo de 40 millones 752 mil pesos, para albergar las reas de Emergencia, Consulta Externa, Diagnstico y Ciruga del Servicio de Traumatologa y Ortopedia Peditrica del hospital dirigido desde hace 19 aos, por el editor de esta revista el Dr. Mximo Pericchi Eusebio. El rea cuenta con una cmoda rea de consulta externa dotada de cinco consultorios amplios y climatizados, un cuarto de yeso, otro de cura, un rea para rayos X y otra para laboratorio, y un extenso saln dividido por cubculos flexibles, para la emergencia en el primer nivel. En el segundo nivel se cuenta con dos modernos salones de ciruga, un rea de esterilizacin, una moderna unidad de cuidados intensivos y una sala de pre y pos quirrgico, un amplio vestidor y estar para los cirujanos y adems de un salita de espera para los familiares que esperan el resultado de los procedimientos que se le realizan a sus hijos. A pesar de que la entrega se produjo en febrero, no fue sino hasta junio que se pudo abrir a los pacientes ya que la parte correspondien te a SESPAS no se En esta unidad, y a pesar de ha cumplido ya que todos los obstculos mencionael Despacho de la Primera Dama se comprometi a dos, se han ofrecido ya ms de construir la edificacin mientras SESPAS se com500 procedimientos quirrgicos, prometa al equipamiento y sobre todo al nombrams de 7,000 consultas, ms de mil curas, y ms de miento del personal necesario para poder habilitar mil porcedimientos en sala de yeso. todas las facilidades.

El rea, en la actualidad, est desprovista del equipo de rayos X, ya que el que se instal para la inauguracin estaba daado y esta es la fecha en que no dan cuenta, las autoridades, del destino de ese aparato. La unidad de cuidados intensivos est equipada, sin embargo no tiene quien la opere puesto que el personal mdico, como paramdico no ha sido nombrado an. Hasta el mes de octubre, el Dr. Pericchi y su equipo de cirujanos estuvo realizando procedimientos quirrgicos en dos salones de ciruga con una sola enfermera. Gracias al Voluntariado del hos pital se ha podido entrenar personal voluntario que ayudan en la sala de pre y pos operatorio. Aunque cuatro ortopedistas ms, pedidos por el Dr. Pericchi han sido nombrados, sin embargo, ningn anestesilogo ha sido favorecido con el nombramiento, a pesar de que los doctores Ortz y Amarante estn asistiendo regularmente a dar anestesia por una asignacin nominal que orden el Director del hospital el Dr. Quezada. Esperemos que para inicios del ao 2010 se instalen los equipos faltantes y se nombre el personal necesario para ofrecer una atencin ptima. La Primera Dama de la Repblica, Dra. Margarita Cedeo, prometi la construccin de la segunda etapa que consiste en el levantamiento de las salas de internamiento ya que en las actuales, los nios estn hacinados y en contacto directo con agentes contaminantes ya que la estructura actual est llena de filtraciones, de insectos y de otras plagas como las ratas que se han adueado de una edificacin construda hace ya, ms de 50 aos.

Haga usted el Diagnstico

Nio de 12 aos de edad con historia de que hace un ao present una lesin de apariencia qustica en cara anterior de su hombro izquierdo de unos 4 cms de longitud por 1.5 de dimetro, mvil a la palpacin y dolor exquisito al tacto. Es estudiado por el laboratorio sin modificacin de los valores normales. Es operado y se le hace excresis. El cirujano que lo oper, consider que se trataba de un quiste sinovial y no envi el espcimen a biopsiar. En febrero del 2009 el nio regresa con el mismo tipo de lesin, ms o menos del mismo dimetro y longitud pero mucho ms doloroso. Se realiza excresis y se enva a biopsiar. Patologa informa un Sinovio Sarcoma pero como la imagen macroscpica no era tpica, decidimos enviar el espcimen a los Estados Unidos de Amrica por un estudio histoqumico. El reporte de este estudio fue de una reaccin granulomatosa crnica. En septiembre del 2009, el nio regresa con el hombro como est en la fotografa. Se le indica Radiografa y es negativa para tejido seo. Los exmenes de laboratorio arrojan gran actividad linfoctica, fosfatasa alcalina negativa y CPK (Creatinin Fosfoquinasa) elevada por encima de los valores normales. En la TAC se visualiza una gran masa que tiene su origen a nivel de la articulacin y se expande a toda la cara anterior del hombro en sus planos superficial y profundo con aparente invasin a pectoral mayor. Paciente masculino de 11 aos de edad que es trado por su madre por presentar las rodillas corombas lo que hace que el nio tropiece con sus propias rodillas y no pueda correr bien. En efecto, el nio presenta un gran genu valgum bilateral, ms marcado en la izquierda. Sus radiografas nos muestran esto...

Caso No.1

Caso No. 2

Este nio fue operado recientemente. Se le realiz una epifisiodesis temporal con grapas del lado medial de ambas epfisis femorales. Es evidente que la causa de la deformidad es un padecimiento sistmico que tiene el nio que se llama...

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Resultados de haga usted el diagnstico:

Caso No.1 .Se decidi operar para resecar el tumor y enviarlo a biopsiar. Aqu se puede apreciar la imagen macroscpica de carne de pescado.

No hubo dudas, el diagnstico anatmico-patolgico es de un: Sarcoma sinovial Este sarcoma surga de la articulacin clavculo-escapular, no desde la gleno-humeral, como se pensaba antes de la reseccin. La gleno-humeral se mantena intacta, el tumor haba invadido la musculatura circundante, sin embargo, no toc a la cpsula de esta articulacin. Caso No.2 .Este caso se corresponde con una Condrodisplasia Epifisaria. El paciente presenta ensanchamiento de todos sus cartlagos de crecimiento de todos sus huesos largos. El biotipo es longilneo y muy delgado y todos hacen deformidad valga de sus rodillas. Esta rara patologa puede venir acompaada de otras discrasias congnitas.

Archivo Ortopdico
GALERIA DE LA HISTORIA
Mtodo o ndice de Insall-Salvati
En los aos 1950 Harrington dise la construccin de barras y tornillos de compresin, y ganchos para el manejo de la escoliosis y la espondilolistesis. El Dr. Harrington estudi en la escuela pblica de la ciudad de Kansas. Vena de una familia trabajadora con fuerte influencia de la Iglesia mormona. Pudo ingresar a la Universidad de Kansas por sus habilidades atlticas en 1930, como jugador de baloncesto y ocup el 4 lugar en el campeonato de jabalina. Uno de sus entrenadores lo convenci de entrar en la carrera de medicina. Al terminar medicina hizo dos aos de residencia en ciruga, en Charleston y dos aos de residencia en ortopedia con los doctores Frank Dickson y Rex Dively en Kansas. Durante la segunda guerra mundial fue jefe de la unidad ortopdica de evacuacin en frica y Europa. Por el ao de 1955 el Dr. Harrington ya tena cuatro aos de investigacin y los datos de desarrollo de 19 pacientes con su primera instrumentacin antes de contratar su fabricacin con la casa manufacturera Zimmer. En 1959 desarroll su ciruga y Zimmer tena un producto que permita la estabilizacin interna de la columna vertebral hasta que se produjera la fusin. este nuevo procedimiento se empez a utilizar en otras patologias incluyendo escoliosis idioptica; con el compromiso de Zimmer, la instrumentacin se volvi accequible a muchos cirujanos en 1960, previa demostracin del procedimiento. Los famosos cirujanos de columna John Moe y John Hall le dieron el visto bueno y entrenaron a muchos mdicos en el procedimiento. Poco a poco el inters del pblico en el manejo de la escoliosis creci con el esfuerzo denodado del Dr. Harrington en entrenar ortopedistas con su mtodo. En octubre de 1968 sufri un ataque cardaco que casi le cuesta la vida y aunque le signific su retiro de ciruga permaneci activo en la clnica y en la prctica de la ortopedia general muchos aos despus. El Dr. Harrington fue probablemente el primer ortopedista en aplicar trminos y principios biomecnicos en el desarrollo de sus instrumentos que eran tan efectivos que no fueron modificados durante 20 aos. Si se quisiera definir al Dr. Harrington con una sola palabra se dira que fue un visionario. Fue el primero en los Estados Unidos en usar el tornillo pediculado, el primero en utilizar varillas y ganchos que. no son sino, modificaciones de lo que l dise personalmente. Fue uno de los primeros en emplear el computador para grabar y guardar la informacin mdica de sus pacientes desde 1959. De todos los grandes nombres en escoliosis de su tiempo, el nico que es citado en el rea de la etiologa de la misma es el Dr. Paul Harrington. Muri en 1980 a los 69 aos pero su visin y su trabajo viven a travs de sus enseanzas, su filantropa y la instrumentacin, que lleva su nombre y que por muchos aos se conoci como el instrumental de Harrington.

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Paul Harrington

Esta medicin se basa en el hecho de que el tendn rotuliano es inextensible, es decir, que no es elstico y por ende, su longitud determina la posicin de la rtula y del hecho de que el punto de insercin en la tibia es constante. Se hace con la rodilla en flexin de 30 (es cuando el tendn est en mayor tensin) y radiografa lateral. Se mide la longitud del tendn desde el polo inferior de la patela hasta el punto de insercin tibial, luego se mide la longitud de la rtula de polo a polo. Ambas longitudes deben ser iguales, o la longitud del tendn no debe exceder en un 20% de la longitud de la patela. Es el mtodo ms prctico y rpido para determinar la altura rotuliana.

NOTICIAS DEL MUNDO

Implantes inteligentes - Cientficos de la Universidad de Brown en los EEUU, estn desarrollando la tecnologa de los nanotubos combinado con un tratamiento electroqumico. Como material de base del implante utilizan el titanium para aprovechar su excelente biocompatibilidad. El principio es que al producirse el efecto electroqumico, se forman pequeas cavidades en la superficie sea que se rellenan con nanotubos de carbn que se ordenan como antenas que crecen en el metal. Ante estas estructuras, las clulas se adhieren con ms fuerza al implante. Pero eso no es todo, los nanotubos tambin sirven como sensores, aprovechando la cantidad de electricidad que discurre entre ellos, podrn determinar el tipo de tejido que est creciendo alrededor del implante, y hasta puede determinar si se est desarrollando infeccin. En experimentos que han concludo ya, los cientficos han podido diferenciar, por medio de los nanotubos, exudado inflamatorio del infeccioso.

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Tcnicas Quirrgicas
Osteotoma Percutnea Extremo Proximal del Fmur
Esta tcnica es utilizada como eleccin en el Servicio de Traumatologa y Ortopedia Peditrica del hospital Dr. Daro Contreras para todos los pacientes que presentan coxa vara congnita. Debe realizarse bajo control fluoroscpico del brazo en C. El instrumental utilizado es el mismo que diseamos para la corticotoma del extremo distal del fmur y para la tibia.
Dr. Mximo Pericchi Eusebio

Instrumental necesario:

Un ostetomo escotado para cortical. Su borde cortante presenta una escotadura central y cuya punta inferior es oblongada, sin filo, para separar o decolar tejidos, mientras el borde filoso de la escotadura es para cortar la cortical sea.

Nio con Trendelemburg positivo para la cadera izquierda a causa de una coxa vara cngnita. cogida. Una vez fijada la parte femoral a la plvica, se hace pequea incisin de un centmetro por debajo del trocanter mayor y se introduce la cuchilla del bistur hasta el propio trocnter.

Se toma la radiografa del paciente y se miden ambos ngulos crvico-diafisarios para saber hasta donde debemos corregir. Se lleva al paciente a la sala de ciruga y se verifica la imagen total de la cadera a operar con el intensificador de imgenes o brazo en C. Luego de la anestesia, asepsia y antisepsia, con la cadera en aduccin, se pasa un 85 clavo 2.5mm por el trocnter o si se prefiere, por el centro del cuello y se fija al ilaco o al coxal segn por la va es-

Un martillo y un ostetomo ancho normal.

Aqu mostramos las dos vas para fijar al componente femoral. Luego, por la pequea herida se introduce el ostetomo escotado y se empieza a corticotomizar las cortocales anterior y posterior, para luego completar la osteo-

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ma. Luego se lleva el miembro inferior en abduccin, observando la apertura de la osteotoma en su parte medial y en esa posicin se pasan dos clavos Steinman roscados 2.5 3.0 mm desde la difisis lateral hasta la cabeza femoral y parte del cuello, manteniendo as, la osteotoma abierta, se extrae el clavo de fijacin y finalmente, en la posicin de la cadera en abduccin, se le coloca un escayolado a manera de espiga por 8 a 12 semanas, segn la edad del nio. Recordar que este procedimiento debe ser realizado bajo el control permanente del brazo en C Todo este procedimiento se realiz por una pequea incisin de un centmetro de largo, que requiri un punto para cerrarla.

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La Casa de la Salud La Casa de la Salud La Casa de la Salud

Su radiografa mostr seis costillas rotas pero ya la arreglamos con Photoshop

Un poco de humor para Refrescar

cirujano Plstico

EXAMEN DE LA VISTA PARA VARONES

Enclavado Endomedular en las Fracturas por Estrs de la Tibia

Dr. Frank Valdz Mena Dr. Andy De Len
Cirujanos Ortopedistas

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Introduccin .-

Cuando hablamos de fracturas por estrs debe-

mos mencionar la historia de los pioneros en investigar sobre este tema, en 1855 un mdico militar prusiano llamado Briethaupt describi este tipo de lesin. ste galeno describi las caractersticas clnicas, los sntomas y la historia natural de las fracturas por estrs de metatarsianos en soldados, comnmente conocidas como fracturas de caminante o "Deutschlanders fracture", los cuales presentaban dolores persistentes en los pies, aumentado en la regin del ante-pi, que empeoraban con la marcha prolongada del entrenamiento militar. De esta misma forma, la primera documentacin de un examen radiogrfico, fue realizado en 1897, tambin en un soldado, por esta razn se la considera con el nombre de fractura de la marcha o fractura del soldado. El Doctor Devas en 1958, hizo la descripcin precisa de la fractura por estrs correlacionando la clnica, que especificaba el lugar del dolor de algunos atletas con las alteraciones radiogrficas visibles en cada uno de ellos. En los atletas, el eje de la tibia es la localizacin ms frecuente de fracturas de estrs. Dependiendo de la poblacin de pacientes, la incidencia puede oscilar entre 50% a 75% de todas las fracturas por estrs. Fracturas de tibia por estrs pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del eje del hueso, pero son ms frecuentes en la corteza posteromedial (lado de compresin). Las fracturas con trazos longitudinales que suelen tener una presentacin atpica, que requiere Resonancia Magntica Nuclear para el diagnstico definitivo. En un porciento muy alto las fracturas por estrs en la parte posteromedial evolucionan satisfactoriamente solo con el desarrollo de actividades fsicas normales. En cambio, es menos comn, pero ms problemtica, la localizacin de las fracturas de tibia por estrs en la corteza anterior del tercio medio de la tibia en sentido longitudinal. En los estudios radio grficos se visualizan de una forma muy sutil, por esta razn con mucha frecuencia, conducen a un retraso en el diagnstico. Por lo tanto es recomendable la utilizacin de lentes de aumento mono focales o la conocidas lupas y buscar los hallazgos radiogrficos justamente donde el examen fsico del paciente nos seala. Este viejo pero efectivo ejercicio nos ayudara a visualizar con mas rapidez la fractura. La constante fuerza de tensin ejercida por los msculos de la regin posterior y la pobre vascularizacin de la regin anterior de la tibia por debajo del tercio medio, predisponen a esta rea a la no unin o retardado en la consolidacin. Estudios Histopatologicos en cortes especficos de fracturas tbiales por estrs, han revelado regiones muy fibrtica con inflamacin y areas de osteonecrosis y muy poca o ninguna actividad de remodelacin lo que nos indica

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Este evento ocurre generalmente en los corredores de distancia. Las lesiones por estrs tibial que son causadas con mayor frecuencia por tensin muscular suelen producirse en el desempeo de los atletas, quienes tienen que realizar esfuerzos repetitivos saltando. Los pacientes se presentan con dolor especfico sobre el punto anterior y central de la tercera parte de la tibia. Estas fracturas tienen el potencial de progreso para completar fracturas de mayor tamao. Las radiografas suelen ser normales inicialmente, pero posteriormente desarrollara una caracterstica en forma de V (o cua) defecto en la corteza anterior, que el extremo abierto de la "V" est dirigido hacia la parte anterior. La formacin de callo es generalmente nula, en la radiogrfa tambin encontramos una "lnea tmida radiolucente" por efecto del tiempo prolongado de curacin. Una vez que la corteza se convierte en hipertrfica y la fisura se ampla, la capacidad de curacin es muy limitada. La Resonancia Mag- ntica, altamente sensible y especfica, y de resolucin es- pacial superior a la gammagrafa, detecta fracturas a los pocos das de inicio del cuadro clnico. Tambin los Radionucledos pueden demostrar actividad mnima e indicarnos el lugar exacto de la no unin que casi siempre corresponder tambin al punto de mayor tensin. Existen muchas condiciones que pueden imitar clnicamente a una fractura por estrs, dentro de las cuales se incluyen: infeccin, tumores, esguinces, sndrome de estrs de la tibia medial, periostitis por esfuerzo, desgarros musculares y sndrome compartimental. El tratamiento inicial de las fracturas por estrs de la cara anterior de la tibia es generalmente un proceso de descanso, con o sin inmovilizacin, por un mnimo de 4 a 6 meses. Si las radiografas revelan la

crnica de los cambios, como una gran fisura, se hace necesaria una intervencin quirrgica. Numerosos tratamientos se han propuesto para las fracturas de estrs que deben mostrarse retardada. Pronta curacin se ha informado despus de la escisin y el injerto seo de la lesin. En una serie en la que un rgimen de descanso, se evalu la estimulacin elctrica, siete de los ocho pacientes presentaron curacin completa despus de un promedio de 8,7 meses de tratamiento. Otros autores han descrito resultados menos favorables con la estimulacin electromagntica. Chang y Harris informaron de buenos a excelentes resultados en cinco pa- cientes con fracturas por estrs recalcitrantes que fueron tratados con clavos escariados desbloqueados de tibia. La fijacin intramedular se ha convertido en el enfoque a favor de las fracturas por estrs de tibia anterior con corteza recalcitrante. Existe tambin, tratamiento con ondas de Choque extracorpreas, que ayuda a la remodelacin y revascularizacin en el rea de la fractura o de la no unin, es un mtodo moderno muy efectivo pero hoy da resulta muy costoso.

Se presenta al servicio de ortopedia y traumatologa de la clnica Independencia Sur. Femenina de 24 aos de edad, voleibolista de la de la seleccin nacional, con historia de dolor en la cara anterior de ambas tibias desde hace 1 ao de evolucin, con historia de no haber sufrido ningn trauma. Tiene 13 meses de evolucin. Al examen fsico, refiere dolor a la digito presin en el rea del tercio medio de la cara anterior de ambas tibias. La movilidad era normal y no presentaba dolor en el marcha, solo cuando realizaba movimientos con esfuerzo. Se solicit unas radiografas de las extremidades inferiores, de las piernas, en proyecciones antero posterior (AP) y lateral. El resto del estudio radiolgico result normal. La figura 1 y 2, muestran una imagen lineal de menor densidad, de trayecto oblicuo, en el tercio medio cara anterior de la difisis tibial (marca), que solo es visible en la proyeccin Lateral y que corresponde a un rasgo de fractura incompleta, sin desplazamiento, y era bilateral.

Caso clnico:

Se planifica ciruga y se realiza rimado centro medular y enclavado endomedular con clavos tipo KUNTSCHER. La paciente evoluciona satisfactoriamente e inicia actividad de movimientos pasivos y apoyo a los 21 das. A la 6ta. Semana inicia ejercicios de prctica y hasta junio del ao en curso no ha tenido molestias ni dolor en el rea de las fracturas.

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Secuencia de radiografas que muestran como la fisura en la cortical ha ido desapareciendo hasta que desaparece totalmente. La joven deportista se mantiene realizando su deporte con toda la intensidad que requiere ser seleccin del equipo nacional. Barrick EF, Jackson CB. Prophylactic intramedullary fixation of the tibia for stress fracture in a professional athlete. J Orthop Trauma 1992; 6(2): 241-4. Meyer SA, Saltzman CL, Albright JP. Stress fractures of the foot and leg. Clinics in Sports Medicine 1993; 12 (2): 395-413. Orava S, Karpakka J, Julkko A, Vaananen K, Takatla T, Kallinen M, Alen M. diagnosis and treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. International Journal of Sports Medicine 1991; 12 (4): 419-22. Fracturas lentas o fracturas por sobrecarga A Rovira Tortosa.Revista de Ortopedia y Traumatologa. Mayo 2003. Vol. 47. Nro.3 p. 164-168. Fracturas por sobrecarga de alto riesgo, Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons .November/December 2000 Article Abstracts in Spanish (Vol. 8, No. 6). American Orthopaedic Society for Sports Medicine http://www.aossm.org American Academy of Orthopaedic Surgeons http://www.aaos.org American Podiatric Medical Association http:// www.apma.org

Bibliografa:

Susana en el bao, Lienzo al leo del pintor renacentista Jacopo Robusti, il Tintoretto, como lo llamaban en su Venecia natal. Fue, probablemente, el ltimo pintor del renacimiento italiano, de corte marcadamente manierista como la obra que presentamos aqu, aunque entre sus principales trabajos se encuentran La adoracin del becerro de oro, Adn y Eva y La muerte de Abel. Como casi todos los pintores de la poca, trabaj mucho para la iglesia, y fue completamente autodidacta, aunque tiene una influencia de Tiziano. Abajo, en el detalle, Susana, parece refrescarse la pierna, quizs por el dolor o la molestia luego de una gran caminata, como suceda en la poca.

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Hombro Inestable y Estabilizacin Quirgica: Regreso a los Deportes y Actividades

Dr. Jos Joaqun Nez
Cirujano Ortopedista

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Los objetivos de este articulo son esbozar, criterios especficos para los mdicos, fisioterapistas, trainers, coaches, y atletas, sobre el uso determinado a su regreso al entrenamiento y competicin deportiva, y si es viable aplicarla en una luxacin de hombro o en una inestabilidad quirrgica. Existen algunas controversias sobre el uso de cabestrillo (tipo de cabestrillo y otras formas de inmovilizacin del hombro y la posicin del hombro en la inmovilizacin y duracin del uso del cabestrillo). Tambin es motivo de controversias la fuerza especifica o amplitud de movimiento aplicadas u obtenidas antes del regreso. As como el uso de BRACES durante actividades de alto riesgo tales como deportes de contactos o de colisin como el futbol americano o el baloncesto as como los deportes de combates.

Introduccin

Las luxaciones del hombro, o subluxaciones, son las lesiones atlticas ms comunes del hombro en atletas jvenes. Dado el riesgo de recurrencia en pacientes jvenes y los desafos con estas lesiones especialmente dentro de la temporada de estos atletas. Existe una tremenda variabilidad de criterios del regreso de estos atletas a la actividad completa. El tratamiento ptimo para una luxacin en un joven paciente atltico es comnmente la estabilizacin quirrgica. Sin embargo esta no siempre es viable o razonable.
La Localizacin de la lesin orienta el tratamiento a seguir. Los cirujanos ortopdicos a menudo describen la lesin primaria despus de una luxacin del hombro como lesin de Bankart o del labio glenoideo (labrum). Otros enfatizan la lesin capsular como la razn primaria para el paciente experimentar una inestabilidad persistente. En la experiencia de varios autores, la combinacin de lesin labral y la lesin capsular ocurre en la mayora de los pacientes con inestabilidad. Taylor y Arciero revisaron las primeras luxaciones anteriores de 63 pacientes; todos eran cadetes de academias militares de los Estados Unidos de Amrica (EE.UU.) con un promedio de edad de 19.6 aos. Estos fueron 59 hombres y 4 mujeres, y a todos se le realiz artroscopa en los 10 primeros das despus de la luxacin. Todos presentaron hemartrosis; 61 tuvieron lesin de Bankart, dos tuvieron avulsin de los ligamentos glenohumerales; 57 tuvieron lesin de Hill-Sachs, y 6 tuvieron lesin del complejo bceps labral (slap). El estudio report un 90% de frecuencia de luxacin recurrente, en los pacientes envueltos en deportes de colisin. Yiannakopoulos compar pacientes con luxacin recurrente de hombro por primera vez, y encontr ligera diferencia en cuanto a los resultados de Taylor y Arciero. En 127 pacientes, 88 % tuvieron lesin de Hill-Sachs; 83% lesiones de Bankart; 20% lesiones tipo Slap; 15 % (todos con luxacin recurrente)tuvieron configuracin de la glenoide de pera invertida, con prdida sea anterior; 10 % (todos luxacin recurrente) tuvieron avulsin anterior labral en manga (ALPSA); y 1.5% (todos los cuales fueron primera luxacin en etapa aguda tuvieron lesin de los ligamentos glenohumerales. De esos pacientes con luxacin aguda, 78 porciento tuvieron lesin de Bankart comparado al 97% de los pacientes con luxacin crnica recurrente con ALPSA o lesin de Bankart.

La aplicacin hoy, de hielo sobre el hombro del lanzador al terminar su jornada se contrapone a la aplicacin del calor en las dcadas pasadas. Los japoneses mantienen la actividad.

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En pacientes con inestabilidad, los autores creen que si no se identifica una lesin labral, lo ms apropiado es una evaluacin cuidadosa de la insercin humeral de los ligamentos glenohumerales. Preoperatoriamente, una avulsin humeral de los ligamentos glenohumerales puede ser identificada con una artro-resonancia magntica en los cortes coronales. Este tipo de lesin produce una imagen alterada en forma de J del receso axilar (fig.3), en vez de una forma de U (fig.1), que es lo normal. El rea capsular afectada es fcilmente identificable artroscopicamente. Por el contrario de los estudios de Yiannakopoulos y Taylor, 1 Wolf y colaboradores, sugieren que cerca del 10% de los pacientes con hombro inestable tienen lesin de los ligamentos glenohumerales (LGHA), (6 de 64 pacientes en sus estudios) mientras que 73.5% (47 de 64 pacientes) tuvieron lesin de Bankart (fig.2). 2 Pacientes con ms de 40 aos de edad tienen un riesgo disminuido de recurrencia, pero un riesgo aumentado de lesin del manguito rotador despus de una luxacin. Esto no fue notado en ninguno de los pacientes jvenes en los estudios previa- 3 mente mencionados. No obstante lesiones del manguito rotador, especialmente lesin del subscapular, puede ciertamente ocurrir en pacientes jvenes. Menos frecuente que la Luxacin anterior traumtica es la luxacin posterior y la inestabilidad posterior e inestabilidad multidireccional. Estas lesiones cuando se combinan comprenden menos del 10 % de todos los pacientes con inestabilidad recurrente. El patrn de lesin compleja y la disfuncin relacionada a la inestabilidad multidireccional est ms all del campo de esta revisin. La luxacin recurrente puede llevar a prdida sea de la glenoide, grandes defectos de la cabeza humeral y lesiones labrales extensivas, las cuales pueden entonces llevar a aumentar la recurrencia y disminuir

las posibilidades de regreso a una funcin normal del hombro especficamente sin algn procedimiento de estabilizacin quirrgica.

Hovelius et al estudiaron prospectivamente 257 pacientes con edades entre 12 y 40 aos tratados conservadoramente despus de una luxacin inicial primaria anterior de hombro. Ellos no encontraron diferencia significativa entre estos pacientes inmovilizados por 3 a 4 semanas y los que se le dieron movilizacin precoz. Por el contrario, Botona et al compar la frecuencia de recurrencia de la primera luxacin tratadas con estabilizacin artroscpica o 4 semanas de inmovilizacin seguidas de rehabilitacin. Cuando los grupos tratados fueron pequeos, encontraron diferencia estadstica importante. Nueve de 12 pacientes (75%) tratados con inmovilizacin tuvieron por lo menos una recurrencia; solamente uno (11.1%) de los pacientes tratados artroscopicamente tuvo una recurrencia. Para los pacientes que tienen una luxacin por primera vez, la inmovilizacin y la rehabilitacin por si solo tienen una frecuencia ms alta de luxacin recurrente que los pacientes tratados con ciruga. Kirkley et al presentaron sus resultados a largo plazo de un estudio prospectivo aleatorio de 40 sujetos, por debajo de 30 aos de edad, tratados con ambos inmovilizacin y rehabilitacin o estabilizacin artroscpica. Con un promedio de seguimiento de ms de 6 aos, hubo una diferencia significativa en la frecuencia de luxaciones recurrentes, una pequea pero importante diferencia en el ndice(score) usado(wosi), pero no diferencia estadstica analizados con otros ndices(scores) como : ASES , DASH .

Inmovilizacin despus de una Luxacin o Ciruga como Tratamiento de Primera Lnea

estndar, puede que no sea la mejor eleccin luego de una luxacin inicial. Itoi evalu la inmovilizacin en rotacin externa como una forma posiblemente de mejorar los resultados sin ciruga para un grupo importante de pacientes. Con 20 pacientes en cada grupo de 2 grupos escogidos aleatoriamente, hubo un 30% de recurrencia en el grupo que tuvo una inmovilizacin convencional y cero por ciento de recurrencia en el grupo que uso la inmovilizacin en rotacin externa con una media de 15.5 meses de seguimiento. Para pacientes ms jvenes por debajo de los 30 aos su resultado fu an aun ms dramtico, con un 45% de recurrencia en el grupo tratado con la

Sobre la Inmovilizacin.- La inmovilizacin

inmovilizacin convencional.

Los estudios y ensayos clnicos de Itoi validaron y confirmaron su estudio previo, realizado con Imagen de Resonancia Magntica (IRM) demostrando que el labrum Antero-Inferior fue mantenido en una posicin reducida despus de la luxacin cuando la inmovilizacin fue mantenida con el brazo en rotacin externa. Mientras con el brazo en rotacin interna la lesin de Bankart se desplazaba fuera del labrum.

Inmovilizacin tradicional con el hombro en rotacin interna. Con esta inmovilizacin, en las lesiones de Bankart, el rodete desprendido se mueve hacia fuera y los ligamentos no se aposicionan. Imovilizacin de Itoi

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Algunos estudios han demostrado el beneficio importante de la crioterapia despus de la ciruga de hombro. Speer evalu 50 pacientes consecutivos, todos tuvieron una noche de hospitalizacin despus de una reparacin abierta de Bankart mas reparacin del manguito rotador y/o una artroplastia total de hombro. Veinticinco (25) fueron tratados con crioterapia y 25 no. Su tratamiento pos operatorio fue por otro lado, idntico. El grupo que uso crioterapia tuvo mejor dormir en el primer da de pos operatorio, se uso menos medicacin para el dolor hasta el dcimo da de pos operatorio, menos dolor, menos inflamacin y mejor tolerancia a los ejercicios de rehabilitacin. Singh seleccion al azar 70 pacientes del pos operatorio de ciruga de hombros tratados con crioterapia y otros no. Evalu, usando la Escala Visual Analgica (EVA) para el dolor en el pos operatorio en los das 1, 7, 14, y 21. El grupo tratado con crioterapia experiment menos dolor durante el sueo en el primer da de pos operatorio (frecuencia e intensidad) y menos dolor en la rehabilitacin en los das 7 al 21 del pos operatorio. Mientras en ninguno de estos estudios se report una luxacin aguda, la crioterapia puede ser til como coadyuvante en el auxilio de disminuir el dolor y regreso del atleta ms temprano a sus actividades.

La Crioterapia .-

Imovilizacin de la SCOI

Realizacin de movimientos pasivos de amplitud de movimiento articular pueden ser fcilmente hechos por el paciente en posicin supina en una superficie firme. Una vez la movidad haya progresado a una elevacin cmoda de 90, abduccin de 90 y rotacin externa de 30, los ejercicios isomtricos del manguito rotador con el brazo aducido pueden comenzarse. El restablecimiento sincrnico del movimiento escpulo torcico es crtico en restablecer la estabilidad glenohumeral. La estabilidad de la articulacin glenohumeral es comparable a una foca sosteniendo una pelota con la nariz o al tee sosteniendo una pelota de golf, es aqu donde verdaderamente se aprecia el papel crtico de la escapula, que debe ser capaz de acomodar y ajustar la cabeza humeral y centralizarla. Los ejercicios isomtricos de la musculatura escapular pueden iniciarse tempranamente, en el paciente pos lesin. Adems del manguito rotador, los estabilizadores dinmicos del hombro, soportan un aumento del peso (fuerza) con la perdida de los estabilizadores estticos. El fortalecimiento del manguito rotador juega un papel crtico en restablecer la estabilidad en el hombro luxado. Aronen y Reagan reportaron buenos resultados en disminuir la recurrencia con un programa de fortalecimiento en manteniendo el miembro superior en rotacin interna y aduccin. En 20 hombres con edades entre 18 y 22 aos, su programa de rehabilitacin llev a solo un 25% de recurrencia con un eguimiento por casi 3 aos.

La rehabilitacin despus de la primera luxacin, si se hace con un buen programa, ayuda sustancialmente al regreso de los atletas a su actividad fsica con ms confianza que una inmovilizacin por s sola. El primer estado en este programa es tpicamente tratar de disminuir el dolor y la inflamacin relacionada a la luxacin del hombro. Una inmovilizacin en posicin neutra o rotacin externa es preferible. Rotacin externa ms de 15 (grados) es pobremente tolerada debido al dolor. El Participacin de los Braces .paciente debe hacer rpidamente a ejercicios de mo- Existen varios tipos de braces disponibles para aumentar la estabilidad humeral. El Brace de Sully puevilidad escapular y ejercicios suaves de Codman.

Rehabilitacin .-

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de ser usado en deportes de lanzamiento por encima del brazo (overhead sports), tales como el beisbol, baloncesto, voleibol, balonmano, servicio y smash en el tennis de cam-po, softbol molinete. El Duke wyre Brace puede ser usado en deportes de contactos y de colisin tales como el futbol americano y rugby. Algunos deportes no permiten o no son compatibles con el uso de inmovilizadores (braces) como la lucha olmpica, la natacin. Chu y col., concluyeron que el brace de neopreno de Sully frena la reposicin articular activa de 10 a rotacin externa mxima en sujetos con hombros inestables. Algunos autores suponen una mejora en la propiocepcin ms que una restriccin de la rotacin para el paciente y que mejora la estabilidad humeral con el brace de Sully. En el estudio sobre la efectividad del brace de Duke Wyre y el brace de Sawa usando el sistema de anlisis del movimiento, Weise y col., hallaron que ninguno de los braces pueden controlar la abduccin en su lmite previo. Los braces protegieron contra la posicin vulnerable en 90 de abduccin en rotacin externa cuando el limite previo de fijacin (pre-set) fu de 45. El brace de Sawa fue ms efectivo que el de Duke Wyre para este propsito.

miento del manguito rotador es permitido. La tercera fase comienza cerca de las 8 a 12 semanas despus de la ciruga, as como el paciente demuestre estar cerca de la amplitud de movimiento activo completo y control escapular, luego se pasa a la fase de fortalecimiento. Finalmente el paciente progresa a rehabilitacin especfica para cada deporte, incluyendo fortalecimiento con su propio peso y programa de lanzamiento si es necesario.

La mayora de los programas de rehabilitacin pos quirrgica, dividen el pos operatorio en fases o estadios. Tpicamente la primera fase incluye un periodo de 4 a 6 semanas de inmovilizacin dependiendo de la extensin de la ciruga realizada y la calidad de los tejidos del paciente. Durante ese periodo el paciente progresa con amplitud de movimiento asistido e isometra de la musculatura peri escapular. Como previamente se dijo, enfatizar en la sincrona del movimiento escapular es crtico en la rehabilitacin temprana. Despus de remover la inmovilizacin la segunda fase incluye otras 4 a 6 semanas de movimentacin activa y activa asistida hasta lograr amplitud de movimiento completo. El paciente es alentado a lograr la elevacin del miembro superior en posicin anterior y proteger la rotacin externa especialmente en abduccin. Un fortalecimiento peri escapular ms vigoroso y fortaleci-

Rehabilitacin Pos Quirrgica .-

Kim y col., escogieron 66 pacientes aleatorios quienes tuvieron reparacin artroscpica de Bankart y dividieron en 2 protocolos diferentes de terapias. El primer grupo tuvo inmovilizacin con cojn (pillow sling) por 3 semanas seguido por ejercicios de pndulo (codman) y elevacin del miembro usando banda elstica (pulley). A la cuarta semana se comenz los ejercicios de fortalecimiento en rotacin interna, pero no se permiti la rotacin externa. A la sexta semana se inici el fortalecimiento en rotacin externa y a la novena semana se permiti ejercicios ms vigorosos. El segundo grupo tuvo inmovilizacin sin cojn solo por 2 semanas y por 4 semanas amplitud de movimiento completa fue permitida excepto en rotacin externa extrema. No hubo recurrencia en ambos grupos pero 2 pacientes en cada grupo tuvieron aprensin positiva. Este articulo corrobora el concepto que la inmovilizacin prolongada no es necesaria en muchos casos despus de la estabilizacin artroscpica.

Rehabilitacin desus de la Estabilizacin Quirrgica Artroscpica .-

Despus de una estabilizacin quirrgica abierta de hombro la preocupacin es la cicatrizacin del tendn del musculo subescapular. Slaybaugh evalu cuando el test de Gerber (lift-off test) y el Belly-press test volvieron a ser normal en pacientes a pos capsulo plastia abierta. El tiempo promedio del lift-off test fue de 8.4 semanas, y todos volvieron a la doceava semana. Para el Belly-press test, el promedio de vuelta a lo normal fue de 8.8 semanas y todos volvieron a las 20 semanas. La funcin del subescapular despus de reparacin abierta de bankart puede ser el factor crtico por lo que se refiere a los resultados y a la satisfaccin del paciente. Sachs et al encontraron un 23 por ciento de 30 pacientes evaluados cuatro aos despus de la reparacin abierta de Bankart, los cuales tuvieron un

Rehabilitacin desus de la Estabilizacin Quirrgica Abierta .-

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tipo de inmovilizacin fue prescrita. La terapia fsica gentil, con lo necesario para iniciar amplitud de movimiento temprano. Los atletas regresaron a sus deportes cuando ellos tuvieron fuerza simtrica bilateral y amplitud de movimiento funcional que les permitiese participacin completa en su deporte o posicin. El inmovilizador de Duke Wyre fue recomendado para lanzadores por debajo del brazo (underarm) y atletas de contacto. El inmovilizador de Sully fue sugerido para lanzadores por encima del brazo (overhead), en los cuales su deporte o posicin se lo permitiese. Veintisiete de 30 que estuvieron fuera regresaron a sus deportes por toda o parte de la temporada. Diez de 27 de los que regresaron (37%) tuvieron al menos una luxacin o subluxacin adicional. Diecisis pacientes (59%) fueron estables. Un promedio de 1.4 episodios de inestabilidad recurrente (entre 0-8 episodios) por REGRESO AL DEPORTE.atleta por temporada fue calculado para los 27 que reEn 2004 McCarty y col., hicieron una revisin com- gresaron a la temporada. El promedio de das perdiprensiva el regreso al deporte despus de una luxa- dos fue de 10.2 (entre 0-30), aunque 40 % de estos cin glenohumeral o reconstruccin quirrgica para pacientes tuvieron episodios de inestabilidad recuel hombro inestable. rrente durante su temporada deportiva. Solamente un Sus criterios ideales incluan: atleta que regres a su actual temporada no estuvo hbil de completarla. Este artculo sugiere que algu- Poco o sin dolor nos pacientes pueden volver a sus deportes (activida- Subjetividad del paciente des atlticas) sin consecuencias importantes. - Amplitud de movimiento cerca de lo normal - Fuerza casi normal - Habilidad funcional normal CONCLUSION: - Habilidades normales especificas a cada deporte. La decisin de volver a las actividades atlticas despus de una luxacin del hombro debe ser perfectaEllos enfatizan tambin que la patologa relacionada mente contemplado. Complicaciones de volver al a micro inestabilidad en los lanzadores de beisbol y deporte demasiado temprano despus de una luxacin de algunos atletas que practican deportes de lanza- incluir una reluxacin o el riesgo de una futura lemiento de alta velocidad por encima del brazo (ove- sin, quizs devastante y en detrimento de futuras acread), es una entidad diferente a esa, o una tividades. Sin embargo, un selecto grupo de pacientes inestabilidad traumtica ms tpica. Algunos pa- estaran hbiles de volver seguro a un relativo corto cientes a menudo no revelan macro inestabilidad perodo de tiempo en un nivel bastante alto de comcon eventos tales como maniobras de inestabilidad peticin. Despus de cirugas de inestabilidad, los recomo el test de re locacin de Jobe y responden sultados de stas, son generalmente excelentes con un mucho mejor a esfuerzos de rehabilitacin. Su re- programa apropiado de rehabilitacin seguido de activisin es una fuente extremadamente valiosa para vidades funcionales especificas de cada deporte, priocualquiera que trate atletas con inestabilidad hume- rizando el regreso del mismo. El lapso de tiempo para ral. esta terapia es cerca de 3 a 20 meses de duracin con un promedio de seguridad de volver a su actividad de Buss y col., evaluaron la habilidad de algunos atle- 6 a 8 meses dependiendo de varios factores, tales tas en poca de competencia para volver a la com- como tipo de deporte, posicin, y estructuras especpeticin despus de haber sido tratado de una ficas lesionadas y reparadas. A menudo es difcil deinestabilidad glenohumeral con medidas no quirr- finir regreso seguro y gran logro mdico. El gicas como, movilizacin temprana, terapia fsica e proceso para tomar la mejor decisin para la reinteinmovilizacin con Braces. Su estudio comprendi gracin del atleta despus de una luxacin de hombro 30 atletas escolares y universitarios con un prome- incluye una discusin de las limitaciones, actividades dio de edad de 16.5 aos, incluyendo 21 luxadores anticipadas y metas a conseguir; con el atleta, padres, por primera vez y 9 luxadores recurrente. Ningn entrenador, terapista, dirigente y cirujano. subescapular incompetente, con 27 por ciento de fortaleza en la rotacin interna afectada comparada con el lado normal del paciente. Solamente 57 por ciento report buenos o excelentes resultados y solamente 57 por ciento tuvieron la ciruga otra vez. Por el contrario los pacientes con el subescapular intacto, la funcin del subescapular fu normal, 91 por ciento reportaron buenos o excelentes resultados y 100 por ciento tuvieron la ciruga de nuevo. Dado estos hallazgos, la rehabilitacin de un atleta despus de estabilizacin abierta del hombro, debe adecuadamente proteger el musculo subescapular. Esos pacientes pueden necesitar un largo periodo de inmovilizacin y un largo periodo de rotacin externa protegida tanto como evitar la rotacin interna activa.

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Aquiles descubierto por Ulises, del gran maestro Rubens y Van Dyck. Esta majestuosa obra de estos grandes pintores del barroco, habla de uno de los pasajes de la Odisea cuyo personaje venerado Aquiles fue vestido de mujer por su madre, la diosa Tetis para protegerlo de males futuros introducindolo en la corte del rey. Pero fue descubierto por Ulises que se lo llev a la guerra contra Troya. En el detalle, una de las doncellas, al parecer, se ha luxado, posteriormente, el hombro izquierdo, segn se puede apreciar en el recuadro.

Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotacin Externa en la Parlisis Braquial Obsttrica - PBO
Artculo Invitado De Honor Artculo Invitado De Honor
Resumen .- La perdida de la rotacin externa del hombro es una secuela frecuente despus de una parlisis braquial obsttrica. Entre los mtodos de tratamiento empleados se encuentra la transferencia de los msculos dorsal ancho y redondo mayor. El objetivo de este trabajo ha sido mostrar nuestros resultados con esta transferencia tendinosa. Se realiz un estudio retrospectivo en 20 nios con perdida de la rotacin externa como secuela de parlisis braquial obsttrica. En la evaluacin preoperatorio la fuerza muscular de los rotadores externos fue de 0 a 1 en todos los casos, la abduccin tuvo una media de 89,5, la evaluacin funcional segn la clasificacin de Mallet modificada fue en todos los casos grado 2. En el postoperatorios la rotacin externa tuvo una media de 44.5, la fuerza muscular en 13 de los msculos transpuestos fue de 4 y en siete fue de 3. La abduccin activa tuvo una media de 146. La valoracin funcional segn la escala de Mallet modificada en 18 de los 20 pacientes fue de grado 4. Despus de realizar este procedimiento quirrgico no se presentaron complicaciones postoperatorias inmediatas, en dos pacientes la fuerza muscular de la transposicin bajo de 4 a 3 y consideramos que esta transposicin tendinosa constituye una buena alternativa para restablecer la rotacin externa del hombro en las secuelas de parlisis braquial obsttrica.

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Dr. Guido Salles B.

Dr. Nelson Cabrera

Palabras Clave: Parlisis Braquial, Transferencia para rotacin externa, Plexo Braquial, Lesiones Obsttricas, Lesiones del recin nacido. Las deformidades secundarias del hombro constituyen la secuela ms frecuente que Dr. Leopoldo Alvarez se presentan en la parlisis braquial obsttrica. Dentro de las diversas deformidades que se pueden presentar a este nivel, la contractura en aduccion y rotacin interna es la que se presenta con mayor frecuencia y la de mayor importancia (2). En este reporte describiremos nuestros resultados con la transferencia del dorsal ancho y del redondo mayor en nios con deformidad en aduccion y rotacin interna como secuela de parlisis braquial obsttrica.

Introduccin.-

Se realiz un estudio retrospectivo de 20 nios con imposibilidad para realizar la rotacin externa activa del hombro, secuela de parlisis braquial obsttrica en el pe Dr. Luis Marrero R. riodo comprendido entre enero 20001 a noviembre del 2006, de ellos 8 hembras y 12 varones con una edad media de 4,3 aos (entre 3 y 6) y su seguimiento medio fue de 2,8 aos (entre 6 meses y 5 aos). Para la evaluacin preoperatoria de los pacientes se realiz un examen fsico que inclua movilidad activa y pasiva del hombro, codo y mano as como la sensibilidad de esta, radiografas anteroposterior, axilar y ultrasonido hombro para evaluar la congruencia articular.

Material y Mtodo .-

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0 - Articulacin flcida. 1 - La mano alcanza el abdomen y trax. 2 - La mano alcanza la boca. 3 - La mano alcanza la oreja. 4 - La mano alcanza el occipucio. Se consider como criterio de abandono a los pa- 5 - Fuerza y rango de movimiento normal cientes que no siguieron las indicaciones postoperatorias y no asistieron a las consultas de seguimiento Todos los pacientes antes de realizarles la transposihasta al menos seis meses despus de la ciruga. cin haban recibido un programa intenso para la rehabilitacin de los msculos a transponer. Se realiz una valoracin de la contractura del msculo subescapular (7) para lo cual se coloca al nio en Tcnica quirrgica: decbito supino o sentado con el brazo aducido, codo Antes de la ciruga se confecciona una frula de plsen 90, si el antebrazo estaba adosado al trax y no se tico y aluminio en abduccin y rotacin externa de poda realizar rotacin externa pasiva se considero la 90 90, pero tambin esta puede realizarse de yeso y luego abrir en dos valvas, esto con el objetivo de contractura del subescapular como severa, si el antedisminuir tiempo en el saln de operaciones. brazo poda ser rotado pasivamente desde el pecho hasta posicin neutra se consider la contractura del Se coloca al nio en decbito lateral sobre el lado subescapular como moderada y si el antebrazo poda sano, se prepara el rea quirrgica dejando libre toda ser rotado desde la posicin neutra hasta 45 de ex- la extremidad. Si existiera alguna deformidad en terna se consider la contractura del subescapular aduccion y rotacin interna realizamos una liberacin del subescapular para lo cual realizamos una incisin como ligera. longitudinal a 1 cm del borde vertebral de la escpula se libera por planos hasta encontrar el el origen del Los pacientes que presentaron contractura moderada subescapuy severa del subescapular se le realiz en el mismo lar y se litiempo quirrgico liberacin del subescapular por va bera este posterior en el mismo tiempo de la trasposicin del con bistur elctrico dorsal ancho y del redondo mayor y los pacientes con siempre excontractura ligera del subescapular se les realiz so- t r a p e r i s lamente la transposicin del dorsal ancho y redondo tico(Fig. 1), mayor. luego se reinsertan los msculos periescapulares a esta. Seguidamente se procede a realizar la transpoLa fuerza muscular de los rotadores externos del hom sicin del dorsal ancho y redondo mayor, para esto se

Los pacientes para ser incluidos en el estudio deban cumplir con los siguientes requerimientos: Perdida de la rotacin externa activa del hombro secuela de parlisis braquial obsttrica. Fuerza muscular del dorsal ancho y/o redondo mayor de 4 o ms Abduccin activa del hombro de ms 700 con fuerza 3 o ms. Rotacin externa pasiva del hombro afectado. Buena funcin motora y sensitiva de la mano. Cabeza humeral esfrica y congruencia glenohumeral. Trceps con fuerza muscular 3 o ms. Criterios de exclusin: Pacientes menores de 2 aos. Luxacin de la cabeza humeral. Aplanamientos de la cabeza humeral.

bro fue evaluada en el pre y postoperatorio para lo cual se utiliz el sistema establecido por el British Medical Research (10). La abduccin del hombro tambin se evalu pre y postoperatoria para lo cual se utiliz la gradacin prepuesta por Gilbert (6) en grado 1 (abduccin del hombro > de 45), grado 2 (abduccin del hombro entre 45 - 89), grado 3 (abduccin del hombro entre 90 - 119) y grado 4 (abduccion del hombro 120 150) La valoracin los rangos de movimientos activos de la articulacin del hombro se realizaron pre y postoperatoriamente, adems de estos se utiliz el de gradacin de Mallet modificada Al Qattan (1), ya que este mtodo es ms factible de aplicar en nios por su poca cooperacin.

realiza una incisin de 7 a 8 cm en el espacio entre deltoides y trceps, la incisin debe ser lo suficiente proximal para descubrir el manguito de los rotadores. Abordamos entre las dos cabezas del trceps para identificar el dorsal ancho y el redondo mayor losrcuales son liberarlos, se debe tener mucho cuidado en proteger el nervio circunflejo, radial y los vasos que transcurren con estos. Se liberan los msculos de su insercin en el hmero, se liberan lo mas proximal posible y se pasan por detrs del vientre largo del trceps, se abre el deltoides en sentido de sus fibras entre fascculos medio y posterior para identificar el maguito de los rotadotes. El hombro se coloca en abduccin y rotacin externa de 90 - 90 y se pasan los tendones sobre dos incisiones realizadas en el manguito de los rotadores con sutura no absorbible de polister 1, se cierra la herida de forma acostumbrada y se coloca la frula. En el postoperatorio se mantiene la frula por 6 semanas, pero desde la 4 semana comienza la rehabilitacin de los msculos transferidos sobre la frula, despus de retirar la inmovilizacin se intensifica la rehabilitacin y se mantiene la misma por las noches durante 6 semanas ms.

modificada que era de 4 paso a ser de 3. La rotacin externa tuvo una media de 44.5 (35 60), la fuerza muscular en 13 de los msculos transpuestos fue de 4 y en siete fue de 3. La abduccin activa tuvo una media de 146 (120 - 170) con una mejora de 46.5 respecto a la evaluacin preoperatorio, logrndose en todos los casos una gradacin de 4 segn la clasificacin de Gilbert. La valoracin funcional segn la escala de Mallet modificada en 18 de los 20 pacientes fue de 4 y en dos fue de 3. Tabla1
Nio en el pre operatorio con total impotencia para la abduccin y la rotacin externa, lue go en el postope ratorio.

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En la valoracin preoperatorio se constat en 11 de los pacientes una contractura ligera del subescapular y en 9 esta fue moderada, la fuerza muscular de los rotadores externos fue de 0 a 1 en todos los casos, la abduccin en 11 pacientes fue grado 3 segn la clasificacin de Gilbert y en 9 fue grado 2, con una media de 89,5 (75 a 120). La evaluacin funcional segn la clasificacin de Mallet modificada en este periodo fue en todos los casos grado 2, todos los nios presentaban dificultad para tocarse la boca y lo hacan con un signo del trompetista marcado. Tabla 1. Despus de realizar este procedimiento quirrgico no se presentaron complicaciones postoperatorias inme- Discusin.diatas, sin embargo en dos pacientes (casos 6 y En su mayora los nios portadores de parlisis bra10) en los cuales la fuerza muscular fue evaluada de quial obsttrica recuperan de forma espontnea la 4 a los seis meses postoperatorios, esta descendi a 3 totalidad o la casi totalidad de la funcin de esta en los meses siguientes y la valoracin de Mallet

Resultados.-

Masculino de 4 aos, antecedentes de parlisis braquial obsttrica alta (C5 -6), en la que quedo como secuela una contractura moderada del subescapular, con imposibilidad para la rotacin externa activa (Fig.5 a), funcionalmente le era difcil llevar la mano a la boca, imposibilidad para llevar la mano a la cabeza y occipucio, signo de Putti positivo (Fig. 5 b), expresin de la contractura del subescapular. Se le realiz una liberacin del subescapular y transposicin del msculo dorsal ancho y redondo mayor hacia el manguito de los rotadores en el mismo tiempo quirrgico. Resultado funcional a los cuatro meses de la ciruga, con una rotacin externa activa de ms de 60 grados (Fig. 5, c), con posibilidad de llevarse la mano a la cabeza y occipucio (Fig. 5 d) y una abduccin de 170.

Presentacin de un caso:

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extremidad, pero algunos no logran recuperar en su totalidad el dao neurolgico, trayendo consigo disbalances musculares (12). La prdida de la rotacin externa es una de las secuelas mas frecuentes del hombro, la cual si no es atendida de manera temprana puede conllevar a deformidades e incongruencias la articulacin glenohumeral (2). Para tratar estos disbalances se han empleado diferentes tcnicas como la de Fairbank (5), Sever (13) en las cuales se realiza liberacin anterior de los msculos contracturados, otros como L Episcopo (11) recomend la transferencia del redondo mayor para funcionar como rotador externo, Zancolli (15) recomienda transferir en vez del redondo mayor el dorsal ancho, Tachdjian (14) elonga el pectoral mayor y subescapular y transfieren el redondo mayor y el dorsal ancho. Hoffer y colaboradores (8) recomiendan la transferencia del redondo mayor y dorsal ancho al manguito de los rotadores, Carloiz (3) describi la liberacin del subescapular de su origen y transferencia simultanea del redondo mayor y del dorsal ancho al manguito de los rotadores. En nuestro pacientes cuando exista una contractura modera y severa del subescapular, se realizo libera-

cin de este y transferencia del redondo mayor y dorsal ancho en el mismo tiempo, cuando no exista contractura del subescapular o esta era ligera se realiz transposicin del redondo mayor y dorsal ancho. Es muy importante una correcta seleccin de los pacientes para estas cirugas. Con el empleo de estas alternativas de tratamiento se logr restablecer una media en rotacin externa del hombro de 44,5 con una fuerza muscular de entre 3 y 4, una media en la abduccin de 46,5 y segn la gradacin de Mallet modifica 18 de estos pacientes llegaron a un grado 4, en dos de estos pacientes (caso 6 y 10) tuvieron un grado 3 debido a que no que le continu el programa de rehabilitacin adecuado en el postoperatorio y no utilizaron la frula nocturna de manera regular en las seis semanas siguientes a la ciruga y somos del criterio al igual que otros autores. Los resultados obtenidos en nuestra serie se corresponden con los obtenidos por otros autores como Hoffer (8), Egloff (4), Pearle (12), Al Qatan (1). En nuestros pacientes no surgi recurrencia de la deformidad y todos los casos obtuvieron mejora en la movilidad activa de rotacin externa y abduccin, as como mejora funcional, lo cual pensamos que esta en relacion con una estricta seleccin de los pacientes, tambin somos del criterio que estas cirugas deben ser tenidas en cuenta a partir de los 2 aos, para evitar que el disbalance muscular conlleve a las deformidades fijas de la articulacin del hombro.

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1.-Al Qattan MM. Assessment of the motor power in older children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg (B), 5: 487 90; 2003. 2.- Birch R. Medial rotation contraction and posterior dislocation of the shoulder. In Gilbert A (Ed.) Brachial plexus injures. Taylor & Francis, Hampshire (UK); 2001, pp: 249 59. 3.- Carloiz H, Brahimi L. La place de la dsinsertion interne du sous - scapularie dans la traitement de la paralysie obsttricale du membre suprieur chez lenfant. Ann Chir Infantile; 12: 159 67; 1971. 4.- Egloff DV, Raffoul W, Bonnard C, Stalder J. Palliative surgical procedures to restore shoulder function in obstetric brachial palsy. Critical analysis of Narakas series. Hand Clinic; 11: 597 605; 1995. 5.- Fairbank H. Birth palsy: subluxation of the shoulder joint in infant and young children. Lancet; 1: 1217 23; 1913. 6.Gilbert A. Long term evaluation of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Hand Clinic; 11: 583 90; 1995. 7.- Gu YD, Chen L, Shen LY. Classification of impairment of shoulder abduction in obstetric brachial plexus palsy and its clinical significance. J Hand Surg (B); 1: 46 -8; 2000. 8.- Hoffer MM, Wickenden R, Roper B. Brachial plexus birth palsies: results of tendon transfer to the rotator cuff. J Bone Joint Surg; 60 (A): 691 5; 1978. 9.-14 Hoffer MM, Phipps GJ. Close reduction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth

Bibliogrficas.-

palsy. J Bone Joint Surg; 80 (A): 997 1001; 1998. 10.- Leffert RD. Brachial plexus. In: Green DP (Ed.) Operative hand surgery. 2nd ed., Churchill Livingstone, New York, 1988 11.- L Episcopo J B. Tendon Transfer in obstetrical palsy. Am J Surg; 25: 122- 5; 1934. 12.- Pearle A, Kelly B, Voss J, Chehab E,Warren R. Surgical technique and anatomy study of Latissimus dorsi and Teres mayor transfer. J Bone Joint Surg; 88 (A): 1524 31; 2006. 13.- Sever AT. The results of a new operation for obstetrical palsy. Am J Orthop Surg; 16: 248 57; 1918. 14.-Tachdjian MO. Ortopedia peditrica. 2 ed., Nueva editorial Interamericana, Mxico DF; 1994, p. 2173 98. 15.- Zancolli EA. Clasification and management of the shoulder in birth palsy. Orthop Clin North Am; 12: 433 57; 1981. En esta obra de Julius Carolsfeld, pintor del romanticismo alemn y miembro del movimiento de los nazarenos, llamadaLa virgen y el nio, se puede apreciar una postura del miembro superior derecho del nio en extensin del codo y el brazo en rotacin interna con la mueca fija en extensin, probablemente con imposibilidad para la prono-supinacin, lo que supone una Parlisis Braquial Obsttrica del nio que sirvi como modelo.

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Nuestro Presidente restablece membresa de la SDOT en la SLAOT Federacin.- El Presidente de la Sociedad Domiinicana de Ortopedia y Traumatologa restableci nuestra membresa y as, nuestras relaciones oficiales con la entidad que federa a todas las sociedades de latinoamrica, hecho ocurrido durante la ltima semana de octubre y los primeros das de noviembre, dentro del marco del Congreso Brazileo de Ortopedia y Traumatologa. Luego del pago de las cuotas atrasadas por un monto de 2,000 dlares estadounidenses, nuestro Presidente asisti con plenos derecho a la asamblea realizada por la SLAOT Federacin.

El pasado 11 de noviembre y por votacin abrumadora, el doctor Caba result triunfador de nuestra entidad matrz, el Colegio Mdico Dominicano - CMD. Este acontecimiento, destaca el hecho, de que se produce en el marco de una lucha poltica provocada por las autoridades de la SESPAS cuando el propio Secretario de Salud le levant la mano al Dr. Enriquillo Matos. Es lamentable que desde las ms altas instancias del Estado se promueva esta cualquierizacin politiquera en contra de un gremio, que con todos sus aciertos y defectos, es la entidad que representa a todos los mdicos dominicanos. Pero ms lamentable fue, sin dudas, que el Dr. Enriquillo Matos se haya dejado sorprender en su buena fe, como militante del PLD y haya sido la vctima de este proceso. El doctor Matos se destac, durante su mandato al frente del colegio, por su cordura, pero tambin por su firmeza y aunque no se logr casi nada en cuanto a reivindicaciones laborales, sin embargo, supo devolverle al CMD algo de un prestigio que haba perdido. Esperemos que el Dr. Caba retome la cordura como norma y acte siempre pensando en el objeto de nuestra profesin y sepa conducir los destinos del colegio por el mejor de los caminos.

Dr. Zenn Caba es electo Presidente del Colegio Mdico Dominicano - CMD.-

Recibo-Factura de la SLAOT Federacin por la suma que la SDOT debi pagar. Arriba la comunicacin dirigida a nuestro Presidente para que pusiera al da a nuestra organizacin con la federacin latinoamericana. Luego, abajo y a la izquierda, la convocatoria a la Asamblea de la SLAOT Federacin que se celebr el pasado 1ro. de Noviembre. Convocatoria que lleg, una vez el Dr. Rafael Camilo, Presidente de la SDOT realiz el pago correspondiente. Cada ao, cada sociedad de cada pas, debe abonar 500 dlares para mantenerse al da con la federacin.

Iatrogenias de Nuestra Profesin

Dr. Mximo Pericchi Eusebio
Una seora de sonoro apellido dominicano haba sido vista y diagnosticada en nuestro pas por especialistas gastrenterlogos y cirujanos generales, quienes le haban advertido la necesidad de que se sometiera a una ciruga para resolver, de una vez y por todas, el padecimiento que le aquejaba. Sus hijos decidieron llevarla a los EEUU en donde le realizaron la ciruga. La seora, despus de un largo posoperatorio y de gastar mucho dinero en viajes de chequeo, antibiticos y oros medicamentos, super la crisis y estuvo asintomtica cerca de cinco aos cuando empez a tener una fiebre rebelde al tratamiento y malestares intestinales que le provocaron un leo paraltico por lo que fue ingresada de emergencia en un prestigiosa clnica dominicana en donde debi de ser reintervenida de urgencia en una ciruga de vida o muerte. Cuando se le realiz la TAC pre-operatoria, esto fue lo que nuestros galenos observaron: La paciente tena una compresa firmemente adherida a las asas intestinales. Fue necesario resecar gran cantidad de intestino, pero de todas formas fue intil, la paciente muri en el posoperatorio. Con este caso presentado, iniciando este trabajo, no pretendemos establecer comparaciones entre el tratamiento que se ofrece en los EEUU y en nuestro pas. Lo que pretendemos es alertar a nuestros mdicos a no alejarse de los principios de nuestra profesin que bien est orientada por un cdigo general que implca aferrarse a las normas ( indicaciones), a los principios y a la tica. Qu es la Iatrogenia?, Segn el diccionario Iatros en griego, significa mdico, y gnesis, crear. Creado por el mdico. En lenguaje ms elaborado significa Cualquier alteracin del estado de salud de un paciente provocado por el mdico. El mdico tiene varias formas de hacer dao. La primera es la negligencia, cuando el galeno no se apresta con intencin determinada de atender a una persona herida o enferma, y que por esta situacin de dejadez, el paciente se agrave. La segunda es por Irresponsabilidad. A propsito, muy comn en nuestros das. El mdico acta sobre la enfermedad o padecimiento del paciente sin estar entrenado o preparado para ello. Por lo regular, no se quiere, o no se da cuenta de hasta dnde tienen lmites sus conocimientos. Es osado, temerario pero erra. O es aquel, que a sabiendas de sus limitaciones, incurre en el error por afanes mercuriales. La ignorancia no cabe mencionarla, pues el mdico que no conoce un frmaco no lo debe indicar, as como el cirujano que no est entrenado en el procedimiento que se debe realizar, no debe operar al paciente. Hay algunos, que a sabiendas de que harn lo mal hecho, lo hacen, esos deberan estar presos y trabajando en una cantera picando piedras. Otra causa de Iatrogenia es el descuido, la falta de atencin de lo que se hace, por eso el cirujano debe acudir al quirfano en plenitud de sus condiciones fsicas y mentales. Algunas veces es conducido a ella por el exceso de confianza y la subestimacin del procedimiento. Otra causa, es la falta de objetividad en aceptar que se estn perdiendo las facultades de que en el pasado se hacia gala. Finalmente, y en el menor de los casos, los Accidentes.

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Para este desastre no puede haber explicacin !

El Yeso apretado, muy comn en nuestras Emergencias de Traumatologa por no manejarse los fun-

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damentos de la traumatologa ortopdica, desconociendo el circuito que desencadena el trauma o la injuria tisular de edema, hematoma y compresin. Desconociendo, adems, la nobleza de los tejidos del infante y que debe ser el ortopedista el especialista quien ms debe de conocer sus caractersticas y comportamiento. Fractura del tercio distal del hmero de una mujer de 40 aos...

Pero si usted cree que lo vi todo, mire otro caso similar que le ocurri a otro nio de la misma edad. Fractura multifragmentaria con uno intermedio espiroideo, al tener ms superficie de neoformacin sea y ser un infante con gran potencia osteognica, hubiera sido suficiente una traccin cutnea por una semana y luego colocarle una espiga de yeso que iba a consolidar sin dificultad. Pero vean lo que sucedi: Vino al Servicio de Trau matologa y Ortopedia Peditrica del Hospital Dr. Daro Contreras presentando una pan osteomielitis del fmur derecho. Se le retir el material osteosntesis y se le realizaron las curas quirrgicas Gentabor que tenemos nosrmatizada para los casos infectados como este. El nio perperdi casi toda la difisis y necesit de abundante injerto de hueso para poder sanar luego de un ao de tratamiento. Pero si usted cree que lo vi todo, mire otro caso parecido que le ocurri a otro nio de la misma edad Una fractura oblcua que en la mesa de Albe se hubiera alineado perfectamente y resuelto con una espiga de yeso, el matasanos que le oper le puso un fijador externo con unclavo Nowles atravesando el foco fracturario en franco desconocimiento de las indicaciones de esta fractura en nios, de la tcnica del la fijacin externa y de para qu se utiliza el Nowles, pero adems, no tiene la ms mnima idea de

Radiografa inmediata del posquirrgico (todava se ven las grapas de sutura). Preguntamos a la mujer: Y por qu su mdico no la reoper mientras estaba internada?, Su respuesta fue - Doctor, l me dijo que todo estaba bien - . Pero el siguiente caso fue peor, otra mujer que no llegaba a los 30 aos de edad, sufri una fractura supracondlea del codo que nos lleg con una anquilosis de su articulacin para bscar una segunda opinin ya que le haban indicado una prtesis, nos ense la radiografa posoperatoria y esto fue lo que nuestros ojos, maltratados e incrdulos vieron: Esta es otra iatrogenia muy, pero muy frecuente, Qu habr sido?.- Ignorancia, o eso era lo nico que haba como dicen algunos con ausencia total de criterios... Pues la respuesta es: todas. Lo peor de todo es que ese o esa tiene el mismo ttulo que usted que s tiene criterios y sabe que no se debe hacer. Pero si usted piensa que eso es inaceptable, mire esta, cometida contra un nio de 5 aos de edad Fractura multifragmentaria con uno intermedio espiroideo, al tener ms superficie de neoformacin sea y ser un infante con gran potencia osteognica, hubiera sido suficiente una traccin cutnea por una semana y luego colocarle una espiga de yeso que iba a consolidar sin dificultad. Pero vean lo que sucedi a este infeliz, cuando su madre acudi al especialista:

idea o concepto del mtodo de fijacin interna. Pero por ser este caso tan feaciente de lo que es una iatrogenia que bien podra ser la referencia universal de las iatrogenias, por eso vamos a sealar todos los fundamentos que ese individuo, que se hace llamar ortopedista, igual que usted y que yo, ech por la borda: 1- En un nio de 5 aos de edad, esa fractura se trata absolutamente conservadora con una espiga de yeso. El nio tiene una capacidad osteognica mayor y salvo que no exista una complicacin de ndole vascular o neurolgica importante, no se toca. 2- Un fijador externo monopolar no se coloca con un solo clavo para cada fragmento, pues queda inestable y la porcin de rosca no debe exceder de 1.5cms al pasar la segunda cortical pues pone en riesgo a los vasos y maltrata, sin necesidad,a los tejidos blandos. 3- No se deben combinar dos mtodos de osteosntesis como la fijacin externa y la interna, pero en caso de ser extremadamente necesaria, uno de ellos no puede neutralizar al otro, como sucede con el Nowles que al atravesar el foco, neutraliza el efecto de compresin del fijador. 4- En la fijacin interna, solo se permite atravesar el foco cuando se trata de una fractura espiroidea, que no es el caso, y si se hace, se utilizan tornillos corticales que tienen roscas y en este caso, la porcin del Nowles que atraviesa el foco es liso, por lo tanto es otro factor de inestabilidad. Por suerte, pudimos retirarle todo eso sin necesidad de una herida mayor de 1 cm con la ayuda del intensificador de imgenes, le colocamos una espiga de yeso y en la actualidad el nio realiza su vida normal. Recibimos a una nia de 3 aos de edad con un genu valgum fisiolgico propio de la edad. Franco desconocimiento de las que son las deformidades del crecimiento, o como les llaman Salter y Tachjian: las variaciones normales del crecimiento. A esa edad ya el infante debe corregir el genu vaum fisiolgico y empezar a hacer el valgum fisiolgico. NO se debe operar, y mucho menos con ese tipo de osteosntesis que lesiona ms que una simple grapa de Blount.

Cmo llamarle a esta?... Ineptitud?, Negligencia? Este nio fue llevado a la emergencia de un hospital de trauma, el residente que lo atendi, le coloc una frula y lo despach, Ah! Pero le di un referimiento a la madre: -Seora, trigalo en una semana al departamento de pediatra, con el Dr. Periche. - Me imagino que ya todos saben a qu emergencia me refiero. Pues bien, la madre y su nio eran de un campo del Seybo y llegaron a las dos semanas. Fue operado por quien escribe estas lneas. Un beb de menos de un ao de edad y su madre era haitiana. Desconocemos las causas de esta iatrogenia por no hacer la reduccin el mismo da en que lleg. Otras ocurren en pases como el nuestro en donde reina el individualismo y no se acostumbra a trabajar en equipo multidisciplinario y mucho menos interhospitalariamente. Este menor, como muchos otros, lleg estuporoso a la sala de emergencia de un hospital peditrico de la Capital, presentaba fiebre elevada, anorexia e irritabilidad al examen, con un foco broncopulmonar muy activo, fue ingresado por septicemia y bronconeumona. Despues de mes y medio de ingreso en dicho centro, encontraron que presentaba aumento de volumen del tercio proximal de la pierna, impotencia funcional de la rodilla, fiebre incidiosa y mucho dolor que se exacervaba a la palpacin y a la movilizacin. Fue referido a nuestro servicio pero ya era muy tarde para esa tibia, presentaba, ahora, una pan osteomielitis crnica. Si al desa parecer el cuadro crtico por el que fue ingresado, se hubiese re-evaluado, hubiesen encontrado signos y sntomas locales y nos lo hubiesen referido en la etapa aguda de la osteomielitis y no hubiese evolucionado hasta la cronicidad.

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Este nio de 7 aos, fue atendido en una clnica privada en donde lleg presentando mucho dolor en la rodilla derecha, impotencia funcional, aumento de volumen y signos inflamatorios. El mdico especialista que le atendi diagnostic correctamente la patologa, artritis sptica de la rodilla derecha y decidi operarle de inmediato. Tambin, una decisin atinada, en lo que fall el colega fue en la timidez del procedimiento, solo le realiz dos pequeas heridas, una externa y otra interna, le introdujo un cateter de entrada y otro de salida y lo irrig por varias horas con soluciones antispticas mientras lo estuvo ingresado por tres das. No obstante el paciente nos lleg as como est en la foto. Que hubiese sido lo recomendable, que le hubiese realizado una artrotoma abierta para lavar bien la articulacin y luego dejarle el drenage e irrigacin por tres das. En el caso de haber tenido un artroscopio, bien pudo lavar la articulacin por este mtodo, como se est haciendo en muchos centros del mundo, sin embargo, este colega no contaba con este mtodo. En este caso, la iatrogenia fue por insuficiencia del tratamiento. Aqu tenemos dos casos de hallus valgus operados. Al primero le realizaron una tcnica que no estaba indicada y el tratamiento result fallido. Al segundo, solo le realizaron excresis del juanete y no se preocuparon por el metatarso primus varus que es el causante del problema. em ambos casos haba que actuar sobre el primer rayo del pie y ambos fallaron, uno por usar la tcnica inadecuada y el otro, simplemente, un charlatn. Una complicacin iatrognica intraquirrgica muy comn es la lesin de la rama medial del nervio del primer artejo. El cirujano que no lo tiene pendiente antes y durante la ciruga, suele lesionarlo y se produce un neuroma que suele molestar y doler ms que el juanete cuando exista y sobre todo en la actualidad que en los EEUU se le permite a los podlogos no ortopedistas realizar cirugas de este tipo.

Con este artculo, queremos resaltar las cosas que no se deben hacer en la prctica mdica y en nuestra especialidad. Es la ortopedia y la traumatologa ortopdica, una especialidad como pocas, es clnica y es quirrgica, es reconstructiva y plstica, restablece la funcionabilidad y el que la ejerce, no depende de otros mdicos referidores. debemos ejercerla con devocin y respeto hacia nuestros pacientes. Mientras ms respetemos a nuestros pacientes, ms respeto tendremos para nosotros mismos. Si bien es vlido reclamar un precio justo por nuestro trabajo, por aos de preparacin y horas interminables de actualizacin, esa retribucin no ser completa si no sentimos en lo ms profundo de nuestro ser, la satisfaccin del deber cumplido, de que hicimos el bien y pudimos restablecer o mejorar la vida de relacin de nuestro paciente. La vida sabe recompensar a los justos y les pide cuentas a los injustos. No permitamos que existan motivos para sealarnos, el descrdito es el peor legado que dejamos a nuestros hijos. Valoremos, s, el dinero, como instrumento de intercambio pero no perdamos la cabeza ni el corazn por l. Conoscamos nuestras limitaciones y pongamos un stop cuando estemos ante un caso en que sepamos que no somos lo suficientemente competentes para tratarlo y aunque errar es de humanos, tenemos el deber de minimizar este riesgo. Desde hoy, no deben pasar ms casos como este no deben pasar ms en nuestras salas de

emergencia de nuestros hospitales. Los conocimientos estn, hoy ms que nunca, al alcance de nuestras manos. Ningn mdico residente tiene derecho de desconocer los fundamentos de nuestra especialidad, si su escuela no se los ensea, para eso estn los libros y algo ms completo, para eso est el internet. No seamos conformistas, busquemos, escudriemos en el saber. El creer que ya se lo sabe todo y que ya no necesita leer y buscar, lo nuevo, lo actual, es un paso seguro hacia la mediocridad y el que solo oye una tribuna, ya di el segundo paso hacia ella.

Que tanto sabemos Que tanto sabemos de

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1 supraespinoso, erosiones y geodas en la cabeza humeral, imagen sujestiva de necrosis de la cabeza y bursitis subacromial y subdeltoidea.

Gran osteoartrosis con grave pinzamiento articular, avulsin crnica del tendn del

Aunque es uno de sus diagnsticos diferenciales, no es un clulas gigantes, se trata de imagenes a modo de halos esclerosos y de localizacin no subcondral pero epifisarias. Estos halos bordean amplias geodas no profundas producidas por una sinovitis vellonodular pigmentada que fue evidenciada con la Resonancia (IRM). Quiste seo solitario, caracterizado por lesin nica de bodes regulares y delimitada por un borde esclertico, es excntrico y que no rompe la cortical. Quiste seo aneurismtico. mostrando en la radiografa una lesin osteoltica de bordes no muy bien delimitados en zona meta-epifisaria. En la IRM se observan las lesiones de ntidos contornos de apariencia y estructura qustica con mltiples tabiques y hasta se puede apreciar niveles de lquido dentro de los lbulos. Necrosis avascular de cndilo femoral medial que muestra una lesin radiolucente subcondral rodeada por la tpica esclerosis. En las imgenes del IRM con supresin de grasa en cortes coronal y sagital se evidencia la isquemia sea y la erosin de la superficie articular, en un paciente de ms de 60 aos de edad. Osteocondritis disecante en una adolescente de 16 aos que muestra en la radiografa simple AP, la tpica lesin en la cara lateral del cndilo medial. En la IRM la lesin se observa ms claramente sin dejar dudas al respecto. Fcil. Necrosis avascular de la mitad externa de la superficie ceflica de la epfisis femoral proxinal, correspondiente a la enfermedad de Leg-Calv Perthes. Rectificacin de la lordosis normal, ligera retrolistesis de toda la columna desde L5 La flecha seaka hipoeconicidad por debajo de la bursa subdeltoidea correspondiente a las fibras del supraespinoso que presenta un descarro parcial. Imagen de Resonancia Magntica normal del hombro izquierdo de un hombre de Reconstruccin en 3D de una fractura luxacin del hombro derecho de un enveje-

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8 y una protrucsin discal grado III. 9

10 mediana edad. El supraespinoso se observa claramente normal.

11 ciente. La fractura es a cuatro fragmento. requiri una prtesis.

12 radiofrmaco en bveda craneal, codo izquierdo, costillas y vrtebras L4 y L5.

Gammagrafa sea, rastreo seo total que muestra un aumento de la captacin del

e)-Fomentar, avalar y promover todo tipo de evenEstatutos tos educativos que tiendan a elevar el nivel de los de la conocimientos de los miembros de nuestra socieSociedad Dominicana de Ortopedia y dad. Traumatologa f)-Mantener y difundir una publicacin oficial que Nombre: Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa Siglas: S.D.O.T. La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa SDOT fue fundada el 6 de diciembre del ao 1969. Su Incorporacin por el Decreto Presidencial No. 36598, artculo 1, fue dado a los cinco (5) das del mes de octubre del 1998, aos 155 de la Independencia y 136 de la Restauracin, por el Presidente Leonel Fernndez. Publicado en la pgina 37 de la Gaceta Oficial del 31 de octubre del 1998. Su asiento social ser la ciudad de Santo Domingo de Guzmn, pudiendo tenerla, en forma temporal, en aquellas provincias en donde residan 20 o ms miembros activos de la sociedad. La duracin de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa es indefinida. REGLAMENTO ORGANICO INTERNO DE LA S.D.O.T. CAPITULO I - NATURALEZA Y FINES Artculo 1.- El presente reglamento se emite de conformidad con lo dispuesto por la decisin soberana de la asamblea de sus miembros realizada el da 25 del mes de abril del ao 2009 y concluda el 23 de mayo del mismo ao, y por lo dispuesto en el Captulo IX del Colegio Mdico Dominicano del cual ser filial acogindose a su Artculo 54. sirva de portavoz de la sociedad en lo gremial y como vehculo docente e informativo en lo cientfico. Promover otras publicaciones colaterales que no compitan en su carcter con el rgano oficial, pero que sirvan como complemento de su cometido. g)-Acreditar, avalar y asesorar a las escuelas de post-grado existentes en el pas. Supervisar su desempeo y calidad docente. h)-Defender la moral de la prctica mdica en nuestra especialidad, establecer sus normas de tica profesional y vigilar su cumplimiento. i)-Velar por el mantenimiento de la cordialidad y solidaridad entre los ortopedistas dominicanos, y de stos con los ortopedistas del mundo. j)-Crear los diferentes Captulos de acuerdo a las subespecialidades que se desarrollen en la ortopedia y la traumatologa. k)-Establecer vnculos de amistad e intercambio con sociedades homlogas del extranjero y con sociedades de especialidades afines dentro y fuera de nuestra nacin.

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CAPITULO II MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS. Artculo 3.- La S.D.O.T. estar integrada por los Artculo 2.- Los fines de la S.D.O.T. son: a)-Ejercer la representacin de los profesionales de la siguientes miembros: Miembros Titulares o Activos medicina especializados en ortopedia y traumatologa, 1Miembros Correspondientes ante la sociedad y por delegacin, ante los organismos 23Miembros Adscritos pblicos y privados. 4Miembros de Honor b)-Servir al Colegio Mdico Dominicano y al Estado dominicano como organismo consultor y regulador en a)- Miembros Titulares.Son aquellos que cumpliendo los requisitos para materia de Ortopedia y Traumatologa. pertenecer como miembro TITULAR de la sociec)-Defender los derechos de nuestros miembros, el res- dad, se mantienen al da en el cumplimiento de sus peto y la consideracin que se merecen entre ellos; as cuotas mensuales, o anuales, o con la periodicidad como los intereses morales, intelectuales y materiales de que estos estatutos confieren. su profesin. Artculo 4.- Requisitos para ser Miembro Titular d)-Establecer, manetener y demandar los ms altos ni- de la S.D.O.T. veles de calidad en lo referente a la formacin de los or- 1-Ser mdico y presentar su documentacin crediticia (Ttulo certificado y legalizado). topedistas dominicanos.

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legalizado y avalado por una universidad reconocida por las autoridades consulares correspondientes, Programa curricular debidamente autentizado por las autoridades docentes del pas en que se form) que cumpli un entrenamiento contnuo de la especialidad en un centro nacional o inter- nacional reconocido por la S.D.O.T. del tiempo establecido por el Consejo Nacional de Residencias Mdicas. El interesado deber suministrar la informacin necesaria para que las autoridades de la S.D.O.T. puedan confirmar en la escuela de formacin, la veracidad de los documentos depositados. Si es formado en nuestro pas deber haber cumplido con los requisitos exigidos por el Reglamento de Residencias Mdicas en Ortopedia y Traumatologa. Si el interesado proviene de exterior deber , adems de todo lo anterior, aprobar un examen presentado por la SDOT.

2-Demostrar con documentos que acrediten (Ttulo Los dems miembros no Titulares, solo tendrn dere-

cho a voz pero no al voto por lo que tampoco podrn ser electos para ningn cargo de la Directiva de la S.D.O.T. b)- Miembros Correspondientes.- Aquellos mdicos ortopedistas que habiendo reunido las condiciones del Miembro Titular, pero residen en el extranjero. Se les exonera del pago de la cuota regular. Una vez en el pas, adquiere su Titularidad ponindose al da con los pagos correspondientes a partir del momento en que retorne a residir en el pas. Tambin sern Miembros Correspondientes aquellos ortopedistas extranjeros no residentes en el pas, que por sus mritos conocidos, o porque habiendo sometido su curriculum a la Directiva de la S.D.O.T., esta considere otorgar esta distincin. c)- Miembros de Honor.- Aquellos ciudadanos, que por sus mritos y aportes al progreso y desarrollo de la especialidad sean merecedores de tal distincin. Siempre, tal distincin deber ser avalada por la asamblea general de la S.D.O.T.

Todos los miembros de la S.D.O.T. deben: 1- Respetar a cabalidad los reglamentos que establecen estos estatutos. d)- Miembros Adscritos.- Son aquellos pertenecientes a especialidades afines con la Ortopedia y la Trau2- Defender y prestigiar con su conducta civil, profe- matologa que solicitan estrechar vnculos con nuestra sional y moral a la S.D.O.T. manteniendo la tica sociedad. como norma y la vocacin de servicio para los pacientes y la comunidad. CAPITULO III. - AUTORIDADES DE LA JUNTA DIRECTIVA. 3- Apoyar y colaborar en la medida de sus posibili- La Junta Directiva o Directiva estar compuesta por: dades con las actividades gremiales, culturales y cien- - El Presidente de la sociedad. tficas que organice, promueva y avale nuestra - Vicepresidente sociedad. - Secretario General - Tesorero DERECHOS: - Presidente de la Regional Distrito Nacioa)- Los Miembros Titulares son los nicos con dere- nal / Delegado cho a voz y voto. Si cumplen con los requisitos co- - Presidente de Regional Norte / Delegado rrespondientes, podrn elecos para los diferentes - Presidente de Regional Sur / Delegado cargos dentro de la Directiva de la S.D.O.T. - Presidente de Regional Este Delegado - Inmediato Pasado Presidente 2- Son los nicos que pueden avalar con sus firmas la - Tres Vocales solicitud de ingreso de un nuevo miembro.Artculo 6.- Eleccin de la Junta Directiva o Direc3- Todos los miembros tienen derecho a ser defendi- tiva. dos y protegidos por la S.D.O.T. si son vctimas de En conformidad con los reglamentos del Colegio Mun acto de injusticia por el cual encare un proceso ju- dico Dominicano de la cual la S.D.O.T. es miembro dicial. filial, la eleccin de cada Junta Directiva o Directiva ser cada dos aos por voto secreto, en asamblea Or4- Tienen derecho a participar como autores en los dinaria proclamada para el primer o segundo fin de eventos cientficos que organice la sociedad as como semana de diciembre siendo el mecanismo de elecen su publicacin oficial. cin por Planchas Nacionales que debern cumplir

Artculo 5.- Deberes y Derechos. DEBERES:

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con los requisitos que establece este reglamento estatutario. Esta asamblea solo podr sesionar si en ella se congrega el qurum establecido por estos reglamentos estatutarios. REGLAMENTO ELECTORAL Comisin Electoral.Organismo que se constituir tres meses antes de el Asamblea Ordinaria y concluir una vez sean proclamados los ganadores a regentear el prximo perodo. Estar formada por: Presidente de la sociedad. Vicepresidente Inmediato Pasado Presidente Secretario General Un delegado del Colegio Mdico Do minicano Funciones: Presidente: Convocar la comisin por medio del Secretario General, coordinar los trabajos, abrir la sesin eleccionaria en la Asamblea Ordinaria convocada para tal fin como lo establecen estos reglamentos estatutarios y dejar concludo el evento proclamando la plancha o candidatos ganadores. Firmar las actas con los resultados electorales junto al Secretario General y del delegado del CMD. Vicepresidente: Realizar las labores que les sean encomendadas por el Jefe de la Comisin que es el Presidente de la sociedad. Secretario General: realizar el conteo de los votos sacados de la o las urnas, de forma pblica ante los miembros de la Asamblea y de forma transparente. Dejar constancia en actas de los resultados obtenidos y firmarea junto al Presidente y al delegado del CMD. Es quien recibir formalmente la documentacin de los candidatos de las planchas que aspirarn a ser elegidas por la Asamblea. Dar un recibo por escrito a los depositarios. Tambin entregar al candidato a la Presidencia de cada plancha el certificado de aceptacin de la candidatura o de su descalificacin o rechazo. Delegado del Colegio Mdico Dominicano: Ser un observador y fiscalizador de todo el proceso electoral. Podrea recomendar mecanismos que contribuyan a la agilizacin o transparencia del proceso. Firmar las actas de los resultados electorales junto al Presidente y al Secretario General.

b)- El voto ser secreto y el mecanismo ser establecido y organizado por la Comisin Electoral en sesin a puertas cerradas, en donde solo podrn estar Miembros Titulares de la sociedad (al da en el pago de sus cuotas) y el delegado del Colegio Mdico Dominicano. c)- El escrutinio solo se llevar a cabo y ser legal si sesiona con un qurum de la mitad ms uno de todos los Miembros Titulares de la sociedad presentes. Cuando no exista la mitad ms uno, se esperar una (1) hora para la segunda convocatoria y si aun no se hace el quorum requerido se hara una tercera convocatoria a los 15 minutos y se procerder con los presentes. d)- Aquellos miembros que hayan perdido su titularidad por endeudamiento con la S.D.O.T. perdern su derecho al voto. e)- Los votos sern contados en total transparencia delante de la asamblea y se proclamar la plancha ganadora una vez se termine el conteo. f)- El derecho a veto o impugnacin contra cualquier candidato de una plancha podr ser ejercido por cualquier Miembro Titular secundado por tres Miembros Titulares ms, y debern entregar el documento hasta tres semanas (21 das) antes de la asamblea eleccionaria y en este documento deben explicarse exaustivamente las causas del veto y los elementos probatorios para que la Comisin Electoral pueda comprobar la veracidad del mismo. g)- Un candidato vetado o impugnado y que se haya demostrado la validez del mismo, quedar fuera del escrutinio luego de ser notificado por la Comisin Electoral. h)- Aquellos Miembros Titulares que hayan ejercido su derecho al veto sin elementos probatorios o cuya acusacin sea inconsistente sern sujeto de severas sanciones que podrn ser desde la pena mxima que es la expulsin de la sociedad hasta la supresin de su derecho al voto.

i)- El Presidente Nacional y los Presidentes Regionales no pueden optar por la reeleccin en perodos conSobre las Elecciones.secutivos, los dems miembros de la Directiva si a)- El perodo electoral se abrir tres (3) meses antes tienen esta opcin. de la fecha de eleccin y las planchas podrn inscribirse hasta un mes (30 das) antes del proceso de vo- j)- Todos los documentos: certificaciones, recibos, y tacin. actas estarn firmadas por el Presidente de la sociedad

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por el Secretario General, y por el Delegado del Co- nes del mes de febrero posterior a la asamblea eleccionaria de la primera semana de diciembre. legio Mdico Dominicano. Previamente a este acto pblico y dentro de los prik)- Al terminar las elecciones se deja clausurada la meros quince das del mes de enero, deber haberse asamblea. En la noche final o de clausura del con- realizado por lo menos una reunin entre ambas Digreso o evento cultural, social o cientfico, en un acto rectivas en donde se entregarn los libros y docusolemne; el Presidente saliente har su discurso de mentos de la parte saliente a la entrante y se darn las ren- dicin de cuentas y despedir el congreso o explicaciones de lugar. A esta reunin se invitar al evento cultural, social o cientfico. delegado del CMD que particip como parte de la Luego del discurso del Presidente saliente, el maestro Comisin Electoral quien deber redactar y firmar un de ceremonia leer el curriculum vitae del Presidente acta que deje claro que todo se llev a cabo con la electo de la S.D.O.T. quien podr subir al podium y debida transparencia que el traspaso demanda. Luego agradecer el que le hayan distinguido con ese man- se escoger una fecha, lo antes posible, para dirigirse dato y podr presentar a los dems miembros de su al banco para el cambio de firmas. Directiva. Artculo 9.- Funciones de la Directiva.Artculo 7.- Requisitos generales para poder ser elec- 1-Velar por que se cumplan los estatutos. tos a cargos en la Directiva: 2-Cumplir y hacer cumplir los acuerdos emanados de 1-Ser Miembro Titular (Mantenindose al da con la asamblea. el pago de sus cuotas, cumpliendo con lo esta- 3-Velar por el pago y el destino de los fondos de la blecido en estos reglamentos estatutarios en S.D.O.T. 4-Celebrar reuniones mensuales para mantenerse al todos sus artculos). 2-No estar bajo una condicin sub judice por los da de cmo se desarrolla el cumplimiento de las encomiendas asignadas.. tribunales del pas. 3-No encontrarse sometido al Comit de Etica y 5-Convocar las reuniones ordinarias y extraordinaDeontologa Mdica, ni en el tribunal disciplina- rias, as como convocar las Asambleas Ordinarias y rio de la sociedad o del Colegio Mdico Domini- Extraordinarias, fijar sus fechas y lugares de realizacin. cano. 4-Debe ser dominicano o estar nacionalizado dominicano, en caso de haber nacido en otro pas. Artculo 10.- Funciones de cada Directivo : 5-Tener un mnimo de 5 aos de ser Miembro Tia)- Presidente.tular de la S.D.O.T. 1-Ser el representante oficial de la S.D.O.T. ante la -Requisitos para ser electo Presidente de la ley, los poderes pblicos, la colectividad, y ante toda entidad nacional o extranjera, con quien la sociedad S.D.O.T. : 1) - Cumplir con todos los requisitos generales y tenga o pudiera tener relacin en defensa o difusin de sus postulados y acuerdos, ante los organismos phaber pertenecido a una directiva anterior. 2) - Haber sido miembro titular por no menos de 10 blicos y privados. aos y haber asistido en un 70% de las actividades de 2-Pronunciar el discurso inaugural de la a Asamblea Ordinaria bianual de diciembre. la sociedad. 3-Firmar, junto al Secretario General, las correspon- El candidato a presidir una plancha, deber entregar dencias y dems documentos oficiales de la S.D.O.T. a la Comisin Electoral todos los documentos curri- 4-Firmar, junto al Tesorero, las rdenes de pago. culares que demuestren que cumple con los requisitos 5-Representar a la S.D.O.T. judicial o extrajudiacialestablecidos por estos reglamentos estatutarios, as mente, con facultad para constituir apoderados de la sociedad y hacer uso de todos los recursos legales necomo de los dems miembros de su plancha. - La Comisin Electoral revisar el curriculum de los cesarios en aquellos asuntos en que la S.D.O.T. tenga candidatos a Presidente de cada Plancha y otorgarn intereses o sea parte. 6-Recibir a nombre de la S.D.O.T. toda clase de el visto bueno. bienes, previa autorizacin de la Directiva. 7-Dar cuenta a la Directiva de los asuntos Artculo 8.- Traspaso de Mando.El traspaso de mando de la Directiva saliente a la en- que resuelva de acuerdo con sus atribuciones. trante se har en una actividad solemne el primer vier 8-Leer el discurso de Rendicin de Cuentas al trmi-

no de la Asamblea Ordinaria bianual de su mandato. 9-Autorizar la convocatoria de las sesiones regulares de la Directiva, electorales y Asamblea 10-Visitar peridicamente las filiales regionales y provinciales, y procurar que el trabajo de stas sea lo ms prctico posible 11-Ser responsable de la buena administracin de los recursos de la S.D.O.T., de los compromisos asumidos por la Directiva ante la Asamblea de sus miembros. 12-Ser responsable de la administracin y la integridad de los bienes materiales de la sociedad as como de su infraestructura, y procurar que se mantenga al da el inventario de todas las propiedades de la S.D.O.T. 13-Solicitar al poder ejecutivo cualquier modificacin de estos reglamentos estatutarios segn aprobacin de la Asamblea General. 14-Ejercer todas aquellas actividades que por su cargo le corresponden y que no estn especialmente asignadas a otros funcionarios u organismos de la S.D.O.T. 15-Sera el Director General de todos los Organos Oficiales de la institucin como revista, boletines y otros. 16-Presidir y conducir las sesiones ordinarias de la Directiva y de las Asambleas.

Para este fin podr auxiliarse por su secretari@ o de la institucin (Empleada de la misma). 5-Informar a las Comisiones, y a las filiales de la sociedad, de los acuerdos adoptados por la Directiva y suministrar los informes que le soliciten. 6-Firmar junto al Presidente toda la correspondencia de la Directiva y todo lo relativo a la misma. 7-Organizar los bienes de la institucin y velar por su proteccin, as como supervisar y dirigir al personal administrativo en el desempeo de sus funciones. 8-Dar lectura de las actas respectivas correspondientes a los acuerdos adoptados en la pasada sesin antes de dar comienzo a una nueva, sea ordinaria o extraordinaria.

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d)-Tesorero.1-Recaudar las cuotas ordinarias y extraordinarias de acuerdo con lo establecido en estos reglamentos. 2-Poner en prctica las medicdas tendientes a la recaudacin de fondos para aumentar el patrimonio de la S.D.O.T. siempre previa autorizacin de la Directiva o por mandato expreso de la Asamblea. 3-Llevar o supervisar la contabilidad de los ingresos y egresos de la S.D.O.T. 4-Firmar junto con el Presidente todas la erogaciones, documentos financieros y valores que emanen de su secretara. b)Vicepresidente.5-Presentar a la Directiva mensualmente o cuando 1-Sustituir al Presidente en funciones cuando ste no sta lo requiera del informe actual de las finanzas de pueda asumirla por ausencia forzada temporal o per- la S.D.O.T. Deber presentar este informe ante la manente. Asamblea Ordinaria de la sociedad 2-Colaborar con el Presidente en el desempeo de sus labores, debiendo representarlo cuando aquel lo soli- Artculo 11.- Al terminar cada perodo presidencial cite. deber realizarse una auditora por un Contador P3-Supervisar el trabajo de las secretaras y colaborar blico Autorizado designado por el Colegio de Contacon ellas. dores Pblicos, y el Tesorero estar obligado a 4-Cumplir con su trabajo en aquellas comisiones para entregar los libros de cuentas para que se realice dicha las cuales estos reglamentos lo designen, as como auditora. Esta se realizar a ms tardar en el mes de las responsabilidades asignadas por la Directiva. enero posterior a la Asamblea Ordinaria bianual elecccionaria. c)- Secretario General.1-Llevar el registro (Censo) de los miembros de la e)- Los Delegados Regionales son los Presidentes S.D.O.T. y mantener al da el curriculum viate de Regionales.cada uno de ellos. 1-Representar al Presidente de la sociedad en la re2- Organizar y custodiar el archivo de las dems se- gin que representa. cretaras y comisiones. 2-Trabajar por la reproduccin de la S.D.O.T. en la 3- Registrar por escrito in extenso todo lo tratado en regin que representa, supervisar que se lleven a cabo cada sesin de la Directiva y Asambleas, y transcri- los acuerdos emanados por la Directiva y las Asambirlo en el libro de actas de la sociedad, as como el bleas. registro de los acuerdos aprobados en cada sesin de 3-Dirigir las comisiones y grupos de trabajo que se la Directiva y de las Asambleas. conformen en su regin, en consonancia con estos re4-Expedir las citaciones e invitaciones a los miem- glamentos estatutarios, y rendir un informe del probros de la sociedad para su concurrencia o asambleas. ducto de su actividad regional, en cada sesin ordina-

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de la Directiva Nacional. f)- Inmediato Pasado Presidente.1-Se desempear como un asesor del Presidente de la sociedad. 2-Cumplir con sus responsabilidades en aquellas comisiones para la cual haya sido designado por estos reglamentos estatutarios o por la Directiva. 3-En caso de ausencia forzada del Presidente y del Vicepresidente, asumir las funciones de presidente de manera temporal hasta que la situacin jerrquica de la sociedad sea resuelta como lo seale el reglamento electoral de la S.D.O.T en su artculo 12. Artculo 12.- En caso de ausencia definitiva del Presidente y del Vicepresidente de sus cargos, el Inmediato Pasado Presidente asumir la presidencia y convocar a Elecciones Extraordinarias en el prximo mes de diciembre, luego de declararse oficialmente vacantes ambos cargos. Esto se har en caso de que se est en el primer ao de la Directiva afectada con la prdida de ambos funcionarios. Luego de celebradas las Elecciones Extraordinarias se empezar un nuevo perodo bianual de la Diectiva que resulte ganadora. En caso de que esa Directiva est cursando su segundo ao, entonces no habr que proclamar Elecciones Extraordinarias, tan solo se esperar a que llegue la Asamblea Ordinaria bianual en donde se celebrarn las Elecciones ordinarias de trmino de perodo.

ya que no sern cargos votados por la Asamblea. Cuando est satisfecha la razn por la que dicha comisin fue formada, desde ese instante perimir su funcin y ser disuelta. a)-Secretara de Relaciones Internacionales.Tendr como tarea abrir lazos de amistad e intercambio con sociedades homlogas en otras naciones del mundo y estrechar an ms las ya existentes. Su director ser designado por la Directiva y al trmino de sta, puede ser ratificado por la entrante si as se considera por haberse reconocido un buen trabajo. El Secretario de Relaciones Internacionales debe acompaar al Presidente de la Sociedad en todos los viajes gremiales o cientficos al exterior y actuar como su canciller (secretario y representante). Ser el representante de la S.D.O.T. ante los organismos internacionales de la especialidad, como la SICOT, SLAOT, etc. b)-Secretara de Publicaciones, Cultura y Educacin.-

Esta secretara agrupar tres importantes funciones en una sola. Su Secretario ser el Director Ejecutivo de la Revista de la S.D.O.T. y como tal, estar a cargo de todo lo relativo a su edicin y publicacin. Este Secretario ser designado segn criterio curricular por la Directiva Nacional y podr ser ratificado por las directivas nacionales siguientes. Puede ser relevado de su cargo por una Directiva Nacional si su trabajo CAPITULO IV.ha sido deficiente o no ha cumplido con las espectaSECRETARIADOS Y COMISIONES.tivas o programa acordado, de lo contrario solo podr Artculo 13.- Los Secretariados o Secretaras son or- ser sustitudo por un Miembro Titular con un curriganismos contemplados por estos reglamentos esta- culum similar o mejor. Dirigir un equipo formado tutarios que tienen carcter institucional y que tienen por: una funcin especfica establecida por los mismos. Tendrn un director o Secretario, ser el responsable 1- Encargado Cultural, quien tendr bajo su responde las funciones de su secretara. El Presidente o Di- sabilidad de presentar las propuestas para la planifirector de cada Secretara tomar parte en las sesiones cacin de las actividades culturales de cada perodo, ordinarias de la Directiva con derecho a voz pero no por lo que deber ser refrendado por la Directiva Naa voto, pues no son parte, necesariamente, de la Plan- cional luego de ser presentada por el Secretario de cha votada en la Asamblea. Su Secretario deber ren- esta secretara. dir un informe a la Directiva del curso de los trabajos 2- Comit Cientfico y Educacin, este comit, adede su Secretara en la reunin ordinaria del Consejo ms del Secretario, estar formada por cada Coordinador de cada Programa de Residencia de Ortopedia Directivo o Directiva, o cuando sta se lo solicite. Las Comisiones y Comits, sern organismos, que y Traumatologa avalada por la S.D.O.T. aunque contemplados por estos reglamentos, no tienen carcter de permanencia y cuya labor es muy es- Este Comit disear el programa de Educacin Conpecfica. Sus miembros sern designados por la tinuada que deber mantener nuestra sociedad en coDirectiva de la sociedad y su responsable ser su Di- ordinacion con la Directiva Nacional que designar a rector, quien ser convocado a las reuniones ordina- uno de sus vocales para que est al frente y garantice rias de la Directiva con derecho a voz pero no a voto que se cumpla en el tiempo que dure su mandato y es

lo que garantizar la continuidad de un programa de 1- Mantener al da la documentacin legal de la S.D.O.T. ante los organismos estatales y judiciales, este gnero. acorde con la legislacin que ampara la incorporacin Este Comit se encargar de revisar y aceptar los tra- de nuestra sociedad (Razn Social, No. Comprobante bajos que se publicarn en la Revista, rgano oficial Fiscal, Registros y RNC) y todo lo necesario para de la sociedad. Tambin tendr a su cargo la selec- mantener la S.D.O.T. dentro de la legalidad. cin de los trabajos a exponerse en los congresos y 2- Asesorar a la Directiva Nacional en todo aquello jornadas cientficas. Deber participar activamente en que se derive de su competencia. la organizacin y coordinacin en estos eventos cien- 3- Apoyo y asesora ante algn conflicto de carcter tficos y en cursos de actualizacin que se decidan re- legal en que se involucre nuestra sociedad ya sea a su alizar por cuenta de la S.D.O.T. representacin oficial (El Presidente) como a algunos de sus organismos y/o secretaras, as como a sus El Programa de Educacin Continuada estar com- bienes inmuebles, muebles, como recursos financiepuesta por Jornadas, Cursos, Conferencias, Simpo- ros (Cuentas bancarias, etc.). sium, Mesas Redondas y otros tipos de actividades de 4-Apoyo y asesora legal para cualquiera de nuestros carcter cientfico que sirvan para este fin. Miembros Titulares que se vean involucrados en una accin demandante o reclamacin judicial y que soSer responsabilidad, de este comit, trabajar junto al liciten este apoyo y asesora. Secretario de Relaciones internacionales para conseguir rotaciones en el extranjero para especialistas Estos miembros de esta secretara solo pueden ser Miembros Titulares y residentes de escuelas avaladas sustitudos por iguales a ellos (Miembros Titulares por la S.D.O.T. que sean abogados) y pueden ser ratificados por las Directivas Nacionales entrantes. El relevo o sustituPor ltimo, esta Secretara tendr a su cargo la crea- cin de alguno de estos miembros o de todos, debe cin y ampliacin de la hemeroteca tanto escrita ser bien justificada o por solicitud de los mismos. como ciberntica y establecer el mecanismo para que tanto los textos como los artculos archivados d) Comit de Etica y Disciplina.puedan llegar a los Miembros Titulares interesados. Este comit debe estar formado por tres Miembros Titulares con ms de 10 aos de ejercico ejemplar, La Secretara de Publicaciones, Cultura y Educacin, tanto en lo profesional como en lo moral, y con copodr tener asignado un personal empleado que puede nocimiento de tica, la duracin en el cargo debe ser o no ser mdico, o puede o no ser Miembro Titular por dos perodos (4 aos). Tambin participarn como de la sociedad para desempear los cargos admisnis- miembros de la misma el Presidente de la sociedad y trativos de Secretari@, Diseador/Corrector de la Re- el Secretario de Asuntos Legales, por consiguiente vista y de otras publicaciones, y Mensajero. Los este comit de tica estar formado por cinco miemsueldos del personal sealado debern emanar de lo bros. producido por dichas actividades y publicaciones. La eleccin de los miembros se realizar proponiendo ternas y anuncindose los nombres de los proPara evitar un conflicto de intereses, los fondos obte- puestos con tiempo de antelacin y al menos en un nidos por las actividades de esta secretara, inclu- nmero de la Revista S.D.O.T. inmediatamente anyendo los de las publicaciones, sern manejados por terior al da de escogencia de los mismos. la tesorera de la sociedad (Tesorero), pero el Secre- Esto as, para que cualquier impugnacin que tenga tario de esta secretara deber llevar una contabilidad uno o ms Miembros Titulares en contra de uno o mas de los recursos entrantes por cada concepto para de los candidatos sometidos, se realicen en una sepoder as reclamar los fondos para sufragar sueldos, sin de la Directiva Nacional guardando el respeto y costos de edicin y publicacin. la discresin, como forma de proteccin del candidato increpado basndonos en el axioma de que se es c) Secretara de Asuntos Legales.inocente hasta que se demuestre lo contrario, por lo Sern asignados tres Miembros Titulares que sean tanto, la imputacin deber someterse con solidez tambin abogados y se designar un Secretario de probatoria. Asuntos Legales entre ellos quien coordinar el tra- Si no se produce impugnacin alguna o la hecha se bajo de este secretariado que tendr a su cargo aten- haya descartado, la Directiva podr elegir su terna por der todo lo relativo a : os mecanismos utilizados normalmente en las sesio-

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lnes ordinarias de la directiva. Una vez sean designados los tres miembros electivos de este Comit, se les informar a los seleccionados y se harn las coordinaciones correspondientes. Este Comit estar presidido por el Presidente de la sociedad. Los requisitos para ser candidatos a las Planchas Regionales son los mismos que para la Nacional salvo que para el Presidente Regional debe tener ocho (8) aos mnimo de ejercicio como miembro activo.

CAPITULO VI.- HONORES Y SANCIONES.HONORES.e) Comisin Electoral.Ya se expuso anteriormente por lo que se establece Artculo 17.- Maestro de la Ortopedia y Traumatologa Dominicana.- Es el mximo galardn que en el Captulo III, artculo 6. otorga la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa. Se le confiere a aquellos miembros que CAPITULO V.DE LAS FILIALES REGIONALES DE LA SDOT han hecho carrera docente de muchos aos y\o que .- Organismo zonal que agrupa una gran porcin del por lo menos han contribudo en la formacin de 5 territorio nacional constitudo por varias provincias, generaciones de ortopedistas dominicanos, y que municipios y ciudades. Para fines de funcionamiento hayan tenido una labor profesional dentro de los cnones ticos y morales que reconoce nuestra sociede la S.D.O.T. hay cuatro (4) Regiones que son: - Regional del Distrito Nacional.- Agrupa las 4 pro- dad y estos reglamentos estatutarios. vincias de Santo Domingo. - Regional Norte.- Agrupa toda la regin del Cibao, Artculo 18.- Miembro Meritorio.- Es un galardn la lnea noroeste y la zona noreste. supremo otorgado a aquellos miembros que por su - Regional Este.- Agrupa todas las provincias desde labor profesional prestigian a la Ortopedia y TraumaSPM hasta Higuey. tologa dominicana, pero no reune an los requisitos - Regional Sur.- Agrupa las provincias desde san para designarlo com Maestro de la Ortopedia DomiCristbal, San Juan de la Maguana, Elas Pia, hasta nicana. Pedernales. SANCIONES.Artculo 14.- Cada Regional tendr un Presidente que Artculo 19.- Expulsin Indefinida de la S.D.O.T. ser el Delegado Regional ante la Directiva Nacional .- Mxima sancin otorgada a cualquiera de los de la SDOT. miembros de la sociedad y que deber corresponder con una falta muy grave a estos reglamentos, a la Artculo 15.- Cada Regional puede y debe desarro- tica, a la moral, o a la disciplina. Debe ser extrellarse como una extensin de la S.D.O.T. ajustndose madamente valorada y sopesada en que los datos y a las normativas estatutarias sin entrar en competen- documentos probatorios deben ser irrefutables. cia con su institucin matrz en ninguno de sus Cap- Debe hacerse por escrito y firmada por el Comit de tulos. Etica en pleno, con copia al CMD, y debe ser publiTendr una Directiva similar a su matrz, la S.D.O.T. cado en nuestra Revista y en la prensa nacional. y sus resoluciones deben estar avaladas y aprobadas por la sociedad. Pueden gozar de una autonoma fi- Artculo 20.- Expulsin Temporal.- Grave sancin nanciera y sus estatutos deben ser redactados acorde impuesta cuando, a pesar de haberse comprobado la gravedad de la falta, existen circunstancias o elemencon los de su sociedad matrz. Su Directiva en vez de Delegados Regionales tendr tos que hacen que el propio Comit de Etica y DisciDelegados Provinciales. Todas las actividades pro- plina no desea imponerla de manera permanente o vinciales debern ser canalizadas por su Regional. indefinida. Se publica solo en la revista de la socieLas actividades de cada Regional no podr competir dad y publicaciones colaterales. La temporicidad ser con la Nacional, ni las Provinciales competir con las determinada por el Comit de Etica. El miembro exRegionales. pulsado temporalmente, an cuando recobre su membresa, perder el derecho a ser electo para cualquier Artculo 16.- Cada Plancha Nacional tendr en su es- cargo a la Directiva como a los secretariados y comitructura una Plancha de cada Regin (Siempre y siones de acuerdo a lo establecido por los reglamencuando exista el desarrollo en una Regin que lo per- tos del CMD. mita, de lo contrario esa Regional poco desarrollada en trminos gremiales, solo tendra un Delegado de- Artculo 21.- Suspensin Temporal de la Membresa Titular.- Esta sancin inhibe los derechos del signado en la Plancha Nacional).

Artculo 21.- Suspensin Temporal de la Membresa Titular.- Esta sancin inhibe los derechos del imputado pero manteniendo la membresa nominal, sin embargo debe pagar a cabalidad las cuotas mensuales y si no las paga, al terminar la sancin y para recuperar su Titularidad, deber ponerse al da de todo lo que dej de pagar. La temporicidad de la sancin ser decidida por el Comit de Etica y Disciplina. Artculo 22.- Suspensin del derecho a voto.- Esta sancin es exclusiva para aquellos miembros que hagan una imputacin falaz e injustificada contra un candidato. Tambin se le impondr a aquel miembro que incidente el proceso electoral y en este caso se le obligar a abandonar el saln que albergue a la Asamblea. Tambin perder el derecho al voto aquel miembro titular que no est al da con sus cuotas. Artculo 23.- Amonestacin y Crtica Pblica.Sancin menor impuesta ante una sancin importante pero no tan grave, se publicar en los rganos de la sociedad. Artculo 24.- Amonestacin y Crtica Privada.Ante una falta menor, la misma se le entrega por escrito y no se publica en ningn rgano de la sociedad. CAPITULO VII.- DE LAS ASAMBLEAS.Artculo 25.- La Asamblea es el rgano mximo de la S.D.O.T. y sus decisiones deben ser cumplidas por todos sus miembros. Solo tendrn derecho a voto sus Miembros Titulares. Solo se tratarn los temas que constituyan su agenda, anunciada previamente. No habrn temas abiertos y no se tratarn otros que no estn en la misma. Artculo 26.- La S.D.O.T. celebrar una Asamblea Ordinaria bianual en el mes de diciembre para conocer el informe de la Junta Directiva o Directiva, y para la realizacin de las Elecciones de una nueva Directiva. Deber realizarse el primer o segundo sbado de diciembre en su tanda vespertina. Salvo causa de fuerza mayor.

Miembros Activos o Titulares. En caso de no lograrse este qurum, se har una segunda convocatoria para dos horas despus, y se har qurum con la presencia de la tercera parte de los Miembros Activos. Si an no se ha logrado el qurum, entonces se suspender para esa fecha y se har otra convocatoria para un mes (30 das) despus en el local del Colegio Mdico Dominicano y sesionar con la cantidad de Miembros Activos que asistan. Artculo 29.- La Asamblea Extraordinaria ser convocada con un (1) mes de antelacin y su nico objeto ser la modificacin o ampliacin de los actuales estatutos. Para su convocatoria deber recogerse las firmas aprobatorias de la mitad ms uno de todos los miembros titulares de la S.D.O.T. CAPITULO VIII.DE LOS FONDOS DE LA SOCIEDAD. Artculo 30.- Los recursos financieros de la S.D.O.T. se obtendrn a)- De las cuotas ordinarias de sus Miembros titulares o Activos, b)- De las actividades cientficas, culturales y sociales que realice la institucin, c)- De las donaciones y regalos que se reciban de acuerdo a los objetivos de la sociedad, y cualquier otro beneficio legal o colaboracin y que correspondindose con las ms estrictas normas de la tica y la moral. d)- De las asignaciones que provengan del Colegio Mdico Dominicano segn lo consignado en sus reglamentos estatutarios. Se guardarn en una cuenta bancaria manejada por las firmas del Presidente de la Directiva Nacional o Directiva y por la del Tesorero de la misma.

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Artculo 31.- Las cuotas ordinarias sern modificadas y fijadas por la Asamblea Ordinaria bianual previa colocacin de este punto en su agenda anunciada con tres meses de antelacin. Las Directivas subsiguientes le darn ejecucin al cobro de la misma a todos los Miembros Titulares. La modificacin del monto y periodicidad de las cuotas ordinarias no se considera Artculo 27.- Como la Asamblea Ordinaria tiene un una modificacin de estos reglamentos estatutarios. carcter eleccionario, su convocatoria debe hacerse con un mnimo de un (1) mes de antelacin por todos Artculo 32.- Los Miembros Titulares pensionados o los medios de difusin internos y por la prensa na- jubilados, y que se han retirado de la actividad prccional. Debe informarse en esta convocatoria el con- tica privada, pero se mantienen realizando alguna asesora o mantienen su relacin con nuestra sociedad, tenido de su agenda. se les exonerar de las cuotas ordinarias manteninArtculo 28.- La Asamblea Ordinaria debe sesionar dole su Titularidad como miembros. con un Qurum de la mitad ms uno de todos sus Cualquier ingreso y erogacin que sea hecha debe

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asentarse en el libro de contabilidad de la sociedad por el Tesorero quien firmar junto al Secretari@ de Actas. Los fondos de la S.D.O.T. solo podrn ser utilizados para sufragar costos relativos a: a) - Eventos cientficos como Congresos, Jornadas, Simposium, Cursos y Talleres, Conferencias Magistrales, y Mesas Redondas. Estos costos pueden ser para el montaje de la infraestructura del evento as como los costos de los invitados a participar como exponentes en los mismos, sean del extranjero como nacionales. b) - Mejoras en el mobiliario y equipamiento de apoyo de nuestra institucin (Muebles, computadoras, impresoras, cmaras y otros equipos que la tecnologa nos ofrezca para mejorar y hacer ms eficiente el trabajo de nuestros funcionarios. c) - Compra, de local o locales y ampliacin y remodelacin de los mismos. Nuestra sociedad tendr un local nacional ubicado en la ciudad Capital de la repblica Dominicana y locales Regionales. Estos locales podrn ser adquiridos por compra cash o por financiamiento, as como podrn ser alquilados. CAPITULO IX.SOBRE LOS FUNCIONARIOS DE LA S.D.O.T. 1- Miembros de la Directiva Nacional. 2- Secretarios y Directores de Secretarias y Comisiones 3- Empleados de la institucin. Son empleados de la S.D.O.T. y cobrarn un sueldo asignado por la Directiva y emanado por la Tesorera: - Secretari@ de Actas.- Ser el o la asistente en materia administrativa del Presidente de la sociedad y de la Directiva Nacional. - Secretar@s Auxiliares.- Realizarn la misma labor pero para otras dependencias de la sociedad como las Secretaras. - Mensajero.- Otro tipo de personal que sea requerido como permanente o por ajuste, como personal tcnico que sea necesario para desempear algn trabajo. FIN

Estos estatutos fueron modificados y aprobados en la Asamblea Extraordinaria convocada para el 25 de abril del ao 2009 en el saln de conferencias de Laboratorios Rathio en Santo Domingo, Capital de la Repblica Dominicana y aprobados en la culminacin de esta asamblea, en su segunda sesin convocada para el 23 de mayo del ao 2009, en el saln de conferencias del Hospital Arturo Grulln de Santiago de Los Cabelleros. Luego de cumplir con todo lo establecido por los reglamentos correspondientes a la incorporacin de nuestra sociedad por el Congreso Nacional de la Repblica, y con lo establecido por los estatutos que estaban vigentes antes de aprobarse su modificacin

Dramtico lienzo de Rembrandt Moiss rompiendo las Tablas de la Ley. Pintado en el ao 1659. En alusin a la desobediencia de su pueblo que decidi ignorar las instrucciones de Dios. En la actualidad no es necesario romper nada, solo es necesario que exista la necesidad, en uuna especie de consenso, y se convoque una asamblea para la modificacin de cualquier libro de cdigo, llmese Estatutos o Constitucin. La SDOT, por fin, renov unos estatutos que ya estaban inadecuados para nuestro desarrollo.