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Fragmento

Si la hemodilisis no es fcil de manejar en la poblacin adulta, en la poblacin peditrica, es ms interesante. Cuando la funcin renal es menor del 10% en el paciente peditrico, es necesario iniciar un tratamiento sustitutivo. La dilisis peritoneal es la mejor opcin en sus diferentes modalidades, DPCA o DPA, la cual va a depender de la prueba de equilibrio peritoneal ya que muestra el comportamiento de la membrana peritoneal. La insuficiencia renal crnica que requiere dilisis tiene una tasa de incidencia de 6 por 1,000,000 pacientes en edad peditrica de 0-4 aos de edad; la hemodilisis se llega a necesitar slo en un 3% en los Estados Unidos de Amrica, siendo la dificultad ms importante el acceso vascular. Definitivamente la hemodilisis no es la mejor opcin, principalmente en recin nacidos y lactantes

La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riones no son capaces de filtrar las toxinas y otras sustancias de deshecho de la sangre adecuadamente. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminucin en el ndice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero. Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores todava se encuentran estudiando el efecto de las protenas en la alimentacin y las concentraciones de colesterol en lasangre para la funcin renal.

Resumen: La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones. El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se infunde una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern eliminadas al exterior a travs del mismo catter. Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso.
Dilisis peritoneal 1.- DEFINICIN La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico... Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo. Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:dilisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido.

Dibujo 1: dilisis peritoneal Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las necesidades de cada nio. La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...). La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian: tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms pequeos El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas. 1.1.1.-TIPOS DE DILISIS La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se utiliza en la insuficiencia renal crnica. Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC). A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA): o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente o La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica o Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el domicilio. o Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) o Se utiliza con pacientes no hospitalizados o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24 horas o Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad o Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo o Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC): Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms tiempo libre durante el da Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc. Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infeccin

l 1.1.2.-INDICACIONES La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones. Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con: o hipervolemia o hipertensin o insuficiencia cardiaca o derrame pleural o anasarca Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda: o acidosis metablica severa o hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia o nitrgeno ureico elevado o encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones) Sndrome hemoltico-urmico Hipotermia severa Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla 1:tipos de txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son adecuadamente dializados por este mtodo TXICOS NO DIALIZABLES TXICOS DIALIZABLES Paracetamol Aspirina y salicilatos Benzodiacepinas Herona Antidepresivos tricclicos Alcohol etlico Difenilhidantona Metanol cido valproico Etienglicol Anfetaminas Fenobarbital Carbamacepina Pentobarbital Digoxina Paraldehido Hidralacina Herbicidas Amanita faloides Flor Hierro Cobre Litio Tabla 1. Tipos de Txicos dializables a travs del peritoneo 1.1.3.-CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de: Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...) Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal Ciruga abdominal reciente Infeccin o celulitis de la pared abdominal Peritonitis Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de forma ms lenta)

Pacientes en shock 2.- PROCEDIMIENTO 3.1.-INSERCIN DEL CATETER El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos 1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o

uraco permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situacin del catter en abdomen

Foto 2: punto de entrada del catter 2.1.1.-Tipos de Catteres El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y externa. Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Foto 3: Tipos de catteres

Dibujo 2: situacin del catter

2.1.2.- Implantacin Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos. La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas: quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirfano. mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta forma (ej: ciruga cardiaca). Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel. Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen. 2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos. Existen diferentes lquidos en el mercado (PeritofundinaR , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los ms utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composicin de los lquidos de dilisis peritoneal) La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml. COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/l GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritoneal Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de lquido de dilisis. Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla 3:tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal) ANTIBITICOS EN DILISIS PERITONEAL

Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima

Ciprofloxacino Clindamicina Eritromicina Gentamicina Imipenen Vancomicina

Tabla 3. Tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal 3.3.-PREPARACIN DEL NIO Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o peditricos. Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones: Pesaremos al nios siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal. Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre que sea posible, as como temperaturas central y perifrica. Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer los valores bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como hemograma y coagulacin. Colocaremos al nio en posicin de decbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitar que disminuya su capacidad respiratoria. Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el aire del estmago para evitar distensin abdominal. Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de piel y mucosas. Colocaremos la cabeza del nio en situacin abordable, por si fuera necesario intubar. 3.4.-EQUIPO Y MATERIALES La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera). MATERIAL NECESARIO Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales): Guantes estriles y batas Gasas y compresas estriles Jeringas y agujas Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado Suero salino Apsitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de dilisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema de salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida es una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que tambin, como este sistema, es desechable. Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el catter Tenckhoff y el sistema de dilisis)

Foto 5: kit de dilisis con bureta Adems de esto, prepararemos: Lquido de dilisis Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) segn prescripcin mdica. Calentador de suero Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...) Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal) HOJA DE DILISIS PERITONEAL FECHA: Composicin Hora lquido entrada Dialisan 15,00 16,00 17,00 18,00 NOMBRE: APELLIDOS: N HISTORIA:

Volumen Tiempo Volumen Balance Balance Entrada Permanencia Salida Acumulado 80 cc 20 90cc 0cc 80 cc 80 cc 80 cc 20 20 20 100 cc 110 cc 70 cc -20 cc -30 cc +10 cc -20cc -50 cc -40 cc

Dialisan+ 20mEq ClK

19,00

80 cc

20

95 cc

-15 cc

-55 cc

Tabla 4: hoja ejemplo de control

de entradas y salidas de dilisis peritoneal PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS Realizaremos lavado quirrgico de manos Nos colocaremos la bata y los guantes estriles. Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)

Foto 6: heparinizacin del lquido -Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los dejaremos tapado con una gasa estril para evitar contaminaciones de la solucin -Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la bolsa si no dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que se produzca dolor. -Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltrado total. -Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema completo)

-Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones. Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema de dilisis y el extremo proximal del catter Tenckhoff (Foto 9). Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril, para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.

Foto 7: purgado de la lnea de Foto 8: purgado del sistema Foto 9: pulverizacin del entrada completo catter

2.5.-TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador de dilisis). Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes. Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el mdico segn las necesidades de cada nio. Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar el riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido dializante. Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos y sobre la mecnica ventilatoria del nio, adems de que puede producir dolor. El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el mdico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso hemodinmico. (Foto 11:bureta dosificadora) Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.

Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio ligeramente incorporado. El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar los orificios del catter Tenckhoff.

Foto 10: Calentador de dilisis


Foto 11: bureta dosificadora

Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin del colon Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta, sospecharemos una posible perforacin vesical. Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin. Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que sea preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es inestable. Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos: o composicin del liquido dializante (se anotar cualquier cambio en la composicin que sea prescrito a lo largo de todo el proceso) o hora de inicio del ciclo o cantidad de lquido infundido o tiempo de infusin o tiempo de permanencia y/o hora de salida o volumen y caractersticas del lquido drenado o balance horario o balance acumulado en 24 horas Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto posible. Control diario de peso si la situacin lo permite Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

Control analtico: o durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y osmolaridad. o es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin, hemograma y funcin renal Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer el recuento celular (valorar la presencia de hemates), bioqumica (protenas especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de hacer una deteccin precoz de posibles infecciones). El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con tcnica estril, del mismo modo que la conexin inicial. Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de Tenckhoff: buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la infusin o drenado curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si est manchado o hmedo) fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximacin o similar) proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formacin de lceras por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff. Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una muestra del lquido peritoneal dializado. 3.6.-COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos, que son mejor tolerados por el nio. Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO 2. Podemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso. Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal. Obstruccin o mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles: obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusin del lquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del nio (tener precaucin, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del lquido al nio). obstruccin de la lnea de salida producida por:

cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al lquido de dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter con Urokinasa (5000 u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica). o estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al nio, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal. o malposicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie. Sangrado del punto de insercin: si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro. Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos. Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas. Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter. Perforacin intestinal: suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosa. Fugas alrededor del catter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo. Extravasacin del lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis. Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin.
o

Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin. Hipoproteinemia: se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del peritoneo. Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina al nio. Hipernatremia/ hiponatremia Hernia inguinal o umbilical
Hemodilisis definicin :. Tcnica de depuracin sangunea extracorprea, que se utiliza en la insuficiencia renal aguda o crnica terminal y que suple las siguientes funciones: excrecin de solutos, eliminacin del lquido retenido y regulacin del equilibrio cido-base y electroltico. Este procedimiento no suple las funciones endocrinas ni metablicas del rin. Consiste en el contacto, a travs de una membrana semipermeable, instalada en el dializador o filtro de hemodilisis de la sangre del paciente, con un lquido de dilisis (dializado) de caractersticas predeterminadas. La membrana permite que circulen a travs de ella el agua y los solutos de pequeo y mediano peso molecular, y no otros, como las protenas y las clulas sanguneas. Los mecanismos fsicos en que se basa esta tcnica son los de difusin o transporte por conduccin y la ultrafiltracin o transporte por conveccin. Puede efectuarse en el hospital, en un club de dilisis o en el propio domicilio del paciente. Ver hemodilisis domiciliaria. .
Preparacin para el examen: El mdico har las siguientes valoraciones antes de comenzar el procedimiento de hemodilisis:

Presin arterial Frecuencia respiratoria Evaluacin del trax Revisin del acceso venoso Frecuencia cardaca Temperatura Peso

Lo que se siente durante el examen: Debido a que la dilisis toma varias horas, el procedimiento se hace tedioso. Con los nios es especialmente importante tener juegos, algo de lectura u otras distracciones. Razones por las que se realiza el examen: Los riones funcionan como filtros para la sangre, removiendo productos de desecho y tambin:

Regulan el agua del cuerpo Mantienen el equilibrio de electrolitos Garantizan que el pH sanguneo permanezca entre 7.35 y 7.45

La dilisis reemplaza algunas de las funciones del rin que no se desempean apropiadamente. Este procedimiento elimina los elementos contaminantes de la sangre que podran, y eventualmente lo haran, llevar a la muerte si el rin no est funcionando. Debido a que la dilisis no es un proceso constante, no puede controlar las funciones del cuerpo como lo hacen los riones normales, pero s puede eliminar productos de desecho y restaurar los niveles de electrolitos y del pH cuando se considere necesario.

La dilisis se utiliza ms a menudo para pacientes que tengan insuficiencia renal, pero tambin puede eliminar rpidamente frmacos o txicos en situaciones agudas. Esta tcnica puede ser de salvamento en las personas con insuficiencia renal crnica o aguda I 02.- SIGNOS VITALES 0201. Determinacin de la frecuencia cardiaca .0202. Determinacin de la frecuencia respiratoria. 0203. Determinacin de la presin arterial. 0204. Determinacin de la temperatura corporal .0205. Valoracin de signos neurolgicos. 03.- HIGIENE DEL PACIENTE 0301. Higiene del paciente en encamado .0302. Higiene de la cabeza. 0303. Higiene de los ojos. 0304. Higiene de la boca. 0305. Higiene de uas, manos y pies .0306. Higiene de los genitales del hombre.0307. Higiene de los genitales de la mujer.0308. Higiene del paciente en UCI. 04.- NECESIDAD DE NUTRICIN 0401. Cuidados y retirada de la sonda nasogstrica.0402. Nutricin enteral por sonda nasogstrica.0403. Nutricin parent eral total.0404. Sondaje nasogstrico.

I. CONCEPTO. Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico). Aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica). La IRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados.

El sndrome de insuficiencia renal aguda se caracteriza por la repentina instalacin de incapacidad de la funcin renal para regular el volumen y la composicin de la orina, que persiste an despus que la causa precipitante ha sido corregida y que generalmente es reversible. Este trastorno se acompaa casi siempre de oligo-anuria pero en ocasiones puede cursar con poliuria enmascarando la incapacidad renal para mantener la constancia del medio interno. Etiologa Orgen Pre-renal # .....Volumen intravascular disminuido Hemorragias Quemaduras Prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea ) Prdidas renales (diurticos, nefropatas perdedoras de sal) Otras (secuestro de fludos en tercer espacio)

# Disminucin del volumen arterial efectivo

.- Vasodilatacin perifrica (anti-hipertensivos, sepsis) .- Disminucin del gasto cardaco ( I.C.C, taponamiento cardaco) # ...# ...Isquemia Shock (sptico, hipovolmico, quirrgico, traumtico. etc.) Ciruga de corazn abierto Hipoxia neonatal Alteraciones hemodinmicas renales primarias Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (indometacina) Sindrome hepato-renal Drogas ( Inhibidores de la enzima convertasa)

Origen Renal # ......# ....# ....Glomerulares GNA post estreptoccica Sindrome hemoltico y urmico Nefropata por LES Nefropata de la Prpura de Schnlein-Henoch Vasculitis Otras Tbulo intersticiales Nefritis tubulo-intersticial aguda bacteriana Obstruccin intra tubular Necrosis tubular aguda Otras Vasculares Obstruccin bilateral de la arteria renal Obstruccin bilateral de la vena renal Coagulacin intravascular diseminada Rechazo agudo del rion transplantado

Orgen Post-Renal .- Litiasis .- Uropata obstructiva bilateral .- Compresin extrnseca Causas por Edades Lactantes .- Sindrome hemoltico-urmico .- Hipoxia .- Deshidrtacin grave .- Shock Pre-escolares .- Sindrome hemoltico-urmico .- G.N.A. post-estreptoccica .- Deshidratacin severa .- Shock Escolares .- G.N.A. post-estreptoccica

....-

G.N.A. Idioptica Nefritis tbulo intersticial por hiper uricemia Deshidratacin severa Shock

Manifestaciones Clnicas Fase Oligrica: La oliguria o excepcionalmente anuria, es el signo caracterstico y a menudo se acompaa de hipernea, edema y signos neurolgicos como sopor, espasticidad, crisis convulsivas, o estado de coma. La oliguria se caracteriza por la emisin de orina en volumenes menores de 12 ml/msc/min. o de 300 ml/msc/da, habitualmente en el lactante tiene una duracin de 5 das, aunque puede prolongarse por ms tiempo, sin embargo, en algunos casos puede faltar al inicio, o ser de tan corta duracin que pase inadvertida. Es frecuente la presencia de edema que se debe fundamentalmente a exceso en la administracin de lquidos el cul puede ser por descuido o por la idea errnea de aumentar la diuresis. En sangre se encuentra reduccin del Ph y el contenido total de CO2 y las orinas son generalmente neutras o poco cidas. La reduccin en la velocidad de filtracin glomerular provoca aumento en la concentracin sangunea de la urea, creatinina, cido rico, cidos orgnicos particularmente fosfatos y sulfatos y cationes intracelulares como el potasio y magnesio. Fase Polirica: : Es la eliminacin de orina mayor de 80 ml/msc/hora o de ms de 1.920 ml/msc/da. Esta fase est caracterizada por fenmenos de deplesin que pueden llevar a deshidratacin y/o prdida importante de electrolitos. La incapacidad de la regulacin tubular habitualmente persiste varios das despus de la recuperacin de la funcin glomerular. Fase de Recuperacin: Al terminar la fase polirica se normalizan las cifras de rea, creatinina, electrolitos sricos y desaparecen las manifestaciones clnicas, sin embargo, en algunos pacientes la recuperacin completa puede durar algunos meses, dependiendo de la causa que origin el problema. Pruebas de Laboratorio y Diagnstico Urea y Creatinina elevadas Densidad urinaria habitualmente < de 1.010 y un Ph alcalino o poco cido Gases arteriales muestran acidosis metablica Hiponatremia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia y hipocalcemia. La hematologa muestra anemia y, en casos de SHU hay leucocitosis y fragmentaciones globulares. Rx. de trax: til para valorar el grado de hipervolemia, adems de complicaciones infecciosas. Ultrasonido: demuestra la existencia de los dos riones, nos da informacin sobre tamao y las caractersticas del parnquima renal. Rx. simple de abdomen: nos permite excluir la existencia de clculos radio-opacos. .- FeNa: es la fraccin excretada de sodio, la cul se obtiene dividiendo el U/P de sodio entre el U/P de Cr. y multiplicando el resultado por 100, tiene una sensibilidad y especificidad de 90%, observndose valores < de 1 en casos de oliguria funcional y > de 3 en los casos de IRA. .- La prueba del Manitol ha sido ampliamente utilizada, consiste en administrar una dosis de 7,5 gr/msc por VIV. en 30 min, se considera negativa y diagnstica de IRA la obtencin de un volumen urinario < de 12 ml/msc en la hora siguiente a la administracin, se requiere que el paciente est bien hidratado y con catter vesical.

Tratamiento mdico conservador ** Administracin de lquidos: es necesario un estricto control de lquidos que permita mantener un estado de normovolemia. El volumen de lquidos debe ser el correspondiente a las prdidas insensibles (600 ml/msc/da) menos el agua de oxidacin de los alimentos (200 ml/msc/da) es decir, 400 ml/msc/da, al cual se le agrega el de las prdidas sensibles., si el balance es adecuado el paciente debe perder 1% de su peso diariamente. Se debe reponer el 90% de la orina y los electrolitos manteniendo un balance ligeramente negativo para no perpetuar la poliuria. ** Administracin de Electrolitos: Sodio: El problema ms frecuente es la hiponatremia, la cual es debida a hemodilucin y su tratamiento es la restriccin de lquidos. Potasio: En ocasiones la hiperpotasemia no representa un aumento del potasio corporal sino la movilizacin del mismo desde el interior de la clula y por lo tanto sus niveles deben interpretarse de acuerdo al equilibrio cido-base, cuando se presenta es una verdadera emergencia teraputica. Calcio: Se encuentra hipocalcemia, cuando es sintomtica se administra gluconato de calcio a dosis habituales de 100 a 200 mg/kg/dosis VIV, lentamente, diluido en partes iguales con solucin glucosada al 5%,con control clnico del paciente. ** Equilibrio acido-base: La acidosis metablica se trata con bicarbonato de sodio mediante la frmula de Exceso de base x Kg de peso x 0,3 = mEq a administrar, usando la mitad diluda en partes iguales, VIV, lentamente para evitar las complicaciones del SNC, con la correccin de la acidosis se puede presentar tetania o convulsiones. ** Hipertensin arterial: Generalmente es secundaria a hipervolemia. Cuando no cede con diurticos debe manejarse con dilisis. ** Prevencin y tratamiento de las infecciones: En ningn caso est indicado el empleo de antibiticos profilcticos, cuando se sospeche una infeccin debe tratarse en forma rpida y enrgica con las drogas ms tiles, menos nefrotxicas y de espectro ms reducido. ** Nutricin: Se recomienda suministrar el mximo aporte calrico posible ( mnimo 400 kcal/msc/da ) . Inicialmente se emplea la VIV, pero tan pronto las condiciones del paciente lo permitan , se debe iniciar la alimentacin por VO o por gastroclisis, si no es posible hay que recurrir en forma precz a la hiperalimentacin parenteral. Procedimientos de dilisis Debe recurrirse a ellos en los casos de trastornos electrolticos o metablicos severos, como la hemodilisis presenta dificultades tcnicas, sobre todo en nios pequeos, se prefiere la peritoneal que es un procedimiento relativamente sencillo y efectivo
ETIOLOGIA Las causas de ERC en nios, en todas las series son distintas a las de los adultos. Las causas mas frecuente son las malformaciones congnitas , grupo heterogneo que incluye: uropatas obstructivas, nefropata por reflujo, displasia-hipoplasia renal, mas frecuentes cuando mas pequeo es el paciente. Actualmente, gracias a los controles ecogrficos prenatales, la mayora de estos nios son diagnosticados desde recin nacidos.