ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI POST LAPARATOMI KISTEKTOMI DI RUANG RAHMAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disajikan Sebagai Tugas Pada Pendidikan Profesi Stase Keperawatan Maternitas Program Pendidikan Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

DISUSUN OLEH :

DIYAH WIDIARTI A3.1100322

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN A. Jam Ruang Pengkaji PENGKAJIAN : Selasa, 22 Februari 2011 : 14.00 Wib : Rahmah : Diyah Widiarti

Hari / tanggal

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl. masuk No. Register Diagnosa medis : Ny. S : 42 tahun : Islam : Jawa : SLTP : Ibu Rumah Tangga : Prembun 4/2 Prembun : 21 Februari 2011 : 192396 : Post op Kistektomi

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn S : 45 tahun : Laki-laki : Islam : SLTP : Swasta : Prembun 4/2 Prembun

Hub. Dengan klien : Suami A. a. RIWAYAT Keluhan Utama

Perut terasa sakit pada bagian bekas luka operasi. b. Riwayat Kehamilan

Pasien pernah melahirkan 3 kali dan pernah mengalami abortus 1 kali dan melahirkan secara spontan dan dibantu oleh dukun. c. Lama haid d. e. f. Riwayat Obstetric : 3-5 hari Riwayat KB Rencana KB Riwayat Penyakit Sekarang Haid pertama : umur 13 tahun dengan siklus haid 28 hari

Pasien mengatakan bahwa dia pernah KB pil,spiral, IUD Pasien sementara tidak menggunakan KB Pasien datang ke RS PKU Gombong pada tanggal 21 Februari 2011 dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, perut sebah. Pasien di periksa USG : Kiste ovarii permagna dengan ukuran 24x20x20 Rencana dilakukan Laparatomy Kistektomi. Pasien di operasi tanggal 21/2/11 jam 15.00, saat dikaji pasien mengeluh nyeri pada daerah operasi g. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS dan tidak mempunyai penyakit menular h. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan penyakit keturunan.

POLA FUNGSIONAL MENURUT VIRGINA HANDERSON

1. Pola kebutuhan O2

Sebelum sakit Saat dikaji

: pasien bernafas spontan tak ada sesak : pasien terpasang O2 kanul 3 LPM, RR: 30 x/m

2. Pola Nutrisi dan cairan Sebelum sakit Saat dikaji 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit hari : pasien BAK 3-4x sehari, BAB rutin setiap pagi : pasien makan 3x sehari,nasi,lauk, sayur dan kadang-kadang buah : pasien masih tahan makan dan minum

Saat dikaji : pasien terpasang DC , urin kuning jernih,produksi kurang lebih 1000 cc/ 24 jam dan tgl pemasangan DC 21/2/11 4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit Saat dikaji : pasien biasa tidur tidur 7 jam sehari dari jam 21 s/d 04 wib, tidur siang kadang-kadang saja : pasien masih terasa ngantuk karena baru operasi

5. Pola personal hygiene Sebelum sakit : pasien biasa mandi 2x sehari pagi & sore, gosok gigi 3x sehari pagi, sore dan malam dilakukan sendiri tanpa bantuan : pasien sudah mandi seka dan masih dibantu keluarga

Saat dikaji 6. Pola aktifitas Sebelum sakit

: seluruh aktivitas sehari-hari pasien dilakukan sendiri tanpa bantuan

Saat dikaji : pasien melakukan semua aktifitas di bantu keluarga dan petugas 7. Pola rekreasi Sebelum sakit libur : pasien biasa jalan2 bersama anaknya bila hari

Saat dikaji

: pasien baru boleh miring kanan dan miring kiri

8. Pola keamanan dan keselamatan Sebelum sakit Saat dikaji 9. Pola komunikasi Sebelum sakit Saat dikaji 10. Pola belajar Sebelum sakit : pasien biasa menonton TV untuk mengetahui halhal baru : pasien biasa menggunakan bahasa jawa untuk komunikasi sehari-hari : pasien berkomunikasi secara baik dengan petugas : pasien berobat apabila ada keluhan sakit demam, flu atau sakit perut : pasien mengeluh nyeri luka operasi

Saat dikaji : pasien memperhatikan setiap informasi dari petugas tentang perawatan dan pengobatannya dan bertanya tentang penyakit yang diderita 11. Pola bekerja Sebelum sakit Saat dikaji saudaranya 12. Pola spiritual Sebelum sakit Saat dikaji 13. Pola berpakaian Sebelum sakit Saat dikaji : pasien ganti baju setiap habis mandi : memakai baju hem dan bawahan kain : pasien biasa mengerjakan sholat 5 waktu sendiri kadang2 berjamaah di mushola : pasien banyak berdoa untuk kesembuhannya : pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah tangga : selama sakit aktivitas rutin pasien digantikan oleh

14. Pola temperature suhu tubuh Sebelum sakit : Pasien biasanya memakai jaket bila dingin

Saat dikaji

: pasien mengalami kenaikan suhu tubuh lebih dari normal

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran TTV : : Compos mentis : E4V5M6 TD Nadi S RR 1. Kepala 2. Mata 3. Hidung 4. Gigi dan mulut 5. Telinga 6. Leher 7. Ekstremitas atas = 110/70 mmHg = 86 x/mnt = 38,5oC = 28 x/mnt = bentuk mesochepal, tidak ada luka, rambut hitam lurus panjang, rambut bersih. = bentuk simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik = lubang simetris, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret,tidak ada gangguan penciuman. = gigi utuh, lidah bersih, nafas tidak bau, bibir tidak kering, mukosa lembab, tidak ada caries dentis = bentuk simetris, tidak ada seruman, tidak ada gangguan pendengaran = tidak ada pembesaran vena jugularis = tidak ada edema, tangan kanan terpsang infus RL 20 tetes/menit, bentuk simetris, masih berfungsi dengan baik. 8. Dada = bentuk simetris, tidak ada retaksi dada, payudara tidak ada benjolan, suara paru vasikuler, bunyi jantung S1,S2 normal. 9. Abdomen 10. Genetalia = ada luka bekas op kistektomi 10 cm, ada nyeri pada luka bekas operasi. = terpasang DC, bersih dengan baik. 11. Ekstremitas bawah = bentuk simetris, tidak ada edema, masih berfungsi

12. Pengkajian Psikososial = Pasien masih merasa takut sakit dengan bekas operasinya dan masih dibantu suaminya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Hasil Laboratirum = 21 Februari 2011 (Pre Operasi) HB Al AT GDS CT BT Gol = 11,2 g/dl = 9,86 10^3/ul = 295 10^3/dl = 139 mgr% = 3 = 2 =O

Eritrosit=4,58 10^6/ul Golongan Darah= B

HbsAg = (-) Ureum = 30 mg/dl Creatinin= 0,9 mg/dl Hasil Laboratirum = 22 februari 2011 (Post Operasi) HB Al GDS = 10,2 g/dl = 6,90 10^3/dl = 128 mgr%

Terapi : Tanggal 21/2/11 Cefotaxim Alinamin F BC tablet SF tablet 2x1 mg 1x1 amp 2x1 2x1

Metronidazol tablet 3x500 mg

Asam mefenamat tablet 3x1

Infus = RL 20 tetes / menit

24/2/11 Oral : Cefadroxil Metronidazol BC SF Asam mefenamat Parasetamol 2x500 mg 3x500 mg 2x1 tablet 2x1 tablet 3x1 tablet 500 mg k/p

ANALISA DATA Nama Umur No. CM Alamat Tgl/jam 22/2/11 DS : 07.00 - Pasien nyeri mengatakan terasa bertambah diperutnya Data Agen luka ( bila : Ny. S : 42 tahun : 192396 : Prembun 4/2 Prembun Etiologi cidera adanya Problem fisik Nyeri akut luka Paraf

sakit, operasi )

digerakkan dan hilang bila untuk istirahat,nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul kurang lebih 20 menit . DO :

- Ada

luka

post

operasi

diperut 10 cm luka masih diperban (hari 1) - Wajah meringis menahan sakit - Pasien terlihat gelisah - Wajah tegang - TTV : TD : 110/80 mmHg - N : 86 x/mnt, S : 38,5oC 22/2/11 DS : Pasien mengatakan badan Kekurangan cairan 08.00 saya DO : - TD:100/70mmHg, N:88x/m, R: 28 x/m, S: 38,5C - Kulit disentuh tangan terasa hangat, muka kemerahan - Turgor kulit jelek. 22/2/11 DS: Pasien mengatakan apa Kurangnya informasi Kurang 09.00 penyakit yang diderita DO: Sering bertanya tentang penyakit Terlihat penyakitnya yang cemas diderita, tentang tindakan yang dilakukan. Pengetahuan panas dan kadang menggigil. Hipertermi

PRIORITAS DIAGNOSA 1. Hipertermi berhubungan dengan kekurangan cairan 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( adanya luka pos operasi)

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

RENCANA KEPERAWATAN Nama Umur No. CM Alamat No. DX 1. Setelah dilakukan tindakan Monitor Suhu minimal tiap 2 jam Keperawatan selama 2x24 Monitor warna dan suhu kulit jam hipertermia dapat Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Berikan antipiretik jika perlu diatasi dengan kriteri : normal kulit : Ny. S : 42 tahun : 192396 : Prembun 4/2 Prembun Intervensi Paraf

Tujuan & Kriteria Hasil

-Suhu tubuh dalam rentang Selimuti

-Tidak ada perubahan warna Monitor intake dan output

2.

Setelah dilakukan tindakan Jelaskan tentang penye-bab nyeri selama 2x24 jam diharapkan Berikan posisi senya-man mungkin nyeri berkurang dengan (supinasi kepala agak ditinggikan) Kaji lokasi,frekwensi, durasi, intensitas dan skala nyeri dan upaya untuk mengurang nyeri teknik relaksa-si (nafas dalam) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi istirahat Ajarkan kriteria : - Skala nyeri 4 - Pasien terlihat rileks - Pasien bisa dengan tenang

3.

Setelah kurang

dilakukan

penkes jelaskan bisa gejala)

proses

selama 30 menit diharapkan penyakit( definisi,etiologi, tanda dan pengetahuan teratasi dengan kriteria : dan mampu Berikan informasi yang akurat dan

-Mengerti tentang penyakit factual tentang, jawab pertannyaan menjelaskan secara spesifik, hindari informasi yang Berikan informasi tentang pengobatan dan diet Anjurkan pasien untuk memberikan umpan balik tentang penjelasan yang diberikan kembali apa yang sudah tidak diperlukan diberikan

CATATAN KEPERAWATAN Nama Umur No. CM Alamat : Ny. S : 42 tahun : 192396 : Prembun 4/2 Prembun Respon - Ku baik, composmentis - Sprei bersih - Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri dan suhu 1 09.45 - Memberikan kompres banyak, 2 2 badan meningkat S:38,5 C dan - Pasien merasa nyaman dan mau minum 1 gelas air putih dan obat oral masuk Paraf

No. DX Tgl/jam Implementasi 22/2/11 - Mengkaji Ku pasien 07.00 - Verbed 09.30 - Mengkaji keluhan pasien

menganjurkan minum yang memberikan

parasetamol 1 tablet 10.00 - Mengajarkan teknik - Pasien mengikuti dengan baik relaksasi (nafas dalam) dan terlihat lebih rileks 11.10 - Melatih ambulasi dini hari I - Pasien terlihat senang dan

(miring kanan dan kiri) 2

semangat

dalam

melakukan

gerakan 11.30 - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 110/60 mmHg - S : 37.6oC - N : 86 x/menit R: 24 x/m 13.00 - Memberi obat injeksi oral - Obat masuk dan pasien tenang. metronidasol 1 tablet. 13.30 - Menganjurkan untuk minum - Pasien mau minum air outih

1400

yang banyak setengah gelas - Menganjurkan pasien untuk - Pasien terlihat senang dan lebih banyak berdoa dan istirahat rileks - KU baik - luka masih dibalut dini pasien mampu melakukan dengan baik tapi merasa mual - makan habis setengah porsi porsi dan - TD : 100/80 mmHg, N : 84 injeksi x/mnt, S : 36,8, injeksi masuk

14.00 - Operan jaga 1,2 1,2 1,2 14.15 - Mengobservasi KU pasien 15.00 - Mengkaji keadaan luka 16.00 - Melatih ambulasi (Miring kanan dan kiri) 16.30 - Menyajikan diit sore 17.00 - Mengukur memberikan cefotaxim 1 gr 23/2/11 07.00 - Mengobservasi Ku pasien - Ku baik, CM 07.15 - Mengajarkan ambulasi hari - Pasien mampu miring kanan 2 (miring kanan & kiri) dan kiri tanpa bantuan 08.00 - Mengajarkan teknik - Pasien tampak tenang dan mau relaksasi dan distraksi melakukannya 08.30 - Memonitor keadaan luka - Luka tidak terlihat rembes dan operasi belum dimedikasi karena masih hr ke-2 08.30 - Mengukur TTV pasien dan - TD:110/80 mmHg, S: 39C N: memberikan selimut 2 08.45 - Mengkaji keluhan pasien 80 x/m, R:24 x/m, psn merasa hangat - Nyeri pada daerah perut sudah TTV

1,2 1,2 2

berkurang (scala 3) 09.00 - Memonitor balance cairan - Minum sedikit Cuma setengah psn 1,2 gelas dan urin 100 cc, mual dan muntah 1 kali 09.30 - Menganjurkan untu minum - Pasien mau minum 1 gelas air yang banyak dan putih dan pasien merasa tenang memberikan kompres pada dan tidak gelisah daerah ketiak ,leher, dahi 10.00 - Menjelaskan tentang kondisi - Pasien mengerti pasien saat ini

1,2

11.30 - Mengukur tanda-tanda vital - TD : 100/70 mmHg S : 37oC N : 80 x/menit

1,2

12.00 - Menyajikan diit siang sedikit tapi sering

- Makan habis satu porsi senang. - KU baik, CM, dan pasien sudah bias duduk - Nyeri sudah berkurang skala 3.

13.00 - menganjurkan untuk makan - Pasien mengangguk dan terlihat 1,2 1,2 14.00 - Mengobservasi KU pasien 14.30 - Mengkaji keluhan pasien 24/2/11 1,2 1,2 1,2 07.00 - Mengobservasi KU pasien hari ke-3 (jalan ) ke-3) 08.00 - Melepas infuse dan DC jalan-jalan 08.30 - Mengkaji keluhan pasien -psn mengatakan rasanya sudah enak, 1,2 1,2 3. 10.00 - Mengukur TTV 11.30 - Menyajikan diit siang 12.00 penyakit, dan mengajarkan tentang diet dan pengobatan 3 13.00 Menjelaskan perawatan - pasien mengerti bila balutan harus diganti setiap hari pada petugas kesehatan nyeri sudah jarang dirasakan - TD : 100/80 mmHg, S : 36,5, N : 86 x/mnt. - Habis satu porsi mengerti yang disampaikan -Menjelaskan tentang proses -pasien -Pasien bisa bergerak bebas - KU baik sedikit bantuan 07.30 - Mengajarkan ambulasi dini - pasien mampu jalan dengan 07.45 - Menganti balutan luka ( hari - Luka bersih dan tidak ada pus

08.15 - Membantu pasien mobilisasi - Pasien mampu jalan

luka di rumah

14.30

Pasien kontrol

pulang

dengan -

Pasien

tampak

segar

dan

membawa obat dan surat mengucapkan terima kasih

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. CM Alamat : Ny. S : 42 tahun : 192396 : Prembun 4/2 Prembun Paraf

No. DX Tgl/jam Evaluasi 1 24/2/11 S = Pasien mengatakan sudah tidak panas lagi 07.00 O = - Muka sudah tidak kemerahan, TD: 110/60 mmHg, N: 80x/m, R:24 x/m,S: 36,7C, terlihat segar A = Hipertermi teratasi sebagian P = Lanjut rencana Keperawatan -Anjurkan untuk minum yang banyak 2. 24/2/11 S = Pasien mengatakan luka diperut kadang masih sakit 10.00 O= memegangi luka operasi sebagian. P = Lanjutkan intervensi (nafas dalam) nyaman (batasi pengunjung) 3 13.00 Kolaborasi pemberian analgetik S = Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakit yang diderita O= Mampu mengulangi apa Ciptakan lingkungan yang Ajarkan teknik relaksasi Skala nyeri 3 A = nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik teratasi Pasien kadang masih

yang sudah dijelaskan Pasien paham tentang penkes yang diberikan A = Masalah teratasi

DAFTAR PUSTAKA Abdul BS, 2001, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Carpenito,L.J,2001,Buku Saku Diagnosa Keperawatan,EGC,Jakarta. Doenges,dkk, 2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi,Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Pasien (terjemah) Edisi 2, EGC, Jakarta Farier Heler,2001,Perawatan maternitas Edisi 2,EGC,Jakarta. Hacher/moore, 2001, Esensial Obstetric dan Ginekologi, Hypokrates, Jakarta Sayfudin A. B, 2001, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta